SECCIÓN 6

HEMATOLOGIA

Coordinadores:
Fernando Solís Huerta
Wilfrido Herrera Olivares
SECCIÓN 6
HEMATOLOGÍA

Casos clínicos
Capítulo 6.1 Generalidades
Capítulo 6.2 Anemia
Capítulo 6.3 Anemias microcíticas
Capítulo 6.4 Anemia de la enfermedad crónica
Capítulo 6.5 Anemias normocíticas normocrómicas
Capítulo 6.6 Anemias macrocíticas
Capítulo 6.7 Alteraciones no displásicas de los leucocitos
Capítulo 6.8 Síndromes mielodisplásicos
Capítulo 6.9 Síndromes mieloproliferativos crónicos
Capítulo 6.10 Leucemia mieloide aguda
Capítulo 6.11 Leucemia linfoblástica aguda
Capítulo 6.12 Linfoma de Hodgkin
Capítulo 6.13 Linfomas no Hodgkin
Capítulo 6.14 Gammapatías monoclonales
Capítulo 6.15 Trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas
Capítulo 6.16 Complicaciones de las enfermedades
oncohematológicas
Capítulo 6.17 Alteraciones de la coagulación
Capítulo 6.18 Terapia de anticoagulación y antiagregación
plaquetaria
Capítulo 6.19 Transfusión sanguínea
Respuestas a casos clínicos

CASOS CLÍNICOS
SECCIÓN 6. HEMATOLOGÍA
► CASO CLÍNICO 1
Mujer de 31 años de edad con antecedentes de miomatosis
y metrorragia acude por presentar palidez generalizada, as­
tenia, palpitaciones y cefalea pulsátil que se incrementa con
la actividad. Presenta análisis de laboratorio con Hb 8.1 g/dl,
Hto 25%, VCM 78 fl, 23 HCM pg, leucocitos 7 600 mm3 , neu­
3
trófilos 75%, linfocitos 17% y plaquetas 190 000 mm • Con
esta citometría hemática, ¿qué hallazgo se detectaría?
A. Anemia macrocítica hipocrómica.
B. Anemia normocítica normocrómica.
C. Anemia megaloblástica.
D. Anemia microcítica hipocrómica.
► CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino de 35 años de edad, sin antecedentes
de importancia, acude a consulta por presentar ictericia a
nivel conjuntiva!, coluria y astenia. En sus análisis de labo­
ratorios reporta Hb 7.7 mg/dl, Hto 22%, VCM 92 ft, HCM 33
pg, leucocitos 3 900 mm3 , neutrófilos 79%, linfocitos 8%, pla­
quetas 66 000 mm3 , ADE 20 y reticulocitos 4.98%. Si el he­
matocrito normal es 45%, ¿cuál es la cifra de reticulocitos
corregidos (%)?
A. 4.23.
B. 2.43.
c. 3.42.
D. 10.18.
► CASO CLÍNICO 3
Paciente femenino de 27 años de edad que, tras resolver
episodios de hipermenorrea, se le ha iniciado desde hace
dos meses tratamiento con sulfato ferroso a razón de 200
mg, 30 minutos antes de los alimentos. Sin embargo, persis­
te con hemoglobina de 9.2 g/dl, VCM 79 fl y HCM de 27 pg,
además de una ferritina de 11 µg/L (baja). Al interrogatorio di­
rigido refiere que se automedica con ranitidina desde hace
ocho meses. ¿Cuál es el paso siguiente dentro del protocolo
terapéutico para la paciente?
A. Realizar endoscopia y prueba de sangre oculta en he­
ces para buscar causas gastrointestinales de falla al tra­
tamiento.
B. Suspender la ranitidina, además de reforzar medidas
dietéticas.
C. Iniciar tratamiento con hierro parenteral.
D. Realizar aspirado de médula ósea y tinción de Peris.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
► CASO CLÍNICO 4
Paciente masculino de 55 años de edad presenta un síndro­
me anémico sin causa clínicamente aparente. En los análisis
se aprecia Hb de 9.5 g/dl, VCM de 75 fl y HCM de 25 pg.
¿Cuál de las siguientes determinaciones séricas permitirá
determinar con más seguridad si el origen de la anemia es
de naturaleza ferropénica?
A. Sideremia.
1
B. Frotis de sangre periférica.
C. Saturación de transferrina.
D. Ferritina.
► CASO CLÍNICO 5
Paciente femenino de 55 años de edad cuenta con diagnósti­
co de artritis reumatoide desde hace siete años. En la actua­
lidad está en tratamiento con metotrexato 7.5 mg por semana
y prednisona 5 mg por día. La paciente refiere adecuado
control de su enfermedad. Acude a consulta debido a que
desde hace un mes notó palidez de tegumentos, palpitacio­
nes y sensación de agotamiento; toda esta sintomatología
ha aumentado de manera progresiva. En la exploración físi­
ca se encuentra TA 130/90, FC 98, FR 19, T 37.0, palidez ge­
neralizada de tegumentos +, campos pulmonares adecua­
damente ventilados y articulaciones metacarpofalángicas
de ambas manos sin dolor ni deformidad. Se integra síndro­
me anémico y se solicita una citometría hemática, la cual re­
porta los siguientes valores: Hb 9.1 g/dl, VCM 90 fl, HCM 31
pg, RDW 14%, leucocitos 7 800/mcl, plaquetas 505 000/
mcl y ferritina de 200 ng/ml. Con los datos proporcionados,
¿a qué se atribuye la anemia?
A. Citopenia esperada como efecto adverso del metotrexato.
B. Anemia por ferropenia debido a probable pérdida sanguí­
nea imperceptible (tubo digestivo).
C. Anemia de la enfermedad crónica debido a actividad de
la enfermedad de base.
D. Probable hemoglobinopatía (talasemia) que debe buscar­
se de forma intencionada.
E. Anemia hemolítica como manifestación hematológica de
su patología autoinmunitaria.
► CASO CLÍNICO 6
Varón de 75 años de edad con diagnóstico desde hace cin­
co meses de adenocarcinoma de colon; en la actualidad en
tratamiento con quimioterapia. Acude a consulta de segui­
miento y refiere síndrome anémico progresivo e intenso; se
373
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
nota con evidente palidez de tegumento y frecuencia car­
diaca de 115 latidos por minuto. El reporte de la citometría
hemática indica Hb 6.8 g/dL, Hto 27%, VCM 88 fL, HCM 31
pg, RDW 13%, plaquetas 315 000/µL y leucocitos 8 000/µL.
Se solicita determinación de sangre oculta en heces, pero
se reporta negativa. Asimismo, se solicita perfil de hierro
que se reporta con hierro sérico 20 µg/dL, saturación de
transferrina 15% y ferritina sérica 400 ng/ml. Se concluye
que el paciente presenta anemia de la enfermedad crónica.
¿Cuál es el tratamiento más indicado?
A. Hierro dextrán intravenoso 500 mg dosis única; continuar
con sulfato de hierro 200 mg vía oral diario por tres meses.
B. Hierro dextrán intravenoso 500 mg dosis única; conti­
nuar con eritropoyetina 100 Ul/kg/semana.
C. Eritropoyetina recombinante 100 Ul/kg/semana; continuar
con sulfato ferroso 200 mg vía oral por día.
D. Transfusión de tres paquetes globulares; continuar con
sulfato ferroso 200 mg vía oral por día.
E. Transfusión de tres paquetes globulares; continuar con
eritropoyetina 100 Ul/kg por semana.
► CASO CLÍNICO 7
Se presenta una paciente con un largo historial de trastor­
nos alimenticios entre los que destacan anorexia y bulimia;
cuenta con 29 años de edad, se le observa ansiosa, al inte­
rrogatorio refiere astenia, intolerancia a la vía oral, intoleran­
cia al frío y presenta hematomas ocasionales en los brazos y
piernas; además, en la exploración física presenta 1.54 m de
estatura, peso 42 kg, temperatura 35.5 ºC. TA 90/60, FC 92
1pm, hematomas a nivel del pliegue antecubital derecho, re­
gión deltoides derecho y en ambos muslos. Los laboratorios
arrojan la siguiente información: Hb 4.6 g/dL, Hto 15%, leuco­
citos 3.900/µL, neutrófilos totales 2 100, plaquetas 80 000,
BUN <15, creatinina 0.9 mg/dL, sodio 141 mmol/L, potasio 3.2
mmol/L, DHL 615 UI/L, colesterol total 78, triglicéridos 65. La
sospecha diagnóstica y el examen confirmatorio que daría la
continuación del protocolo serían:
A. Síndrome mielodisplásico, se deberá realizar aspirado de
médula ósea con biopsia de hueso.
B. Aplasia medular, se deberá realizar aspirado de médula
ósea con biopsia de hueso.
C. Anemia de Fanconi, a realizar PCR y cariotipo.
D. Sospecha de VIH, se deberá realizar Elisa y Westernblot.
E. Citopenia refractaria multilinaje, a realizar PCR y cariotipo.
► CASO CLÍNICO 8
Paciente masculino de 39 años de edad acude al servicio de
urgencias por cursar con cuadro de una semana de evolución
consistente en astenia, adinamia e hiporexia. refiere haberse
constatado de presentar tinte ictérico a nivel de escleras des­
de hace seis días. Sus signos vitales presentan: temperatura
37.5 ºC, FC 96, TA 100/60 y en la exploración se corrobora la
374
ictericia en conjuntivas y escleras, así como hepatomegalia.
En los estudios complementarios se recaban los siguientes
resultados: Leu 4 100, Neu 72%, Hb 6.2 g/dL, Hto 19, VCM 90
fL, LDH 1 934 U/mL y bilirrubinas totales de 3.1 con bilirrubina
indirecta de 2.0. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y qué es­
tudio podría ayudar para iniciar el protocolo diagnóstico?
A. Anemia por deficiencia de hierro, realizar cinética de hie­
rro y haptoglobina.
B. Síndrome mielodisplásico, realizar aspirado de médula
ósea.
C. Anemia megaloblástica, solicitar niveles de 8 12 y ácido
metilmalónico.
D. Anemia hemolítica, realizar test de Coombs, recuento re­
ticulocitario y haptoglobina.
E. Anemia sideroblástica, realizar aspirado de médula ósea.
► CASO CLÍNICO 9
Paciente masculino de 64 años de edad tiene como antece­
dente de importancia que recibió herida penetrante por arma
blanca en abdomen a nivel de hipogastrio hace ocho meses;
fue intervenido quirúrgicamente por laparotomía exploratoria
y se encontró perforación, isquemia y zonas necróticas en
íleon terminal, a 14 centímetros de la válvula ileocecal. Se le
realizó resección de dicho segmento y se dejaron estomas.
Tres meses después el paciente fue reconectado y desde en­
tonces no ha presentado complicaciones. Fue referido a us­
ted ya que durante consulta de seguimiento por su cirujano se
detectó anemia. El paciente se encuentra con palidez genera­
lizada de tegumentos, refiere disnea de medianos esfuerzos
que se ha incrementado en las últimas semanas y palpitacio­
nes ocasionales. Niega fiebre y dolor abdominal; la herida qui­
rúrgica con adecuada cicatrización, sin datos de sangrado o
infección. El paciente refiere además buen apetito, sin sinto­
matología digestiva, y adecuado hábito intestinal, con evacua­
ciones una vez al día de características normales. Se decide
tomar una citometría hemática que reporta: Hb 8.4 g/dL, Hto
24%, VCM 115 fL, HCM 30 pg, plaquetas 100 000/µL, leucoci­
tos 4 300/µL, reticulocitos corregidos de 0.9%. ¿Cuál es la cau­
sa más probable por la que este paciente presenta anemia?
A. Anemia perniciosa, que es más común después de los
60 años de edad.
B. Deficiencia de ácido fólico, ya que al resecarse el íleon
terminal no existe ya sitio de absorción.
C. Deficiencia de vitamina 8 12 , ya que al resecarse el íleon
terminal ya no existe sitio de absorción del complejo vita­
mina B1 rfactor intrínseco.
D. Ferropenia, ya que es la causa de anemia más común en
México, por lo que hay que solicitar perfil de hierro com­
pleto que incluya ferritina.
E. Síndrome mielodisplásico con afección unilinaje, por lo
que es imprescindible la realización de un aspirado de
médula ósea con estudio citogenético de la misma.
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

► CASO CLÍNICO 10 D. Transformación leucémica.

Paciente femenino de 12 años de edad, estudiante de secun­
daria, sin antecedentes de importancia, refiere llevar una vida
saludable y hacer ejercicio cinco veces por semana además
de cuidar su alimentación; niega alergias a medicamentos.
Acude al servicio de urgencias por fiebre de cuatro días de
evolución de hasta 39 ºC sin especificar predominio de ho­
rario; además de odinofagia, menciona anorexia, malestar
general y dolor abdominal. Refiere haber sido tratada por
médico particular con penicilina sin especificar tipo o dosis,
pero refiere que cursó con "enrojecimiento a nivel de tórax
y abdomen posterior a la aplicación de la segunda dosis". En
la exploración física presenta FC 98 1pm, temperatura 38 ºC,
E. No tiene riesgo de complicaciones graves.
► CASO CLÍNICO 13
Paciente femenino de 37 años de edad cursa con plenitud
posprandial y esplenomegalia de 18 cm por debajo del rebor­
de costal izquierdo. En su citometría hemática se observan:
Hb 9.4 g/dL, Hto 27%, leucocitos 428 000/µL, neutrófilos
62%, mieloblastos 2%, mielocitos 5%, metamielocitos 6%,
eosinófilos 12%, basófilos 10%, plaquetas 787 000/µL. La pri­
mera sospecha diagnóstica es:
A. Leucemia aguda de novo.

1
FR 22, TA 100/60, orofaringe hiperémica y edematosa, ade­ B. Trombocitemia esencial.
C. Leucemia mieloide crónica.
más de edema a nivel de los pilares laterales. A nivel cer­
vical presenta una adenopatía elástica móvil, dolorosa, de D. Infección parasitaria.
cerca de 3 cm a nivel de la cadena yugular interna derecha
que se acompaña de otras adenopatías de alrededor de un ► CASO CLÍNICO 14
centímetro, bilaterales. Se realizan laboratorios que mues­
Masculino de 32 años de edad, peso 72 kg, talla 1.68 m, cuen­
tran citometría hemática: Hb 12.1 g/dL, Hto 36%, VCM 91 pg,
ta con la siguiente citometría hemática: Hb 18.9 g/dL, Hto
HCM 32 pg, leucocitos 19 700, linfocitos 53.9%, monocitos
57%, VCM 86 fL, HCM 30.1 pg, leucocitos 10 500/µL, diferen­
de 20.6%, plaquetas de 210 000, TP 13.9, TPT 28, VSG 70
cial leucocitario normal, plaquetas 378 000/µL. Se han des­
mm, TGO 233, TGP 265, DHL 510, frotis de sangre periférica
cartado causas secundarias de policitemia; ante la sospecha
con presencia de linfocitos atípicos y monoblastos. La causa
diagnóstica de policitemia vera, ¿cuál de las siguientes se
de la leucocitosis puede deberse a:
espera que sea la respuesta correcta?
A. Reacción leucoeritroblástica.
A. Saturación de oxígeno 97%.
B. Leucocitosis por probable mononucleosis infecciosa.
B. Saturación de oxígeno 90%.
C. Leucocitosis por sepsis por infección de vías respiratorias.
C. Saturación de oxígeno 84%.
D. Leucocitosis reactiva.
D. Saturación de oxígeno 70%.
E. Leucocitosis por infección micótica.

► CASO CLÍNICO 11 ► CASO CLÍNICO 15

Paciente masculino de 24 años de edad, sin antecedentes

Hombre de 61 años de edad cursa con astenia y adinamia
de importancia para el padecimiento actual, inicia hace dos
importantes. La citometría hemática revela pancitopenia y en
semanas con epistaxis profusa, petequias y equimosis ex­
el aspirado de médula ósea se observa 7% de blastos y dis­
tensas en las extremidades. En la exploración física sólo des­
plasia de 20% en las series granulocítica y eritroide. Por lo
taca la manifestación hemorrágica mucocutánea. La CH re­
anterior se concluye que presenta un síndrome mielodisplá­
porta Hb 6.0 g/dL, Hto 18%, leucocitos 40 000/µL, neutrófilos
sico, ¿de qué variedad?
3 400, linfocitos 2 000, plaquetas 4 000/µL, DHL 756 U/L,
A. Anemia refractaria. AST 125, ALT 76, TP 15 s, T TPa 56 s, fibrinógeno 100.
B. Anemia refractaria con displasia multilínea. 1. ¿Cuál es el diagnostico probable?
C. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo.
A. Leucemia linfoblástica aguda.
D. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1.
B. Leucemia linfocítica crónica.
E. Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2.
C. Leucemia mieloide aguda M3.
D. Leucemia mielomonocítica crónica.
► CASO CLÍNICO 12
2. El siguiente estudio a solicitar es la citogenética, ¿cuál
En el caso del síndrome mielodisplásico variedad AREB-2, sería el resultado esperado?
¿cuál es el riesgo de complicación más importante?
A. t(15;17).
A. Hemorragias. B. t(9:22).
B. Infecciones. c. t(4;11).
C. Anemia importante. D. t(8;22).

375
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
► CASO CLÍNICO 16
Paciente masculino de 45 años de edad, sin antecedentes
de importancia para el padecimiento actual, inicia hace dos
meses con dolor óseo generalizado, tumor en paladar du­
ro, astenia, adinamia y equimosis en las extremidades. En la
exploración física se encuentra con adenopatías retroau­
riculares, tumor infiltrante en paladar, hiperplasia gingival y
hepatoesplenomegalia. La 8H reporta Hb 6 g/dL, Hto 18%,
leucocitos 80 000, neutrófilos 20 000, monocitos 45 000,
plaquetas 45 000, DHL 1756 U/L, AST 125, ALT 76. ¿Cuál es
el diagnóstico probable?
A. Leucemia linfoblástica aguda.
B. Leucemia linfocítica crónica.
C. Leucemia mieloide aguda M5.
D. Leucemia mielomonocítica crónica.
► CASO CLÍNICO 17
Acude a consulta un niño de 10 años de edad sin anteceden­
tes de importancia; menciona que su cuadro inició 10 dias
atrás posterior a un juego de fútbol en su escuela con debi­
lidad generalizada y astenia; la madre menciona que ha pre­
sentado fiebre intermitente de hasta 38.7 ºC, a pesar de que
le ha administrado de manera continua paracetamol; en la
exploración física se encuentra con FC de 80 1pm, FR 24,
temperatura de 37.4 ºC, además de palidez generalizada. Se
realiza una biometría hemática que reporta Hb 10.5 g/dL, Hto
30%, VCM 90 fL, HCM 29.0, leucocitos totales 2 000, plaque­
tas 105 000, neutrófilos 1 000 totales y linfocitos 1 000 tota­
les; en el frotis de sangre periférica se reportan 20% de bias­
tos, DHL 910 µL/L ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica inicial?
A. Leucemia linfocítica crónica.
B. Leucemia linfoblástica aguda.
C. Anemia aplásica.
D. Síndrome mielodisplásico.
E. Anemia megaloblástica.
► CASO CLÍNICO 18
Paciente masculino de 23 años de edad que presenta tos
seca de seis meses de evolución, fiebre, sudoración excesi­
va por las noches y pérdida de 7 kg de peso corporal desde
que inició con la tos. Presenta un ganglio axilar de 3 x 5 cm.
En la telerradiografía PA de tórax se encuentra ensancha­
miento mediastinal de más de 1/3 del ancho del mediastino
y derrame pleural derecho; se realiza biopsia de adenome­
galia axilar que reporta linfoma de Hodgkin, variedad celular
mixta. Estadio clínico Ann Arbor 1118 enfermedad volumino­
sa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones del tratamiento para
este linfoma es verdadera?
A. Iniciar quimioterapia intensiva con esquema HyperCVAD.
B. Quimioterapia con esquema CHOP y rituximab.
376
C. Trasplante autólogo de células progenitoras hematopo­
yéticas.
D. Esquema de quimioterapia A8VD y radioterapia.
► CASO CLÍNICO 19
Paciente femenino de 45 años de edad que hace 25 años
presentó linfoma de Hodgkin variedad esclerosis nodular,
estadio clínico Ann Arbor 1118, recibe esquema de quimiote­
rapia a base de A8VD, seis ciclos, y radioterapia en manto.
Acude a su revisión anual de salud; no se detecta evidencia
de recidiva del linfoma. ¿Cuáles complicaciones posteriores
al tratamiento para el linfoma de Hodgkin deben esperarse?
A. Diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y osteoporosis.
B. Hipotiroidismo, fibrosis pulmonar, cáncer de mama y sín­
drome mielodisplásico.
C. Mayor riesgo de infecciones.
D. Leucemia mieloide aguda cinco años después del trata­
miento.
► CASO CLÍNICO 20
Paciente masculino de 56 años de edad presenta tumora­
ción cervical del lado derecho de 4 x 2 cm no dolorosa; ha
presentado diaforesis nocturna y pérdida de peso de 5 kg
en seis meses. La biopsia del ganglio reporta infiltración por
linfoma no Hodgkin de células grandes 8 con inmunohisto­
química positiva para CD20. La tomografía computarizada
presenta conglomerados ganglionares cervicales y medias­
tinales menores a 10 cm. ¿Cuál de las siguientes afirmacio­
nes sobre el tratamiento es verdadera?
A. Monoterapia con anti-CD20 (rituximab).
B. Radioterapia al sitio involucrado.
C. Quimioterapia de combinación (CHOP) y anti-CD20 (ritu­
ximab).
D. Quimioterapia de combinación (A8VD).
► CASO CLÍNICO 21
Paciente femenino de 12 años de edad presenta fiebre, pér­
dida de peso, adenopatía de 4 x 5 cm a nivel inguinal y tumo­
ración abdominal. La tomografía computarizada abdominal
presenta conglomerados ganglionares a nivel retroperitoneal,
el mayor de 8 x 10 cm. Se realiza biopsia de ganglio inguinal
que reporta presencia de linfoma con alta tasa de prolife­
ración celular. El estudio citogenético por FISH presenta la
translocación t(8:14) (q24; q32). ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico más probable?
A. Linfoma de tejido linfoide asociado con mucosas (MALT).
B. Linfoma de 8urkitt.
C. Linfoma de Hodgkin, variedad celularidad mixta.
D. Linfoma no Hodgkin de estirpe T.

► CASO CLÍNICO 22
Se presenta al servicio de urgencias varón de 58 años de
edad que trabaja en la industria de la construcción que hace
alrededor de 12 h cayó de su propia altura sufriendo contu­
sión en región costal derecha. Refiere haberse autoadminis­
trado una aspirina y al haber cursado con dificultad para dor­
mir decide acudir al servicio por persistir con dolor intenso
en la tercera y cuarta costillas derechas. Al interrogatorio in­
tencionado su esposa menciona que lleva quejándose de do­
lor lumbar por cerca de seis meses; refiere que se ha sen­
tido más cansado de lo usual, tanto que hasta ha llegado
a quedarse dormido en los transportes públicos, además
de que en los últimos seis meses ha presentado dos episo­
dios de bronquitis que han requerido administración de an­
tibióticos. Asimismo comenta que ha perdido 4 kg de peso
de forma inintencionada, cosa que le parece inusual pero
todo lo atribuye a la edad. En la exploración física presenta
FC de 120 1pm, TA 122/72, FR 24, temperatura 38 ºC; además
cursa con palidez generalizada y una cifosis evidente. Se le
realizan laboratorios completos donde se encuentra con Hb
8.5 g/dL, Hto 27%, leucocitos 11 600/µL, plaquetas 160 000/
µL. Se le realiza un frotis de sangre periférica que denota el
fenómeno de Rouleaux, creatinina de 3.2 mg/dL, calcio 11.9
mg/dL, albúmina 2.6 g/dL, proteínas totales 9.5 g/dl. ¿Cuál
es la sospecha diagnóstica inicial?
A. Leucemia linfocítica crónica.
B. Síndrome mielodisplásico.
C. Síndrome mieloproliferativo.
D. Mieloma múltiple.
E. Artritis reumatoide.
► CASO CLÍNICO 23
Paciente masculino de 70 años de edad acude a consulta
sólo con antecedentes de una hernioplastia hace 10 años sin
complicaciones aparentes; además refiere cursar con aler­
gia al polen, así como pérdida de sueño ocasional. Acude
con unos laboratorios que se hizo "porque se los realiza ca­
da año" donde se encuentra citometría hematica: leucocitos
6 500 (55% neutrófilos, 1% cayados, 22% linfocitos, 5% mo­
nocitos, 2% eosinófilos, 1% basófilos), hemoglobina 11.2 g/dL,
VCM 90 fL, plaquetas 130 000, VSG 120, urea de 50 mg/
dL, creatinina 1.5 mg/dL, proteínas totales 8.91 g/dL, albú­
mina 2.3 g/dL; en la orina se encuentra con una proteinuria
de 1.2 g/L sin presencia de proteinuria de Bence Jones; índi­
ce timidina 0.8%. Se realiza aspirado de médula ósea pre­
sentando 6% de celularidad; además de un pico monoclo­
nal sérico 2.0 g/dL. La sospecha diagnóstica y el tratamiento
serían:
A. Mieloma múltiple, iniciar melfalán junto con prednisona.
B. Gammapatia monoclonal de significado incierto, iniciar
con observación.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
C. Gammapatía monoclonal de significado incierto, iniciar
melfalán y ciclofosfamida, además de valorar el uso con­
comitante de prednisona.
D. Mielofibrosis primaria, se realizará trasplante de médula
ósea.
E. Leucemia mieloide crónica, se realizará trasplante alogé­
nico de médula ósea.
► CASO CLÍNICO 24
Paciente de 18 años de edad acude al servicio de urgencias
por presentar odinofagia, sangrado de encías, así como eri­
tema en sus tobillos; refiere que una noche antes presentó
tres episodios de vomito de contenido gastroalimentario y
posteriormente eritema conjuntiva!. Niega consumir alcohol
o cigarrillos, en la exploración física presenta 38 ºC de tem-
peratura, palidez generalizada, faringe hiperémica, además 1 •
de hemorragias subconjuntivales y petequias en las piernas.
Se le realizan exámenes de laboratorio donde se aprecia Hb
de 8.9 g/dL, VCM 103 fL, leucocitos 2 200 totales, plaquetas
18 000, neutrófilos 200, linfocitos 2 000, reticulocitos 0.25%.
TP 14.25, TPT 29.5. Se le realiza un aspirado de médula ósea
que se reporta como hipoplásico con unas pocas células de
médula presentes pero sin anormalidad. Los niveles de vi­
tamina 8 12 están normales, así como los de folatos. El trata­
miento de elección para este paciente sería:
A. Quimioterapia con daunorrubicina + citarabina + filgastrim.
B. HiperCVAD a valorar punción lumbar para descartar infil­
tración a SNC.
C. HiperCVAD + trasplante de células madre.
D. Trasplante de células madre.
► CASO CLÍNICO 25
Paciente masculino de 55 años de edad con diagnóstico de
cáncer broncogénico que ameritó radioterapia; en la actuali­
dad está en tratamiento con quimioterapia sin especificar los
medicamentos que le fueron administrados en la última se­
sión que fue hace cerca de cinco días, acude al servicio de
urgencias por presentar fiebre de 38.5 ºC, disnea de mínimos
esfuerzos, así como expectoración mucopurulenta francamen­
te fétida. EFP 38 ºC. TA 145/77 mm Hg. FC 132 1pm. FR 33
rpm; SatO2 90%, presenta taquipnea, sin ingurgitación yugular,
estertores crepitantes basales bilaterales, así como esterto­
res roncantes diseminados. Se le realizan estudios donde se
corrobora gasometría arterial pH 7.5, pCO2 30, pO2 61, bicar­
bonato 24.2, SatO2 93% (ya con puntas nasales); química
sanguínea: creat 1.1, urea 45, Na 138, K 3.76, Trop 0.01; cito­
metría hemática: Hb 14.1 , Hto 42, VCM 96, plaquetas 153 000,
leucocitos 650, con diferencial de 100 neutrófilos, 550 lin­
focitos, TP 14.5, TPT 29. ¿Qué comorbilidad asociada con el
cuadro clínico del paciente modifica la pauta antibiótica?
A. Disnea.
B. Fiebre de cinco días de evolución.
377
8 MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
C. Neutropenia.
D. Neutropenia febril.
E. Tabaquismo.
► CASO CLÍNICO 26
Paciente masculino de 12 años de edad cursa con PTI y pe­
se al tratamiento no logra incrementar cifras de plaquetas
más allá de 30 000, por lo que se decide realizar esplenec­
tomía. ¿Cual será el objetivo en su esquema de inmunización
para prevenir infecciones por la pérdida esplénica?
A. SRP.
B. Hepatitis A y B.
C. Influenza, meningococo y neumococo.
D. Neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae
tipo b.
E. Tétanos y difteria.
► CASO CLÍNICO 27
Paciente femenino de 81 años de edad, fumadora durante 50
años a razón de 1 cajetilla diaria, acude al servicio de urgen­
cias por presentar tos productiva hemetizante, expectoración
blanquecina y disnea progresiva hasta llegar a ser de esfuer­
zos mínimos; agrega además que ha estado cursando con
vómito ocasional y estreñimiento que no mejora con medi­
das dietéticas, además de que menciona que orina demasia­
do. En la exploración presenta estertores gruesos en hemi­
tórax derecho; se realiza radiografía PA de tórax que muestra
una radioopacidad de características algodonosas en lóbulo
superior y medio de hemitórax, se realiza TC que confirma la
presencia de una masa, por lo que se realiza una broncosco­
pia donde se localiza una lesión endobronquial, misma que
fue enviada a patología para determinar su histología. Sus la­
boratorios son los siguientes: química sanguínea: creat 0.9,
urea 35, Na 140, K 3.9, CI 100, Ca 13.5; citometría hemática:
Hb 14.5, Hto 44, VCM 98, plaquetas 220 000 leucocitos 9 200,
con diferencial de 7 000 neutrófilos, 2 200 linfocitos, TP 15,
TPT 26. Las alteraciones a nivel del calcio pueden deberse a:
A. Hipercalcemia por síndrome paraneoplásico.
B. Incremento en la ingesta de calcio.
C. Incremento de la función de la paratiroides.
D. Disminución de la función de la paratiroides.
E. Síndrome de lisis tumoral
► CASO CLÍNICO 28
Un sujeto de 30 años de edad que cuenta con antecedentes
de haber cursado un año atrás con tromboembolia pulmo­
nar submasiva que ameritó anticoagulación, misma que sólo
fue pautada por seis meses, es hospitalizado en terapia in­
tensiva por cursar de nuevo con tromboembolia pulmonar
con deterioro hemodinámico. ¿Cuál estudio no es apropiado
dentro del protocolo del paciente?
378
A. Medición cuantitativa del factor de Von Willebrand.
B. Niveles de proteína C y S.
C. Deficiencia de antitrombina.
D. Mutación del Factor V de Leiden.
E. Protrombina FIi 20210 ª .
► CASO CLÍNICO 29
Paciente femenino de 26 años de edad, que labora como
empleada de piso, acude a consulta porque ha notado que
desde hace alrededor de siete días le han aparecido hema­
tomas en brazos, piernas y muslos. Los hematomas no son
dolorosos y se han incrementado a lo largo de los días. Al
interrogatorio refiere que nunca ha presentado tos, diarrea
o fiebre, además menciona que nunca ha tomado medica­
mentos o suplementos alimenticios. En la exploración física
se encuentra con signos vitales estables; llama la atención la
presencia de hematomas y petequias en brazos y piernas.
No hay otra anormalidad, ni hepatoesplenomegalia o creci­
mientos ganglionares, ya sean inguinales o cervicales. Se le
realizan laboratorios que presentan los siguientes valores:
Hb 12.1 g/dL, leucocitos totales 5 000, neutrófilos totales
3 500, linfocitos totales 1 500, plaquetas 140 000; además se
realiza un frotis de sangre periférica que revela disminución
de las plaquetas con algunas plaquetas gigantes. Se le rea­
liza panel viral para VIH y hepatitis B y C que resultan nega­
tivos. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
A. Púrpura trombocitopénica inmunitaria.
B. Púrpura trombocitopénica trombótica.
C. Púrpura cutánea.
D. Vasculitis leucocitoclástica.
E. Púrpura aloinmune.
► CASO CLÍNICO 30
Paciente primigesta de 34 semanas de gestación es admitida
al servicio de tococirugía donde se le induce el parto y pos­
teriormente termina en cesárea al no progresar; sin embar­
go, posterior al nacimiento la enfermera encargada de los
cuneros aprecia que el bebé cursa con un incremento a nivel
del cráneo con el que no cursaba previo a su ingreso. Se le
notifica al pediatra de guardia, quien indica que es un ce­
falohematoma, por lo que solicita laboratorios urgentes que
reportan lo siguiente: Hb 11.6 g/dl, VCM 120 fl, plaquetas
440 000, reticulocitos 1%, tiempo de protrombina 14.4 segun­
dos, tiempo parcial de tromboplastina activado 85 segundos,
tiempo de trombina 14 segundos, fibrinógeno de 210 mg/dl.
¿Cuál es la sospecha diagnostica?
A. Enfermedad de Von Willebrand.
B. Hemofilia.
C. Disfibrinogenemia.
D. Deficiencia de factor 11.

