Universidad César Vallejo Prácticas pre profesionales

Dra. María Esther Quiroz Alcalde

ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos del niño: _____________________________________
Fecha de nacimiento : _____________________________________
Lugar de nacimiento : _____________________________________
Dirección : _____________________________________
Fecha de entrevista : _____________________________________
Nombre de informante : _____________________________________
Relación con niño : _____________________________________

II. DATOS PRE NATALES

Actitud materna ante llegada del niño _______________________________
Actitud paterna ante la llegada del niño ______________________________
Edad de la madre embarazada ___________ No. Gestaciones previas_____
Recibió tratamiento de fecundación _______ Desde cuando _____________
Explicación breve de tratamiento recibido ____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
No. De abortos previos ___________________________________________
Estado físico de gestante: sana ( ) edema ( ) hemorragias ( )
Estados infecciosos ( ) otros ( )
Estado emocional de gestante ____________________________________
Recibió control médico _________ Desde cuando_____________________
Lugar de control médico _________________________________________
La madre se expuso a radiación durante embarazo ____________________
La madre consumió durante su embarazo: alcohol ( ) drogas ( )
Tabaco ( ) otros ( ) Especifique ___________________________
Tiempo de embarazo: De término ( ) Prematuro ( )No.de meses _______
Postmaduro ( ) ______________________________
Comentario ____________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________

III. DATOS PERINATALES:

Lugar de atención ______________________ Atendida por _____________
Parto: Eutócico ( ) Distócico ( ) Cefálica ( ) podálica ( )
Fórceps ( ) Inducido ( ) cesárea ( )
Duración del parto ______________________________________________
Peso del niño _________ Talla del niño ___________ Color _____________
Lloró al nacer _______________________ Necesitó oxigeno si ( ) No ( )
Complicaciones durante el parto ___________________________________
Necesito incubadora: Si ( ) No ( ) Tiempo _________________
Su primer contacto con madre fue después de ________________________
Comentario ____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

1
Universidad César Vallejo Prácticas pre profesionales
Dra. María Esther Quiroz Alcalde

IV. DATOS POSTNATALES

Recibió lactancia: Materna ( ) Artificial ( ) Mixta ( )
Motivo: _______________________________________________________
Destete _______________________________________________________
Problemas al succionar ___________________________________________
Control de esfínteres: Vesical _______________ Anal ___________________
Comentario _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DESARROLLO DEL NIÑO

- AREA MOTORA GRUESA:
Edad que levantó la cabeza estando en posición prona ________________
Edad que levantó la cabeza ______________________________________
Edad que se quedaba sentado ___________________________________
Edad que inició el gateo _________________________________________
Edad que caminó solo __________________________________________
Psicomotricidad _______________________________________________

- AREA MOTORA FINA

Dominancia manual: Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( )

- LENGUAJE
Edad que comenzó a balbucear __________________________________
Edad cuando dijo su primera palabra ______________________________
Defectos de articulación ________________________________________
Su lenguaje actual es ___________________________________________

- PERSONAL SOCIAL
Apetito ______________________________________________________
Se alimenta por sí solo: si ( ) no ( ) Desde cuando _________________
Control vesical: Desde cuando___________________________________

- EMOCIONALIDAD Y HÁBITOS
Fue un lactante: Tranquilo ( ) Inquieto ( )
En la actualidad es: Tranquilo – inquieto – ansioso – autoritario –
cariñoso – lábil – estable – seguro – desconfiado – alegre – triste – llorón
– miedoso – sugestionable – sociable – agresivo – irritable – rebelde –
caprichoso –
Otros:
_______________________________________________________

- HABITOS:
Sueño: tranquilo ( ) intranquilo ( ) terror nocturno ( )
No de horas que duerme__________ Desde _________ Hasta ________
Duerme: solo ( ) Duerme con __________________________
Se succiona el dedo: no ( ) si ( ) cual _________________
Se come las uñas ______________ Balancea su cuerpo _____________
Rechina los diente: no ( ) si ( ) __________________________
Berrinches y pataletas ________________________________________

2
 Universidad César Vallejo Prácticas pre profesionales
Dra. María Esther Quiroz Alcalde

Actividades de su preferencia __________________________________

Juegos_____________________________________________________
Comentario
__________________________________________________
__________________________________________________________

- SALUD
Vacunas recibidas
_____________________________________________
Enfermedades padecidas: _____________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Convulsiones: _______________________________________________
Accidentes: ________________________________________________
__________________________________________________________
Operaciones a las que se ha sometido ___________________________
Alergias: ___________________________________________________
Problemas sensoriales
_________________________________________
Ha recibido ayuda:
Médico-pediátrica______ Médico-neurológica _______ Psicológica ____
Atención temprana ______ Otro tipo de ayuda _____________________
Comentario: ________________________________________________

- DATOS FAMILIARES
Presencia de alguien en la familia con problemas como:
Enfermedades mentales: ___________________Quien _____________
Problemas de retardo mental _________________ quién _____________
Alcoholismo__________________ Drogas ________________________
___________________________________________________________
Ceguera _____________________ Sordera/Hipoacusia______________
Dificultad en el habla o tardía __________ Epilepsia _________________
Tuvieron dificultades para aprender a leer o escribir__________________

Datos de los Padres:

DATOS PADRE MADRE APODERADO
NOMBRES
EDAD
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
CENTRO DE
TRABAJO
HORARIO
TRABAJO

Comentario:
________________________________________________________

3
 Universidad César Vallejo Prácticas pre profesionales
Dra. María Esther Quiroz Alcalde

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

El niño vive con ___________________________________________________

No. de hijos_________ Lugar del niño entre sus hermanos________________

Datos de los hijos

NOMBRES SEXO EDAD GRADO DE OBSERVACIONES
INSTRUC.

Relación con sus hermanos __________________________________________

________________________________________________________________
Comentario: ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

- ESCOLARIDAD
Edad de ingreso al jardín _____________Centro ___________________
Tiempo de adaptación________________________________________
Socialización_______________________________________________

- VIVIENDA
Casa propia ( ) Alquilada ( ) Otros ( )
No. de habitaciones __________________________________________
Servicios: Luz ( ) Agua ( ) Desagüe ( )
Teléfono ( ) Internet ( ) Otros _____________________
Espacio para jugar: si ( ) no ( ) _______________________________
Comentario ________________________________________________
__________________________________________________________

- OTROS____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________