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MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

Cátedra de Medicina I (Semiología) – UHMI Nº 1


Hospital Nacional de Clínicas
Fecha: / / . Médico: ________________________________.

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: _________________________________________________________________________.
Sexo: _______. Fecha de Nacimiento: _________. Estado Civil: ___________. Ocupación: _______________.
Domicilio: _____________________________________________________________. TE: ______________.
Residencia: _______________________________________________________________________________ .

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

1
ANAMNESIS SISTEMICA
_____________________________________________________________
1- Síntomas Generales: fiebre, _____________________________________________________________
perdida de peso, astenia, fatiga, _____________________________________________________________
otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2 - Piel y faneras: prurito, lesiones _____________________________________________________________
primarias y secundarias, _____________________________________________________________
alteraciones de uñas y cabellos, _____________________________________________________________
otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3 - TCS: edema, tumoraciones, _____________________________________________________________
otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4 - SOMA: dolor, tumefacción, _____________________________________________________________
fuerza muscular, limitación del _____________________________________________________________
movimiento, otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5 - Ap. Cardiovascular: disnea, _____________________________________________________________
palpitaciones, dolor precordial, _____________________________________________________________
síncope, claudicación intermitente, _____________________________________________________________
otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos, _____________________________________________________________
expectoración, hemóptisis, dolor _____________________________________________________________
torácico, cianosis, otros. _____________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________
7 - Ap. Digestivo: halitosis, _____________________________________________________________
disfagia, regurgitación, acidez, _____________________________________________________________
pirosis, nauseas y vómitos, _____________________________________________________________
hematemesis, alteraciones del _____________________________________________________________
hábito intestinal, otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8 - Ap. Genitourinario: disuria, _____________________________________________________________
polaquiuria, nicturia, hematuria, ___________________________________________________
incontinencia, dolor, alteraciones _____________________________________________________________
ciclo menstrual, alteraciones _____________________________________________________________
sexuales, otros _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
9 - Sistema Nervioso: cefalea, _____________________________________________________________
mareos, vértigo, sensibilidad, _____________________________________________________________
motricidad, temblor, alteraciones _____________________________________________________________
de la visión, audición, otros. ____________________________________________________.

2
ANTECEDENTES PERSONALES

_____________________________________________________________
1-Fisiológicos : menarca, ciclo _____________________________________________________________
menstrual, fecha última _____________________________________________________________
menstruación, embarazos, partos, _____________________________________________________________
alimentación, actividad física, _____________________________________________________________
sueño, diuresis y catarsis, actividad
_____________________________________________________________
sexual, otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2- Inmunizaciones. _____________________________________________________________
___________________________________________________
3- Vivienda y medio ambiente. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4- Socioeconómicos. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5- Patológicos: médicos, alérgicos, _____________________________________________________________
quirúrgicos, traumáticos. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6-Tóxico-Medicamentosos: tabaco, _____________________________________________________________
alcohol, sustancias de uso _____________________________________________________________
indebido, medicamentos, otros. ___________________________________________________
_____________________________________________________________
7-Epidemiológicos: Chagas, _____________________________________________________________
HIV/Sida, Brucelosis, _____________________________________________________________
Toxoplasmosis, transfusiones, _____________________________________________________________
residencias anteriores, otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8-Heredo-Familiares. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
9- Estudios preventivos. _____________________________________________________________
___________________________________________________
10- Otros. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________

3
EXAMEN FISICO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia: __________________________________________.
Actitud: _____________________________________________________.
Decúbito: ____________________________________________________.
Marcha: _____________________________________________________.
Facie: _______________________________________________________.

2-Mediciones y Controles FC: _____________ TA: _____________ FR: __________ Tº: _______.
Peso: ___________ Altura: ___________ IMC: ___________________.

3-Piel y faneras: color, turgor, _____________________________________________________________


elasticidad, humedad, _____________________________________________________________
temperatura, lesiones primarias, _____________________________________________________________
lesiones secundarias, pelos y uñas. _____________________________________________________________
________________________________________________________.

4-TCS: cantidad, distribución, _____________________________________________________________


várices, circulación colateral, _____________________________________________________________
edema, adenopatías, otros. __________________________________________________________.

5-SOMA: huesos (conformación y _____________________________________________________________


sensibilidad), músculos, _____________________________________________________________
articulaciones. __________________________________________________________.

Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos, _____________________________________________________________
ojos, nariz, boca. Tiroides, _____________________________________________________________
carótidas, PVC, otros. __________________________________________________________
2-Ap. Respiratorio: inspección, _____________________________________________________________
expansión de V y B, vibraciones _____________________________________________________________
vocales, claro pulmonar, murmullo _____________________________________________________________
vesicular, auscultación de la voz, _____________________________________________________________
ruidos patológicos, otros. ________________________________________________________
3-Mamas. ____________________________________________________________
4-Ap. Cardiovascular: precordio _____________________________________________________________
(inspección, zona máximo _____________________________________________________________
impulso, latidos patológicos, _____________________________________________________________
ruidos cardíacos normales y _____________________________________________________________
patológicos), pulsos periféricos, _____________________________________________________________
auscultación arterial, otros. _______________________________________________________
5-Abdomen: inspección, _____________________________________________________________
auscultación, palpación superficial _____________________________________________________________
y profunda, puntos dolorosos, _____________________________________________________________
orificios herniarios, percusión, _____________________________________________________________
otros. _______________________________________________________
6-Ap. Genitourinario: puño _____________________________________________________________
percusión, puntos reno-ureterales, _____________________________________________________________
examen genital, tacto rectal, otros. __________________________________________________________
7-Sistema Nervioso: pares _____________________________________________________________
craneales. Motricidad (tono, _____________________________________________________________
trofismo, motricidad voluntaria y _____________________________________________________________
fuerza muscular). Reflejos _____________________________________________________________
superficiales y profundos. _____________________________________________________________
Sensibilidad (superficial y _____________________________________________________________
profunda). _____________________________________________________________
Función cerebelosa. _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________.

4
LISTADO DE PROBLEMAS

LISTADO DE DIAGNOSTICOS

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

TRATAMIENTO INICIAL

EVOLUCIONES

EPICRISIS