► CASO CLÍNICO 31
Paciente femenino de 53 años de edad cursa con anteceden­
tes de hipercolesterolemia, insuficiencia venosa grado 3,
tabaquismo intenso y sedentarismo intenso; presenta cua­
dro de trombosis venosa profunda; en clínica existe Homans
y Ollow positivo que se corrobora con Doppler venoso de
miembros pélvicos. Se decide iniciar anticoagulación con
enoxaparina y más adelante se realiza cambio a acenocu­
marina. ¿Qué parámetro permite valorar la actividad de la
acenocumarina?
A. INR.
B. Recuentos plaquetarios.
C. Fibrinógeno.
D. Dímero D.
E. Tiempo parcial de tromboplastina.
► CASO CLÍNICO 32
Paciente de 55 años de edad, portador de una prótesis val­
vular mitral desde hace ocho años, en tratamiento con ace­
nocumarina, losartán y amiodarona. Consume jugo de arán­
dano con regularidad desde hace una semana por molestias
urinarias de repetición. El año pasado padeció tuberculosis
miliar, por la que recibía isoniacida, rifampicina y pirazina­
mida, tratamiento que realizó durante seis meses hasta termi­
nar la semana pasada. Se presenta hoy en el servicio de ur­
gencias pues ha tenido epistaxis durante cuatro horas sin
poder contener la hemorragia. En la exploración física se ob­
serva taponamiento casero con presencia de sangre que no
coagula. La exploración del precordio es normal. Se toman
tiempos de coagulación y aparece con INR de 5. ¿Cuál es la
causa de la sobreanticoagl_!lación de este paciente?
A. La toma constante de jugo de arándano.
B. La presencia probable de infección en vías urinarias.
C. Haber terminado el tratamiento de la tuberculosis.
D. Estar tomando losartán y amiodarona.
CAPÍTULO 6.1
GENERALIDADES
Fernando Salís Huerta
1. ¿Qué es la hematopoyesis?
Es el mecanismo fisiológico responsable de la formación con­
tinuada de los distintos tipos de elementos formes sanguíneos,
que los mantiene dentro de los límites de la normalídad en la
sangre periférica. Esto implíca un proceso de autorreplícación,
diferenciación y especialízación de las células hematopoyéticas.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
► CASO CLÍNICO 33
Paciente masculino de 35 años de edad, hemotipo A Rh+,
sin transfusiones previas, es sometido a esplenectomía de
urgencia por rotura esplénica secundaria a trauma abdo­
minal cerrado. Presenta datos clínicos compatibles con he­
morragia aguda clase IV. Se solicitan concentrados eritroci­
tarios durante el procedimiento quirúrgico; sin embargo, no
hay disponibilidad inmediata de concentrado eritrocitario A
Rh+. ¿Qué alternativas de transfusión hay para este caso?
A. No hay alternativas disponibles según el hemotipo del pa-
ciente.
B. Es posible transfundir concentrado eritrocitario O.
C. Es posible transfundir concentrado eritrocitario B.
1
D. Es posible transfundir concentrado eritrocitario AB.
► CASO CLÍNICO 34
Paciente masculino de 63 años de edad, hemotipo O Rh+,
cursa el posoperatorio inmediato de cirugía de revasculari­
zación cardiaca por enfermedad coronaria y se encuentra
hospitalizado en terapia intensiva bajo sedación y asisten­
cia mecánica ventilatoria. Debido a que presenta cifras de
hemoglobina de 8.5 g/dL y un hematocrito de 28.5, se in­
dica transfusión de concentrado eritrocitario; sin embargo,
durante la transfusión del concentrado eritrocitario compa­
tible por grupo ABO y Rh presenta elevación térmica de 37.2
ºC pretransfusión a 38.2 ºC. No se registran otros datos clí­
nicos asociados y se corrobora que el producto transfun­
dido es O Rh+. ¿Qué tipo de reacción transfusional se pre­
sentó?
A. Reacción transfusional febril no hemolítica.
B. Reacción hemolítica grave por incompatibilidad ABO.
C. Daño pulmonar agudo asociado con la transfusión.
D. Sobrecarga circulatoria asociada con la transfusión.
2. ¿Cuáles son los diferentes sitios donde se lleva a
cabo la hematopoyesis durante la vida fetal?
• Fase mesoblástica: dos a seis semanas de gestación.
• Fase hepática: seis semanas hasta el nacimiento.
• Fase esplénica: segundo trimestre hasta el nacimiento.
• Fase mieloide: final del segundo trimestre.
379
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
3. ¿Cuáles son las partes de la médula ósea?
• Médula roja o hematopoyética: formada por células hema­
topoyéticas y estroma.
• Médula amarilla: constituida principalmente por lípidos.
4. ¿Cuáles células forman el estroma y el microam­
biente hematopoyético?
Principalmente fibroblastos; además, adipocitos, macrófagos,
células reticulares adventicias y células endoteliales.
5. ¿Cuáles son las funciones del estroma?
a) Producción de la matriz extracelular: lámina, fibronectina,
colágeno, glucosaminoglucanos, así como moléculas de ad­
hesión (selectinas, integrinas, sialomucinas) que a su vez
brindan apoyo físico y controlan la salida de las células
hemáticas desde la médula ósea hacia la sangre.
b) Producción de citocinas: sustancias con importancia bio­
lógica que tienen funciones autocrinas y paracrinas en el
comportamiento celular. Esta función también es favoreci­
da por linfocitos y monocitos.
6. ¿Cuáles son los tipos básicos de células progeni­
toras en el humano?
a) Células totipotenciales hematopoyéticas: se encuentran
en médula ósea y en menor proporción en sangre peri­
férica.
b) Células progenitoras mesenquiales: no participan en la he­
matopoyesis y pueden encontrarse en algunos órganos pa­
renquimatosos.
7. ¿Cuáles son las características de la célula totipo­
tencial hematopoyética o célula madre hemato­
poyética?
a) Autorrenovación: una célula madre da origen a dos células
madre con idénticas características funcionales o una célu­
la progenítora hematopoyética y una unídad formadora de
colonias (de esta manera no es necesario un número eleva­
do de células progenitoras en la médula ósea).
b) Diferenciación: capacidad de la célula progenitora hemato­
poyética para producir todos los linajes celulares de la san­
gre (eritrocitos, plaquetas, leucocitos y sus subtipos).
e) Plasticidad: propiedad de la célula progenítora hematopo­
yética para generar tejido distinto al hematopoyético (la
célula progenitora puede producir células miocárdicas, he­
patocitos, vasos sanguineos y neuronas).
8. ¿Cuáles son las funciones de la célula madre he­
matopoyética?
Las células madre son las responsables de la producción de los
linajes celulares durante toda la vida, ya que tienen la capaci­
dad de autorreplicarse y diferenciarse en cualquier linaje he­
matopoyético.
380
9. ¿Qué es una unidad formadora de colonia (CFU:
co/ony forming unit)?
Es una célula inmadura que en cultivos in vitro es capaz de
originar una colonía de células maduras y similares entre sí.
Se nombran de acuerdo con el "comprorníso" que hayan ad­
quirido, que comprende modificaciones genéticas y expresión
de determinadas moléculas que le confieren la propiedad de
multiplicarse y producir un tipo de células sanguíneas en espe­
cífico y sólo de ese tipo, ya sea linfoide o mieloide.
10. ¿De qué depende que la célula madre sea com­
prometida con algún linaje en específico?
Depende de la concentración de citocinas predominantes. Por
ejemplo, si predominan las interleucinas 5, 8 y 11, la célula ma­
dre se comprometerá al linaje mieloide (UFC-GEMM); por
otro lado, si predominan las IL-2, 4 y 6, se diferenciará al lina­
je linfoide (UFC-L).
11. ¿Cuáles son los diferentes linajes de las células
hemáticas que se forman como resultado de la he­
matopoyesis?
a) Serie mieloide: neutrófilos, monocitos, células cebadas,
eosinófilos, basófilos, eritrocitos y megacariocitos (plaque­
tas).
b) Serie linfoide: linfocitos B, linfocitos T y linfocitos natural
killer.
12. ¿Qué es el inmunofenotipo?
Es la utilización de anticuerpos específicos para marcadores
de superficie celular, con el fin de determinar cuáles son los
presentes y así identificar el linaje celular y su estadio de ma­
duración.
13. ¿Cuál es la unidad funcional de la serie eritrocita­
ria y cómo está constituida?
Se llama eritrona y está constituida por células que se locali­
zan en dos compartimientos: uno central o médula ósea (pro­
genitores y precursores eritropoyéticos) y otro periférico o
sangre (eritrocitos).
14. ¿Cuáles son las funciones del grupo hem?
a) Transportadores de oxígeno (hemoglobina y rníoglobina).
b) Transportadores de electrones (citocromos).
e) Producción o degradación del peróxido de hidrógeno (pe­
roxidasa o catalasa).
15. ¿Cómo se sintetiza el grupo hem?
Se sintetiza a nivel mitocondrial con la condensación de la
glicina y el succinato (succinil coA) en presencia de un cofac­
tor piridoxal 5-fosfato, para formar ácido aminolevulínico. El
grupo hem consta de una estructura cíclica planar, llamada
propotorfirina IX, y un átomo de hierro. En el hombre 85% de

la síntesis de hem se destina a la formación de la hemoglobina
durante la eritropoyesis.
16. ¿Qué es la hemoglobina y cómo se conforma su
estructura?
La hemoglobina es el componente mayoritario de los eritroci­
tos maduros y su función principal es la oxigenación de los
tejidos. En térmínos estructurales es una proteína de 68 kDa
formada por cuatro subunidades proteicas (globinas, dos pa­
res cada una) con un grupo hemo en cada una de ellas.
17. ¿De qué depende la capacidad de la hemoglobi­
na para enlazar oxígeno?
Depende de la presencia de cuatro grupos prostéticos, deno­
minados grupos hemo, que confieren a la hemoglobina su
color rojo característico, además de la estructura oligomérica
de la hemoglobina que permíte la cooperación entre las sub­
unidades de globina en su unión o liberación del oxigeno mo­
lecular.
18. ¿Cuáles son las funciones de la hemoglobina?
a) Función respiratoria: transporta oxigeno desde los pulmo­
nes hasta los tejidos y participa en el transporte de dióxido
de carbono en sentido inverso.
b) Función amortiguadora: interviene en la regulación del pH
sanguíneo.
e) Función con óxido nítrico: la hemoglobina es un acarrea­
dor de alta afinidad para el óxido nítrico, el cual es sinte­
tizado en las células endoteliales por la acción de dos enzi­
mas: iNOS y eNOS, por lo que el óxido nítrico que entra
a la circulación es capturado por la hemoglobina. De esta
forma, cuando la hemoglobina está en configuración des­
oxigenada, capta el óxido nítrico y lo convierte en nitrato
para formar nitrosahemoglobina sulfurada que induce va­
sodilatación.
19. ¿Cuáles son las dos conformaciones alternantes
en las que existe la hemoglobina?
a) T (tau, desoxigenado): tiene una afinidad baja por el 0 2•
b) R (relajado): el estado R tiene una alta afinidad por el 0 2
(500 veces mayor que la Hb T).
Conforme el pulmón obtiene oxigeno, la hemoglobina cambia
del estado T al R.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
20. ¿Cuáles son los tres grandes grupos de progeni­
tores eritroides?
a) Unidad gránulo-eritroide-megacariocítica (GEM).
b) Unidad formadora de colonias eritroides grandes (BFU-E).
e) Unidad formadora de colonias eritroides pequeñas (CFUE,
antecesor inmediato del proeritroblasto).
21. ¿Qué es la eritropoyetina y cómo actúa?
La eritropoyetina (epo) es una hormona de naturaleza glico­
proteica, segregada principalmente por unas células (fibroci­
tos tipo 1) que rodean los túbulos renales y, en menor can­
tidad, por otros tejidos, como el hepático (hepatocitos y células
1
no parenquimatosas), el nervioso (astrocitos) y el hematopo­
yético (progenitores eritroides) que estimulan su producción.
Una vez sintetizada, la epo actúa de forma directa sobre los
progenitores de la línea eritroide (BFU-E y CFU-E) para con- •
trolar su proliferación, diferenciación y supervivencia.
22. ¿Cuáles son los síndromes clínicos en los que se
agrupan los padecimientos hematológicos?
a) Síndrome anémico: se compone de fatiga, debilidad, cefa­
lea, vértigo, síncope, disnea, palpitaciones, palidez, coilo­
niquia, platoniquia, lengua lisa, ictericia, hepatomegalia y
esplenomegalia, hipotensión, deformidades óseas, disfun­
ción neurológica.
b) Síndrome infiltrativo: se refiere a la implantación anómala
en cualquier tejido, aunque lo frecuente es: hepatomegalia,
esplenomegalia, adenomegalia (local o generalizada), leuce­
mía cutis, dolor óseo por expansión de la médula ósea, dolor
en tejidos blandos (sarcoma granulocítico), dolor testicular,
manifestaciones del SNC (convulsiones, cefalea que no res­
ponde a analgésicos convencionales).
e) Síndrome hemorrágico o purpúrico: grupo de enfermedades
en las que se producen pequeñas hemorragias de las capas
superficiales de la piel o en las mucosas que producen una
coloración purpúrea.
d) Síndrome hemolítico: palidez cutáneo-mucosa, ictericia por
lo general discreta, esplenomegalia frecuente, asociada en
ocasiones con hepatomegalia, pleocromía fecal, orina hi­
percromática (coluria); puede cursar con síndrome anémi­
co concomitante.
BIBLIOGRAFÍA
Sans-Sabrafen J. Hematología clínica. 5a. ed. Madrid: Editorial Elsevier;
2006. pp. 1-32.
381
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CAPÍTULO 6.2
ANEMIA
Fernando Salís Huerta

1. ¿Cómo se define la anemia? 4. ¿Cuál es la prevalencia mundial de la anemia?

Se define como la disminución en la concentración de hemo­
globina en la sangre. Los limites de referencia de la concentra­
ción de hemoglobina en la sangre pueden variar según la po­
blación analizada, la edad, el sexo, las condiciones ambientales
y los hábitos alimentarios.
2. ¿Cuál es el rango que define la anemia de acuer­
do con la OMS?
La OMS ha establecido los rangos de referencia normales en
relación con la edad y el sexo. Según estos criterios estandari­
zados a nivel del mar, la anemia está presente cuando la he­
moglobina se encuentra:
a) Varones adultos: Hb <13 g/dL.
b) Mujeres no embarazadas: Hb <12 g/dL.
e) Mujeres embarazadas: Hb <11 g/dL.
d) Niños hasta seis años de edad: Hb <11 g/dL.
e) Niños de seis a 14 años de edad: Hb <12 g/dL.
3. ¿Cuáles son los signos y síntomas que caracteri­
zan al síndrome anémico?
Síntomas generales: palidez mucocutánea, astenia, debilidad y
fatiga en esfuerzos leves o moderados. En el sistema cardiocir­
culatorio es frecuente encontrar taquicardia, palpitaciones y
soplo sistólico funcional. A nivel neurológico la sintomatología
incluye cefaleas, vértigo, alteraciones visuales y, en casos de
anemia intensa, desorientación, alteraciones de la conducta y
coma por anoxia. Otros sintomas propios de la anemia son las
alteraciones del ritmo menstrual, edema por retención hídrica
y náusea.
La anemia afecta en todo el mundo a 1 620 millones de per­
sonas (IC 95%: 1 500 a l 740 millones), lo que corresponde a
24.8% de la población (IC 95%: 22.9 a 26.7%). La máxima
prevalencia se da en los niños en edad preescolar (47.4%; IC
95%, 45.7 a 49.1%) y la mínima en los varones (12.7%; IC
95%, 8.6 a 16.9%). No obstante, el grupo de población que
cuenta con el máximo número de personas afectadas es el de
las mujeres no embarazadas (468.4 millones, IC 95%: 446.2 a
490.6 millones). Véase cuadro 6-2-1.
5. ¿Cuál es la prevalencia de anemia en niños en
edad preescolar en México?
La prevalencia nacional de anemia en los niños en edad prees­
colar, de acuerdo con ENSANUT 2012, es de 23.3% (IC 95%,
21.8 a 24.8%); lo que representa 2 084 738 niños anémicos.
6. ¿Cuál es la prevalencia de anemia en niños en
edad escolar en México?
En niños en edad escolar la prevalencia nacional de anemia,
de acuerdo con ENSANUT 2012, es de 10.1% (IC 95%, 9.1 a
11.3%); lo que representa a l 661 761 escolares mexicanos con
anemia, sin diferencias por sexo.
7. ¿Cuál es la prevalencia de anemia en adolescen­
tes en México?
La prevalencia nacional de anemia en adolescentes es de 5.6%
(IC 95%, 4.9 a 6.4%), lo que representa a 1 024 580 adolescen­
tes anémicos en México. Las adolescentes de sexo femenino
tuvieron la mayor prevalencia (7.7%; IC 95%, 6.6 a 9%), en

CUADRO 6-2-1.
PREVALENCIA MUNDIAL DE LA ANEMIA

PREVALENCIA DE LA ANEMIA POBLACIÓN AFECTADA

GRUPO DE POBLACIÓN PORCENTAJE IC 95% CIFRA (EN MILLONES) IC 95%
Niños en edad preescolar 47.4 45.7 a 49.1 293 283 a 303

Niños en edad escolar 25.4 19.9 a 30.9 305 238 a 371

Embarazadas 41.8 39.9 a 43.8 56 54 a 59

Mujeres no embarazadas 30.2 28.7 a 31.6 468 446 a 491

Varones 12.7 8.6 a 16.9 260 175 a 345

Ancianos 23.9 18.3 a 29.4 164 126 a 202

Población total 24.8 22.9 a 26.7 1 620 1 500 a 1 740
De Benoist B et al. (ed). Worldwide prevalen ce of anaemia 1993-2005. Base de datos mundial sobre la anemia de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Sa­
lud; 2008.

382
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

comparación con los adolescentes varones (3.6%; IC 95%, 3 a FIGURA 6-2-1. ÍN DICES ERITROCITARIOS DE WINTROBE
4.4%;p <0.001).
8. ¿Cuál es la prevalencia de anemia en mujeres en VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO(VCM)
edad reproductiva en México?
Hematocrito(L/L)
En ENSANUT 2012 se encontró que 17.9% de las embaraza­ ------(fL)
Eritrocitos(x10 12 /L)
das y 11.6% de las no embarazadas se clasificaron como ané­
micas. Estas cifras, de acuerdo con la clasificación de la OMS, HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA(HCM)
se consideran un problema de salud pública de importancia
Hemoglobina(g/L)
leve. Las prevalencias anteriores representan a 210 934 emba­ ------(pg)
Eritrocitos(x10 12 /L)
razadas y 3 889 144 mujeres no embarazadas de todo el país.
CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA
9. ¿Cuáles son los mecanismos compensatorios de
DE HEMOGLOBINA(CCMH)
la anemia?
a) Disminución de la afinidad de la Hb por el oxígeno debido Hemoglobina(g/L)

al aumento de hidrogeniones por metabolismo anaerobio y
aumento de 2.3 difosfoglicerato.
b) Mecanismos cardiovasculares con aumento de la frecuen­
cia cardiaca y redistribución vascular, con aumento del vo­
lumen plasmático.
e) Aumento de la eritropoyesis medular por efecto de la eri­
tropoyetina sintetizada en las células peritubulares renales,
como respuesta a la hipoxía tisular.
10. ¿Cuáles son los dos criterios que se utilizan en la
práctica clínica para realizar una clasificación gene­
ral de las anemias?
a) Criterios morfológicos: según el volumen corpuscular me­
dio (microcítica o macrocítica) y según la hemoglobina cor­
puscular media (hipocrómica, normocrómica).
b) Criterios fisiopatológicos: según la capacidad eritropoyéti­
ca de la médula ósea con base en la concentración de reticu­
locitos.
11. ¿Cuáles son los grupos de anemia con base en
su etiología?
a) Producción disminuida.
b) Destrucción aumentada (hemólisis).
e) Pérdidas hemáticas.
12. ¿Cuáles son los índices eritrocitarios o de Win­
trobe?
Véase figura 6-2-1.
1
-------(g/L)
Hematocrito(x10 12 /L)
medio y también, muy importante, el índice de dispersión eri­
trocitaria (IDE o RDW, red distribution wide) que indica si los
hematíes son homogéneos ( < 15% IDE) o heterogéneos en
cuanto a su volumen. Si se observa anemia con frecuencia se
utilizan los valores de ADE junto con los resultados de volu­
men corpuscular medio (VCM) para determinar las posibles
causas de la misma. De igual manera, permite diferenciar una
anemia de causas mixtas de una anemia de única causa.
15. ¿Cuál es la clasificación de las anemias según el
VCM y la ADE?
Véase cuadro 6-2-2.
16. ¿Qué son los reticulocitos?
Son los eritrocitos inmaduros que sirven como indicadores de
la capacidad eritropoyética medular. Los reticulocitos contie­
nen restos de ARN que forman precipitados con ciertos colo­
rantes, como el azul cresil brillante o el azul de metileno, lo
cual genera filamentos fácilmente visibles al microscopio ópti­
co. Se observan como filamentos o "retículos" y esto permite
su identificación.

..
13. ¿Cuál es el valor clínico del VCM (volumen cor­ CUADRO 6-2-2.
CLASIFI CACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL VCM
puscular medio)?
Y LAADE
Permite clasificar a las anemias en cuanto a su morfología:
a) Normociticas: VCM 82 a 98 fL. VCM DISMINUIDO VCM NORMAL
b) Macrocíticas: VCM >98 fL.
ADE �-talasemia rasgo Normocítica Aplasia
e) Microcíticas: VCM <82 fL. normal cx-talasemia rasgo simple medular

14. ¿Qué es la amplitud de distribución eritrocitaria ADE Ferropenia Anemia inflama­ Anemia
aumen­ toria megalo­
(ADE, IDE o RDW)? tada Hipotiroidismo blástica
Se obtiene a partir de una curva de distribución de los valores ADE: amplitud de distribución de la curva eritocitaria; VCM: volumen corpuscu­
obtenidos de un número elevado de hematíes. Expresa el valor lar medio.

383
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

-
17. ¿Cuál es la utilidad clínica de determinar el por­ CUADRO 6-2-3.
centaje de reticulocitos? DENOMINACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL VCM
La concentración de reticulocitos informa sobre la capacidad DENOMINACIÓN CARACTERÍSTICAS
de la médula ósea para adaptarse al descenso de la concentra­
Normocitosis 80 a 90 Eritrocitos normales
ción de hemoglobina en la sangre (actividad eritropoyética).
Macrocitosis >100 Eritrocitos aumentados de tamaño
Este criterio es en especial útil cuando el VCM es normal.
Los valores normales oscilan entre: Microcitosis <80 Eritrocitos disminuidos de tamaño
Anisocitosis +/-90 Eritrocitos desiguales entre sí
a) Adultos: 0.5 a 1.5%.
b) Recién nacidos: 2.0 a 6.0%.

18. ¿Cómo se realiza la corrección de reticulocitos y CUADRO 6-2-4.

cuál es su aplicación clínica? DENOMINACIÓN DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL HCM
Cuando existe disminución del número de hematíes se realiza
una corrección en función del hematocrito, ya que en las ane­
DENOMINACIÓN
Normocrómica
MiiMM
31 a 36
CARACTERÍSTICAS
Eritrocitos normales
mias el porcentaje de reticulocitos no refleja su producción
real: este porcentaje muestra una elevación falsa cuando el nú­ Hipercromía >36 Eritrocitos con aumento de coloración

mero de eritrocitos es bajo(hematocrito bajo). Hipocromía <31 Eritrocitos con disminución de

coloración
Reticulocitos corregidos= reticulocitos observados(%) x Anisocromía +/-31 Coexistencia de hipercromía con
Hematocrito paciente/Hematocrito normal(45%). hipocromía

19. ¿Qué es el índice de producción reticulocitaria

(IPR)?
CUADRO 6-2-5.
El índice de producción reticulocitaria(IPR) ajusta la correc­
VALORES NORMALES DE CITOMETRÍA HEMÁTICA
ción por el periodo de maduración en sangre periférica (dos
días): reticulocitos corregidos/2. IPR <2 indica escasa activi­ VALORES NORMALES '

dad eritropoyética, y > 3 indica regeneración medular. PARÁMETRO EN ADULTO UNIDADES

leucocitos 4.50 a 11.00 103/µl
20. ¿Qué denominación reciben las anemias según Neutrófilos % 40 a 85 %
el volumen corpuscular medio (VCM) y la hemoglo­ linfocitos % 18 a 45 %
bina corpuscular media (HCM)?
Monocitos % 3 a 10 %
Véanse cuadros 6-2-3 y 6-2-4.
Eosinófilos % 1a4 %
Basófilos % 0.3 a 4 %
21. ¿Cuáles son los valores normales de la citometría
hemática? Neutrófilos 1.80 a 7.70 103/µl

Véase cuadro 6-2-5. linfocitos 1.00 a 4.80 103/µL

Monocitos 0.00 a 0.80 103/µl
22. ¿Cuáles son los valores normales de la serie blan­ Eosinófilos 0.02 a 0.45 103/µL
ca en México? Basófilos 0.02 a 0.10 103/µL
En México los valores normales de la cifra de leucocitos en Eritrocitos H: 4.50 a 6.30 106/µL
adultos sanos es de 3 800 a 11 OOO/mm3(3.8 a 11 x 109 /L). M: 4.20 a 5.40
Los neutrófilos segmentados (NS) varían de 40 a 82%; los Hemoglobina H: 14.00 a 18.00 g/dl
linfocitos de 13 a 50%; los monocitos de 2 a 13%, y los eosinó­ M: 12.00 a 16.00
filos y los basófilos de O a 3%. Hematocrito H: 42 a 52 %
M: 37 a 47
BIBLIOGRAFÍA VCM 83 a 100 fl
De Benoist B et al (ed). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. Base de HCM 28 a 32 pg
datos mundial sobre la anemia de la OMS. Ginebra: Organización Mun­
dial de la Salud; 2008. Disponible en: http://www.who. int/vmnis/databa­ CHCM 32 a 34.50 g/dl
se/anaemia/anaemia_data_status_t2/es/ RDW 11.40 a 14.40 %
Sans-Sabrafen J. Hematología Clínica. 5a. ed. Madrid: Editorial Elsevier;
Plaquetas 150.00 a 450.00 x103
2006. pp. 107-26.

