MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha:

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Médico: ________________________________.

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:
_________________________________________________________________________.
Sexo: _______. Fecha de Nacimiento: _________. Estado Civil: ___________. Ocupación:
_______________.
Domicilio: _____________________________________________________________. TE: ______________.
Residencia: _______________________________________________________________________________
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MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANAMNESIS SISTEMICA
1

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1- Síntomas Generales: fiebre,
_____________________________________________________________
perdida de peso, astenia, fatiga, _____________________________________________________________
otros.
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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2 - Piel y faneras: prurito, lesiones _____________________________________________________________
primarias y secundarias,
_____________________________________________________________
alteraciones de uñas y cabellos,
_____________________________________________________________
otros.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3 - TCS: edema, tumoraciones,
_____________________________________________________________
otros.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4 - SOMA: dolor, tumefacción,
_____________________________________________________________
fuerza muscular, limitación del
_____________________________________________________________
movimiento, otros.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5 - Ap. Cardiovascular: disnea,
_____________________________________________________________
palpitaciones, dolor precordial,
_____________________________________________________________
síncope, claudicación intermitente, _____________________________________________________________
otros.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos, _____________________________________________________________
expectoración, hemóptisis, dolor
_____________________________________________________________
torácico, cianosis, otros.
_____________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________
7 - Ap. Digestivo: halitosis,
_____________________________________________________________
disfagia, regurgitación, acidez,
_____________________________________________________________
pirosis, nauseas y vómitos,
_____________________________________________________________
hematemesis, alteraciones del
_____________________________________________________________
hábito intestinal, otros.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8 - Ap. Genitourinario: disuria,
_____________________________________________________________
polaquiuria, nicturia, hematuria,
___________________________________________________
incontinencia, dolor, alteraciones
_____________________________________________________________
ciclo menstrual, alteraciones
_____________________________________________________________
sexuales, otros
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
_____________________________________________________________
mareos, vértigo, sensibilidad,
_____________________________________________________________
motricidad, temblor, alteraciones
_____________________________________________________________
de la visión, audición, otros.
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2

ANTECEDENTES PERSONALES
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2- Inmunizaciones.
_____________________________________________________________
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3- Vivienda y medio ambiente.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4- Socioeconómicos.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5- Patológicos: médicos, alérgicos, _____________________________________________________________
quirúrgicos, traumáticos.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6-Tóxico-Medicamentosos: tabaco, _____________________________________________________________
alcohol, sustancias de uso
_____________________________________________________________
indebido, medicamentos, otros.
___________________________________________________
_____________________________________________________________
7-Epidemiológicos: Chagas,
_____________________________________________________________
HIV/Sida, Brucelosis,
_____________________________________________________________
Toxoplasmosis, transfusiones,
_____________________________________________________________
residencias anteriores, otros.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8-Heredo-Familiares.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
9- Estudios preventivos.
_____________________________________________________________
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10- Otros.
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_____________________________________________________________
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1-Fisiológicos : menarca, ciclo
menstrual, fecha última
menstruación, embarazos, partos,
alimentación, actividad física,
sueño, diuresis y catarsis, actividad
sexual, otros.

EXAMEN FISICO
3

1-Inspección General

Examen General
Estado de conciencia: __________________________________________.
Actitud: _____________________________________________________.
Decúbito: ____________________________________________________.
Marcha: _____________________________________________________.
Facie: _______________________________________________________.

2-Mediciones y Controles

FC: _____________ TA: _____________ FR: __________ Tº: _______.
Peso: ___________ Altura: ___________ IMC: ___________________.

3-Piel y faneras: color, turgor,
elasticidad, humedad,
temperatura, lesiones primarias,
lesiones secundarias, pelos y uñas.

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_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________________________________________.

4-TCS: cantidad, distribución,
várices, circulación colateral,
edema, adenopatías, otros.

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_____________________________________________________________
__________________________________________________________.

5-SOMA: huesos (conformación y
sensibilidad), músculos,
articulaciones.

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_____________________________________________________________
__________________________________________________________.

1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos,
ojos, nariz, boca. Tiroides,
carótidas, PVC, otros.
2-Ap. Respiratorio: inspección,
expansión de V y B, vibraciones
vocales, claro pulmonar, murmullo
vesicular, auscultación de la voz,
ruidos patológicos, otros.
3-Mamas.
4-Ap. Cardiovascular: precordio
(inspección, zona máximo
impulso, latidos patológicos,
ruidos cardíacos normales y
patológicos), pulsos periféricos,
auscultación arterial, otros.
5-Abdomen: inspección,
auscultación, palpación superficial
y profunda, puntos dolorosos,
orificios herniarios, percusión,
otros.
6-Ap. Genitourinario: puño
percusión, puntos reno-ureterales,
examen genital, tacto rectal, otros.
7-Sistema Nervioso: pares
craneales. Motricidad (tono,
trofismo, motricidad voluntaria y
fuerza muscular). Reflejos
superficiales y profundos.
Sensibilidad (superficial y
profunda).
Función cerebelosa.

Examen Segmentario
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___________________________________________________.
LISTADO DE PROBLEMAS
4

LISTADO DE DIAGNOSTICOS

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES

EPICRISIS

5

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