384

CAPÍTULO 6.3
ANEMIAS MICROCÍTICAS
Wilfrido Herrera Olivares
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
1. ¿Cómo se dividen las principales causas de ane­
mia microcítica?
Son tres las causas de anemia microcítica hipocrómica (VCM
disminuido) según su fisiopatología:
a) Falla en la síntesis del hem como en la ferropenia, ya sea
por mecanismos comunes (bajo aporte) o en la anemia de
la enfermedad crónica con ferropenia funcional.
b) Falla en la síntesis de globina, como en las talasemias o en
las enfermedades por hemoglobinas anormales.
e) Sideroblastosis: adquirida (toxicidad por plomo), heredita­
ria y reversible (véase "Anemia sideroblástica").
= La nemotecnia TAILS ayuda a recordar las principa­
les causas de anemia microcítica:
T-Talasemia, A-Anemia de la enfermedad crónica, 1-/ron
deficiency, L-Lead poisoning, 5-Sideroblástica.
2. ¿Cuáles son las causas de anemia microcítica y
cuenta baja de eritrocitos?
Anemia ferropénica y talasemia alfa.
3. ¿Cuáles son las causas de anemia microcítica y
cuenta de eritrocitos normal o alta?
La talasemia beta menor.
4. ¿Cómo se diferencia entre una talasemia y una
ferropenia con la citometría hemática?
El RDW o ADE (ancho de distribución eritrocitario) es un
marcador útil. Cuando está alto indica ferropenia y cuando
está normal corresponde a talasemia. El índice de Mentzer,
que se calcula con el cociente del VCM entre el número de
eritrocitos, es útil en estos casos. Si es menor a 13 lo más pro­
bable es que se trate de una talasemia beta; si es mayor a 14 hay
probabilidad de que exista ferropenia.
5. ¿Cómo se distribuye la cantidad total de hierro en
el organismo?
La cantidad total de hierro en el organismo es de 3.5 gramos
y se distribuye de la siguiente manera: grupo hemo de hemo­
globína 65% (2.3 g), apoferritina o proteina de depósito 22%
(0.8 g), mioglobína o proteina muscular 10% (0.3 g) y transfe­
rrina 3% (0.1 g).
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
6. ¿Cuáles son los requerimientos diarios estimados
de hierro en la dieta?
Niños (uno a cinco años de edad) 8 mg/día; niños (cinco a 12
años de edad) 12 mg/día; varón adulto sano 10 mg/día; mu­
jer en edad fértil 14 mg/día; embarazada (último trimestre) 16
mg/día.
7. ¿Cuáles son las pérdidas fisiológicas diarias de
hierro?
1
Descamación cutánea a intestinal, caída de cabello, recambio
ungueal, sudoración, saliva y bilis. Se estima que la pérdida es
de 1 mg diario.
8. ¿Cuál es la fuente principal del hierro de la eritro­
poyesis?
La totalidad del hierro (95 a 98%) necesario para la eritropo­
yesis procede de las reservas (macrófagos del bazo, hígado y
médula ósea) y sólo entre 2 y 5% proviene de la absorción in­
testinal.
9. ¿Cuáles son los cinco procesos diferentes que in­
tervienen en la homeostasis del hierro?
Absorción, transporte, ingreso intracelular, utilización y re­
serva.
10. ¿A qué nivel del intestino se absorbe el hierro y
cómo es su transporte a ese nivel?
Se absorbe a nivel del duodeno y primera porción del yeyuno.
Se absorbe en dos vías diferentes: la del hierro heminico (difu­
sión pasiva) y la del hierro no heminico (se regula por el conte­
nido del hierro del organismo). La absorción de hierro se com­
pone a su vez de tres etapas: el paso de hierro a través de la
membrana apical del enterocito (se reduce el hierro de forma
férrica a ferrosa y se favorece el paso por la DMTI); paso del
hierro al plasma a través de la membrana basolateral (se trans­
forma el hierro ferroso en férrico por la hefaestina para unirse
a ferroportina l ); y la regulación global de estos procesos.
11. ¿Cuál proteína se encarga de llevar a cabo la re­
gulación de los procesos de la regulación de hierro?
La IRP o proteína reguladora de hierro, ya que su función es
unirse de forma específica a determinadas zonas del RNAm,
conocidas como IRE, que se encargan de favorecer o dificultar,
según sea el caso, la traducción del RNAm de las proteínas
que intervienen en la homeostasis del hierro (Rc-Tf, DMTI,
ferroportina 1, ferritina, delta-aminolevulínico sintetasa y he­
faestina). De cierta forma la HFE también actúa a nivel de las
I 385
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
criptas de las vellosidades intestinales y la concentración de
DMTl.
12. ¿Cómo se realiza el transporte plasmático de
hierro?
La mayor parte del hierro que penetra en la sangre, después
de la absorción, se une a la transferrina, que está regulada por
la concentración de hierro intracelular: cuando disminuye, la
transferrina aumenta (como se observa en la anemia ferropé­
nica).
13. ¿Cuáles células son las que requieren un mayor
consumo de hierro y cómo ocurre su ingreso intrace­
lular?
Son los eritroblastos, los reticulocitos y los eritrocitos. El hie­
rro ingresa al interior del citoplasma celular previa unión de la
transferrina al receptor de la transferrina. Las células ya men­
cionadas son las que poseen mayor número de receptores; de
esta manera se produce la endocitosis del hierro.
14. ¿Cómo se crean las reservas de hierro?
Las reservas de hierro se realizan mediante la proteína de
depósito ferritina, que es un multímero de 24 subunidades.
Los macrófagos (lo obtienen del reciclado del hemo o eritro­
fagocitosis) y los hepatocitos (lo obtienen del plasma) son los
encargados de almacenar hierro. Este elemento se distribuye
más adelante en cantidades proporcionales en: a) macrófagos
de medula ósea y bazo; b) higado (hepatocitos y células de Ku­
ppfer), y e) músculo (miofibrillas y macrófagos).
15. ¿Cuáles son los factores que regulan de mane­
ra conjunta al sistema de compartimentalización de
hierro?
a) Factor dietético: la ingesta excesiva de hierro produce blo­
queo de la mucosa intestinal a la absorción.
b) Factor de hierro de reserva: la cantidad de hierro de los
depósitos constituye un sensor, ya que en caso de ferrope­
nia puede duplicarse o triplicarse la absorción intestinal de
hierro.
e) Factor eritropoyético: las necesidades de eritropoyesis
regulan la absorción de hierro, sin ímportar el hierro de re­
serva.
d) Factor hipoxia: la hipoxia por sí misma puede generar in­
ducción, absorción e incremento en la afinidad al hierro.
16. ¿Cuáles son los factores que favorecen e inhi­
ben la absorción de hierro?
a) Favorecen: ácido clorhídrico, sales biliares, ácidos orgáni­
cos, como el ascórbico, citrico y láctico, y ciertos azúcares,
como el sorbitol y la fructosa.
b) Inhiben: alcalinización del medio gástrico, fosfatos, salva­
do de cereales y polifenoles, como el té o el café.
386
17. ¿Qué células captan el hierro cuando se destruye
el eritrocito?
Cuando se destruye el eritrocito el hierro se capta como ferri­
tina y hemosiderina dentro de los macrófagos. Los principales
depósitos de macrófagos tisulares se encuentran en el hígado,
el pulmón y la médula ósea. A partir de esta reserva el hierro
vuelve a pasar a la transferrina de forma gradual para trans­
portarse de nuevo.
18. ¿Cuáles son las causas de la anemia ferropénica?
a) Dieta inadecuada.
b) Aumento de las necesidades: crecímiento corporal, mens­
truación, embarazo y lactancia.
e) Malabsorción: aclorhidria, gastrectomía, enfermedad celia­
ca, pica.
d) Pérdidas por hemorragia: pérdida sanguinea menstrual anor­
mal (principal causa de anemia ferropénica en mujeres en
edad fértil), hemorragia digestiva ( causa frecuente tanto
en hombres como en mujeres menopáusicas: úlceras, vári­
ces esofágicas, hemorroides, angiodisplasias, carcinomas),
hemorragia respiratoria (carcinoma broncopulmonar, epis­
taxis, infecciones, telangiectasia).
19. ¿Cuáles son los parámetros de laboratorio que
se deben medir en el diagnóstico de la anemia ferro­
priva?
a) Hierro sérico: representa la cantidad de hierro circulante
unido a la transferrina. Rango normal entre 30 y 169 mcg/
dL.
b) Capacidad de fijación total de hierro: es una medida indi­
recta de la transferrina circulante; entre 228 y 428 mcg/dL.
e) Saturación de transferrina: se obtiene con la fórmula: hie­
rro sérico x 100/capacidad de fijación total de hierro. Sus
valores normales son entre 35 y 50% (menos de 18% indica
ferropenia).
d) Ferritina: es el hierro unido a la apoferritina. La ferritina se
acumula en las células del retículo endoplásmico y es un
reflejo fiel de las reservas totales de hierro en el organismo.
En los hombres adultos el promedio es entre 30 y 300 µg/
dL y en las mujeres entre 10 y 200 µg/dL.
e) Hierro medular: es el estándar de oro para el diagnóstico
de ferropenia, entre 50 y 60%.
20. ¿Cuál es el primer signo hematológico de la fe­
rropenia?
La disminución del VCM constituye el primer signo hemato­
lógico de la ferropenia y aparece mucho antes que la anemia.
21. ¿Cuáles son los grandes síndromes que caracte­
rizan a la anemia ferropénica?
a) Síndrome anémico: mareos, acúfenos, cefalea, vértigo, irri­
tabilidad, palpitaciones, soplos funcionales, taquicardia,

disnea, angina de pecho, astenia, palidez, fatiga muscular
y calambres. Es importante considerar la edad, el estado
previo del paciente y la velocidad de la instauración del
cuadro.
b) Síndrome ferropénico: caída del cabello, uñas frágiles
con estrías, coiloniquia, apertura de las comisuras bucales
o rágades, estomatitis angular, glositis, escleras azules, dis­
fagia, aparición de membranas poscricoideas (síndrome de
Plummer-Vinson) o sin membranas, gastritis atrófica. Al­
teraciones neurológicas, como pica, pagofagia (íngesta de
hielo) o geofagia (ingesta de tierra) y trastornos de conduc­
ta (irritabilidad). En caso de niños, en un estado crónico se
produce retraso del crecimiento.
22. ¿Cuáles son las etapas evolutivas de la anemia
por déficit de hierro?
a) Anemia prelatente (depleción de los depósitos): ferritina
sérica baja, hierro depositado en macrófagos escaso o au­
sente; el hierro sérico puede ser normal.
b) Anemia o ferropenia latente (eritropoyesis deficiente en
hierro): sideremia baja, capacidad de fijación de transferri­
na (CFf) alta, índice de saturación de transferrína (1ST)
bajo, capacidad de saturación de transferrína (CST) eleva­
da, comienza la reducción del VCM.
e) Anemia franca: la hemoglobina está por debajo de los valo­
res normales, microcitos, hipocromía (anemia microcítica
e hipocrómica), hay disminución de todas las magnitudes
metabólicas del hierro (sideremia, ferritína e 1ST bajo).
23. ¿Cuáles son las alteraciones de laboratorio en la
anemia por deficiencia de hierro?
Cuando hay deficiencia de hierro se encuentra: ferritina me­
nor a 15 (cuando la ferritína es menor a 12 tiene un valor
predictivo positivo mayor a 95% para la determinación de ane­
mia ferropénica), hierro sérico menor a 60, capacidad de fija­
ción de transferrina mayor a 360, saturación menor a 20%,
CUADRO 6-3-1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA FERROPÉNICA
VCM H rn
ADE(RDW) ¡¡¡
Hipocromía +++
Sideremia .t.H
1ST <16%
Ferritinemia H N/i
ZPP eritrocitaria ¡¡
VCM: volumen corpuscular medio; ADE: amplitud de la curva de distribución eritrocitaria; 1ST: índice de saturación de la transferrina; ZPP: cinc-protoporfirina.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
VCM menor a 80 fL, CMHC menor a 30 g/dL, Hb menor a
11, Hto menor a 38, capacidad de transporte de hierro aumen­
tada.
24. ¿Cuándo debe realizarse un estudio de médula
ósea y cuál es la tinción que se realiza para determi­
nar el hierro presente?
La evaluación de la reserva de hierro mediante la tinción de
Peris sólo está indicada en casos excepcionales, cuando las
determinaciones anteriores no hayan sido concluyentes.
25. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la
anemia por deficiencia de hierro?
Véase cuadro 6-3-1.
26. ¿Cuáles son las bases del tratamiento de la ane-1
mia por deficiencia de hierro?
a) Tratamiento etiológico: eliminar la causa que produce la
anemia (véase causas de hipermenorrea o de hemorragia
digestiva). Cuando la causa es un incremento de las necesi­
dades fisiológicas, la administración preventiva de hierro
es un tratamiento eficaz.
b) Tratamiento sintomático: se fundamenta en aumentar la
concentración de hemoglobina y restaurar los depósitos de
hierro.
27. ¿Cuál es el tratamiento efectivo y la dosis en la
anemia ferropénica?
La administración preferente de hierro debe hacerse en forma
de sales ferrosas, ya que se absorben mejor a nivel íntestinal y
su costo es menor (sulfato, gluconato y fumarato).
Cada tableta de preparados de sulfato ferroso de 200 mg
contiene 60 mg de hierro elemental y deberán prescribirse en­
tre tres y cuatro tabletas distribuidas a lo largo del día, admi­
nistradas entre 15 y 30 minutos antes de la comida. Se absorbe
entre 25 y 30%, ya que el estado ferropénico íncrementa la
TALASEMIA MENOR ANEMIA INFLAMATORIA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
N Noj
N ¡¡ ¡¡¡
+ NO Doble población
N/j H ¡¡¡
N N N
¡¡ N/t
N ¡¡ N
387
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
absorción; de esta manera se aportan entre 20 y 40 mg de
hierro elemental.
28. ¿Qué parámetros permiten valorar la respuesta
del tratamiento con hierro y cuánto tiempo debe
durar?
La respuesta favorable se pone de manifiesto por un aumen­
to del número de reticulocitos, que empieza hacia el cuarto
día de iniciar el tratamiento y persiste durante unos 12 días. Al
mismo tiempo se observa un aumento progresivo de la hemo­
globina (cerca de 0.15 g/L por día) hasta alcanzar los valores
normales, entre cuatro y 10 semanas después de iniciar el tra­
tamiento. Se debe mantener durante otros tres a seis meses
para asegurar la restitución de los depósitos.
29. ¿Cuáles son las causas de resistencia a la ferro­
terapia vía oral?
Persistencia de hemorragias, intolerancia a cualquier ferrote­
rapia oral, interrupción o toma irregular de la medicación,
causa oculta de malabsorción, diagnóstico erróneo o existen­
cia de proceso patológico no detectado, síndromes inflamato­
rios crónicos, insuficiencia renal o hepática y enfermedades
malignas.
30. ¿Cuál es la indicación de hierro parenteral y có­
mo se administra?
El hierro parenteral sólo debe prescribirse cuando el trata­
miento oral fracasa, el paciente presenta intolerancia al hierro
oral, no es recomendable la vía oral o en caso de que se prevea
que el tratamiento oral será insuficiente o inadecuado.
Para la terapia intravenosa se administra la dosis total en
una sola ocasión, calculada con base en la fórmula: hemoglo­
bina ideal ( 15 mg/dL) - hemoglobina del paciente x peso x
2.5. A esta cantidad se le suelen agregar 1 000 mg para crear
el depósito de hierro. En caso de ser pacientes en diálisis se
realiza a pequeñas dosis de 100 mg.
La terapia intramuscular se administra a razón de 100 mg
cada uno a tres días.
31. ¿Cuál es la indicación precisa para transfundir a
un paciente con anemia por deficiencia de hierro?
a) Descompensación hemodinámica.
b) Procedimiento quirúrgico de urgencia.
e) Comorbilidad asociada con hipoxia tisular.
32. ¿En qué casos se recomienda brindar suplemen­
to profiláctico con hierro cuando el paciente tiene
entre seis y 12 meses de edad?
Productos de embarazo múltiple, niños de término alimenta­
dos con leche de vaca, niños de término alimentados con le­
che materna que no recibieron alimentos ricos en hierro a
partir de los seis meses de edad, niños con patologías que im­
pliquen mala absorción o pérdida crónica de hierro, niños que
388
hayan presentado hemorragia en el periodo neonatal y niños
cuya madre presentó deficiencia de hierro durante el embara­
zo. La dosis profiláctica de hierro elemental es de 2 mg/kg/día
durante seis meses.
� http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
catalogoMaestro/415_iMss_10_Anemia_def_hierro_May2a/
eYR_iMss_415_10.pdf
HEMOGLOBINOPATÍAS Y TALASEMIAS
33. ¿A qué se le llama anemia por síntesis defectuo­
sa de hemoglobina?
A las hemoglobinopatías. Son alteraciones genéticas de la mo­
lécula de hemoglobina que alteran su estructura, función y
producción y que se demuestran por cambios en las caracterís­
ticas químicas, en la movilidad electroforética o en otras pro­
piedades.
34. ¿Cómo está formada la hemoglobina?
La hemoglobina es una proteína con un peso molecular de 64
kDa (64 g/mol) y está formada por cuatro subunidades, cada
una de las cuales contiene un hem conjugado con un polipép­
tido. El hem es un derivado de la porfirina y los polipéptidos
se llaman cadenas alfa, beta, gamma, etcétera. La Hb del adul­
to tiene dos cadenas alfa y dos cadenas beta; 0.34% de la masa
de la hemoglobina es hierro.
35. ¿Cuáles son los pasos en la formación del hem?
Véase figura 6-3-1.
36. ¿Qué es la metahemoglobina?
Es la hemoglobina cuya fracción de hierro se encuentra en es­
tado férrico en lugar de ferroso.
37. ¿Qué sistema evita la sobreproducción de meta­
hemoglobina?
El sistema reductasa NADH-metahemoglobina.
38. ¿Cuáles son los tipos existentes de hemoglobi­
nas?
Véase cuadro 6-3-2.
39. ¿Cuáles son las anormalidades morfológicas de
las talasemias?
Microcitosis, hipocromía y poiquilocitosis, punteado basófilo
grueso.
40. ¿Cuál es el error genético que da origen a la alfa­
talasemia?
La deleción de uno de los cuatro genes que codifican la cade­
na alfa.
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

FIGURA 6-3-1. PASOS EN LA FORMACIÓN DEL HEM. 41. ¿Cuál es el error genético que da origen a la be­
tatalasemia?

l
Una anormalidad en la transcripción para codificar la cadena
Glicina+ Succinil - CoA
beta.
ALA-sintasa
42. ¿Cuántos genes existen para la codificación de

t
Ácido delta-aminolevulínico la cadena alfa?
Cuatro.
PBG-sintasa

l
Porfobilinógeno 43. ¿Cuáles son las principales hemoglobinopatías?
Véase cuadro 6-3-3.
HMB-sintasa

l
44. ¿Cómo se llama el estado en que sólo existen
Hidroximetilbilano
tres genes para la cadena alfa?

1
Uroporfirinógeno 111-sintasa Portador asintomático.
Umpocfi oógeoo
45. ¿Cómo se conoce el estado en el que sólo exis­
l
�:o pocficioógeoo -descacbo,;lasa ten dos genes para la cadena alfa?
Rasgo de alfatalasemia.

t
Coproporfirinógeno 111

46. ¿Cuáles hemoglobinas aumentan en la betatala­

Coproporfirinógeno-oxidasa
semia?
Pcoto po oógeo La HbA2 (alfa2-delta2) y la HbF (alfa2-gamma2).
: ::
r , ,
pocM oógeoo -o ,;dasa
47. ¿Por qué la betatalasemia causa hemólisis?

l
Protoporfirina IX Porque el exceso de cadenas se precipita en el eritrocito y pro­
duce su lisis.
Fe(II) Ferroquelatasa

48. ¿Qué sucede con el exceso de cadenas beta en

HEMO
la alfatalasemia?
Forman la hemoglobina H, también conocida como beta-4.

49. ¿Cómo se llama la enfermedad cuando sólo hay

un gen de la cadena alfa?
CUADRO 6-3-2. Enfermedad de hemoglobina H.
TIPOS DE HEMOGLOBINAS
50. ¿Cuál es la diferencia entre la Hb de Bart y la Hb H?
WúMifri HEMOGLOBINA
Hemoglobina
i·i=i¡l@hM&IM+i·iiihW
HbGI zeta2,
En la primera hay cuatro genes afectados de la cadena alfa y
en la segunda tres. En ambas hay hemoglobina gamma-4F. En
embrionaria épsilon2 la primera hay hidrops fetalis y muerte in u tero. En la segunda
Gowerl
el producto llega a término.

-
Hemoglobina HbP zeta2
Semana 6 embrionaria -gamma2
Portland CUADRO 6-3-3.
Hemoglobina HbGII alfa2-épsilon2 PRINCIPALES HEMOGLOBINOPATÍAS
embrionaria
Gowerll DEFECTO EJEMPLO
Semanas Hemoglobina HBF alfa2-gamma2 Estructural Falla en las secuencias de Anemia de células
10 a 11 fetal aminoácidos falciformes (HbS)

Hemoglobina HbA alfa2-beta2 Talasemia Defecto en la biosíntesis Alfatalasemia,

adulta de cadenas de globina betatalasemia

Semana 38 Hemoglobina HbA2 alfa2-delta2 Adquiridas Toxicidad Meta, sulfa y carboxihe-

adulta moglobinas

1 389
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
51. ¿Qué es la anemia de Cooley?
Es la betatalasemia mayor. Cursa con hepatoesplenomegalia,
anemia hemolítica grave, hiperplasia medular, hiperostosis fa­
cial y absorción aumentada de hierro, que causa hemocro­
matosis.
52. ¿Cuál es el fenotipo de la anemia de Cooley?
Betaº -betaº . Aparece a los seis meses con hemólisis grave e
hiperplasia medular.
53. ¿Cuál es el tratamiento de las talasemias?
Ácido fólico y apoyo transfusional a requerimiento.
54. ¿Cuáles son los otros nombres de la anemia de
células falciformes?
Anemia drepanocítica, drepanocitosis hereditaria, enfermedad
de la hemoglobina S.
55. ¿Qué es la hemoglobina S?
Es la hemoglobina que se genera por la sustitución del ami­
noácido valina por ácido glutámico en el lugar 6 de la cadena
beta de la hemoglobina.
56. ¿Cuál es el cuadro clínico de la anemia de células
falciformes?
El cuadro está dominado por dos puntos principales:
a) La anemia grave, con ictericia y bilirrubina indirecta de 2
a 4 mg/dL; las crisis drepanocíticas se presentan en re­
lación con cuadros infecciosos. Se debe continuar el trata­
miento con ácido fólico para evitar aplasia pura de serie
eritroide.
b) Las lesiones vasooclusivas, a causa de la membrana eritro­
citaria anormal, muestran una adherencia aumentada al
endotelio. Esto causa dolor a diferentes niveles, como en
los huesos largos y en manos y pies (sindrome mano-pie);
puede causar necrosis avascular del carpo y metacarpo, así
como autoesplenectomía. Es causa de tórax y abdomen
agudos. En otros casos pueden ocluirse los vasos intracra­
neales hasta causar hemiplejia o una variedad de déficits
neurológicos. El tratamiento es con hidratación, oxígeno e
hidroxícarbamida.
57. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico para desa­
rrollar células falciformes?
Al desoxígenarse la hemoglobina se aglutina y se hace rígida,
lo que deforma a la célula y la vuelve falciforme (sickle cell).
58. ¿Hasta cuándo está protegido el lactante contra
la hemoglobina S?
Hasta los seis meses de edad, cuando todavía tiene hemoglo­
bina F.
390
59. ¿Qué medicamento aumenta la hemoglobina F?
La hidroxícarbamida (hidroxiurea).
60. ¿Hasta cuándo está presente la hemoglobina F?
Hasta los nueve o 12 meses; por lo general hacia los seis.
61. ¿Cuáles infecciones son más frecuentes en los
enfermos que padecen esta anemia?
Las infecciones causadas por gérmenes encapsulados, como
H. influenzae o Salmonella spp, relacionados con la autoesple­
nectomía.
62. ¿Qué provoca el virus 819 en los pacientes con
o sin anemia de células falciformes?
Puede provocar crisis aplásica de serie eritroide.
63. ¿Cuál es el tratamiento de la anemia de células
falciformes?
Al inicio hidratación y apoyo transfusional eritrocitario en ca­
so de anemia grave, oxígeno, hidratación e hidroxicarbamida.
Tratar la causa desencadenante de una crisis, si es que está pre­
sente. La esplenectomía no tiene utilidad y debe continuarse
con la administración de ácido fólico.
64. ¿Cuál es el tratamiento profiláctico antibiótico
para pacientes con anemia de células falciformes?
Amoxícilina.
65. ¿Cuáles son las causas de la sobrecarga de Fe
en las talasemias?
a) La absorción está aumentada.
b) Las transfusiones frecuentes causan hemocromatosis (dia­
betes bronceada) y afectan rugado, páncreas, corazón, pul­
mones y pie.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
66. ¿Qué es la anemia sideroblástica?
Es una anemia en la que el metabolismo del hierro se altera y
este elemento no se integra a la hemoglobina; por el contrario,
se deposita en las mitocondrias que se encuentran alrededor
del núcleo. Esta anemia microcítica se considera una mielo­
displasia y sólo se observa en adultos de entre 50 y 60 años de
edad.
67. ¿Qué es un sideroblasto?
Un sideroblasto es un eritroblasto en el cual se observa el hie­
rro mitocondrial perinuclear al teñir la muestra con azul de

Prusia, lo que le da un aspecto de anillo. A esto se le conoce
como sideroblasto anillado.
68. ¿Cuál es la fisiopatología de la anemia sidero­
blástica?
La alteración del metabolismo del hierro hace que la médula
sea normocelular (o hipercelular) pero que no haya una pro­
ducción adecuada de eritrocitos periféricos, ya que la célula
cesa su maduración en la etapa de eritroblasto, hemólisis in­
tracelular, hiperferremia, hemólisis intramedular y reticuloci­
topenia. A este fenómeno se le conoce como eritropoyesis ine­
ficaz y también se observa en las talasemias o en las anemias
por deficiencias de hierro, folatos y cobalamina
69. ¿Cuáles variedades clínicas existen de anemia
sideroblástica?
Existe una forma rara hereditaria ligada a X recesiva, pero la
más común es la secundaria o adquirida.
70. ¿Cuál es el tratamiento de la anemia sideroblás­
tica?
El pilar del tratamiento son las transfusiones. Posteriormente
se trata al revertir las causas asociadas: eritropoyetina en la
insuficiencia renal crónica o vitamina B 6 en los casos secunda­
rios a alcoholismo.
HEMOCROMATOSIS
(COMO COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO)
71. ¿Cuál es la complicación principal en pacientes
que requieren apoyo transfusional de concentrado
eritrocitario?
La hemocromatosis secundaria por exceso en el aporte de hie­
rro transfusional, ya que nuestro organismo no tiene ningún
sistema de depuración de hierro.
72. ¿Cómo se clasifica la hemocromatosis primaria?
Se clasifica en cuatro grupos:
a) Tipo I: clásica.
b) Tipo 11: juvenil.
e) Tipo III: por mutación del receptor de transferrina.
d) Tipo IV: por mutación de la ferroportina.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
73. ¿Cuáles son las mutaciones presentes para la he­
mocromatosis primaria?
En la hemocromatosis primaria el gen afectado más comunmen­
te es el HFE, cuyas mutaciones más frecuentes en orden de im­
portancia son: C282Y y H63D.
74. ¿Cómo se diagnostica la hemocromatosis?
Con la determinación de la ferritina sérica mayor a 300 ng/mL
en mujeres y mayor a 200 ng/mL en hombres.
75. ¿Cuál es el cuadro clínico de la hemocromatosis?
• El hígado es el órgano afectado con más frecuencia (95%);
existe hepatomegalia sin alteración de las pruebas funcio­
nales hepáticas. En segundo lugar se afecta la piel (90%)
1
presentando hiperpigmentación.
• El páncreas se daña en 65%, lo que causa diabetes mellitus. •
Entre 20 y 25% de los pacientes desarrolla artropatía y por
último 15% de los pacientes desarrolla afectación cardiaca
con cardiomegalia y falla cardiaca.
76. ¿Cuál es el tratamiento de la hemocromatosis?
Los agentes quelantes constituyen el tratamiento de elección:
Deferoxamina (vía subcutánea) y actualmente Deferasirox (vía
oral). La flebotomía es otra opción, cuando el valor de ferriti­
na es superior a 300 µg/L.
77. ¿A qué se le llama hemosiderosis?
Hemosiderosis es un término anatomopatológico que hace refe­
rencia al hallazgo de depósitos de hierro en los tejidos. Como en­
fermedad, la hemosiderosis pulmonar es el ejemplo más común.
BIBLIOGRAFÍA
Brittenham GM. Disorders of Iron Homeostasis: Iron Deficiency and Over­
load. En: Hoffman R, et al (ed). Hematology. Basic principies and practi­
ce. 6'h ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2013.
González de Villambrosia S, Núñez J, González Mesones B, Insunza A. Tras­
tornos del metabolismo del hierro y anemia ferropénica. Medicine.
2012; 11 (20): 1202-11.
San Miguel J. Hematologia. Manual básico razonado. 3a. ed. Barcelona: Else­
vier; 2009. pp. 7-14
Sánchez-Guijo FM. Anemia ferropénica. En: Sans-Sabrofen J. Hematologia
clínica. Sa. ed. Madrid: Elsevier; 2006. pp. 127-62.
Secretaría de Salud. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la anemia por de­
ficiencia de hierro en niños y adultos. México: Secretaría de Salud; 2010.
1 391
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CAPÍTULO 6.4
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Rubén Daniel Lobato To/ama

1. ¿Qué es la anemia de la enfermedad crónica (tam­ CUADRO 6-4-1.

bién llamada anemia de la inflamación)? CONDICIONES ASOCIADAS CON MÁS FRECUENCIA
Es la anemia más frecuente después de la anemia por deficien­ A LA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
cia de hierro; ocurre en pacientes con estado de activación Infecciones • Virales (incluso VIH)
inmunitario agudo o crónico, como infecciones (bacterianas, (agudas y crónicas) • Bacterianas
parasitarias, agudas, crónicas, virales), enfermedades crónicas • Micóticas
(cáncer, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca) o • Parasitarias
enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso sistémico, Cáncer • Hematológicos
artritis reumatoide). Está dada por alteraciones en la homeos­ • Tumores sólidos
tasis del hierro a consecuencia de ciertas citocinas, como la Autoinmunitarias • Lupus eritematoso sistémico y enfermeda-
hepcidina, que "atrapan" el hierro en el sistema fagocítico­ des del tejido conectivo
mononuclear e impiden que los precursores eritroides hagan • Vasculitis
uso de él para la adecuada eritropoyesis. • Artritis reumatoide
• Enfermedad del intestino irritable
• Sarcoidosis
2. ¿Cuáles son las condiciones asociadas con más
frecuencia a la anemia de la enfermedad crónica? Trasplante • Rechazo crónico postrasplante de órgano
sólido
Véase cuadro 6-4-1.
Causas renales • Insuficiencia renal crónica
3. ¿Cuál es la fisiopatología de la anemia en la en­
fermedad crónica?
La cascada de citocinas liberadas durante el proceso inflama­ 6. ¿Cuál es el principal sitio de producción de la hep­
torio induce cambios en la homeostasis del hierro, lo cual au­ cidina?
menta la captación y retención del mismo en las células del El hígado.
epitelio duodenal y en el sistema fagocítico-mononuclear. Es­
to impide su captación por parte de los precursores eritroides 7. ¿La producción de cuál hormona que favorece la
para la adecuada eritropoyesis. eritropoyesis está francamente disminuida en la ane­
mia de la enfermedad crónica?
4. ¿Cuál es la fisiopatología de la anemia de la enfer­
La eritropoyetina.
medad crónica?
La anemia está determinada por una base inmunológica y por
8. Mencione otros mecanismos que favorecen y exa­
la desregulación del metabolismo del hierro. Ante la presen­
cerban la anemia durante la enfermedad crónica.
cia de un proceso infeccioso o inflamatorio se activan los lin­
focitos T CD4, con producción de interferón gamma, y los La disminución de la vida media de los eritrocitos al incre­
monocitos por producción de factor de necrosis tumoral alfa mentarse la eritrofagocitosis, así como el daño directo al eri­
(TNF-alfa) e interleucina (IL) 1, 6 y 10. Estas últimas aumen­ trocito con su subsecuente destrucción debida al exceso de
tan la producción de ferritina y promueven el almacenamiento radicales libres circulantes.
de hierro por el macrófago. El TNF-alfa, la IL-1 y el interferón
gamma evitan la diferenciación y la proliferación de progeni­ 9. ¿Qué características tiene la anemia de la enfer­
tores eritroides. medad crónica en la biometría hemática?
Anemia normocítica-normocrómica de tipo arregenerativa (dis­
5. ¿Cuál es la principal citocina encargada de provo­ minución de reticulocitos), aunque puede convertirse en mi­
car las alteraciones en la homeostasis del hierro en crocítica e hipocrómica si la enfermedad de base progresa.
la anemia de la enfermedad crónica?
La hepcidina, al favorecer la internalización y posterior des­ 10. ¿Cuáles mecanismos explican la anemia de la in­
trucción de la ferroportina, proteina a través de la cual el hie­ suficiencia renal crónica?
rro sale de la célula epitelial del intestino y del macrófago a la a) Factores mayores: deficiente secreción de eritropoyetina,
circulación para unirse a la transferrina y así llegar hasta la mé­ depresión de la médula ósea y disminución de la supervi­
dula ósea, donde se encuentran los precursores eritroides. vencia del eritrocito.

392
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

CUADRO 6-4-2. 14. ¿Cuál es el pilar del tratamiento de la anemia de

DIFERENCIAS ENTRE LA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD la enfermedad crónica?
CRÓNICA Y LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Tratar la enfermedad subyacente que produce la anemia (com­
ANEMIA DE LA ANEMIA POR batir la infección, disminuir la actividad de la artritis reumatoi­
ENFERMEDAD DEFICIENCIA DE de, disminuir la actividad tumoral en el paciente con cáncer,
VARIABLE CRONICA HIERRO etcétera). La administración de hierro no tiene finalidad alguna.
Hierro sérico Reducido Reducido
15. De las distintas opciones de tratamiento, ¿qué
% de saturación Reducido Reducido
función desempeña la transfusión sanguínea en la
de transferrina
anemia de la enfermedad crónica?
Capacidad de fijación Aumentada Aumentada
de la transferrina
Está indicada en situaciones de urgencia, cuando las cifras de
hemoglobina ponen en peligro la vida del paciente; por lo ge­

Ferritina sérica Aumentada Reducida
Citocinas Aumentadas Reducidas
b) Factores menores: deficiencia de hierro y folatos, hiperpa­
ratiroidismo, mielofibrosis y toxicidad por aluminio.
Respecto de los parámetros del perfil de hierro, las diferen­
cias entre la anemia de la enfermedad crónica y la anemia por
deficiencia de hierro se determinan en el cuadro 6-4-2.
11. ¿Cuál parámetro del perfil de hierro ayuda a dife­
renciar entre la anemia por deficiencia de hierro y la
anemia de la enfermedad crónica?
Los niveles de ferritina; niveles por debajo de 15 ng/mL son
muy sugestivos de anemia por deficiencia de hierro. En la ane­
mia de la enfermedad crónica puede haber ferritina muy alta
(500 a 1 000 ng/mL) como resultado de inflamación u otros
factores sistémicos.
12. ¿A partir de qué nivel de hemoglobina está indi­
cado medir eritropoyetina sérica?
A partir de 10 gramos/dL.
13. ¿Por qué es importante el tratamiento de la ane­
mia de la enfermedad crónica?
Porque se ha demostrado que, en ciertas patologías, mantener
cifras de hemoglobina por arriba de determinados rangos me­
jora la calidad de vida y la supervivencia a mediano y largo
plazos. Tal es el caso de la anemia debida a la insuficiencia re­
nal crónica, donde se ha visto que mantener niveles de hemo­
globina entre 11 y 12 gramos/dL se correlaciona con una mejor
calidad de vida y sobrevida a mediano plazo en el paciente.
·1
neral niveles inferiores a 8 gramos/dL.
16. ¿Está indicada la terapia con hierro en la anemia
de la enfermedad crónica?
No, ya que no existe una depleción verdadera de hierro. Las
reservas están integras, lo que sucede es que el hierro está atra­
pado dentro del sistema fagocítico-mononuclear. Sólo está in­
dicada la terapia con hierro cuando se demuestra la ferropenia.
17. En la actualidad, ¿cuál es el tratamiento de prime­
ra línea en la anemia de la enfermedad crónica?
El uso de agentes que favorecen la eritropoyesis, como la eritro­
poyetina recombinante. Dichos agentes favorecen la moviliza­
ción del hierro "atrapado" en el sistema fagocítico-mononu­
clear hacia los precursores eritroides; además se ha visto que
disminuyen las concentraciones séricas de citocinas proinfla­
matorias, como factor de necrosis tumoral alfa, interleucina
10, interleucina 12 e interferón gamma, entre otros.
18. Una vez iniciado el tratamiento con eritropoyeti­
na, ¿cómo se debe vigilar y evaluar al paciente?
Realizar primera evaluación a las cuatro semanas de iniciado
el tratamiento; si la hemoglobina no se incrementa en al me­
nos 1 gramo/dL respecto del valor basal se debe añadir hierro
oral a la terapia, ya que el paciente presenta ferropenia. Si al
siguiente mes el paciente continúa sin incremento de al menos
1 gramo/dL de hemoglobina, la dosis de eritropoyetina se de­
be incrementar en 50%.
BIBLIOGRAFÍA
Roy C. Anemia of inflammation. American Society of Hematology. 2010;
1:276-80.
Weiss G, Goodnough L. Anemia of chronic disease. N Eng J Med. 2005;352:
IOll-23.

1 393
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
CAPÍTULO 6.5
ANEMIAS NORMOCÍTICAS NORMOCRÓMICAS
Patricia Zagoya Martínez
ANEMIA APLÁSICA
1. ¿Cuáles son las causas de la anemia normocítica
normocrómica?
• Anemia aplásica.
• Hemorragia.
• Hemólisis.
• Insuficiencia renal crónica.
2. ¿Qué mecanismos explican la anemia de la insufi­
ciencia renal crónica?
a) Factores mayores: deficiente secreción de eritropoyetina,
depresión de la médula ósea, disminución de la superviven­
cia eritrocitaria.
b) Factores menores: deficiencia de hierro, deficiencia de fola­
to, hiperparatiroidismo, mielofibrosis y toxicidad por alu­
minio.
3. ¿Qué es la anemia aplásica?
Es una enfermedad caracterizada por insuficiencia medular
cuantitativa, adquirida o heredada, que afecta las tres series
hematopoyéticas.
4. ¿Qué factores causan anemia aplásica adquirida?
Benceno, cloranfenicol, sulfamidas, acetazolamida, carb�ma­
zepina, hidantoínas, penicilamina, fenilbutazona, indometaci­
na, sales de oro (auranofin y aurotiomalato), antitiroideos, ticlo­
pidina y como efecto esperado de la quimioterapia.
5. ¿Cuáles son las causas de la anemia aplásica con­
génita?
La anemia de Fanconi y la disqueratosis congénita. Se manifies­
tan en etapas tempranas de la vida.
6. ¿Cuál es el cuadro clínico de la anemia aplásica?
Se caracteriza por la presencia de síndrome anémico, síndro­
me hemorrágico y procesos infecciosos. La anemia suele ser
normocítica, normocrómica o macrocítica con cuenta baja de
reticulocitos.
7. ¿Cuál es la epidemiología y el pronóstico de la ane­
mia aplásica?
La anemia aplásica tiene una incidencia de 1.5 a 7.5 casos por
millón de habitantes al año y afecta a ambos sexos por igual.
En la actualidad hasta 80% de los pacientes con aplasia grave
tiene la posibilidad de curarse con trasplante de células proge­
nitoras hematopoyéticas.
394
8. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la anemia
aplásica?
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogéni­
co, con donador hermano compatible, es la elección. Si no se
cuenta con un donador, o la anemia aplásica es moderada o
grave, puede tratarse de manera adecuada con terapia de inmu­
nosupresión con globulina antitimocito, ciclosporina A, etcé­
tera.
9. ¿Cuáles son las complicaciones de la anemia aplá­
sica?
Las transfusiones crónicas causan hemocromatosis. La te­
rapia inmunosupresora prolongada pone a los pacientes en
riesgo de infecciones y de la aparición de enfermedad clonal
(cáncer). También presentan fenómenos hemorrágicos por la
trombocitopenia.
10. ¿Cuáles organismos pueden causar supresión de
médula ósea?
Virus del dengue, parvovirus humano B19, virus de Epstein­
Barr, virus de la inmunodeficiencia humana y citomegalovirus.
11. ¿Cuál es el síndrome de Diamond-Blackfan?
Corresponde a la aplasia pura de serie roja congénita.
12. ¿Qué es la anemia de Fanconi?
Es la anemia aplásica congénita; en términos clínicos se mani­
fiesta entre los tres y ocho años de edad y se caracteriza por
hiperpigmentación cutánea, retraso en el crecimiento, anor­
malidades óseas, como la agenesia del pulgar, radio o meta­
carpianos, riñón en herradura, sordera, microcefalia o mi­
crooftalmos, ptosis palpebral, estrabismo e hipogonadismo.
Los pacientes pueden desarrollar leucemia mieloide aguda.
13. ¿Cómo se establece el diagnóstico de anemia de
Fanconi?
En un inicio con aspirado y biopsia de médula ósea y su con­
firmación con la exposición de los cromosomas del paciente a
agentes químicos que producen entrecruzamiento de las cade­
nas de ADN, como son el diepoxibutano o la mitomicina, pa­
ra mostrar el rompimiento de cromosomas, característica de
la enfermedad.
14. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la ane­
mia de Fanconi?
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogéni­
co, con un acondicionamiento de menor intensidad.
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

15. ¿De qué otra manera se conoce a la disquerato­
sis congénita?
Enfermedad de Zinsser-Cole-Engman.
16. ¿Qué características tiene la disqueratosis con­
génita?
Enfermedad con herencia ligada al cromosoma X, producida
por una mutación en una ribonucleoproteina nucleolar asocia­
da con la telomerasa llamada disqueratina.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
20. ¿Cuáles son los sitios de hemólisis extravascular?
El hígado y el bazo.
21. ¿Cuáles son las diferencias entre hemólisis intra­
vascular y extravascular?
La hemólisis intravascular se caracteriza por hemoglobinu­
ria, haptoglobinas bajas y > 1 % de esquistocitos en frotis de
sangre periférica. En la hemólisis extravascular no hay hemo­
globinuria y se encuentran esferocitos en el frotis de sangre
periférica.

17. ¿Qué son y cómo se clasifican las anemias hemo­ 22. ¿Cómo se clasifican las anemias hemolíticas au­
líticas? toinmunitarias?
Son aquellas definidas por la lisis acelerada del eritrocito y el Véase cuadro 6-5-2.
acortamiento de la vida media. Pueden clasificarse en congé­
nitas y adquiridas.

18. ¿Qué sucede con la hemoglobina tras la lisis del

eritrocito?
La hemoglobina libre en sangre se une a la haptoglobina y es
depurada en minutos por el sistema mononuclear fagocítico,
lo cual explica la haptoglobina baja en la hemólisis. Si la he­
mólisis es muy grave la hemoglobina libre es demasiada para
unirse a la haptoglobina, por lo que no se metaboliza. A nivel
renal la hemoglobina libre atraviesa el glomérulo y se reabsor­
be y metaboliza en los túbulos, donde el hierro obtenido se une
a la ferritina y la hemosiderina y es excretado. La presencia de
hemosiderina (hemosideruria) en orina es signo de hemólisis
grave. Cuando la capacidad metabólica de los túbulos se reba­
sa la hemoglobina aparece intacta en la orina, lo que da lugar
a la hemoglobinuria.
19. ¿Cuál es la clasificación de las anemias hemolíticas?
Véase cuadro 6-5-1.
23. ¿Cuál es el cuadro clínico de una anemia hemo­
lítica?
Se observa sindrome anémico agudo (disnea, fatiga, taquicar­
1
dia, soplo funcional) y puede haber ictericia leve.
24. ¿Qué alteraciones de laboratorio se observan en
las anemias hemolíticas?
Cuenta de reticulocitos elevada, esquistocitos o microesferoci­
tos en el frotis de sangre periférica, elevación de la bilirrubina
indirecta (BI), Hb libre, deshidrogenasa láctica (DHL) eleva­
da y disminución en las cifras de haptoglobina.
25. ¿Cuáles mecanismos inmunológicos se encuen­
tran dentro de la patogenia de la anemia hemolítica
inducida por fármacos?
Los fármacos pueden actuar como haptenos, por depósito de
complejos inmunitarios en la membrana del eritrocito y por la
inducción de la producción de autoanticuerpos.

CUADRO 6-5-1.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO COMENTARIO

Autoinmunitarias Anticuerpos antimembrana
eritrocitaria
Microangiopática Alteración mecánica de la
circulación eritrocitaria
Infección Parásitos intraeritrocitarios
Esferocitos con TDA positivo
Esquistocitos
Gota gruesa, serología
Asociada con enfermedades autoinmunita­
rias, fármacos, transfusiones
Aparece en PTT, SHU, CID, eclampsia, válvu­
las protésicas, hemangioendotelioma
Malaria, Babesia

HbS Esferones de hemoglobina

Membranopatías Esferocitosis hereditaria Esferocitos TDA negativo
Enzimopatías Deficiencia de G6PD Actividad baja de G6PD Se agrava con infecciones y ciertos fármacos
TDA, test directo antiglobulina; HbS, hemoglobina S; CID, coagulación intravascular diseminada; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; SHU, síndrome hemolíti­
co urémico.

I 395
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CUADRO 6-5-2.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNITARIAS
CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS
Anticuerpos fríos Los anticuerpos lgM se
aglutinan a temperaturas
menores de 37 ºC
Anticuerpos calientes Anticuerpos lgG con hemó-
lisis máxima a 37 ºC
Anticuerpos bifásicos Anticuerpos de Donath-
Landsteiner. Se aglutinan
por complemento a me-
nos de 37 ºC y hemoli-
zan a 37 ºC
CAUSAS TRANSFUSIÓN TRATAMIENTO
Relacionado con infeccio- Concentrados eritrocitarios Rituximab
nes como Mycoplasma, a 37 ºC Ciclofosfamida
virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus y sífilis
ldiopática (50%) o secunda- Último recurso en caso de Prednisona 1 a 2 mg/kg/d
ria (asociada con otras hipoxemia. Se recomien­ o metilprednisolona 2 a
enfermedades como LES) dan concentrados eritro­ 4 mg/kg/6 horas
citarios fenotipados que Esplenectomía
no contengan el anticuer­ Rituximab
po causal Ciclofosfamida
Lupus y linfoma

26. ¿En qué consiste y cuál es la utilidad de la prue­
ba de Coombs?
La prueba de Coombs directa sirve para demostrar fijación de
anticuerpos incompletos tipo lgG a la membrana eritrocitaria.
La prueba indirecta sirve para demostrar la presencia de es­
tos anticuerpos libres en el suero del paciente. Ambas prue­
bas son de utilidad en el estudio de la anemia hemolítica y en
otros trastornos hematológicos autoinmunitarios.
27. ¿Qué es el síndrome de Fisher-Evans?
Es la anemia hemolítica autoinmunitaria asociada con púrpu­
ra trombocitopénica de origen autoinmunitario.
28. ¿Cuáles son las alteraciones estructurales en las
anemias hemolíticas hereditarias?
a) Alteración en la membrana eritrocitaria.
b) Alteración en la sintesis de enzimas eritrocitarias.
e) Alteración en la síntesis de hemoglobina.
29. ¿Cuáles son las principales membranopatías?
Membranopatías: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis here­
ditaria y estomatocitosis hereditaria.
33. ¿Qué es la deficiencia de glucosa-6-fosfato-des­
hidrogenasa (DG6PD)?
Es una alteración en la vía de la pentosa fosfato para producir
NADPH que active la glutatión-reductasa. El glutatión reduci­
do actúa como antioxidante en los eritrocitos y elimina todos
los radicales 0 2 .
34. ¿Dónde se observan los cuerpos de Heinz?
En la deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, en defi­
ciencia de NADPH y en enfermedad hepática crónica.
35. ¿Por qué se observan "células mordidas" en la
DG6PD?
En los individuos con bazo activo, este órgano extrae los cuer­
pos de Heinz de los hematíes ( estadios avanzados) y les da esa
apariencia.
36. ¿Cuáles fármacos desencadenan hemólisis en
pacientes con DG6PD?
Primaquina, salicilatos, sulfas, nitrofurantoina, paracetamol,
fenotiazinas, cloranfenicol y penicilina.

30. ¿Cuáles son las principales enzimopatías?
Enzimopatías: deficiencia de la G6PDH, deficiencia de la pi­
ruvatocinasa, deficiencia de hexocinasa.
31. ¿Cuál es el cuadro clínico de la esferocitosis he­
reditaria?
El cuadro consiste principalmente en ictericia, anemia y esple­
nomegalia. La médula ósea es hipercelular.
37. ¿Qué tipo de alimento predispone a crisis hemo­
líticas en pacientes con DG6PD?
La ingesta de habas y el cuadro hemolítico se denomina fa­
vismo.
38. ¿Qué es la deficiencia de piruvatocinasa (DPK)?
La piruvatocinasa produce ATP en los eritrocitos; si falta el
ATP se inactivan las bombas sodio-potasio.

32. ¿Cómo se elabora el diagnóstico de esferocitosis? 39. ¿Cuál es la diferencia entre el tratamiento para
Se deben observar esferocitos, cuenta de reticulocitos aumen­ la DG6PD y para la DPK?
tada, pruebas de fragilidad osmótica y criohemólisis positivas. En la primera no se indica la esplenectomía; en la segunda sí.

396

40. ¿Cuáles son las anemias por trastornos congéni­
tos de la membrana eritrocitaria?
a) Eliptocitosis hereditaria: trastorno de herencia autosómica
dominante, eliptocitos, escasa o nula hemólisis, esplenome­
galia ocasional.
b) Esferocitosis hereditaria: heredada como rasgo dominante,
con hemólisis franca e ictericia.
CAPÍTULO 6.6
ANEMIAS MACROCÍTICAS
Diego Gustavo Cruz Contreras
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA 8 12
1. ¿Qué son las anemias megaloblásticas?
Es un conjunto de anemias macrocíticas caracterizadas por
la presencía de cambios megaloblásticos en sangre periférica
y médula ósea. Se dividen en varios grupos, aunque la causa
más común de este tipo de anemias es la deficiencia de ácido
fálico y vitamina B 12 (también llamada cianocobalamina). El
defecto en la síntesis del ADN es el común denominador en
todas ellas, lo cual impide una adecuada replicación del mis­
mo durante la fase de mitosis celular. Las células hematopóye­
ticas no pueden completar el ciclo de división celular y presen­
tan cambios megaloblásticos en médula ósea, sobre todo en
los precursores eritroides.
2. ¿Cuáles son los cambios megaloblásticos encon­
trados en este tipo de anemias?
En médula ósea se halla hipercelularidad con precursores eri­
troides más grandes de lo habitual. En sangre periférica se en­
cuentran eritrocitos grandes (arriba de ocho micrómetros) y
por lo regular neutrófilos polisegmentados (núcleo de cuatro
o más segmentos).
3. ¿Qué es la anemia por deficiencia de vitamina 812?
Es uno de los tipos de anemias macrociticas de forma megalo­
blástica. La deficiencia de vitamina B 12 provoca una síntesis
defectuosa de ADN en los precursores eritroides, los cuales
son incapaces de concluir una división celular simétrica regu­
lar y adoptan cambios megaloblásticos caracterizados por su
gran tamaño y alteraciones cromatinicas.
4. ¿Qué tipo de anemia es la provocada por la defi­
ciencia de vitamina 8 12 ?
Es una anemia macrocítica (volumen corpuscular medio por
arriba de 100 fL en la citometría hemática) y arregenerativa
(reticulocitos corregidos por debajo de 1.5%).
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
BIBLIOGRAFÍA
Sans-Sabrafen J. Hematología clínica. 5• ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2006.
pp. 187-222, 329-40.
Secretaria de Salud. Guia de práctica clinica,diagnóstico y tratamiento de la
anemia hemolítica autoinmune. México: Secretaria de Salud; 2010.
1
5. ¿Puede haber afección en el resto de las líneas ce­
lulares en la anemia por deficiencia de vitamina 8 12 ?
Sí. Cuando la deficiencia es muy importante, el reporte en la
citometría hemática es de una pancitopenia (anemia, leucope­
nia y trombocitopenia) con un VGM macrocítico, ya que los
precursores de estas células sanguíneas también necesitan vi­
tamina B 12 .
6. ¿Qué es la vitamina 8 12 ?
Es una cobalamina cuya estructura química consta de un ani­
llo ( corrina) de cuatro grupos pirrólicos, con un átomo de
cobalto con posibles grupos de unión en su quinta y sexta va­
lencia para formar cianocobalamina e hidroxicobalamina, res­
pectivamente, ambas estables para su uso terapéutico.
7. ¿Cuáles son las funciones de la vitamina 8 12 ?
Son dos reacciones químicas principales:
a) Conversión de la metilmalonil coenzima A (CoA), un pro­
ducto del catabolismo de los aminoácidos, en succinil coen­
zima A, un intermediario del ciclo de Krebs.
b) Conversión de homocisteína a metionina, una reacción en
la cual el grupo metil del metiltetrahidrofolato es donado al
átomo de sulfuro a la homocisteina.
8. ¿Dónde se encuentra la vitamina 8 12 ?
Principalmente en la carne roja y en menor proporción en
pescado, leche y huevo; la cobalamina NO se encuentra en las
plantas.
9. ¿Cuáles son los requerimientos diarios de vitami­
na 8 12 ?
La dieta normal contiene cinco a 30 microgramos de vitamina
B 12 por día, de los cuales se absorben 1 a 5 microgramos. Me­
nos de 250 nanogramos se eliminan por la orina y el resto por
las heces. El contenido total de vitamina B 12 en un adulto pro-
397
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
medio es de dos a cinco miligramos, los cuales están almace­
nados principalmente en hígado y riñón. Las pérdidas diarias
son de 0.1 % del total de vitamina B 1 2 del cuerpo. Los requeri­
mientos diarios para un adulto promedio sano son de tres a
cinco microgramos por día y pueden llegar hasta 15 microgra­
mos por día en estados de aumento de requerimientos, como
el embarazo. La reserva de cobalamina en el organismo dura
tres a seis años si el aporte externo se suspende.
10. ¿Cuál es la fisiología del transporte de la vitami­
na 8 12 desde su ingesta hasta su llegada a la célula
precursora eritropoyética?
Una vez que la vitamina B 12 se ingiere en los alimentos y se
libera en el estómago, se une a la proteína fijadora R y el com­
plejo pasa al duodeno donde, por la acción pancreática, la vi­
tamina B 12 se libera de nuevo para unirse al factor intrínseco
(FI) de síntesis gástrica. El complejo B 1 rFI es muy resistente
y alcanza el íleon terminal, donde se internaliza por un recep­
tor específico. Las células ileales liberan la vitamina B 12 a la
circulación, donde se une a su transportador, la transcobala­
mina II (TCII). Las células del organismo tienen receptores
para la TCII. En el interior celular la vitamina B 12 se transfor­
ma en metil-cobalamina en el citoplasma y en adenosilcobala­
mina en la mitocondria.
11. ¿Cuál es el sitio de absorción del complejo vitami­
na B 1 rfactor intrínseco?
El único sitio de absorción se encuentra a nivel del íleon ter­
minal en el intestino delgado.
12. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la
anemia megaloblástica?
Están determinadas por la afección en tejidos con células de
rápida regeneración (epitelios y células sanguíneas); macroglo­
sia (glositis atrófica de Hunter), lesiones tróficas y de la comi­
sura bucal, denominadas rágades; síndrome de malabsorción,
manifestado por diarrea crónica; y datos de hipoxia tisular se­
gún el grado de la anemia.
13. ¿Cuál es la principal causa de deficiencia de vita­
mina 8 12 ?
La anemia perniciosa (véase apartado "Anemia perniciosa").
14. Además de la citometría hemática, ¿con qué otro
reporte de laboratorio se cuenta para el diagnóstico
de anemia por deficiencia de vitamina 8 12 ?
Mediante medición de vitamina B 12 en suero; cabe recalcar
que la mayoría de los pacientes con esta deficiencia presentará
niveles por debajo de lo normal en suero ( < 100 picogramos
por mililitro) aunque no serán todos, por lo que es preciso
completar la prueba con una medición de los niveles de homo­
cisteína y ácido metilmalónico en suero; estos niveles son in­
versamente proporcionales a los de vitamina B 1 2 del paciente.
398
15. ¿Cómo se trata al paciente con anemia megalo­
blástica secundaria a deficiencia de vitamina 8 12 ?
La terapia habitual es la administración parenteral de 1 000
microgramos por día, durante siete a 10 días, de cianocobala­
mina o hidroxicobalamina por vía intramuscular, semanal por
tres meses y dosis posteriores de mantenimiento cada mes has­
ta completar un año.
16. ¿Cuál es el primer dato de laboratorio que indica
la adecuada respuesta terapéutica a la vitamina 8 12 ?
El incremento en los reticulocitos a una semana de iniciado el
tratamiento
17. ¿Cuáles son las complicaciones no hematológi­
cas de la deficiencia grave de vitamina 8 12 ?
Las complicaciones neurológicas. En un principio se manifies­
tan con alteraciones sensitivas leves, que pueden progresar en
casos graves a condiciones irreversibles como la ataxia espás­
tica, dada por la desmielinización simétrica de los cordones
posteriores y laterales de la médula espinal. También puede
provocar desde un estado de irritabilidad hasta la demencia
en su forma grave.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO
18. ¿Qué es la anemia por deficiencia de ácido fálico?
Es un tipo de anemia macrocítica y se debe a la disminución
en los niveles de ácido fólico, con la consecuente alteración
para la formación de ADN de los precursores hematopoyéti­
cos, produciendo células megaloblásticas.
19. ¿Qué es el ácido fálico?
Sustancia compuesta por una molécula de ácido pteroico uni­
da a una molécula de ácido glutámico (ácido pteroilglutámico
o forma farmacológica), a la cual se pueden unir hasta ocho
glutamatos. Existen varias formas activas: el ácido dehidrofó­
lico y el ácido tetrahidrofólico.
20. ¿Cuál es la función del ácido fálico?
Es una molécula utilizada en la síntesis de bases nitrogenadas
(purina, timidina), necesaria para la adecuada formación del
ADN y algunos otros aminoácidos, como la metionina.
21. ¿Cuál es el sitio principal de absorción del ácido
fálico en el tracto gastrointestinal?
Duodeno y yeyuno proximal.
22. ¿Cuáles son los requerimientos diarios de ácido
fálico?
Los requerimientos diarios oscilan entre 50 y 100 microgra­
mos, aunque pueden triplicarse en situaciones como el em­
barazo. La reserva en el organismo es de 5 a 10 miligramos
y una dieta normal contiene 500 a 700 microgramos, por lo
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

que, a diferencia de la vitamina B 12, el cese en el consumo de CUADRO 6-6-1.

ácido fólico conlleva a depleción de las reservas de manera CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
rápida (entre dos y cuatro meses).
DÉFICIT COMBINADO
DE VITAMINA B12 +
23. ¿Dónde se encuentra el ácido fólico? ÁCIDO FÓLICO Y
OTRAS CAUSAS VITAMINA B12 ÁCIDO FÓLICO
La principal fuente de ácido fólico en la dieta son los vegetales
de hoja verde no cocidos: espinacas, brócoli, espárragos, le­ Congénitos Congénitos Congénitos
chuga, etcétera. • Acidurias • Déficit de factor • Deficit de metil-
• Lesch-Nyhan intrínseco THF reductasa
• Déficit de proteína R • Déficit de formi-
24. Mencione de forma breve la fisiología de la ab­ • Déficit de transcoba- mino transferasa
sorción del ácido fólico desde el tracto gastrointes­ lamina 11 • Déficit de DHF
tinal. • Síndrome de lmers- reductasa
lund-Grasbeck • Malabsorción
En la luz intestinal los poliglutamatos son hidrolizados a ácido • Acidurias metilma- congénita
monoglutámico que atraviesa al interior del enterocito, donde

1
lónicas
se transforma en 5-metil-tetrahidrofolato y así pasa al torrente Dieta insuficiente Dieta insuficiente Dieta insuficiente
circulatorio. Las células lo internalizan mediante receptor es­ • Dieta inadecuada • Vegetarianos es- • Dieta inadecuada
pecífico y lo transforman en poliglutamato para almacenarlo • Etilismo trictos • Etilismo
en su interior. Hiperconsumo Hiperconsumo
• Proliferación bacte- • Embarazo
25. ¿De qué tipo es la anemia por deficiencia de áci­ riana • Síndromes hemo-
do fólico? • Intestinal (asa ciega) líticos
• Parásitos (por ejem- • Infancia
Macrocítica (volumen corpuscular medio arriba de 100 fL) y
plo, Ancylostoma) • Lactancia
arregenerativa (reticulocitos corregidos por debajo de 1.5%). • Infancia
• Lactancia
26. ¿Cuál es la causa más frecuente de anemia por Malabsorción Malabsorción Malabsorción
deficiencia de ácido fólico? • Enfermedad de • Anemia perniciosa • Inducida por
La nutricional. Crohn • Gastrectomía etanol
• Enfermedad • Alteración funcional
celiaca del factor intrínseco
27. ¿Cómo se diagnostica la anemia por deficiencia • Esteatorrea • Insuficiencia pan-
de ácido fólico? idiopática creática
• Resecciones in­
Se determina la concentración del ácido fólico en suero e in­ testinales amplias
traeritrocitario. Los niveles de ácido fólico medidos en estos • Tuberculosis
compartimientos se correlacionan con el grado de depleción intestinal
del mismo. • ;.infoma intestinal
Inducida por Inducida por Inducida por
medicamentos medicamentos medicamentos
28. ¿Cómo se trata la anemia por deficiencia de áci­
• Difenilhidantoína • Inhalación de óxido • Metotrexato
do fólico?
• Anticonceptivos nitroso • Trimetoprim
Se inicia con cinco a 10 miligramos de ácido fólico por vía oral orales • Pirimetamina
al día durante cuatro semanas. La dosis se puede duplicar en • Colestiramina • Triamtereno
caso de falta de respuesta. • Colchicina • Pentamidina
• Zidovudina
• Citostáticos
29. ¿Cuáles son las causas de la anemia megalo­ Metil-THF: metiltetrahidrofolato; DHF: dihidrofolato-reductasa.
blástica?
Véase cuadro 6-6-1.
ganismo debido a la producción inadecuada de factor intrinse­
co por parte de las células parietales del estómago.
ANEMIA PERNICIOSA
31. ¿Cuál es la fisiopatología de la anemia perniciosa?
30. ¿Qué es la anemia perniciosa? La producción de autoanticuerpos que van dirigidos contra las
Es un tipo de anemia megaloblástica causada por deficiencia células de la mucosa gástrica, por lo que se produce una gas­
de vitamina B 12, secundaria a déficit en la producción de fac­ tritis atrófica que destruye las células parietales, que son las
tor intrinseco. La vitamina B 12 no puede absorberse en el or- células productoras de factor intrínseco.

399
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

32. ¿Cuál es el microorganismo que se ha visto invo­ autoanticuerpos contra células parietales de la mucosa gástri­
lucrado en la producción de la anemia perniciosa? ca o contra factor intrinseco por la técnica de ELISA.
Helicobacter pylori.
36. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento en el pacien­
33. ¿En cuál etapa de la vida se presenta con más te con anemia perniciosa?
frecuencia la anemia perniciosa? a) Reponer de manera parenteral el déficit de vitamina B 12
En el adulto mayor, después de los 60 años de edad. con monitoreo estrecho de los depósitos de hierro del pa­
ciente.
34. Mencione la causa por la que los pacientes con b) Continuar la vigilancia del paciente de por vida, ya que está
bien demostrado que estos pacientes tienen mayor riesgo
anemia perniciosa también suelen presentar ferro­
de desarrollar adenocarcinoma de estómago en compara­
penia.
ción con el resto de la población.
La destrucción de las células parietales de la mucosa gástrica,
además de disminuir la producción de factor intrinseco, tam­ ABORDAJE DEL PACIENTE
bién reduce la formación de ácido clorhídrico, lo que conlleva CON ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
a un estado de hipoclorhidria gástrica. El hierro necesita un
medio ácido para poder ser absorbido por el duodeno; por 37. De acuerdo con el reporte de la citometría hemá­
tanto, este estado de hipoclorhidria del paciente con anemía tica, ¿cuándo debe sospecharse que un paciente pre­
perniciosa conduce a la ferropenia por disminución en la ab­ senta anemia megaloblástica?
sorción de hierro.
Cuando el reporte sea de pancitopenia macrocítica (con un
volumen corpuscular medio macrocítico> 100 ft); anemia ( <
35. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de anemia perni­
12 gramos sobre decilitro en mujeres y <13 gramos sobre de­
ciosa?
cilitro en hombres; medio> 100 fL) arregenerativa (reticuloci­
Al detectar anemia macrocítica (megaloblástica), niveles séri­ tos corregidos <1.5%), acompañada de leucopenia y trombo­
cos bajos de vitamina B 12 y factor intrinseco, gastritis atrófica citopenia. En el frotis de sangre periférica se nota la presencia
(por biopsia de mucosa gástrica) y la presencia en suero de de células megaloblásticas y neutrófilos polisegmentados (nú­
cleo con seis a diez lóbulos).
CUADRO 6-6-2.
OPCIONES DIAGNÓSTICAS PARA DETECTAR ANEMIA 38. ¿Qué otros parámetros de laboratorio están al­
MEGALOBLÁSTICA terados en la anemia megaloblástica y por qué?
Deshidrogenasa láctica (DHL) y bilirrubina indirecta, elevadas
ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA POR: ESTUDIOS DE LABORATORIO como consecuencia de la destrucción de los precursores eri­
troides dentro de la médula ósea.
Deficiencia de ácido Medición de ácido fólico sérico e intraeri­
fólico trocitario
39. Al tener a un paciente con anemia megaloblásti­
Deficiencia de vitamina Medición de vitamina 8 12, homocisteína y
8 12 por déficit ácido metilmalónico en suero
ca en estudio, ¿cuáles son las opciones diagnósticas
nutricional más frecuentes y qué estudios se solicitarían para
Deficiencia de vitamina Endoscopia superior con toma de biop­ realizar su diagnóstico diferencial?
8 12 por anemia sia gástrica Véase cuadro 6-6-2.
perniciosa Niveles de vitamina 8 12 en suero
Búsqueda en suero de anticuerpos con­ BIBLIOGRAFÍA
tra factor intrínseco y células parietales
Sans-Sabrafen J. Hematología clínica. 5a. ed. Madrid: Editorial Elsevier;
Niveles séricos de factor intrínseco
2006. pp. 163-186.

400
 SECCIÓN6 HEMATOLOGÍA

CAPÍTULO 6.7
ALTERACIONES NO DISPLÁSICAS DE LOS LEUCOCITOS
Lourdes Esthela Lien Chang

ALTERACIONES CUANTITATIVAS 6. ¿Qué son los basófilos?

DE LOS LEUCOCITOS Son granulocitos pequeños, de 10 a 14 micras, que presentan
gránulos que se tiñen de azul con colorantes básicos, de ahí su
1. ¿Cuál es la cuenta diferencial normal de leucoci­ nombre. Carecen de lisosomas y son ricos en gránulos de his­
tos? tamina, heparina y serotonina. Los basófilos tisulares se lla­
Véase cuadro 6-7-1. man mastocitos.

2. ¿Qué es un neutrófilo?
Es un granulocito que mide de 12 a 18 micrómetros; no se tiñe
con la eosina (colorante rojo acídico) ni con azul de metileno
(colorante alcalino). Son los más abundantes de todos los leu­
cocitos.
3. ¿Cuál es la característica morfológica de los neu­
trófilos?
Tienen un núcleo con tres a cinco lóbulos que contienen cro­
matina compacta, por lo que también se conocen como poli­
morfonucleares. En su citoplasma tienen gránulos de color
azul o púrpura.
4. ¿Cuáles son las funciones de los neutrófilos?
Tienen como función principal evitar la presencia de agentes
infecciosos o extraños en el organismo mediante la fagocitosis
de los mismos. Después de fagocitarlos, los destruyen con las
enzimas y fagocitinas contenidas en los gránulos que se vier­
ten al interior de las vesículas fagocíticas.
5. ¿Qué es un eosinófilo?
Es un granulocito pequeño, de 10 a 15 nanómetros (0.5 a 1.5
micrómetros), que tiene un núcleo bilobulado y cromatina
condensada. Se relaciona con las respuestas antígeno-anticuer­
po y con las reacciones alérgicas, como el asma o la hipersen­
sibilidad a drogas. En orden decreciente son productores de:
leucotrienos, factor activador de plaquetas (PAF) y citocinas
(factor de necrosis tumoral-alfa e IL-5).
CUADRO 6-7-1.
CUENTA DIFERENCIAL NORMAL DE LEUCOCITOS
CHULA PORCENTAJE NUMERO (EN MILES)
Neutrófilos 40a70 0.40 a 0.70
Linfocitos 22 a24 0.22 a0.24
■
7. ¿Cuáles son los progenitores celulares de los leu­
cocitos?
a) Los granulocitos (neutrófilo, eosinófilo y basófilo) provie­
nen de los mieloblastos.
b) Los monocitos provienen de los monoblastos.
e) Los linfocitos provienen de los linfoblastos (véanse detalles
en el cuadro 6-7-2).
8. ¿Qué es un monocito?
Es el granulocito fagocítico más grande de todos. Como su
nombre lo indica, tiene un solo núcleo. Posee un diámetro de
15 a 20 micrómetros y un citoplasma gris azulado que pue­
de contener vacuolas fagocíticas. Existe una forma circulante
(monocito) y una tisular llamada macrófago. Los monocitos
eliminan tanto células infectadas como tumorales.
9. ¿Qué son las bandas?
Son formas inmaduras de neutrófilos en las q_ue el núcleo no
está lobulado y tiene forma de "banda".
10. ¿Cuáles son las causas más comunes de neutro­
filia?
Infecciones, estados de inflamación, como enfermedades auto­
inmunitarias o vasculitis, malignidad o desórdenes mieloproli­
ferativos crónicos, utilización de esteroides, esplenectomía,
ejercicio, trauma y dolor grave, entre otros.
11. ¿A qué se le llama leucocitosis "con desviación a
la izquierda"?
A la aparición de todas las formas jóvenes de granulocitos en
sangre: bandas, metamielocitos, etcétera.
CUADRO 6-7-2.
PROGENITORES CELULARES DE LEUCOCJTOS
Neutrófilo
UFC eritrocitos granu- Mieloblasto Eosinófilo

Eosinófilos Oa8 º·ººª 0.08

locitos (serie mieloi-
de)
Monoblasto
Basófilo
Monocito
Basófilos Oa3 0.00 a0.03
UFC linfoides (serie
Monocitos 4 a 11 Linfoblasto Linfocito
linfoide)
Bandas Oa 0
1 0.00 a0.10
'UFC, unidad formadora de colonias.

1 401
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
12. ¿Qué citocinas están implicadas en la prolifera­
ción eosinofílica?
Principalmente la interleucina 5 (IL-5); también intervienen
la interleucina 3 (IL-3) y el factor estimulante de colonias pa­
ra granulocitos y macrófagos (GM-CSF).
13. ¿Cuáles son las causas principales de la eosin­
ofilia secundaria?
Parasitosis (ascaridosis, cisticercosis), alergia e hipersensibi­
lidad (urticaria, angioedema, asma, fármacos), la fase de reso­
lución de la escarlatina y las infecciones virales, infección por
clamidias, dermatológicas (dermatosis herpetiforme, pénfigo,
eritema multiforme) y sindrome hipereosinofílico.
14. ¿Qué es el síndrome eosinofilia-mialgia?
Es la presencia de mialgias, debilidad muscular, lesiones cutá­
neas similares a las de la esclerosis sistémica y neuropatía peri­
férica, siempre acompañada de eosinofilia en sangre periférica.
El aminoácido L-triptófano se ha implicado en su patogénesis.
15. ¿Cuáles son algunas causas comunes de la baso­
filia?
Las causas comunes de la basofilia son la leucemia mieloide
crónica y las patologías de la glándula tiroides.
16. ¿Qué puede ocasionar monocitosis?
Infecciones bacterianas (tuberculosis, endocarditis bacteriana
subaguda, brucelosis), síndromes mieloproliferativos, sífilis,
rickettsiosis, enfermedades autoinmunitarias, vasculitis, colitis
ulcerosa y sarcoidosis, entre otras.
ANORMALIDADES CUALITATIVAS
DE LOS LEUCOCITOS
17. ¿Qué son las anomalías cualitativas no neoplási­
cas de los leucocitos?
Son alteraciones de la morfología leucocitaria como resultado
de defectos metabólicos sistémicos, en su mayoría.
402
18. ¿Qué es la anomalía de Pelger-Hüet?
Es una anomalía hereditaria en la que los neutrófilos pierden
las lobulaciones normales de sus núcleos y son funcionalmen­
te normales. Su importancia radica en distinguir esta anorma­
lidad rara de una leucocitosis con desviación a la izquierda.
19. ¿Qué enfermedades se asocian con la anomalía
de Pelger-Hüet adquirida (pseudo Pelger-Hüet)?
Mixedema, enteritis aguda, agranulocitosis, mieloma múltiple,
paludismo y leucemia mieloide crónica, entre otras.
20. ¿Qué es la anomalía de Alder-Reilly?
Es una alteración autosómica recesiva en la que los gránulos
azurófilos de los granulocitos son más grandes que lo normal.
21. ¿En qué enfermedades se encuentra esta alte­
ración?
Principalmente en las mucopolisacaridosis (Maroteaux-Lamy,
Hurler).
22. ¿Qué es el síndrome de Chédiak-Higashi?
Es un desorden autosómico recesivo en el que hay inclusiones
granulomatosas gigantes (gránulos azurófilos fusionados y dis­
funcionales) en los granulocitos (principalmente neutrófilos),
albinismo parcial ocular y cutáneo y susceptibilidad a infeccio­
nes piógenas. Los gránulos disfuncionales no se liberan dentro
de los fagosomas, por lo que no pueden completar la destruc­
ción de los cuerpos fagocitados.
BIBLIOGRAFÍA
Sans-Sabrafen J. Hematologia clínica. 5a. ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2006.
pp. 1-32, 393-408.

CAPÍTULO 6.8
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Lourdes Esthela Líen Chang
1. ¿Cuáles son los síndromes hipoproliferativos que
afectan la serie mieloide?
a) La anemia aplásica es el principal de ellos.
b) Las anemias mieloptísicas, en las que existe sustitución de
la médula por células ajenas (por ejemplo, neoplásicas).
e) En un inicio los sindromes mielodisplásicos (SMD) se com­
portan con hipoproliferación, lo que causa un cuadro de
anemia arregenerativa (y de ahí la mayoría de sus nombres,
véase cuadro 6-8-1) con baja producción de células sanguí­
neas normales pero con proliferación de blastos, que son
células inmaduras o indiferenciadas (sideroblastos, blastos,
etcétera). El valor de blastos varía según el SMD; sin embar­
go, de acuerdo con la OMS, un valor de blastos en médula
ósea superior a 20% ya se considera una leucemia aguda (el
valor es de 30%, según la clasificación franco-americano­
británica/ [FAB}).
2. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la falla me­
dular?
Los síndromes mieloproliferativos y mielodisplásicos, la ane­
mia aplásica y la anemia megaloblástica son los más impor­
tantes.
3. ¿Cómo se define un síndrome mielodisplásico?
Es un grupo heterogéneo de trastornos clonales de las células
troncales, caracterizado por hematopoyesis ineficaz, una o más
citopenias, alteraciones cualitativas de las células sanguíneas y
sus precursores y que tienen tendencia variable de progresión
a leucemia mieloide aguda.
4. ¿Cuál es la importancia de los síndromes mielodis­
plásicos?
La posibilidad de su transformación en leucemia aguda, en es­
pecial AREB-1 y AREB-2 (véase cuadro 6-8-1).
S. ¿Qué caracteriza a los síndromes mielodisplásicos?
a) Una hematopoyesis ineficaz, citopenias progresivas con ma­
crocitosis, displasias simples o de multilinaje y porcentaje
variable de blastos.
b) Alteraciones citogenéticas en médula ósea entre 30 y 50%.
e) Progresión variable (evolución a leucemia aguda o muerte).
d) Resistencia al tratamiento.
6. ¿Cómo se sospecha un síndrome mielodisplásico?
Con la presencia de una o varias citopenias inexplicadas en la
citometría hemática por más de seis meses, sin linfadenopa­
tías ni esplenomegalia en personas de más de 50 años de edad.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
7. ¿Cuáles son las causas de la mielodisplasia?
Existen dos grandes grupos:
a) Mielodisplasias secundarias, que incluyen anemia megalo­
blástica, nefropatías, hepatopatías, neoplasias malignas, des­
nutrición, alcoholismo, infecciones virales, intoxicación
metálica y tratamiento con citostáticos.
b) Mielodisplasia primaria, cuyo diagnóstico se realiza una vez
descartadas todas las causas secundarias.
8. ¿Los síndromes mielodisplásicos secundarios com-1
peten al hematólogo?
No, sólo los síndromes mielodisplásicos primarios. Las cau­
sas •secundarias deben ser tratadas por el especialista dedica­
do a la patología de fondo.
9. ¿Cuáles son los mecanismos de apoptosis incre­
mentada en los síndromes mielodisplásicos?
a) Anti Fas (CD 95).
b) Citocinas: TNF, IFN.
e) Sobreexpresión del gen bc/-2 (inhibición de la apoptosis).
10. Una característica de los síndromes mielodisplá­
sicos son las alteraciones cromosómicas. ¿En qué
porcentaje pueden presentarse?
a) Síndrome -5q o monosomía -5q: 20 a 27%.
b) Deleción -7q o monosomía -7q: 15 a 20%.
e) Trisomía 8: 10 a 19%.
d) Deleción -20q: 3%.
11. ¿Qué es el síndrome del Sq-?
Es un síndrome mielodisplásico que cursa con sólo una alte­
ración citogenética (del 5q-), que se manifiesta sobre todo en
mujeres de edad avanzada.con anemia, aunque a menudo tam­
bién con neutropenia y trombocitopenia. Es raro en niños.
12. ¿Qué tratamiento específico debe recibir un pa­
ciente con diagnóstico de síndrome del Sq-?
Lenalidomida.
13. ¿Cuál es la presentación clínica de un paciente
que cursa con síndrome mielodisplásico?
La manifestación clinica dependerá del tipo de citopenia con
que curse el paciente y la gravedad de la misma. Por tanto,
puede cursar con procesos infecciosos o fiebre, síndrome ané­
mico y síndrome hemorrágico.
1 403
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

- -
CUADRO 6-8-1.
CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD)

SÍNDROME EVOLUCIONA ¡
MIELODISPLÁSICO A LEUCEMIA SANGRE PERIFÉRICA MEDULA OSEA
Anemia refractaria (AR) 5 a 10% 6% Anemia, no blastos Displasia <5%
Anemia refractaria con si­ 10 a 20% 1 a 2% Anemia, no blastos Eritroide <5% >15%
deroblastos en anillo
(ARSA)
Anemia refractaria con dis­ 24% 11% Bicitopenia pocos Eritroide <5% <15%
plasia multilinaje (CRDM) blastos
CRDM con sideroblastos 15% Bicitopenia pocos Dos líneas, >10% <5% >15%
en anillo (CRDM-SA) blastos
Anemia refractaria con ex­ 40% 25% Citopenias, <15% Dos líneas, >10% 5 a9%
ceso de blastos-1 de blastos
(AREB-1)
Anemia refractaria con ex­ 40% 33% Citopenias, <19% Multilinaje 10 a 19% Cuerpos de Auer
ceso de blastos-2 de blastos
(AREB-2)
Síndrome mielodisplásico Citopenias, <5% de Multilinaje <5%
inclasificable (SMD-ln) y blastos Megacariocítica
deleción 5q
Sb: sideroblastos.

14. ¿Cómo se manifiestan los síndromes mielodis­ 19. ¿Cuál es la población más afectada por un síndro­
plásicos? me mielodisplásico?
Véase cuadro 6-8-1. Varones mayores de 50 años de edad.

15. ¿Qué tipo de síndrome mielodisplásico tiene ma­
yor riesgo de transformación leucémica?
Por lo general la AR y la ARSA tienen el porcentaje más bajo
para desarrollar leucemia y en términos clínicos se comportan
como anemias crónicas (véase "Anemias microcíticas"); la
AREB-2 tiene el porcentaje más alto.
16. Sin tomar en cuenta los hallazgos según el tipo
de síndrome mielodisplásico, ¿cuál es el criterio pa­
ra definir que un paciente cursa con mielodisplasia?
En la lectura del aspirado de médula ósea debe encontrarse dis­
hemopoyesis en más de 10% de la linea celular afectada.
20. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predispo­
nen a desarrollar un síndrome mielodisplásico?
Exposición crónica a productos que contengan benceno, radia­
ciones y quimioterápicos, los cuales pueden ocasionar pérdida
de la integridad cromosómica y lesión del ADN.
21. ¿Cuáles son otras enfermedades hematológicas
que se incluyen en la patogenia de los síndromes
mielodisplásicos?
Anemia aplásica grave, anemia de Fanconi, hemoglobinuria pa­
roxística nocturna, leucemia linfocítica de células T granula­
res y leucemia mieloide aguda.

17. ¿Cuáles anomalías citogenéticas confieren alto BIBLIOGRAFÍA

riesgo de transformación leucémica?
Sans-Sabrafen J. Hematología Clínica. 5a. ed. Madrid: Editorial Elsevier;
Las anomalías del cromosoma 7 y cariotipos complejos. 2006. pp. 307-328.
Secretaría de Salud. Diagnóstico y tratamiento del síndrome mielodisplásico.
18. ¿Cuáles anomalías citogenéticas confieren bajo México: Secretaría de Salud; 2010.
riesgo de transformación leucémica?
5q-, del (20q) y -Y.

404
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

CAPÍTULO 6.9
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
Lourdes Esthela Líen Chang

GENERALIDADES cho y claudicación intermitente), prurito generalizado, com­

1. ¿Qué son los síndromes mieloproliferativos cróni­
cos?
Un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan
por la proliferación de una o más lineas celulares que proce­
den del progenitor mieloide, tienen una capacidad de repro­
ducción aumentada y conservan su capacidad de maduración.
plicaciones hemorrágicas y trombóticas, dolor abdomínal por
enfermedad acidopéptica, plenitud, meteorismo, estreñimien­
to y esplenomegalia.
6. ¿Cómo se genera la sospecha diagnóstica de po­
licitemia vera?
Cuando en una citometría hemática se encuentra un hemato­

1
crito mayor a 60% en hombres y a 56% en las mujeres, sin da­
2. Para efectos prácticos, ¿cómo se dividen los síndro­
tos clínicos de hipoxemia y con presencia de esplenomegalia.
mes mieloproliferativos (SMP)?
a) Philadelphia positivo: leucemia mieloide crónica (LMC).
7. ¿En cuáles situaciones clínicas únicas se presenta
b) Philadelphia negativo: todos los demás síndromes mielo­
proliferativos crónicos (policitemia vera, mielofibrosis pri­
eritrocitosis microcítica?
maria y trombocitemia esencial, príncipalrnente). En el rasgo de talasemia beta, en eritrocitosis por hipoxia y en
policitemia vera.
3. ¿Cuáles son las clasificaciones más empleadas pa­
ra los síndromes mieloproliferativos? 8. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos del Polycy­
Véase cuadro 6-9-1. themia Vera Study Group?
Véase cuadro 6-9-2.
POLICITEMIA VERA

4. ¿Qué es la policitemia vera? 9. ¿Cuál es la alteración genética más frecuente en

la policitemia vera?
Es un trastorno clona! de la célula hematopoyética multipo­
tencial que genera una sobreproducción autónoma de eritroci­ La mutación JAK2 (V617F) que se encuentra en 90 a 95% de
tos, lo cual provoca un hematocrito mayor a 60%, una proli­ los casos.
feración celular eritroide que es independiente al estímulo de
la eritropoyetina. La cifra de leucocitos y plaquetas también se 10. ¿Cómo se distingue la policitemia vera de otras
incrementa. policitemias?
Véase cuadro 6-9-3.
S. ¿Cuál es el cuadro clínico de la policitemia vera?
Sintomatología relacionada con la hiperviscosidad sanguínea
(mareo, cefalea, acúfenos, alteraciones visuales, angína de pe- CUADRO 6-9-2.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL POLYCY THEMIA VERA
STUDY GROUP
CUADRO 6-9-1.
CLASIFICACIONES MÁS EMPLEADAS PARA CATEGORÍA A
LOS SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS Masa eritrocitaria en hombres >36 mUkg, en mujeres >32 mUkg

ORGANIZACION MUNDIAL FRANCO-AMERICANO-BRITÁNICA Saturación arterial de oxígeno mayor a 92%

DE LA SALUD (OMS)
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Mielofibrosis crónica idiopática
Leucemia neutrofflica crónica
Leucemia eosinofllica crónica
Leucemia mieloide crónica
(FAB)
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Metaplasia mieloide Fosfatasa alcalina >100 U/L
agnogénica (mielofibrosis)
Vitamina 8 12 sérica >900 pg/ml o capacidad de fijación
>2 200 pg/ml
Plaquetas >400 000/ml
Leucemia mieloide crónica
El diagnóstico se establece con tres criterios A o con dos A y dos B.

405
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CUADRO 6-9-3. 15. ¿Cuál es el tratamiento que se ofrece a los pa­

DIFERENCIAS ENTRE POLICITEMIA VERA Y OTRAS cientes con policitemia vera?
POLICITEMIAS Inhibidor del JAK2 y, si no existe antecedente de sangrado o

Hematocrito
W•�iijufnu:I
l l
ERITROCITOSIS
RELATIVA
l
gastritis, antiagregante plaquetario.

MIELOFIBROSIS
Volumen l i NL
16. ¿Cuál es la diferencia entre anemias mieloptísi­
eritrocitario
cas y mielofibrosis esencial?
Volumen NUl NL
plasmático La mielofibrosis esencial o metaplasia mieloide agnogénica,
NL !/NL NL
además de la mielofibrosis, presenta un cuadro leucoeritroblás­
Saturación
arterial 0 2 tico en la citometría hemática. En la anemia mieloptísica existe
infiltración medular no hematológica (cáncer de mama, prós­
Esplenomegalia SÍ NO NO
tata, neuroblastoma y pulmón), infecciosa (micobacterias, hon­
Trombocitosis SÍ NO NO
gos, VIH) y de otros tipos, como sarcoidosis y lipidos en la
Leucocitosis SÍ NO NO enfermedad de Gaucher.
Basofilia SÍ NO NO
Vitamina B,2 i NL NL 17. ¿Cuál es el cuadro clínico de la mielofibrosis idio­
Eritropoyetina !/NL i NL pática?
Médula ósea Hiperplasia Hiperplasia NL
Presencia de fibrosis de la médula ósea, hematopoyesis extra­
global eritroide medular y gran esplenomegalia. Leucoeritroblastosis, dacrioci­
BFU-E sí NO NO
tos y anemia progresiva marcan la evolución característica de
endógeno la enfermedad, así como los signos y sintomas de falla medular.

18. ¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de

11. ¿Cuáles son las causas de policitemia secunda­
ria?
Apropiada (por respuesta adecuada a hipoxia) e inapropiada
(por incremento de masa eritrocitaria, no debida a respuesta
por hipoxia).
12. ¿Cuáles son las causas de policitemia secunda­
ria apropiada?
Intoxicación por monóxido de carbono, grandes alturas, en­
fermedades pulmonares, hemoglobinas con gran afinidad por
el oxigeno, síndrome de apnea del sueño, trastornos del centro
respiratorio, hipoventilación en posición supina, cortocircui­
tos cardiacos de derecha a izquierda.
13. ¿Cuáles son las causas de policitemia secunda­
ria inapropiada?
Enfermedades renales, tumores (hepatocarcinoma, hemangio­
blastoma cerebeloso, adenomas, feocromocitoma, menin­
gioma, fibromioma uterino, leiomiomas cutáneos), eritrocito­
sis neonatal y otros síndromes familiares.
mielofibrosis idiopática?
Véase cuadro 6-9-4.
19. ¿Cuál es el origen de la mielofibrosis primaria?
La interacción de citocinas proinflamatorias y profibróticas,
como IL-6, FGF, TGF, TNF-alfa, factor de crecimiento del
hepatocito y VEGF; mutaciones como JAK2 V617F y MPL (re­
ceptor de la trombopoyetina) en 50 y 10%, respectivamente.
CUADRO 6-9-4.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MIELOFIBROSIS
IDIOPÁTICA
CRITERIOS MAYORES
Proliferación megacariocítica y atipia; puede haber fibrosis colágena
o de reticulina con celularidad aumentada de médula ósea, con
proliferación granulocítica y eritropoyesls disminuida
No cumplir criterios para policitemia vera, leucemia mieloide crónica
o síndromes mielodisplásicos*
Demostración de la mutación JAK2617V>F u otros marcadores clo­
nales, como el MPL515W>UK; si no están presentes debe haber

14. ¿Qué tratamiento debe establecerse en pacien­

tes con policitemia secundaria?
Aumento en la DHL
Eritrocitaféresis, quimioterapia (hidroxiurea, interferón alfa),
Anemia
antihipertensivos y exéresis del tumor, si es el caso. El trasplan­
te de células progenitoras hematopoyéticas sólo es útil en pa­ Esplenomegalia palpable
cientes jóvenes. 'Requiere falla a la reposición de hierro y ausencia de BCR-ABL.

406

20. ¿Cuál medicamento se indica en la actualidad
para la mielofibrosis primaria?
Ruxolitinib.
TROMBOCITOSIS ESENCIAL
21. ¿Cuál es la presentación clínica de la trombocite­
mia esencial?
Recuento plaquetario mayor a 600 000 células/mL por un pe­
riodo de cuatro meses sin otra causa aparente, además de
eventos hemorrágicos y trombóticos.
22. ¿Qué es la trombocitosis reactiva?
Es el recuento plaquetario mayor a 450 000 células/mL debi­
do a causas o fenómenos reactivos.
23. ¿Cuáles son las causas de la trombocitosis reac­
tiva?
Infecciones, periodo posquirúrgico, posesplenectomía o asple­
nia funcional, neoplasias malignas, traumatismos, trastornos
inflamatorios crónicos (como enfermedades de la colágena),
hemorragias, deficiencia de hierro, anemia hemolítica, res­
puesta a tratamiento con hematínicos o quimioterapia y cual­
quier enfermedad grave de un paciente en unidad de cuidados
intensivos.
24. ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico para la
trombocitemia esencial?
Véase cuadro 6-9-5.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
25. ¿Qué es la leucemia mieloide crónica (LMC)?
Es la proliferación clonal de células maduras de estirpe mieloi­
de, a diferencia de la leucemia mieloide aguda (LMA) en la
que proliferan blastos mieloides.
26. ¿Cómo se diferencia la LMC de otros síndromes
mieloproliferativos crónicos a través de una citome­
tría hemática?
Véase cuadro 6-9-6.
CUADRO 6-9-6.
DIFERENCIACIÓN DE LA LMC A TRAVÉS DE CITOMETRÍA HEMÁTICA
RECUENTO LEUC0CITARI0 HEMATOCRITO
� tt
-----------------------------------
Policitemia vera
Trombocitemia esencial ..,. ¡
Mielofibrosis primaria
<-+ Normal. ¡ Incrementado. t Disminuido.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
CUADRO 6-9-5.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA LA TROMBOCITEMIA
ESENCIAL
A1. Cuenta plaquetaria >600 x 103/µL por al menos dos meses
A2. Presencia de la mutación V617F JAK2 adquirida
81. Sin otras causas reactivas, índices de inflamación normales
82. Sin deficiencia de hierro (demostrable en la médula o al menos
volumen corpuscular medio normal)
83. Sin evidencia de policitemia vera (masa eritrocitaria y
hematocrito normales)
84. Sin evidencia de leucemia mieloide crónica. Puede haber
cromosoma Philadelphia hasta en 10% de los casos y les confiere
más riesgo para transformación a leucemia linfoblástica aguda
85. Sin evidencia de mielofibrosis. Sin fibrosis colágena y :5 fibrosis
reticulínica grado 2 (escala 0-4)
86. Sin evidencia de síndrome mielodisplásico sin displasia
1
significativa o anormalidades citogenéticas sugerentes de SMD
El diagnóstico requiere la presencia de ambos criterios A junto con B3 a B6 o
del criterio A1 junto con B1 a B6.
27. ¿Cuál es la fisiopatología de la LMC?
El cromosoma Philadelphia es un cromosoma 22 acortado co­
mo resultado de la translocación recíproca de los brazos lar­
gos de los cromosomas 9 y 22t (9:22). Esto provoca que un
oncogén llamado ABL (Abelson), procedente del cromosoma
9, se sitúe en la breakpoint cluster region (BCR) del cromoso­
ma 22, lo cual da lugar al gen de fusión BCR/ABL, que codifica
una proteína quimérica de 210 kDa (proteína p210) con alta
actividad de tirosina cinasa que promueve la proliferación ce­
lular e inhibe la apoptosis. Por tanto, la t(9:22) es al mismo
tiempo la causa, el requisito diagnóstico y el blanco de trata­
miento de la LMC.
28. ¿Cuáles son las fases clínicas de la LMC?
a) Fase crónica: la sangre periférica muestra leucocitosis con
neutrófilos en diferentes estadios de maduración. Sigue un
curso clínico estable y mayormente asintomático, con gran
esplenomegalia.
b) Fase acelerada: no hay respuesta al tratamiento, entre 10 y
19% de blastos en sangre periférica o médula ósea y más de
20% de basófilos en sangre periférica. La esplenomegalia
aumenta o no disminuye, hay dolor óseo, fiebre y fibrosis
de la médula ósea.
e) Fase blástica: hay más de 20% de blastos en sangre periféri­
ca o médula ósea, equivalente a progresión a leucemia agu-
RECUENTO PLAQUETARI0 M0RF0L0GIA ERITR0CITARIA
i ..,. I i
..,. iii Dacriocitos
.... f! /j ....
1 407
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
da, la cual puede ser mieloide en 70% de los casos y linfoi­
de en el resto.
29. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la
LMC?
Astenia, adinamia, pérdida ponderal inexplicada, diaforesis
profusa, plenitud posprandial, dolor en hipocondrio izquierdo
y signos ocasionales de leucostasis.
30. ¿Qué parámetros para diagnóstico de LMC se
encuentran en una citometría hemática?
Leucocitosis con granulocitos en todos los estadios de madu­
ración, acompañada de anemia de grado variable y cifra pla­
quetaria normal o alta.
31. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la LMC?
La reacción leucemoide debida a infección, inflamación o neo­
plasia maligna, así como la leucemia mielomonocítica crónica
y otros síndromes mieloproliferativos.
32. ¿Cuál es el tratamiento para la LMC?
En la actualidad se utiliza el mesilato de imatinib como un inhi­
bidor tirosina cinasa (JTK) de primera generación. Si la enfer­
medad no cede o progresa se puede cambiar a otros ITK, co­
mo nilotinib y dasatinib.
CAPÍTULO 6.10
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Patricia Zagoya Martínez
1. ¿Cómo se diagnostican las leucemias agudas?
Con la presencia de blastos en médula ósea por más del 20%.
2. ¿Cuáles son los elementos que se consideran pa­
ra clasificar las leucemias y los linfomas?
La morfología, el inmunofenotipo y la citogenética.
3. ¿Cómo se clasifican las leucemias agudas después
de su diagnóstico?
Criterios morfológicos según la FAB, inmunofenotipo por ci­
tometría de flujo, cariotipo, reacción en cadena de polimerasa
(PCR), hibridación in situ y análisis de microarreglos, estudios
indispensables para determinar el tipo de LMA y el riesgo de
recaída.
4. ¿Cuáles son algunos estudios de citogenética uti­
lizados en hematología?
Cariotipo convencional, fluorescencia con hibridación in situ
(FISH), hibridación genómica comparada (CGH), análisis de
408
33. ¿Qué es el mesilato de imatinib y cuándo está
indicado su uso?
El mesilato de imatinib es un inhibidor de tirosina cinasa que
actúa de forma selectiva sobre células positivas a BCR/ ABL
(Philadelphia positivos). Una dosis oral de 400 mg/día pue­
de lograr remisiones citogenéticas en la fase crónica hasta en
70% de los casos y supervivencia a tres años en 94% de los
pacientes. Las respuestas son mucho más escasas en las fases
acelerada y blástica.
34. ¿Cuáles son las tres metas de tratamiento (nive­
les de remisión) en la LMC?
a) La respuesta hematológica: Hb mayor a 10 gramos/dL, leu­
cocitos por debajo de 10 000 y plaquetas en cifras norma­
les, sin bazo palpable y basófilos <5%.
b) La respuesta citogenética: 0% de células cromosoma Phila­
delphia positivas en metafase.
e) La respuesta molecular: RT-PCR negativa para BCR-ABL.
BIBLIOGRAFÍA
Pérez J. Hematología. La sangre y sus enfermedades. 2a. ed. México:
McGraw-Hill lnteramericana; 2009. pp. 97-102.
Sans-Sabrafen J. Hematología clínica. 5a. ed. Madrid: Editorial Elsevier;
2006. pp. 355-92.
ARN a través del perfil de expresión génico (GEP), estudio
de ARN no codificantes o microARN, entre otras.
El FISH es uno de los más utilizados y sirve para detectar
alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales, o bien
para supervisar la enfermedad residual, la detección temprana
de recaídas o la proliferación clonal postrasplante, entre otras.
La ventaja del FISH es la posibilidad de analizar transloca­
ciones balanceadas poco evaluables con estudios de mayor
resolución pero que sólo detectan los puntos de rotura y no la
translocación, dado que las neoplasias hematológicas se aso­
cian con diferentes translocaciones balanceadas indispensa­
bles para el pronóstico, por lo que su uso es extenso.
5. ¿Qué es la leucemia mieloide aguda (LMA)?
Es un desorden en el que hay proliferación clonal de células
mieloides inmaduras, denominadas mieloblastos.
6. ¿Qué son y qué significan los cuerpos de Auer?
Son inclusiones cristalinas de gránulos azurófilos característi­
cos de blastos mieloides.

7. ¿Cómo se clasifican las leucemias mieloides agu­
das según la FAB?
a) MO: mieloblástica diferenciada mínimamente.
b) M1: mieloblástica inmadura.
e) M2: mieloblástica madura.
d) M3: promielocítica.
e) M4: mielomonoblástica.
j) M5: monoblástica.
g) M6: eritroleucemia.
h) M7: megacarioblástica.
8. ¿Cuáles son algunas enfermedades genéticas que
se asocian con aumento en la incidencia de leucemia
mieloide aguda?
Sindrome de Bloom, anemia de Fanconi, anemia de Diamond­
Blackfan, síndrome de Kostmann, síndrome de Klinefelter y
sindrome de Down; este último también se vincula con leuce­
mia linfoblástica aguda.
9. ¿Qué son los sarcomas granulocíticos, antes lla­
mados cloromas?
Son tumoraciones de células leucémicas en sitios extramedu­
lares, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo pero
predominan en la cara o las estructuras intracraneales.
10. ¿Cuáles datos clínicos sugieren la presencia de
infiltración leucémica al sistema nervioso central?
Cefalea, irritabilidad, visión borrosa, diplopía, radiculopatía,
parálisis de nervios craneales, incluso crisis convulsivas. Sin
embargo, en la mayoría de los casos es asintomática.
11. ¿Cuáles son los marcadores inmunofenotípicos
más comunes en las LMA?
a) CD13 y CD33: marcadores de serie mieloide.
b) Glicoforina A: eritroblastos.
e) CD14: marcador de monocitos maduros.
d) CD41, CD42a, CD42b y CD61: marcadores de glicoproteí-
nas plaquetarias.
12. ¿Qué tipo de leucemia tiene la característica de
causar coagulación intravascular diseminada y me­
diante qué mecanismos?
La leucemia mieloide aguda M3, también llamada promielocí­
tica (LMA M3), debido a la liberación de sustancias procoagu­
lantes a partir de los gránulos de las células leucémicas; éstos
activan el sistema hemostático y disminuyen la concentración
de los factores 11, V, VIII, X, fibrinógeno y plaquetas.
13. ¿Cuál es el tratamiento actual de la LMA M3?
Se usa ácido transretinoico (ATRA) con antracíclicos. Se me­
jora la respuesta si se agrega trióxido de arsénico.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
14. ¿Cómo actúa el ácido retinoico?
En más de 95% de los casos las LMA M3 tienen positivi­
dad para la translocación t( l5;17) (q2 l ;q l l ) que correspon­
de al rearreglo PML/RAR-alfa. Su presencia favorece una al­
teración en el receptor del ácido retinoico, por lo que hay una
detención en la maduración de la serie mieloide hasta promie­
locito. El ácido retinoico, administrado como terapia de di­
ferenciación, sobrepasa la dosis fisiológica normal de la mis­
ma sustancia y, por tanto, induce maduración. Se administra
en conjunto con antracíclicos en días alternos con la finalidad
de evitar la leucocitosis resultante de la diferenciación.
1
15. ¿Qué es el síndrome de ATRA y a qué se debe?
El uso de ATRA en la leucemia promielocítica provoca el cam-
bio de promielocitos a polimorfonucleares maduros, lo que
provoca fiebre, aumento de peso y derrame pleural y pericárdi- •
co, así como síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
aguda (SIRPA). Tiene una incidencia de 25%. Debe prevenir-
se con el uso de esteroides y citorreducción con antracíclico.
16. ¿Cuál característica clínica distintiva tiene la leu­
cemia monocítica aguda (LMA MS)?
Su capacidad de infiltrar prácticamente cualquier tejido en for­
ma temprana y provocar, por ejemplo, hiperplasia gingival o
infiltración de tejidos blandos u óseos en cualquier localiza­
ción. Esto produce tumoraciones conocidas como sarcomas
granulocíticos.
17. ¿Cuál es el esquema tradicional de inducción a la
remisión para LMA?
Los fármacos base en el tratamiento de la LMA son dos: la
citarabina y alguna antraciclina. Estos medicamentos se ad­
ministran siguiendo el esquema 3+ 7 que consiste en dar tres
días de antraciclinas (idarrubicina, daunorrubicina) o antra­
cedionas (mitoxantrona) combinadas con siete días de citara­
bina en infusión continúa. Se logra 80% de remisiones con
este esquema.
18. ¿Cuáles son los nuevos esquemas de quimiotera­
pia para LMA?
Gemtuzumab ozogamicina es un anticuerpo monoclonal con­
tra el CD33 y se puede usar en mayores de 60 años de edad.
Se ha utilizado también en LMA en recaída o enfermedad re­
fractaria.
BIBLIOGRAFÍA
Sans-Sabrafen J. Hematologia Clínica. 5a. ed. Madrid: Editorial Elsevier;
2006. pp. 409-436, 461-474.
Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la
leucemia mieloide aguda. México: Secretaria de Salud; 2010.
409
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CAPÍTULO 6.11
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Patricia Zagoya Martínez

1. ¿Qué es un linfocito? b) Clinica asociada con leucemia: síndrome infiltrativo, sín­

Son células del sistema inmunitario que se encargan de orques­
tar la respuesta celular (linfocitos T cooperadores y citotóxi­
cos) y humoral (linfocitos B) de manera simultánea.
2. ¿Cuál es la relación que existe entre células linfoi­
des, leucemias y linfomas?
Véase figura 6-11-1.
3. ¿Cuáles son las causas de la linfocitosis no neo­
plásica?
Infecciones virales (citomegalovirus, mononucleosis, virus sin­
cicial respiratorio y virus de la hepatitis).
drome febril, síndrome hemorrágico, síndrome febril.
• Susceptibilidad a infecciones por hipogammaglobuline­
mia o inmunosupresión (por neutropenia).
• Complicaciones como leucostasis y CID.
5. ¿Cuál es la clasificación morfológica de las leuce­
mias linfoblásticas agudas (LLA) según la FAB?
Véase cuadro 6-11-1.
6. ¿Cuál es la clasificación REAL modificada por la
OMS para síndromes linfoproliferativos?
Véase cuadro 6-11-2.

4. ¿Cuál es el cuadro clínico dominante en las neo­ 7. ¿Cómo se diagnostica una LLA?
plasias linfoides? Con la presencia de más de 20% de células inmaduras (linfo­
a) Clínica asociada con linfoma: blastos) en médula ósea o sangre periférica, según la OMS.
• Crecimiento de cadenas ganglionares, regionales o gene­ 8. ¿Cuáles son las características de laboratorio de
ralizadas, hepatomegalia, esplenomegalia. la LLA?
• Afectación en tracto digestivo, tracto respiratorio supe­
Quince por ciento puede ser Philadelphia positivo; su inciden­
rior y gónadas.
cia aumenta según la edad. Por tradición se determina la pre­
sencia de mieloperoxidasa por histoquímica, la cual es negati­
FIGURA 6-11-1. RELACIÓN EXISTENTE ENTRE CÉLULAS va o de desoxinucleotidiltransferasa (Tdt). En la actualidad se
LINFOIDES, LEUCEMIAS Y LINFOMAS. confirma por citometría de flujo, buscando positividad en los
marcadores de célula B (CD19) o células T (CD3).
Serie linfoide 9. ¿Cuáles son los principios que hay que observar
para elegir el tratamiento en LLA?
Linfocito B Linfocito T Linfocito NK
En general la leucemia de alto riesgo de recaída debe tratarse
con trasplante alogénico o autólogo de células progenitoras he­
matopoyéticas, cuando las condiciones lo permitan (existencia
de donador compatible, infraestructura, etcétera). Los pacien-
Síndrome hiperproliferativo Síndrome hiperproliferativo

◊
Precursores celulares
◊
Células diferenciadas
CUADRO 6-11-1.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS LEUCEMIAS
LINFOBLÁSTICAS AGUDAS (LLA) SEGÚN LA FAB
(blastos)

COMENTARIO
L1: linfoblástica Células pequeflas con cromatina Entre
"típica" homogénea, núcleo regular, sin 25y30%
Según su presentación clínica nucleolos

Leucemia aguda Leucemia linfocítica L2: linfoblástica Células grandes con cromatina 70%
"atípica" heterogénea, núcleo irregular,
linfoblástica crónica
nucleolos grandes
o o
Linfoma de Linfoma linfocítico L3: parecida al Células grandes con vacuoliza- 1 a 2%
linfoma de ción perinuclear y múltiples
precursores 8/T pequeño (B)
Burkitt nucleolos

410
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

CUADRO 6-11-2.
CLASIFICACIÓN REAL MODIFICADA POR LA OMS PARA SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS*

---
CÉLULA B CÉLULAS T Y NK ENFERMEDAD DE HODGKIN
Precursores Linfoma de Hodgkin nodular
abundante en linfocitos

Leucemia/linfoma de precursores B
Leucemia linfocítica crónica de células B y
linfoma linfocítico pequeño de células B
Leucemia prolinfocítica de células B
Linfoma/inmunocitoma linfoplasmocítico
Linfoma de células de manto
Linfoma folicular
Linfoma extranodal de zona marginal de células
B de tipo MALT
---------------------.
Leucemia/linfoma de precursores T
Linfoma de Hodgkin clásico
o) Linfoma de Hodgkin con
esclerosis nodular
Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de célu-
b) Linfoma de Hodgkin
las T
clásico rico en linfocitos
Leucemia linfocítica granular de células T
c) Linfoma de Hodgkin de
Micosis fungoide y síndrome de Sézary
celularidad mixta
Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización
el) Linfoma de Hodgkin con
Linfoma hepatoesplénico de células Tgamma y delta
depleción de linfocitos
Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T
Linfoma angioinmunoblástico de células T

Linfoma nodal de zona marginal de células B
(de células B ± monocitoide)
Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos
± vellosos)
Leucemia de células pilosas
Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas
Linfoma de células B grandes difuso
Linfoma de Burkitt
• Fuente: Revised European-American Lymphoma C/assification.
1
Linfoma extranodal de células Ty de células NK, tipo nasal
Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático
Linfoma y leucemia de células Ten adultos (HTLV 1+)
Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario
Linfoma anaplásico de células grandes , tipo cutáneo primario
Leucemia agresiva de células NK

tes con leucemia con bajo riesgo de recaída se someten a tra­
tamiento con quimioterapia. En esta modalidad 90% de los
pacientes alcanza la remisión completa; entre 25 y 40% de
los pacientes adultos y 85% de los pacientes pediátricos pue­
den ser curados.
10. ¿Cómo se determina el riesgo de recaída en LLA?
Se considera que los pacientes tienen riesgo alto de recaída
cuando presentan alguna de estas características clínicas en el
momento del diagnóstico:
a) Leucemia linfoblástica aguda de células B-maduras, rela-
cionada con morfología Burkitt o L3.
b) Más de 30 años de edad.
e) Cuenta de leucocitos mayor a 30 000.
d) Translocación (9,22) o (4,11).
e) Falla para alcanzar remisión completa en un periodo de
cuatro semanas después del inicio de la quimioterapia.
11. ¿Cuáles son los efectos secundarios más comu­
nes de la L-asparaginasa?
Causa reacciones de hipersensibilidad en 20 a 40% de los ca­
sos, disfunción cerebral en 25% de los casos y pancreatitis en
15% de los casos. También provoca disminución sérica de pro­
teínas, factores de la coagulación, insulina y lipoproteínas.
12. ¿Cuáles son las etapas básicas en el tratamiento
de las leucemias agudas y cuáles son sus objetivos?
a) Inducción a la remisión: el objetivo de esta etapa es eliminar
los blastos de la médula ósea y restablecer la hematopoye­
sis normal.
b) Consolidación o intensificación: su objetivo es eliminar por
completo las células neoplásicas y prevenir el desarrollo de
células resistentes a quimioterapia ( eliminar la enfermedad
minima residual).
e) Mantenimiento: consiste en dar 6-mercaptopurina diaria y
metotrexato una o dos veces a la semana para mantener la
remisión. Se da mantenimiento hasta por dos a tres años
después del diagnóstico.
Nota: estas etapas de tratamiento se utilizan para leucemias
linfoides de manera general, aunque según el tipo de leucemia
puede haber modificaciones a esta estructura, o bien, según
los medicamentos que se administran en cada etapa. Las leu­
cemias mieloides no reciben terapia de mantenimiento.
13. ¿Por qué se utiliza profilaxis al sistema nervioso
central?
Porque hasta 30% de los pacientes con leucemias agudas desa­
rrolla infiltración al SNC. Se utiliza la vía intratecal porque la
quimioterapia IV no atraviesa la barrera hematoencefálica, ex­
cepto cuando se emplean dosis altas de metotrexato y citarabina.
14. ¿Cuáles son las terapias de profilaxis al sistema
nervioso central?
a) Vía intratecal: se administran quimioterápicos que a dosis
convencional no atraviesan la barrera hematoencefálica (ci­
tarabina y metotrexato, que sí lo hacen a dosis altas pero se
evita por mielotoxicidad).
b) Terapia sistémica en altas dosis: altas dosis de citarabina y
metotrexato pueden alcanzar al sistema nervioso central.
e) Irradiación del neuroeje y encéfalo: puede usarse en combi­
nación con la quimioterapia.

411
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

15. ¿Cómo se mide la eficacia del tratamiento?
Se evalúa la remisión hematológica (BHC, frotis de SP y AMO),
además de estudios de inmunofenotipo para enfermedad resi­
dual mínima y estudios de citogenética-biología molecular.
16. Defina remisión completa, recaída y refractarie­
dad.
a) Remisión completa es la erradicación de las células leucé­
micas (blastos) de la médula ósea (menor de 5% de blastos).
b) Recaída es cuando reaparecen células leucémicas dentro
de la médula después de haber alcanzado la remisión com­
pleta o hay datos de enfermedad extramedular.
e) Refractariedad es cuando, a pesar de administrar quimiote­
rapia de manera adecuada, no se logra la erradicación de
los blastos en la médula ósea.
BIBLIOGRAFÍA
Labardini et al. Oncoguia: leucemia linfoblástica aguda. Cancerología. 2011;
6:111-5.
Ortega Sánchez. Leucemia linfoblástica aguda. Med Int Mex. 2007;23:
26-33.
Sans-Sabrafen J. Hematologia clínica. 5• ed. Madrid: Editorial Elsevier; 2006.
pp. 409-436, 451-460.
Secretaría de Salud. Guia de práctica clinica, diagnóstico y tratamiento de
leucemia linfoblástica aguda. México: Secretaria de Salud; 2009.

CAPÍTULO 6.12
LINFOMA DE HODGKIN
Jorge Luis López Marthén

PATOGENIA 2. ¿En cuántos tipos o variedades se clasifica el lin­

1. ¿Cómo se define el linfoma de Hodgkin?
Es una neoplasia de tejido linfoide, con la presencia de células
malignas de Hodgkin o células de Reed-Sternberg que, según
se conoce, son células B derivadas del centro germinal. Presen­
ta un inmunofenotipo característico (CD30 y CD15 positivos)
en un contexto celular apropiado (ambiente inflamatorio com­
puesto por macrófagos/fibroblastos, monocitos, linfocitos, cé­
lulas plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos). Hasta en 50% de
los casos se relaciona con infección del virus Epstein-Barr y 1%
de los casos tiene relación familiar.
foma de Hodgkin?
Existen cuatro variedades que se conocen como clásicas: la
esclerosis nodular, la celularidad mixta, el predominio linfocí­
tico y la depleción linfocitaria. Todas estas variedades tienen
un comportamiento clínico distinto (véase cuadro 6-12-1).
Existe una variedad conocida como linfoma de Hodgkin no­
dular con predominio linfocitario (LHNPL). Representa en­
tre 4 y 5% de los !infamas de Hodgkin y tiene positividad para
CD20, por lo que se ha utilizado rituximab en su tratamiento,
aunque presenta recaídas y puede transformase en linfoma no
Hodgkin (cuadro 6-12-1).

CUADRO 6-12-1.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS VARIEDADES CLÁSICAS DEL LINFOMA DE HODGKIN

VARIEDAD FRECUENCIA DEMOGRAFIA LOCALIZACIÓN PRONOSTICO

Esclerosis nodular Más común 70% alto Adolescentes, adultos Ganglios cervicales o supra- Bueno
nivel socioeconómico jóvenes claviculares, mediastino
80%
Celularidad mixta Entre 20 y 25% países Adultos 50% <38 años de Ganglios periféricos, bazo Agresivo
subdesarrollados edad 30%, médula ósea 10%

Depleción linfocitaria 1% países Hombres de entre 30 y 37 Ganglios retroperitoneales Agresivo

subdesarrollados años de edad, asociado
conVIH

Predominio linfocítico 5% >40 años de edad 70% Ganglios periféricos, masa Similar a esclerosis nodular
hombres mediastinal 15%

412

3. ¿Cuál es la incidencia del linfoma de Hodgkin?
Presenta una incidencia bimodal según la edad de aparición;
tiene un pico en jóvenes de 10 a 25 años de edad (predomina
la esclerosis nodular y es más benigna) y otro en los adultos
mayores de 50 años de edad (predomina la celularidad mixta
y es más agresiva).
ESTADIFICACIÓN
4. ¿Cuál es la clasificación de Ann Arbor para la en­
fermedad de Hodgkin (Fleming, 1997)?
a) Se involucra sólo una región de linfáticos (1) o un solo sitio
extralinfático (IE).
b) Se involucran dos regiones de linfáticos (11) o extralinfáti­
cos (IIE) de un solo lado del diafragma.
e) Se involucran múltiples regiones de linfáticos (III) o extra­
linfáticos (IIIE) a ambos lados del diafragma o el bazo
(IIIS) o ambos (IIIES).
á) Hay una enfermedad diseminada linfática o extralinfática
(por ejemplo, médula ósea, pulmón o SNC).
5. ¿Cómo se subclasifica el linfoma de Hodgkin?
Según los síntomas que presente se divide en A para los que no
tienen síntomas generales y B para los que sí los tienen (fiebre,
pérdida de peso, diaforesis); E para la afectación extralinfática
localizada que no sea médula ósea o hígado; S para afectación
del bazo (spleen).
6. ¿Cómo se presenta el linfoma de Hodgkin?
La presencia de adenopatía cervical (entre 60 y 80% ), su­
praclavicular y axilar son la forma más frecuente. Cincuenta
por ciento de los pacientes tiene afectación mediastinal; un
tercio de los pacientes presenta síntomas B (fiebre y pérdida
de peso).
7. ¿Cómo es la fiebre de Pel-Ebstein?
Es una fiebre que dura desde días hasta semanas, en la que hay
intervalos afebriles; se considera correspondiente a la presen­
cia de linfoma.
8. ¿Cuáles son los síntomas B?
Fiebre de 38 ºC, sudoración nocturna y pérdida de peso inex­
plicada de 10% en los últimos seis meses son indicadores de
mal pronóstico.
9. ¿Cuáles pruebas de laboratorios son útiles en el
diagnóstico de linfoma de Hodgkin?
Las pruebas de laboratorio de rutina son inespecíficas, pero
algunas se consideran de utilidad como la velocidad de sedi-
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
mentación globular, pues su elevación sugiere enfermedad
avanzada y tiene implicaciones en el pronóstico; además, la
deshidrogenasa láctica se nota elevada en la mayoría de los
casos; las cifras de hemoglobina, albúmina y linfocitos se con­
sideran factores pronósticos.
10. ¿Cuáles técnicas de imagen tienen relevancia en
el diagnóstico del linfoma de Hodgkin?
La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de tó­
■
rax y abdomen-pélvica son de gran utilidad para la estadifi­
cación.
La PET-CT (tomografía por emisión de positrones/tomo­
grafía computarizada) ha cobrado relevancia clínica para el
diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad, ya que, según
el metabolismo de los tejidos, es posible discriminar la activi-
dad tumoral recidivante postratamiento de la fibrosis residual.
Lo anterior permite ajustes tempranos al tratamiento o evitar
mayor toxicidad relacionada con la quimioterapia.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
11. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el linfo­
ma de Hodgkin?
La combinación de adriamicina, bleomicina, vinblastina y
dacarbacina (ABVD) como el tratamiento estándar.
12. ¿Existe terapia con anticuerpos monoclonales
que sea útil para el linfoma de Hodgkin?
En fechas recientes se ha aprobado el brentuximab, un anti­
cuerpo monoclonal antiCD30, indicado para casos en los que
el autotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas o al
menos dos esquemas de quimioterapia de combinación han
fallado para controlar el linfoma.
13. ¿Cuáles son los efectos secundarios del trata­
miento de la enfermedad de Hodgkin?
a) Inmediatos: náusea, vómito, alopecia y mielosupresión.
b) Tardíos: hipotiroidismo, esterilidad, disfunción gonadal,
cáncer de mama, neumonitis posterior a radiación o fibro­
sis pulmonar por bleomicina, síndrome mielodisplásico o
leucemia mieloide aguda por el uso de alquilantes con pe­
riodo de latencia de ocho a diez años.
BIBLIOGRAFÍA
Arrnitage J. Early-stage Hodgkin lyrnphorna. N Engl J Med. 2010;(363):7:
654-62.
Küpfers R, Engert A. Hodgkin lyrnphorna. J Clin lnvest. 2012; 122( 1O):
3439-47.
Townsend W, Linch D. Hodgkin lyrnphorna in adults. The Lancet. 2012;380:
836-47.
1 413
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CAPÍTULO 6.13
LINFOMAS NO HODGKIN
Jorge Luis López Marthén

GENERALIDADES S. Desde el punto de vista histológico, ¿cuál es el

1. ¿Cómo se clasifican los linfomas?
a) De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
(WHO, por sus siglas en inglés) se dividen en dos grandes
grupos que incluyen aquellos derivados de células B y célu­
las T (80% de los linfomas son de estirpe B).
b) Según su maduración se dividen en neoplasias derivadas
de precursores y derivadas de células maduras.
e) Según su comportamiento clirtico pueden ser indolentes,
agresivos y muy agresivos.
2. ¿Cómo se define el linfoma no Hodgkin?
Es una neoplasia maligna y clonal originada en las células del
sistema linfoide, que en ocasiones puede tener manifestaciones
extraganglionares.
3. ¿Cuál es la clasificación clínica de los linfomas no
Hodgkin?
Véase cuadro 6-13-Í.
4. ¿Cuál es la presentación clínica de los linfomas no
Hodgkin?
Los de estirpe B tienen una incidencia media a los 50 años, con
predominio en el género masculino y se presentan con infiltra­
ción de sitios habituales, como los ganglios cervicales, axilares
o inguinales, hepatomegalia, esplenomegalia, invasión testicu­
lar y a sistema nervioso central. Los de estirpe T por lo gene­
ral se presentan como una masa mediastinal anterior y derra­
me pleural.
CUADRO 6-13-1.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS LINFOMAS
NO HODGKIN Y ALGUNOS EJEMPLOS
tipo de linfoma no Hodgkin más frecuente?
Linfoma difuso de células grandes B. Corresponde a 40 a 50%
de todos los linfomas no Hodgkin. Afecta desde niños hasta
adultos, con mayor frecuencia en la sexta década de la vida.
En tanto, el linfoma folicular corresponde a 20 a 30%.
6. ¿Cuál es el sitio anatómico con mayor afección ex­
traganglionar de linfoma no Hodgkin?
El tubo digestivo.
7. ¿Cuáles son los parámetros que se consideran pa­
ra determinar el Índice internacional normalizado?
ECOG, DHL, afección de sitios extraganglionares, estadios clí­
nicos III y IV, edad >60 años.
8. ¿Cuál es el esquema habitual de tratamiento para
linfoma no Hodgkin?
a) Quimioterapia de combinación: el esquema tradicional
CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y pred­
nisona). Los adultos responden en 55 a 95% de los casos,
en especial cuando se adiciona el anticuerpo monoclonal
anti-CD20 denominado rituxirnab.
b) Radiación a sitio involucrado: se indica en pacientes con
estadio localizado y en combinación con quimioterapia
cuando hay tumoración voluminosa ( +10 cm) al diagnós­
tico.
9. ¿Cuáles son las alteraciones citogenéticas asocia­
das con los linfomas no Hodgkin?
Se ha documentado que algunos tipos de linfomas no Hodgkin
se asocian con alteraciones citogenéticas especificas, como se
aprecia en el cuadro 6-13-2, y que incluso determinan el diag­
nóstico, como en el caso del linfoma del manto.

Indolentes: están más Linfoma folicular, linfoma de

diferenciados, por lo que
son menos agresivos; sin
embargo, su respuesta a
la quimioterapia es
deficiente
Agresivos: son de células in-
maduras, de crecimiento
rápido, más agresivos, pe-
ro tienen mayor respuesta
a quimioterapia
linfocitos pequeños/LLC,
linfoma linfoplasmocftico/ CUADRO 6-13-2.
macroglobulinemia de ABERRACIONES CITOGENÉTICAS RECURRENTES
Waldenstróm, linfoma de tejido EN LOS LINFOMAS NO HODGKIN
linfoide asociado con mucosas
(MALT), micosis fungoides/
ALTERACIÓN PROTEINA
síndrome de Sézary ,
CITOGENETICA TRANSCRITA
Linterna difuso de células
t(8:14)(q24;q32) Myc
grandes B, linterna de Burkitt,
linterna linteblástico, linternas Linfoma del manto t(11:14)(q13;q32) Ciclina D1
postransplante y linfomas
asociados con infección por VIH Linfoma folicular t(14:18)(q32:q21) BCL 2

414

10. ¿Qué otros agentes infecciosos están implicados
en la patogénesis de los linfomas?
a) Helicobacter pylori en linfomas tipo MALT del estómago.
b) HTLV-1 en linfoma cutáneo, linfoma-leucemia de células T.
e) Borrelia burgdorferi en linfomas cutáneos de células B.
11. ¿Qué es el linfoma tipo MALT?
MALT, del inglés mucosa-associated lymphoid tissue, es decir,
tejido linfoide asociado con mucosas. Representa de 7 a 8% de
los linfomas no Hodgkin. Estos linfomas se derivan de las cé­
lulas linfoides localizadas en las mucosas que tienen contacto
con antígenos externos, como pueden ser las placas de Peyer,
las amígdalas, el apéndice cecal o el epitelio traqueobronquial,
sinusal y vaginal, entre otros. Cincuenta por ciento de los lin­
fomas gástricos es tipo MALT.
LINFOMA DE BURKITT
12. ¿Cuáles son las características del linfoma de
Burkitt?
Es una neoplasia agresiva de linfocitos de estirpe B que se pre­
senta en tres diferentes formas:
a) Endémico (África), se presenta en niños de cuatro a siete
años de edad, sobre todo varones.
b) Esporádico, entre l y 2% de linfomas en adultos y 40% de
linfomas en niños.
e) Asociado con VIH, representa 30 a 40% de los linfomas no
Hodgkin en pacientes con esta infección.
CAPÍTULO 6.14
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
Víctor Jiménez-Zepeda
GAMMAPATÍA MONOCLONAL
DE SIGNIFICADO INCIERTO
1. ¿Qué son las gammapatías monoclonales?
Son discrasias de células plasmáticas caracterizadas por la pro­
liferación desordenada de una clona de células plasmáticas y
por la producción de inmunoglobulinas que pueden ser detec­
tadas en suero y orina por estudios electroforéticos especiali­
zados. El componente monoclonal o componente M es uno
de los marcadores en suero u orina empleados en la evalua­
ción de estos trastornos.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
13. ¿Cómo se presenta el linfoma de Burkitt?
De manera clásica se encuentra una tumoración abdominal o
en el maxilar inferior. Pero puede aparecer con gran tamaño
en cualquier localización.
14. ¿Cuál agente infeccioso está implicado en la pa­
togénesis del linfoma de Burkitt?
El virus Epstein-Barr, el cual está presente en 95% de los linfo­
mas endémicos (África) y hasta en 20% de los no endémicos.
15. ¿Cuál es la alteración citogenética característica
del linfoma de Burkitt?
La mayoría presenta la translocación t(8: 14)(q24;q32) que in­
volucra al gen myc en el cromosoma 8 y la región de cadena
1
pesada de inmunoglobulinas en el cromosoma 14.
16. ¿Cuáles son los esquemas de quimioterapia para
el linfoma de Burkitt?
Debido a la agresividad de este linfoma, los esquemas de qui­
mioterapia para su tratamiento son intensivos en cursos cor­
tos y secuenciales (por ejemplo, CODOX-M/IVAC). Es impor­
tante considerar que el esquema CHOP no es adecuado para
este tipo de linfoma.
BIBLIOGRAFÍA
Secretaría de Salud. Guia de Práctica Clínica. Linfomas no Hodgkin en el
adulto. México: Secretaría de Salud; 2009.
Zelenetz AD. Non-Hodgk.in's lymphomas, version 2.2014. J Natl Compr
Canc Netw. 2014 Jun;l2(6):916-46.
2. ¿Qué es la gammapatía monoclonal de significa­
do incierto (GMSI)?
Recibe esta denominación el hallazgo casual de un componen­
te monoclonal en individuos sin criterios de mieloma múltiple
(MM), leucemia de células plasmáticas o macroglobulinemia
de Waldenstrom.
3. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para la GMSI?
• Componente M en suero <30 g/L.
• Células plasmáticas clonales en médula ósea (CP) <10%
• Ausencia de CRAB o ROTI (myeloma Related Organ or Ti­
ssue lmpairment).
1 415
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

-. � Truco ENARM
• Estudios de cadenas ligeras.
• Aspirado y biopsia de médula ósea.
CRAB • Serie ósea.
Ca (corregido) >0.25 mmol/L arriba del límite normal o Los siguientes estudios son pertinentes cada año para eva-
>2.75 mmol/L.
luar progresión a MM, linfoma o amiloidosis:
Renal: creatinina >176 µmol/L.
Anemia: hemoglobina <100 g/L o 20 g/L debajo del límite • CH.
normal para la edad. • Creatinina.
Bone /esions: lesiones líticas o presencia de osteoporosis • Calcio, electroforesis en suero y orina.
con fracturas de compresión.
• Cuantificación de inmunoglobulinas.
Otros: síndrome de hiperviscosidad, amiloidosis, infeccio­ • Cadenas ligeras.
nes bacterianas recurrentes (>2/año). • Serie ósea.

La incidencia de GMSI es de 1 % para pacientes de 50 años
de edad y de cerca de 3% para pacientes de más de 70 años.
4. ¿Cuál es el pronóstico de la GMSI?
a) El riesgo actuaria! de progresión a MM u otros trastornos
linfoproliferativos es de 17% a 10 años, 34% a 20 años y
39% a 25 años. Aproximadamente 1.5% por año.
b) Entre los factores de riesgo para progresión a MM se en­
cuentran:
• Proteina monoclonal distinta a IgG.
• Componente M>15 g/L.
• Diferencia entre cadena ligera normal y anormal altera­
da (FLC ratio <0.26 o>1.65).
c) El riesgo de progresión a 20 años, basado en el número de
factores de riesgo, es:
Alto 3/3: 58%.
Alto-Intermedio 2/3: 37%.
Bajo-Intermedio 1/3: 21%.
Bajo 0/3: 5%.
5. ¿Cuáles son los estudios diagnósticos para la
GMSI? ¿Es necesario un tratamiento?
Los pacientes con GMSI no requieren tratamiento, a menos
que exista evidencia de daño orgánico (por ejemplo, CRAB,
ROTI); por tanto, clasificado como MM sintomático. Los pa­
cientes deben ser evaluados al menos una o más veces al año
si se encuentran en la categoría de alto riesgo.
Al momento del diagnóstico de cualquier gammapatía mono-
clonal, los siguientes estudios de evaluación son necesarios:
• CH (citometría hemática).
• Creatinina.
• Calcio.
• Proteína total.
• Albúmina.
• Cuantificación de ínmunoglobulinas (lgG, IgA, IgM).
• Inmunofijación en suero y orina.
• Electroforesis en suero y orina (colección de orina por 24 h).
MIELOMA MÚLTIPLE
6. ¿Qué es el mieloma múltiple (MM)?
El MM es la segunda neoplasia hematológica más frecuente
en Estados Unidos. Se caracteriza por la acumulación de célu­
las plasmáticas clonales en médula ósea y es responsable de
1.8% de las muertes asociadas con cáncer. El MM es una en­
fermedad heterogénea, con al menos siete diferentes grupos
biológicos con base en la expresión de alteraciones genéticas
con implicaciones pronósticas. Los pacientes con MM pueden
ser clasificados como MM asintomático (no requiere trata­
miento) o MM sintomático (requiere tratamiento), de acuerdo
con la presencia o ausencia de CRAB o ROTI. Las opciones
de tratamiento también son diversas para el MM sintomático
y van desde el trasplante de células hematopoyéticas hasta el
uso de quimioterapia convencional y nuevos agentes biológi­
cos, como inmunomoduladores (lenalidomida, talidomida y
pomalidomida) o inhibidores del proteosoma (bortezomib, car­
filzomib, oprozomib).
7. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos en MM?
• Componente M en suero u orina, detectado por electrofo­
resis en gel, inmunofijación o estudios de cadenas ligeras.
• Células plasmáticas clonales en médula ósea o presencia de
plasmocitoma.
• Presencia de disfunción orgánica: CRAB [Ca>2.75 mmol/
L, creatinina >176 µmol/L, Hb <100 g/L, lesiones óseas,
osteopenia con fracturas por compresión u osteoporosis.
8. ¿Cuál es el sistema de estadiaje empleado en MM?
El sistema internacional de estadiaje en MM se basa en la de­
terminación de �2M (mg/L) y albúmina, mientras que el siste­
ma anterior (Durie-Salmon) incluye otros factores clínicos y
el objetivo inicial era correlacionar los aspectos clínicos con la
carga tumoral (véanse cuadros 6-14-1 y 6-14-2).
9. ¿Qué es el MM asintomático?
Es una gammapatía monoclonal similar al MM, pero con au­
sencia de CRAB o ROTI.

416
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

CUADRO 6-14-1. CUADRO 6-14-3.

SISTEMA DE ESTADIAJE INTERNACIONAL (ISS) PARA MM RIESGO DE PROGRESIÓN DEL MM ASINTOMÁTICO

B2M ALBUMINA
19Ht·illbi-MiiiiiiMii-ii·I : · ·
5.5 2.4 años 9.2 años 19 años

-------
(mg/L) (gil)
progresión en años años
<3.5 ?:35 � Rango de progresión 62% 76% 59% 32%
11 ?:3.5 a <5.5 <35 44 a 10 años
111 �2M ?:5.5 29 59% 58% 32%

Delta de cadenas 84% 69% 33%

10. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos en el MM ligeras <0.125
asintomático? o>8.0

• Componente M sérico �30 g/L, o células plasmáticas clo­ Delta de cadenas ligeras es la diferencia entre la cadena afectada y la no afec­

nales en médula ósea (CPC) �10%.
• Ausencia de CRAB o ROTI.
11. ¿Cuál es el riesgo de progresión de MM asintomá­
tico a MM activo?
Para el propósito de definir el riesgo de progresión de MM asin­
tomático a MM activo se emplean los siguientes tres grupos
de riesgo:
• Alto riesgo: componente M sérico �30 g/L y CPC �10%.
• Riesgo intermedio: componente M sérico <30 g/L y CPC
�10%.
• Riesgo bajo: componente M sérico �30 g/L y CPC <10%.
Véase cuadro 6-14-3.
12. ¿Existe algún tratamiento para el MM asintomá­
tico?
No se requiere tratamiento en el MM asintomático, a menos
que exista progresión a MM activo, amiloidosis o enferme­
dad linfoproliferativa. Los pacientes deben ser evaluados cada
CUADRO 6-14-2.
ESTADIAJE DE DURIE-SALMON PARA MM
1
tada y tiene un valor pronóstico importante.
tres a cuatro meses para vigilar sintomas de progresión clinica
(CRAB, ROTI).
13. ¿Cuáles estudios citogenéticos son importantes
en el MM sintomático?
Los estudios de citogenética convencional (cariotipo) o hibri­
dación in situ (FISH) son importantes para el pronóstico del
MM sintomático, incluso ayudan a guiar la terapia médica;
por ejemplo, los pacientes de alto riesgo [p53 del y t(4;14)]
requieren tratamiento prolongado y tienden a responder mejor
a nuevos agentes (bortezomib, pomalidomida). Cabe mencio­
nar que este grupo también presenta recaídas más tempranas.
Los estudios de citogenética recomendados por el grupo de
trabajo en MM son los siguientes:
a) FISH para:
• t(l 4;16).
• t(4;14).
• Deleción del cromosoma 17 (17p-).
• Amplificación de l q 21; t(l 4;20).
b) Estudio de cariotipo convencional: se sugiere para evaluar
el número de cromosomas y la presencia de monosomía o
deleción del cromosoma 13, cuya detección por este méto­

111 CRITERIO
Todos los siguientes:
MASA TUMORAL
(x10 12 CELULAS/m 2 )
<0.6
do se asocia con mayor proliferación tumoral.

14. ¿Cuáles estudios de imagenología son importan­

• Hb >100
, Calcio normal tes en el MM sintomático?
, Ausencia de lesiones líticas La serie ósea metastásica está indicada para la detección de
• lgG <50g/L lesiones líticas de manera inicial; sin embargo, es bien recono­

----
• lgA <30g/L
cido que las lesiones líticas aparecen cuando la masa ósea se
, Componente M en orina <4 g/24 h
ha reducido al menos 6 0%, por lo cual este estudio es incapaz
No cumple los criterios de I o 111 0.6 a 1.2
de detectar lesiones tempranas o evaluar la disminución de la
111 Uno o más de los siguientes: >1.2 masa ósea de forma adecuada. La densitometría ósea inicial y
• Hb <85
• Calcio >3 mmol/L
anual es recomendada en pacientes con MM sintomático.
• lgG>70g/L Otras estrategias con valor pronóstico y diagnóstico son la
• lgA >50 g/L resonancia magnética de cuerpo completo y el estudio PET
• Componente M en orina >12 g/24 h CT. Su uso no se ha recomendado de manera universal debido
Subclasificación: •¡,: creatinina normal / 'B' creatinina elevada. a los costos y la disponibilidad en muchos países.

1 417
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

15. ¿Cuáles son las metas en el tratamiento del MM
sintomático?
El MM es, por desgracia, una enfermedad incurable hasta aho­
ra. La enfermedad aparece a una mediana de edad de 63 a 65
años y la terapia en pacientes jóvenes (<65 años) está encami­
nada a obtener la respuesta más profunda y completa y man­
tenerla el mayor tiempo posible. Para pacientes mayores de 65
años de edad la meta del tratamiento es disminuir los sínto­
mas, prevenir complicaciones y obtener la mejor respuesta
con esquemas de tratamiento lo menos tóxicos posible.
16. ¿Cuál es el tratamiento para pacientes con MM
sintomático :::;65 años de edad?
Estos pacientes suelen ser candidatos a trasplante de células
hematopoyéticas y, por tanto, reciben quimioterapia de induc­
ción antes de proceder a la colección de células madre, a tra­
vés del uso de quimioterapia de movilización (ciclofosfamida
2.5 g/m2) y estirnulación con factor de colonias de granuloci­
tos (G-CSF). Existen múltiples esquemas de inducción, entre
los cuales el empleo de lenalidomida, bortezomib y dexameta­
sona o ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona son de am­
plio uso en Estados Unidos y Canadá (véase figura 6-14-1).
FIGURA 6-14-1. DIVERSOS ESQUEMAS DE INDUCCIÓN
PARA PACIENTES CANDIDATOS A TRASPLANTE
DE CÉLULAS HEMATOPOYÉTICAS.
100
■ ORR
90 -□ VGPR
13 CR/nCR
80
.!,!
U)
70
Q)
17. ¿Cuál es el tratamiento para pacientes con MM
sintomático :::;65 años de edad después del trasplan­
te de células hematopoyéticas?
El uso de terapia de consolidación y mantenimiento con lena­
lidomida, talidomida y bortezomib ha sido explorado en MM
con diversos resultados. Todas estas estrategias buscan incre­
mentar el tiempo en remisión, ya que de forma eventual el
paciente con MM recaerá y requerirá terapia una vez más.
18. ¿Cuál es el tratamiento para pacientes con MM
sintomático >65 años de edad?
La combinación de nuevos agentes con terapia convencional
ha sido la piedra angular del tratamiento de estos pacientes.
Esquemas como la combinación de melfalán y prednisona aso­
ciados con talidomida, bortezomib o lenalidomida se emplean
con .mucha frecuencia en este grupo de pacientes (MPR,
CyBORD, RD, VMP, MPVT, etcétera).
En fechas recientes el uso de lenalidomida y dexametasona
demostró ser eficaz en el tratamiento de este grupo de pacien­
tes y es mejor que la combinación de melfalán, prednisona y
talidomida. Los pacientes de este grupo deben ser tratados
con agentes alquilantes por periodos cortos, para disminuir la
mielosupresión prolongada y la incidencia de neoplasias se­
cundarias. Estos pacientes son más frágiles y las dosis de los
fármacos empleados suelen requerir reajustes o soporte con
factores de crecimiento. El objetivo en este grupo de pacientes
está orientado a mejorar la calidad de vida y tratar de mante­
ner la enfermedad en remisión tanto como sea posible (véase
cuadro 6-14-4).
19. ¿Qué es la leucemia de células plasmáticas?
Es una forma grave de discrasia de células plasmáticas, carac­
terizada por la presencia de más de 20% de células plasmáti­
cas en sangre periférica. Puede ser primaria (60%) o secunda-

U) 60 -
CUADRO 6-14-4.
Q)
50 1- - 1- - MELFALÁN + PREDNISONA + TALIDOMIDA (MPT)
Q)
·¡¡,
40 � - � - � � RÉGIMEN 1 1
Q)

Melfalán 0.25 mg/kg días 1 a 4 q 6 semanas

Cl.. 30 - - 1- � - �
Protocolo
IFM99-06 x 12 ciclos
Prednisona 2 mg/kg días 1 a 4 q 6 semanas
20 1- ,._ - ,._ - ,._ x 12 ciclos
Talidomida a la dosis máxima tolerada, pero
-
-
10 � � - � - � siempre <400 mg/día, x 12 ciclos

o 1 IFM01-0
(pacientes > 75
Melfalán 0.20 mg/kg días 1 a 4 q 6 semanas
x 12 ciclos
VAD TD RD PAD VTD CVD RVD CVRD
años de edad) Prednisona 2 mg/kg días 1 a 4 q 6 semanas

-----
Régimen de inducción x 12 ciclos
Talidomida 100 mg PO diarios, x 12 ciclos
Protocolo de Melfalán 4 mg/m 2 días 1 a 7 q 4 semanas
VAD: vincristina, adriamicina y dexametasona; TD: talidomida y dexame­
tasona; RD: lenalidomida y dexametasona; PAD: doxil, bortezomib y
Palumbo A x 6 ciclos
eta/. Prednisona 40 mg/m2 días 1 a 7 q 4 semanas
dexametasona; VTD: bortezomib, talidomida y dexametasona; RVD: le­
x 6 ciclos
nalidomida, bortezomib y dexametasona; CVRD: ciclofosfamida, bortezo­
Talidomida 100 mg/día continuamente hasta
mib, lenalidomida y dexametasona; ORR: rango de respuesta global;
recaída o progresión
VGPR: muy buena respuesta parcial; CR: respuesta completa.

418

ria ( 40% ). El curso clínico es agresivo; sin embargo, con el uso
de nuevas terapias y el trasplante de células hematopoyéticas
la mediana de supervivencia se ha incrementado de seis meses
en el pasado a cerca de tres años.
BIBLIOGRAFÍA
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mide-dexamethasone over the dual combination of thalidomide-dexame­
thasone in patients with multiple myeloma progressing or relapsing after
autologous transplantation: The MMVAR/IFM 200504 Randomized Pha-
CAPÍTULO 6.15
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
Uendy Pérez Lozano
1. ¿Qué tipos de trasplante existen?
• Alogénico: es el transplante en el que el donador es otro
individuo de la misma especie. La principal limitación es
la disponibilidad de donante HLA compatible. A pesar de la
compatibilidad HLA existen otros antígenos de compati­
bilidad menores que pueden llevar al rechazo del injerto o
a la enfermedad de injerto contra huésped. Las principales
ventajas son el efecto de injerto contra tumor y que se tras­
plantan células sanas.
• Singénicos o isogénicos: el donante y el receptor son ge­
melos, las principales ventajas son la baja posibilidad de
EICH y que no se requiere de inmunosupresión, pues no
hay diferencias inmunológicas. Las desventajas son la ma­
yor probabilidad de recaídas, la baja frecuencia de donante
y que no existe efecto de injerto contra tumor.
• Autólogo: es el trasplante que se consigue del mismo pa­
ciente después de prepararlo con quimioterapia y radiote­
rapia ablativa. La ventaja es que no existe rechazo al injerto
ni hay necesidad de buscar un donante; las desventajas son
que hay riesgo de contaminación con células tumorales y
mayor frecuencia de falla en la recuperación medular.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA @
se IlI Tria! From the Chronic Leukemia Working Party of the European
Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol. 2012;30(20):
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(VTD) as induction pretransplantation therapy in multiple myeloma: a ran­
domized phase 3 PETHEMA/GEM studyBlood. 2012;120(8):1589-96.
2. ¿Cuáles son las indicaciones para realizar un tras­
plante de células progenitoras hematopoyéticas?
Se indica cuando está afectada la médula ósea por una enfer­
medad curable por la sustitución total de la misma o cuando
existe toxicidad medular por un tratamiento intensivo. Véase
cuadro 6-15-1.
CUADRO 6-15-1.
INDICACIONES DE TCPH
Anemia aplásica intensa
Leucemia mieloide crónica y aguda
Síndromes mielodisplásicos en menores de
Trasplante alogénico 50 años de edad
LLA
Inmunodeficiencias combinadas graves
Talasemia
LLA primera recaída
Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin en recaída
Mieloma múltiple
Tumores sólidos (neuroblastoma)
419
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
3. ¿Cuáles son las complicaciones del tratamiento
con trasplante de células progenitoras hematopoyé­
ticas (TCH)?
Las complicaciones pueden ser: enfermedad venooclusiva del
bazo, enfermedad injerto contra hospedero (EICH) y compli­
caciones infecciosas (la principal, CMV). Los trasplantes au­
tólogos tienen menor riesgo de rechazo y menor efecto de in­
jerto contra tumor. Sucede lo contrario en los alogénicos.
4. ¿Qué es y cómo se manifiesta un rechazo de TCH
(falla de injerto)?
El rechazo se presenta como falla para restablecer la actividad
hematopoyética medular.
5. ¿Cómo se puede valorar el funcionamiento de un
TCH?
A través de estudios de quimerismo por microsatélites o cario­
tipo con determinación de cromosoma Y. En el caso de donan­
te masculino para receptor femenino puede evaluarse la pre­
sencia de células del donante en el receptor.
6. ¿Qué es la enfermedad injerto contra hospedero
(EICH) y cómo se presenta?
Es una reacción inmunológica del receptor ante las células tras­
plantadas, mediada por linfocitos T.
CAPÍTULO 6.16
COMPLICACIONES DE LAS ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS
Uendy Pérez Lozano
GENERALIDADES
1. ¿Cuáles son las principales complicaciones de las
enfermedades oncohematológicas y su tratamiento?
Véase cuadro 6-16-1.
COMPLICACIONES METABÓLICAS
2. ¿Qué es el síndrome de lisis tumoral (SLT)?
Es una alteración metabólica en la que se presenta esta tríada
clásica: hiperuricemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia. Las
manifestaciones agregadas son la hipocalcemia y la falla renal.
3. ¿Cuál es la fisiopatología del SLT?
Es un sindrome que resulta de la liberación súbita de produc­
tos intracelulares (potasio, fósforo y ácidos nucleicos) en el
plasma, como resultado de la destrucción celular masiva.
La hiperuricemia resulta de la liberación de productos de
la degradación nuclear que son metabolizados a ácido úrico.
420
7. ¿Cuál es la presentación clínica de la EICH?
La EICH afecta sobre todo tres sitios:
a) Piel: exantema maculopapular pruriginoso que involucra
palmas y plantas.
b) Hígado: alteración de las pruebas hepáticas.
e) Tracto digestivo: diarrea.
8. ¿Cómo se clasifica la EICH en cuanto al tiempo de
aparición?
En aguda y crónica, según se presente antes o después de 100
días.
9. ¿Cómo se trata la enfermedad injerto contra hos­
pedero?
El tratamiento inicial incluye medidas de soporte y el inicio
de esteroides a dosis altas, además puede emplearse otro tipo de
inmunosupresores, inclusodclosporina, tacrolimús, metilpred­
nisolona, globulina anti-timocito o micofenolato, entre otros.
BIBLIOGRAFÍA
Jaime Fagundo JC. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas: ti­
pos, fuentes e indicaciones. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter. Ma­
yo 2004;20(2):0-0.
Jaime Pérez JC. Hematología. La sangre y sus enfermedades. 2a. ed. México:
McGraw-Hill Interamericana; 2009. pp. 245-50.
CUADRO 6-16-1.
PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LAS
ENFERMEDADES ONCOHEMATOLÓGICAS
Y SU TRATAMIENTO
Metabólicas Síndrome de lisis tumoral, hlpercalcemla maligna,
hiponatremia, insuficiencia suprarrenal, acidosis
láctica
Hematológicas Pancitopenia (anemia, trombocitopenia), hiperleu-
cocitosis, reacciones transfusionales, coagulo­
------
patías (coagulación intravascular diseminada,
trombosis) y síndrome hemofagocítico
Infecciosas Pueden agruparse en las asociadas con neutrope-
--------
nia o esplenectomía, o bien por agente causal
como bacterias, hongos y virus
-------
5ecundarias al Pancreatitis, neumonitis, cistitis hemorrágica,
tratamiento enfermedad injerto contra hospedero
Mecánicas Hipertensión intracraneana (sangrado, tumor,
infección, hidrocefalia), compresión medular,
taponamiento cardiaco, síndrome de vena cava
superior

Esta producción excesiva rebasa la capacidad excretora renal,
por lo que puede llegar a cristalizarse en los túbulos y producir
insuficiencia renal aguda.
La hiperpotasemia se debe a la liberación de potasio de las
células y secundariamente a la falla renal, si ya existe. La hiper­
fosfatemia también se debe a la liberación de fosfato desde la
célula al plasma.
4. ¿Cuál es el índice de solubilidad del fósforo nor­
mal y cuál es su utilidad clínica?
Es el indice que se obtiene de multiplicar el calcio por el fós­
foro y debe ser menor a 60. Cuando es mayor a tal cifra puede
existir precipitación de cristales de fósforo en los túbulos rena­
les, lo cual contribuye a la progresión de la insuficiencia renal.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA @
calcemia grave (15 a 18 mg/dL) puede provocar coma o paro
cardiaco.
10. ¿Cuáles son las medidas terapéuticas indicadas
para la hipercalcemia?
Se debe fomentar la pérdida de calcio en orina; por tanto, hay
que hidratar con solución salina y utilizar diuréticos de asa. Si
está asociada con linfoma, utilizar prednisona en dosis altas
por tres a siete días y luego dosis de reducción. También se uti­
liza la calcitonina como agente anti-PTHrP, y los bisfosfonatos
(pamidronato, risedronato, zolendronato) actúan al bloquear
la actividad o inducir la apoptosis de los osteoclastos, para evi­
tar una mayor liberación de calcio a la sangre. Otros tratamien­
tos son el nitrato de galio, la plicamicina (mitracin) o la hemo­
diálisis.

1
La hipocalcemia se debe a la unión de calcio a fósforo para
formar cristales que disminuyen el nivel sérico.
11. ¿Cuál es el tratamiento para el síndrome de lisis
5. ¿Cuándo y cómo puede presentarse el SLT? tumoral?
Puede presentarse en cualquier momento en neoplasias con Véase cuadro 6-16-2.
alta carga tumoral. Cuando se ha iniciado tratamiento con qui­
mioterapia, se espera la aparición de este sindrome dentro de COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
los primeros tres a cinco días. La presentación puede ser con
tetania por la hipocalcemia y con cualquier otro sintoma que 12. ¿Qué es la hiperleucocitosis?
refleje insuficiencia renal aguda (como sindrome urémico, aci­ Es una cifra de leucocitos superior a 100 000/mm 3•
dosis, etcétera).
13. ¿Cuáles son las principales complicaciones debi­
6. ¿Cuáles son los cánceres con riesgo alto y riesgo das a la hiperleucocitosis?
medio de SLT? Son el sindrome de lisis tumoral (por destrucción de una alta
a) Riesgo alto: linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt, leuce­ carga tumoral) y el sindrome de hiperviscosidad o leucostasis.
mia linfoblástica T y leucemias con hiperleucocitosis.
b) Riesgo medio: tumor de células germinales, mieloma múlti­ CUADRO 6-16-2.
ple, cáncer pulmonar de células pequeñas y linfoma de bajo TRATAMIENTO PARA EL SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
grado.
TERAPIA INDICACION OBJETIVO

7. ¿Qué es y cuáles son las causas de la hipercalce­

2
Hiperhidratación 2 500 a 5 000 ml/m / Mantener la uresis
hora arriba de 100 ml/
mia maligna? m2 /hora
Diuréticos Furosemida o manitol
Es un nivel de calcio sérico > 10.5 mg/dL; puede deberse a que
algunas neoplasias producen péptido similar a la parathor­ Alcallnizaclón Bicarbonato de sodio
de 40 a 80 mEq/L
mona (PTHrP), como la LLA, la LMA y los cánceres pulmo­
nar, renal y de seno. También puede deberse a alto recambio pH urinario de 7 a 7.5
Evitarla�
óseo, como el que ocurre en las lesiones por MM. Reducir el ácido Alopurlnol en los túbulos
úrico Uricasa recombinante
8. ¿Cuál es la mortalidad de los pacientes con hiper­ Reducir el fosfato Hidróxido
calcemia? de aluminio

Los pacientes con hipercalcemia presentan una alta mortali­ Reducir el Resinas de intercambio Evitar arritmias o paro
potasio iónico cardiaco por hiper­
dad, hasta de 50% a 30 días. calcemia
Corregir el calcio Gluconato al 10% Evitar complicaciones
9. ¿Cuáles son los síntomas que provoca la hipercal­
(sólo si es neurológicas
cemia? sintomática) (letargia.
Los niveles séricos de calcio de 10.5 a 12 mg/dL son asin­ convulsiones) y
cardiacas (arritmias)
tomáticos, o bien sólo presentan poliuria, confusión, náusea,
vómito, fatiga o depresión. Arriba de 13 mg/dL puede haber Hemodiálisis Terapia de apoyo de la función renal, siempre
que haya indicación de iniciarla.
calcificaciones renales y QT corto y se considera que la hiper-

421
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
14. ¿Cuáles factores determinan la viscosidad san­
guínea?
La viscosidad sanguínea es resultado de la combinación de los
elementos del perfil hemorreológico: el hematocrito, la cuen­
ta de leucocitos, la concentración de proteínas plasmáticas, la
deformidad eritrocitaria y la agregabilidad de eritrocitos y pla­
quetas.
15. ¿Qué es el síndrome de hiperviscosidad?
Es un síndrome caracterizado por la presencia de daño neuro­
lógico (ataxia, nistagmo, cefalea, confusión, visión borrosa y
cambios en el fondo de ojo) y lesión pulmonar como conse­
cuencia de hiperleucocitosis.
16. ¿Cuál es la fisiopatología del síndrome de hiper­
viscosidad?
Las citocinas que se liberan en la presencia de hiperleucocito­
sis causan una mayor adhesividad de las células al endotelio,
lo cual causa daño e infiltración del mismo. En segundo lugar,
la masa leucocitaria incrementada contribuye al fenómeno.
17. ¿Qué otras enfermedades pueden causar síndro­
me de hiperviscosidad?
Puede presentarse en enfermedades mieloproliferativas, leuce­
mias y gammapatías, principalmente.
18. ¿Qué es el síndrome hemofagocítico?
El síndrome hemofagocítico (SHF) forma parte de un grupo
de trastornos conocidos como síndromes de activación de ma­
crófagos. Es una enfermedad rara y potencialmente fatal en la
que hay una activación descontrolada y proliferación de linfo­
citos T y una activación descontrolada de los macrófagos; en
las variantes primarias hay una base inmunológica, mientras
que en las secundarias la causa es desconocida.
19. ¿En qué otras situaciones clínicas se puede en­
contrar el SHF?
El SHF se ha descrito en una multitud de situaciones clínicas,
entre las que destacan:
a) Linfomas y enfermedades de la colágena, entre otras.
b) Infecciones: E. coli, rickettsias, tuberculosis, virus de Eps­
tein-Barr, dengue, citomegalovirus, etcétera.
c) Como un indicador temprano de la respuesta inflamatoria
sistémica grave.
d) Como una manifestación de sepsis. Se ha propuesto al
aumento de hem-oxigenasa-1 como mecanismo fisiopatoló­
gico.
e) Como parte del síndrome de Griscelli (que presenta cabe­
llo plateado, piel blanca, infecciones pulmonares recurren-
tes, pancitopenia y SHF).
j) Enfermedad de Erdheim-Chester.
422
INFECCIONES EN NEUTROPENIA
Y ESPLENECTOMÍA
20. ¿Cómo se estadifican las neutropenias?
a) Neutropenia leve <1 500/mm 3•
b) Neutropenia moderada 1 000 al 499/mm 3•
c) Neutropenia grave <500/mm3•
d) Neutropenia muy grave <200/mm3.
21. ¿Cómo se define la fiebre en estos pacientes?
Como una temperatura oral aislada de 38.3 ºC o de 38 ºC
durante una hora.
22. ¿Cuál es el esquema antibiótico empírico inicial
en la neutropenia grave y la fiebre?
Monoterapia con cefepime, ceftazidirna, imipenem o merope­
nem o doble esquema con aminoglucósido + cefepime, cefta­
zidima, irnipenem o meropenem o vancomicina + cefepirne,
ceftazidima, imipenem o meropenem + (aminoglucósido op­
cional). El uso de vancomicina sólo se justifica si al inicio de la
terapia está bien documentada la existencia de agentes infeccio­
sos resistentes a la penicilina.
23. ¿Cómo debe modificarse el esquema antibiótico
después de tres a cinco días si la fiebre persiste?
Después de revalorar por completo al paciente en busca de cau­
sas que perpetúen la fiebre (abscesos, catéteres infectados),
debe considerarse lo siguiente:
a) Cambio del esquema antibiótico, si estuviera indicado se­
gún cultivos.
b) Continuar el mismo esquema y agregar vancomicina (si no
se ha usado) si después de los cultivos iniciales se reporta
un organismo resistente a la penicilina, como enterococo o
estafilococos.
c) Agregar anfotericina B como terapia antimicótica.
24. ¿Cuánto debe durar la terapia antibiótica?
En el paciente sin fiebre a los tres a cinco días de tratamiento:
a) Si tiene más de 500 neutrófilos/mm 3 se suspenden los anti­
bióticos a las 48 horas.
b) Si tiene menos de 500 neutrófilos/mm3 y es de bajo riesgo
se suspenden a los cinco a siete días.
c) Si tiene menos de 100 neutrófilos/mm3 y presenta inestabi­
lidad o mucositis, no se suspenden. En el paciente que per­
siste con fiebre:
• Si tiene más de 500 neutrófilos/mm3, suspender a los 45
días.
• Si tiene menos de 500 neutrófilos/mm3 , continuar por
dos semanas y revalorar.
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

CUADRO 6-16-3. Deberán someterse a esplenectomía pacientes que mani­

EFECTOS ADVERSOS DE LA QUIMIOTERAPIA fiesten hiperesplenismo clínico; es decir, con repercusión de
EN ONCOLOGÍA Y ONCOHEMATOLOGÍA citopenias, esplenomegalia masiva, infartos esplénicos y abs­
ceso.
EFECTO BLANCO FÁRMACO
En las anemias hemolíticas hereditarias, como la esferoci­
Neuropatía Sistema nervioso Vincristina, vinblastina, L- tosis hereditaria, sólo en los pacientes con dependencia trans­
periférica periférico asparaginasa, cisplatino
fusional (recomendable realizar después de los cinco años de
EVC isquémica Sistema nervioso L-asparaginasa edad).
(trombosis} central
Todos los pacientes deben ser sometidos a vacunación para
Pancreatitis Páncreas L-asparaginasa neumococo y H. injluenzae al menos dos semanas antes.
Íleo paralítico Intestino delgado Vincristina
Estomatitis, Boca, estómago, Bleomicina, actinomicina, 29. ¿Cuáles son las infecciones más frecuentes en

1
gastritis, diarrea intestino corticosteroides. SFU, pacientes esplenectomizados?
MTx, adriamicina
Las infecciones por bacterias encapsuladas son las más fre­
Alteración de prue- Hígado ARA-C, MTx, L-asparaginasa
bas hepáticas
cuentes; entre ellas, Streptococcus pneumoniae ocurre en 50%
y mitramicina
de los casos, Haemophilus injluenzae en 20 a 30% de los casos
Leucopenia Médula ósea Todos•
y, por último, Neisseria meningitidis.
• Excepto aquellos en los que es deseado este efecto: esteroides, bleomicina y
la L-asparaginasa. SFU, 5-fluorouracilo; MTx, metotrexato: ARA-C, citarabina:
EVC, enfermedad vascular cerebral. COMPLICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA
Y LA RADIOTERAPIA

25. ¿Cuáles fármacos producen neutropenia con ma­
yor frecuencia?
Fenotiazinas, propiltiouracilo, metimazol, alcohol, cloranfeni­
col, penicilinas, sulfonamidas, antiinflamatorios no esteroi­
deos, carbamazepina, fenitoína, dipirona, salicilatos.
26. ¿Cuáles serían las indicaciones de apoyo con
factor estimulante de colonias GSCF?
• Profilaxis de neutropenia: posterior a la administración de
quimioterapia, con alta posibilidad de mielosupresión; en la
neutropenia y fiebre documentada (profilaxis secundaria);
como terapia puente en trasplantes y para movilización de
células progenitoras hematopoyéticas en donadores.
• Como tratamiento: en neutropenia febril de cualquier ori­
gen (infiltrativa, medicamentosa, cíclica, idiopática o con­
génita), en especial si existen complicaciones (sepsis).
27. ¿Cuáles enfermedades hematológicas se pueden
tratar con esplenectomía?
• La betatalasemia mayor de Cooley, cuando las transfusio­
nes son mayores a 250 mL/kg/año.
• Los defectos de la membrana eritrocitaria: eliptocitosis, es­
ferocitosis.
• Las anemias autoinmunitarias, por medicamentos, neopla­
sia o enfermedad de la colágena.
• Deficiencia de piruvatocinasa, aunque no en la DG6PD.
• Trombocitopenia inmunitaria aguda.
28. ¿Qué protocolo hay que observar antes de es­
plenectomizar a un paciente?
Para elegir el tipo de abordaje algunos autores recomiendan
realizar un USG esplénico.
30. ¿Cuáles son los efectos adversos de la quimiote­
rapia en oncología y oncohematología?
Véase cuadro 6-16-3.
31. ¿Cuáles medicamentos provocan más cistitis he­
morrágica?
La ciclofosfamida y la ifosfamida son los agentes responsables
en la mayoría de los casos. Otros factores predisponentes son
la radiación previa o la infección con adenovirus tipo 11 o el
virus BK.
32. ¿Cuál es la profilaxis y el tratamiento de la cistitis
hemorrágica?
. Para la profilaxis se utiliza sodio-2-mercaptoetano sulfonato
(MESNA) e hiperhidratación. Para el tratamiento se hacen
irrigaciones de vejiga, tratar la coagulopatía preexistente y oxi­
butinina para el espasmo vesical sintomático. El sangrado re­
fractario se trata con láser YAG, instilación intravesical de
prostaglandina E 1 , nitrato de plata y formalina.
33. ¿Cómo se dividen las complicaciones de la radio­
terapia?
a) Complicaciones agudas: descamación de la piel, mucositis
y diarrea se presentan durante el tratamiento y justo después
de finalizado el mismo.
b) Complicaciones crónicas: fibrosis, fístulas y necrosis se pre­
sentan meses y hasta años después de completado el trata­
miento.
BIBLIOGRAFÍA
Andreoli TE. Andreoli and Carpenter's Cecil Essentials Of Medicine. 8 th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010. pp. 616-620.

1 423
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CAPÍTULO 6.17
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
Fernando Solís Huerta • Uendy Pérez Lozano

FISIOLOGÍA DE LA HEMOSTASIS 3. ¿Cuál es el esquema integrado de la hemostasis

primaria y secundaria?
1. ¿Cuál es la diferencia clínica entre los trastornos Véase figura 6-17-1.
de la hemostasis primaria y la secundaria?
Véase cuadro 6-17-1. DESÓRDENES PLAQUETARIOS

2. ¿Cuáles son los valores normales del perfil de coa­ 4. ¿A qué se le conoce como hemostasis primaria y
gulación? secundaria?
Véase cuadro 6-17-2. a) La hemostasis primaria es aquella que se lleva a cabo hasta
la formación del tapón plaquetario y ocurre en segundos.
CUADRO 6-17-1. b) La hemostasis secundaria es aquella en la que reaccionan
DIFERENCIA CLÍNICA ENTRE LOS TRASTORNOS los factores de la coagulación para dar paso a la formación
DE LA HEMOSTASIS PRIMARIA Y LA SECUNDARIA de fibrina y se lleva a cabo en minutos.

HEMOSTASIS HEMOSTASIS SECUNDA·

PRIMARIA RIA (DE LOS FACTORES
S. ¿Cuáles son los desórdenes de la pared del vaso
CARACTERISTICAS (PLAOUETARIA) DE LA COAGULACION) que deben diferenciarse de los hemorrágicos?
Sitio de sangrado En mucosas y piel En cavidades como arti- Existen otros trastornos en los que el sangrado ocurre de for­
(superficial) culaciones y retroperi- ma secundaria a la lesión de la pared del vaso y se caracteri­
toneo (profundo) zan por lesiones dérmicas palpables (púrpura palpable), co­
Hallazgos físicos Petequias Hematomas mo el escorbuto, la púrpura de Henoch-Schonlein (PHS), la
y equimosis y hemartrosis púrpura senil y la hemorragia-telangiectasia hereditaria.
Prueba alterada Tiempo de sangra- Alteración en el TP y TTP
do prolongado 6. ¿Cuáles son los estímulos que activan a las pla­
quetas?
CUADRO 6-17-2. a) La disminución de prostaciclina: en endotelio sano produ­
VALORES NORMALES DEL PERFIL DE COAGULACIÓN ce PGI2 que eleva el nivel intraplaquetario de cAMP (que
inhibe la liberación de gránulos plaquetarios). Cuando el
PRUEBA RANGO ANORMALIDADES
endotelio se daña, la PGI2 ya no se une a los receptores
Tiempode 12 a 15 segundos Alteración de factores l. plaquetarios y favorece la activación.
protrombina (TP) 11 (protrombina), V, VII, b) El colágeno expuesto: al dañarse el subendotelio, las pla­
X, monitorea la acción
de los curnarínicos, va­
quetas se adhieren de forma automática al colágeno median­
lora la vfa extrínseca• te receptores específicos, los cuales median la liberación de
Tiempo de 30 a 40 segundos Alteración de factores 1,
gránulos plaquetarios que contienen ADP y serotonina.
tromboplastina 11, VIII, IX, X, XI, XII, Estos factores median la activación de la glicoproteina Ila/
parcial (TTP) precalicreína, anticoa­ Illb (receptores plaquetarios de fibrina); mediante esta ac­
activado gulante lúpico y moni­ tivación pueden formarse puentes de fibrina entre las pla­
torización de la hepa­
rina, valora la vía
quetas.
intrínseca• e) La sintesis aumentada de tromboxano: la estimulación pla­
Plaquetas
quetaria provocada por trombina, colágeno y ADP causa que
la enzima ciclooxigenasa produzca prostaglandina H2,
Tiempo de sangrado 2 a 7 minutos Alteración plaquetaria
que en un segundo paso se transforma en tromboxano A1,
Fibrinógeno 160 a 450 mg/dl Hipofibrinogenemia esencial para la formación rápida del tapón hemostático.
Productos de degra- <10 mg/mL Fibrinogenólisis, enfer-
dación de fibrina medad hepática, coa­ 7. ¿Cuáles fármacos actúan como antiagregantes
gulación intravascular
diseminada
plaquetarios?
• Recordar que 1, 11, V y X pertenecen a la vía común, por eso pueden valorarse a) Aspirina: inhibe a la ciclooxigenasa plaquetaria (con la con­
ya sea por TP o TTP (véase cuadro 6-17-1). secuente falta de tromboxano A2) de manera irreversible;

424
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

FIGURA 6-17-1. ESQUEMA INTEGRADO DE LA HEMOSTASIS PRIMARIA Y SECUNDARIA.

Vía extrínseca Vía común

Enoxaparina

Vía intrínseca
----
Tinzaparina

Argatrobán
-- Lepirudina

Plaq
Estreptocinasa
;a,ctv
� Alteplasa

--- 1
0-0
! Aspirinaf
____ _,.
)

t '-0
Gp

",''
llb/llla
Agregación
plaquetaria
''
Activación
'
Pared',
plaquetaria capilar ',
'
Se 111ilct1viln Abciximab
Ticlopidina
con twpi11111c1 Eptifibatida
Clopidogrel
Tirofibán

por tanto, las plaquetas pierden su capacidad de agregación
durante toda su vida media (siete días).
b) Ticlopidina y el clopidogrel: inhiben la vía del ADP que
inhibe la activación del receptor de fibrina.
e) Dipiridamol: es un vasodilatador coronario que se usa com­
binado con aspirina. Su acción consiste en inhibir a la fos­
fodiesterasa plaquetaria, con el consecuente aumento de
cAMP plaquetario.
d) Inhibidores de la glicoproteina Ilb/IIIa: el abciximab, el ep­
tifibatida y el tirofibán conforman este grupo y actúan al
unirse a la glicoproteina IIb/IIIa y asi evitan la formación
de puentes de fibrina entre las plaquetas.
8. ¿En qué consiste la trombocitopenia inducida por
heparina?
Es un trastorno adquirido de hipercoagulabilidad, causado por
anticuerpos dirigidos contra los complejos heparina-factor
plaquetario 4 (FP 4) que lleva a activación plaquetaria, forma­
ción de coágulos y trombocitopenia; se presenta en 2% de los
pacientes expuestos a heparina no fraccionada en los prime­
ros cinco a 14 días posteriores a la exposición.
9. ¿A partir de cuántas plaquetas se presenta el ries­
go de sangrado espontáneo?
El sangrado espontáneo intenso se presenta con una cuenta
menor a 20 000 plaquetas.
10. ¿Por qué la uremia causa disfunción plaquetaria
y cuál es su tratamiento?
Porque altera los complejos de factor VIII; se corrige con he­
modiálisis y crioprecipitados.
11. ¿Qué es la trombocitopenia inmunitaria aguda?
Es una trombocitopenia autoinmunitaria en la que aparece
lgG antiplaquetaria, la cual provoca la destrucción de las pla­
quetas en el bazo, con una forma aguda (niño) y una crónica
(adulto), sin esplenomegalia.
12. ¿A qué edad es más frecuente la trombocitope­
nia inmunitaria aguda?
Desde los dos hasta los seis años de edad, secundaria a infec­
ción viral.

1 425
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

13. ¿Cuál es el tratamiento de la trombocitopenia in­ 21. ¿Cuáles son las causas de la anemia macroan­
munitaria aguda? giopática?
Se usa prednisona o gammaglobulina sólo cuando las plaque­ Presencia de válvulas cardiacas protésicas, rotura de cuerdas
tas son inferiores a 20 000 o existe sangrado activo. tendinosas cardiacas, coartación de la aorta y parches intra­
cardiacos, entre otras.
14. ¿Qué es el síndrome de Fisher-Evans?
Es el curso de anemia hemolítica autoinmunitaria que se acom­ 22. ¿Qué es el síndrome hemolítico urémico (SHU) y
paña de PTI. cuáles variantes presenta?
Es la asociación de anemia hemolítica intravascular y falla re­
15. ¿Qué es la púrpura trombótica trombocitopénica nal (pueden existir alteraciones neurológicas, pero menos que
(PTT)? en la PTT) que se presenta en niños pequeños y escolares. Se
Es un desorden que se caracteriza por microangiopatía trom­ divide en epidémico (secundario a infección entérica) y espo­
bótica no inmunitaria que presenta un conjunto característico rádico.
de signos llamado péntada de Moskowitz y que tiene un carác­
ter rápidamente progresivo y fatal. 23. ¿Cómo se clasifican los desórdenes plaqueta­
rios?
16. ¿Qué es la péntada de Moskowitz y en cuáles pa­
Véase cuadro 6-17-3.
decimientos se presenta?
Es un conjunto de cinco signos que se presentan en la púrpura
24. ¿Cuál es la fisiopatología del SHU?
trombocitopénica trombótica y son:
Básicamente existe daño en el endotelio renal y otros en me­
a) Anemia hemolítica microangiopática. nor proporción, causado por verotoxinas (afectan a las células
b) Trombocitopenia.
e) Fiebre.
d) Manifestaciones renales. CUADRO 6-17-3.
e) Manifestaciones neurológicas. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES
PLAQUETARIOS
17. ¿Cuál es la fisiopatología de la PTT?
MECANISMO EJEMPLOS
Por lo regular el endotelio y los megacariocitos producen multí­
Hereditarios
meros de factor de Von Willebrand ultra largo, que son reducidos
por la actividad de la metaloproteinasa endotelial ADAMTS 13, Defectos de la Enfermedad de Von Willebrand (defecto
interacción con la del factor VW)
lo que evita que los multímeros se activen y agreguen las pla­
pared del vaso Síndrome de Bernard-Soulier (defecto
quetas al endotelio. En esta enfermedad hay deficiencia de me­ en GPlb)
taloproteinasa congénita o adquirida (por inhibidores); por
Defectos en la interac­ Afibrinogenemia congénita
tanto, hay una agregación plaquetaria al endotelio a nivel mi­ ción entre plaquetas Trombastenia de Glanzman (defecto
crovascular de manera sistémica. (agregación) GPllb-llla)
Defectos en el citoes­ Síndrome de Wiskott-Aldrich
18. ¿Cuál es el tratamiento para la PTT? queleto
El objetivo es aportar la metaloproteinasa faltante en canti­ Defectos de la membra­ Síndrome de Scott
dad suficiente para que lleve a cabo su función. Esta metalo­ na fosfolipídica
proteinasa sólo puede encontrarse en el plasma de una per­ Adquiridos
sona sana; por consiguiente, el procedimiento de elección es Producción disminuida Quimioterapia, radioterapia, anemia
el recambio plasmático por plasmaféresis. aplásica, HPN, hepatitis viral,
citomegalovirus, tuberculosis
19. ¿Cuál es la anomalía morfológica predominante Destrucción aumentada Púrpura trombocitopénica ldiopática,
en las anemias hemolíticas microangiopáticas? inmunológica postransfuslonal, por fármacos
La presencia de esquistocitos es un marcador común de las (rifampicina, sulfas, fenitoína, quinidlna
y heparina). autoinmunitarias (lupus)
anemias microangiopáticas.
Destrucción aumentada PTT, CID, SHU, hiperesplenismo y bypass
no inmunológica cardiopulmonar
20. ¿Cuáles enfermedades pueden causar anemia
hemolítica microangiopática? Plaquetas inefectivas Anemias megaloblásticas, síndromes
mieloproliferativos, uremia
Se puede presentar en el síndrome hemolítico urémico (SHU),
HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; PTT: púrpura trombocitopénica
en la coagulación intravascular diseminada (CID) y en la púr­ trombótica; CID: coagulación intravascular diseminada; SHU: síndrome hemolí­
pura trombocitopénica trombótica (PTT). tico urémico.

426

Vero derivadas del epitelio renal), dentro de las que están la
toxina Shiga, producida por Shigella dysenteriae, y la produci­
da por E. coli, 0157:H7.
25. ¿Cuál es la manifestación clínica de la púrpura
anafilactoide?
La púrpura de Henoch-Schonlein se presenta como un exan­
tema morbiliforme que afecta la mitad inferior del cuerpo,
acompañado de poliartralgias y edema que afecta tobillos, ro­
dillas, caderas y codos. Hay afección renal en 50% de los ca­
sos, que causa hematuria y proteinuria.
26. ¿Cuál es el tratamiento para la púrpura anafilac­
toide?
Esteroides en la forma aguda e inmunosupresores (azatiopri­
na y ciclofosfamida) en la complicada renal.
27. ¿Qué es la coagulación intravascular diseminada
(CID)?
Es un síndrome clínico que se conoce también como coagulo­
patía de consumo, en el que aparece sangrado abrupto e im­
portante, síntomas de choque no debido a hipovolemia y sín­
tomas de hipoperfusión a varios niveles.
28. ¿Cuáles son algunas enfermedades que pueden
complicarse con CID?
Patologías obstétricas (desprendimiento placentario, aborto,
embolismo amniótico, etcétera), infecciones, neoplasias, leu­
cemias, daño tisular masivo, mordedura de serpiente, cetoaci­
dosis diabética y pancreatitis, entre otras.
29. ¿Cuál es la fisiopatología de la CID?
El sitio de activación del sistema de coagulación varía según la
causa. En general, cuando hay daño tisular masivo existe expo­
sición al factor tisular (vía extrínseca) y las toxinas provocan
activación de la vía íntrinseca. El resultado final es la produc­
ción continua de trombina y, como consecuencia, de fibrina,
por lo que hay consumo de factores de la coagulación y aumen­
to de productos de degradación del fibrinógeno y la fibrína.
30. ¿Cuáles son las características de laboratorio de
la CID?
Trombocitopenia, TP prolongado, fibrinógeno bajo, prueba
de productos de degradación del fibrinógeno alto y dímero o
alto.
31. ¿Cuál es el tratamiento para la CID?
a) Heparina: debido a que facilita la acción de la antitrombina
III, detiene la coagulación a este nivel.
b) Plaquetas: en el paciente con sangrado activo y trombocito­
penía moderada a grave.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
e) Reposición de factores de coagulación: mediante criopreci­
pitados o transfusión de plasma.
32. ¿Qué debe sospecharse ante la presencia de ane­
mia microangiopática, trombocitopenia y pruebas de
coagulación normales?
Debe hacerse el diagnóstico diferencial entre PTT y SHU.
33. ¿Cuál es la presentación clínica del hiperesple­
nismo?
Por lo general con citopenias como: anemia, leucopenia, trom­
bocitopenia, hasta pancitopenia, esplenomegalia y reticuloci­
tosis.
1
34. ¿Cuál es el tratamiento del hiperesplenismo pri­
mario?
Quirúrgico; los esteroides no sirven.
35. ¿Qué enfermedad provoca autoesplenectomía?
La anemia de células falciformes.
36. ¿Cuál es el mecanismo principal del hiperesple­
nismo secundario?
La hipertensión portal; la causa que ocupa el segundo lugar es
la trombosis de la vena esplénica.
ALTERACIONES DE LOS FAC TORES
DE COAGULACIÓN
37. ¿Qué otro nombre reciben los factores K depen­
dientes y cuáles son?
Complejo protrombina y son los factores 11, VII, IX y X.
38. ¿Cómo actúa el factor de Von Willebrand (VW)?
Hace un puente entre el colágeno vascular y las plaquetas.
También disminuye la pérdida de factor VIII.
39. ¿Para qué se usa la prueba de aglutinación a la
ristocetina?
Cuando las coagulopatías se deben a deficiencia del factor VW,
la prueba de ristocetina resulta baja.
40. ¿Cuáles son las reacciones que inician y termi­
nan la cascada de la coagulación?
La vía extrínseca ínicia con el factor VII activado; la vía intrín­
seca con la activación del factor XII. La serie de reacciones
que inician en las dos vías culmina con la activación del factor
11 (protrombina) para formar trombína, que actúa sobre el fi­
brinógeno para formar fibrina.
I 427
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
41. ¿Cuáles son los tres mecanismos anticoagulan­
tes naturales?
a) Antitrombina 111: se fija a todas las proteasas del sistema de
coagulación e inhibe su acción.
b) Trombomodulina: junto con la trombina forma el complejo
trombina-trombomodulina, que activa a la proteína C (y a
su cofactor, la proteína S), que inactiva a los factores V y
VIII.
e) Plasmina (fibrolisina): la trombina y el activador tisular del
plasminógeno favorecen la formación de plasmina, que es
el componente activo del sistema fibrinolitico cuya función
es lisar a la fibrina y al fibrinógeno.
42. ¿Sobre cuáles factores actúa la vía antitrombina­
heparán sulfato?
IX, X, XI y XII.
43. ¿Sobre cuáles factores actúan las proteínas C y S?
Sobre el V y VIII activados.
44. ¿Cómo se clasifican los trastornos de la coagu­
lación?
Véase cuadro 6-14-4.
HEMOFILIA
45. ¿Qué son y cómo se clasifican las hemofilias?
Son trastornos de coagulación caracterizados por deficiencia
de proteinas específicas (factores VIII y IX) que dan lugar a
CUADRO 6-17-4.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS
DE LA COAGULACIÓN
Hemofilia A. hemofilia B, deficiencia de factores XI,
XII y otros
Adquiridos Alteración de K dependientes: por malabsorción de
vitamina K, antagonistas como los cumarínicos o
hipoproducción como en la cirrosis hepática
lnhibidores patológicos: anticoagulante lúpico
Coagulopatía de consumo: CID
Trombóticos
Hereditarios Fibrinógenos anormales, deficiencia de proteína C
--------
y antitrombina 111, resistencia a la proteína S,
deficiencia de plasminógeno
Adquiridos Secundaria a embarazo y anticonceptivos
Síndrome nefrótico, anticoagulante lúpico, PTT y
trombosis secundaria a cáncer (síndrome de
------ noussea_u_)____________
Otros Diabetes, aterosclerosis, hipercolesterolemia, HPN,
tabaquismo, hiperhomocisteinemia
428
las hemofilias A y B. El tratamiento es la reposición de dichos
factores. Existen causas hereditarias y adquiridas. Los pacien­
tes con tratamiento crónico de factor VIII pueden desarrollar
inhibidores de dicho factor, lo cual contribuye al sangrado.
46. ¿Cuáles son las dosis recomendadas para repo­
ner los factores VIII y IX?
Véase cuadro 6-17-5.
47. ¿Qué es la hemofilia A?
La hemofilia A es el trastorno hereditario de la coagulación
más común y representa entre 60 y 80% de los casos. Se pre­
senta por inversión, deleción o mutación puntual del brazo
largo del cromosoma X, en el cual se encuentran los genes
tanto para el factor VIII como para el factor IX. Por lo ante­
rior, los pacientes tienen un patrón de herencia ligado a X en
el que las mujeres pueden ser portadoras y sólo los hombres la
padecen (salvo que sea una mujer homocigota para el gen o
bien que tenga el sindrome de Turner, donde el genotipo es
XO y esta X tenga la afectación). El defecto consiste en la au­
sencia de la fracción procoagulante del factor VIII, del cual el
resto de la molécula (la antigénica) sí se encuentra presente.
Como ya se dijo, se manifiesta por sangrados de tipo profun­
do; los más comunes son las hemartrosis (seguidas por los he­
matomas musculares y el sangrado genitourinario), que a la
larga producen artropatía con deterioro funcional. En las prue­
bas de laboratorio está afectada la vía intrinseca, que se mani­
fiesta por un TTP prolongado.
48. ¿Cómo se tratan las hemofilias?
El tratamiento es mediante la sustitución del factor VIII, en el
cual debe aumentarse el porcentaje de coagulabilidad (acti­
vidad) según el tipo de afectación (véase cuadro 6-17-5). Una
vez que se sabe a cuánto aumentar este porcentaje, hay que
utilizar estas cuatro reglas:
a) La frecuencia de administración depende de la vida media.
Para el factor VIII son 8 a 12 horas, por lo que se adminis­
tran dos a tres dosis por día. Para el factor IX son 18 a 24
horas, por lo que son suficientes una o _dos dosis por día.
CUADRO 6-17-5.
DOSIS RECOMENDADAS PARA REPONER
LOS FACTORES VIII Y IX
111·
% DE ACTIVIDAD
SITIO DE SANGRADO DESEADO
Sangrado en mucosas 20a50 10a25
o epistaxis
Hemartrosis 20a 40 10a 20 20a 40
Hematuria 40
Sangrado intracraneal 100 50 100

b) Cada unidad/kg de factor VIII eleva 2% la actividad.
e) Cada unidad/kg de factor IX eleva l % la actividad.
d) La duración de la terapia es de hasta 48 horas en sangrados
leves a moderados. En hemorragia del sistema nervioso
central se prolonga hasta 14 días.
49. ¿Cuál es el tratamiento de la hemofilia B si no se
cuenta con factor IX?
Puede utilizarse plasma fresco congelado o purificado de com­
plejo protrombina, que contiene factores 11, VII, IX y X.
50. ¿En cuál síndrome se encuentra tiempo de san­
grado prolongado y el resto de pruebas de coagula­
ción normales?
Trombastenia de Glanzmann.
51. ¿Cómo se presenta la enfermedad de Von Wille­
brand (EVW)?
Con estigmas de deficiencia plaquetaria (sangrado mucocutá­
neo) y de deficiencia de factores (hemartrosis), pues afecta la
función de las plaquetas y del factor VIII.
52. ¿Cómo se presentan las pruebas de laboratorio
en la EVW?
a) TTP prolongado: lo que indica anormalidad de la vía extrín­
seca.
b) Tiempo de sangrado aumentado porque no se forma el puen­
te plaqueta-colágeno.
e) Prueba de coagulación con ristocetina alterada.
53. ¿Cuál es el tratamiento de la EVW?
Crioprecipitados con ambas partes del factor VIII.
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA 4i\
�
54. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la heparina?
Aumenta la afinidad de la antitrombina III con todas las pro­
teasas que inhibe, lo cual potencia su acción.
55. ¿Cómo se supervisan las heparinas de bajo peso
molecular?
Con el factor X activado.
56. ¿Cuál es la actividad y la vida media del concen­
trado de factor V III?
Es 1 U/kg aumenta 2% y dura 12 horas.
57. ¿Cuál es la actividad y la vida media del concen­
trado de factor IX?
1
Es 1 U/kg aumenta 1 % y dura 24 horas.
58. ¿Qué es la enfermedad de Rendu-Osler-Weber?
Es la ataxia-telangiectasia hereditaria hemorrágica relaciona­
da con los genes HHT 1 y 2.
59. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los anticoa­
gulantes orales (cumarínicos)?
Una vez que ha sido utilizada como cofactor, la vitamina K
se transforma en epóxido y requiere de la enzima vitamina k­
epóxido-reductasa para reutilizarse. La acenocumarina, el dicu­
marol y la warfarina bloquean esta enzima y afectan, por tan­
to, la síntesis de todos los factores K-dependientes.
BIBLIOGRAFÍA
García J. Hemofilia. Gaceta Médica de México. 2013; 149:308-321.
Jaime Pérez JC. Hematologia. La sangre y sus enfermedades, 2a. ed. México:
Editorial McGraw Hill; 2009. pp. 137-194.
Secretaría de Salud. Guia de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de he­
mofilia en adultos. México: Secretaría de Salud; 2010.
Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de púr­
pura trombocitopénica inmunológica. México: Secretaría de Salud; 2009.
1 429
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

CAPÍTULO 6.18
TERAPIA DE ANTIC OAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
Fernando Salís Huerta • Uendy Pérez Lozano

ANTICOAGULANTES CUADRO 6-18-2.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
1. ¿Cuáles son los tipos de anticoagulantes usados EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE
en la clínica? TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV)
Véase cuadro 6-18-1. SITUACIÓN DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Primer episodio de TEV

2. ¿Cuáles son las indicaciones principales para ini­ 3 meses (o hasta desaparición
Factores de riesgo transitorios
ciar terapia de anticoagulación? de factor de riesgo)
a) Profilaxis primaria en fibrilación auricular o válvulas car­ Factores de riesgo continuos Permanente
Trombofilia 6 a 12 meses (¿permanente en
diacas protésicas, para prevenir embolismo cardiaco sisté­ déficit de antitrombina 111, pro­
mico o embolismo cerebral. teínas C y S, homocigotos pa­
b) Prevención primaria de tromboembolismo venoso en pa­ ra el factor V Leiden y anti­
cientes con enfermedades y factores de riesgo (obesidad, cuerpos antifosfolipídicos?)
Trombosis idiopática 6 a 12 meses
postración, cáncer, etcétera).
�2 episodios de TEV Permanente
e) Prevención secundaria de tromboembolismo venoso (recu­ 1
rrencias).

3. ¿Cómo se lleva a cabo el tratamiento de preven­
ción secundaria en tromboembolismo venoso?
Con acenocumarina y se mantiene al menos por tres meses.
4. ¿Cuál es la duración del tratamiento anticoagulan­
te en pacientes con tromboembolia venosa?
Véase cuadro 6-18-2.
5. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los anticoa­
gulantes orales (cumarínicos)?
Una vez que se ha utilizado como cofactor, la vitamina K se
transforma en epóx.ido y requiere de la enzima vitamina k­
epóxido-reductasa para reutilizarse. La acenocumarina, el dicu­
marol y la warfarina bloquean esta enzima y afectan, por tan­
to, la síntesis de todos los factores K-dependientes.

CUADRO 6-18-1.
TIPOS DE ANTICOAGULANTES Y SUS CARACTERÍSTICAS

FARMACO MECANISMO DE ACCIÓN VÍA DE ADMINISTRACIÓN NOTAS

--�
Heparina no fraccionada Activación de la antitrombina III que IV oSC Es importante monitorear el TTP para
neutraliza el factor Xa y la trombina establecer rangos terapéuticos

Heparina de bajo peso molecular Activación de la antitrombina y se No requiere monitoreo

neutralización del factor Xa y el lla

Fondaparinux Se une a la antitrombina y neutraliza el se No requiere monitoreo

factor Xa, pero no tiene efecto en la
trombina

Acenocumarina Inhibe la síntesis de los factores K vo Metabolizada por la familia citocromo

dependientes (11, VII, IX y X) por P450; por tanto, su posología y
inhibición de la enzima vitamina K oxi­ efecto final se ven influidos por
dorreductasa múltiples factores y requiere
monitoreo constante

Argatrobán Tiene unión directa e irreversible con la IV Requiere ajuste en enfermedad

trombina y la neutraliza hepática

Lepirudina Se une de manera directa e irreversible IV Requiere monitoreo de TTP y no está

a la trombina indicada en pacientes con
insuficiencia renal

430

6. ¿Cómo se evalúa la actividad de los cumarínicos?
Con el INR y el TP. INR es el acrónimo para International Nor­
malized Ratio, que es una forma de estandarizar el valor del
TP a nivel internacional. Se obtiene al utilizar el indice de coa­
gulación (TP del paciente/TP del testigo) y multiplicarlo por
el Índice de Sensibilidad Internacional (ISI). En general un
INR de entre dos y tres es aceptable. Sin embargo, esto depen­
de de las patologías de fondo (véanse especificaciones en la
sección de Cardiología).
7. ¿Qué medicamentos pueden potenciar el efecto
de los cumarínicos?
Los antibióticos de amplio espectro, AINE, hipoglucemian­
tes orales, difenilhidantoína, antimicóticos azoles, alopuri­
nol, amiodarona, isoniacida, pentoxifilina, omeprazol, ciclo­
fosfamida.
8. ¿Qué medicamentos pueden inhibir el efecto de
los anticoagulantes orales?
Barbitúricos, diuréticos, rifampicina, azatioprina, carbamaze­
pina y algunos alimentos, como las hojas verdes crudas.
9. ¿Cuáles son las complicaciones de la terapia con
heparina no fraccionada?
Principalmente sangrados y, con mucha menor incidencia,
trombocitopenia inducida por heparina.
10. ¿Cuál es el antagonista de la ñeparina no fraccio­
nada y cuál es la dosis de uso?
El sangrado es el principal efecto secundario de la terapia an­
ticoagulante. El efecto de la heparina no fraccionada puede
ser revertido mediante la protamina; 1 miligramo de protami­
na para neutralizar 100 UI de heparina no fraccionada.
11. ¿Cómo se supervisa y trata la trombocitopenia in­
ducida por heparina?
Se supervisa con cuentas plaquetarias cada dos días durante
dos semanas. Se suspende la heparina y se instaura tratamien­
to con otro medicamento adecuado.
CUADRO 6-18-3.
ACCIÓN DE LOS AGREGANTES PLAQUETARIOS
FÁRMACO MECANISMO DE ACCION
Ácido acetilsalicílico Bloquea la producción plaquetaria de trom­
boxano A2 mediante la inhibición de la ci­
clooxigenasa 1 (COx-1)
Tienopiridinas Bloquean el receptor de adenosín difosfato
(ADP), lo que evita la agregación
lnhibidores de la Provocan la antiagregación mediante el blo­
glicoproteína llb/ queo de dicho receptor, que sólo se ex­
llla presa en las plaquetas activadas
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
12. ¿Cuáles medicamentos están indicados en el ca­
so de trombocitopenia inducida por heparina?
En estos casos están indicados los inhibidores directos de trom­
bina (danaparoid, lepirudina, argatrobán, bivalirudina).
13. ¿Cómo se supervisa la anticoagulación con anti­
coagulantes orales?
Con el TP y el INR. Un INR por encima de cuatro se acepta
como un valor que define la sobreanticoagulación por cumarí­
nicos.
14. ¿Cómo se calcula el INR?
Con base en el Índice de Sensibilidad Internacional:
INR = (TP del paciente!TP de control)181
1
Mientras más baja sea la diferencia con el ISI, más preciso
será el INR.
ANTIAGREGANTES
15. ¿Cómo funcionan los diversos antiagregantes
plaquetarios?
Véase cuadro 6-18-3.
16. ¿Cuál es la relación entre fibrinógeno, glicopro­
teína llb/lllA y abciximab?
El fibrinógeno crea un puente entre GP Ilb/llla de plaquetas
activadas, favoreciendo su unión. Como se observa en la figu­
ra 6-18-1, el abciximab bloquea esta unión.
17. ¿Qué es la aspirina?
La aspirina o el ácido acetilsalicilico es un fármaco antiinfla­
matorio no esteroideo que, además de utilizarse para la fiebre
y el dolor, tiene un efecto antiagregante plaquetario.
18. ¿Cuál es el rango de la dosis baja de aspirina y
para qué se usa?
La dosis baja de aspirina va de 75 a 160 mg/día y está indicada
para la prevención primaria de enfermedad vascular cerebral
VÍA DE
ADMINISTRACIÓN NOTAS
vo La unión a COx-1 es de manera irreversible, razón por
la cual su efecto se prolonga durante toda la vida
de las plaquetas afectadas (ocho a diez días)
vo Ejemplos son la ticlopidina y el clopidogrel
vo Ejemplos son el abciximab y la eptifibatida
1 431
e MANUAL PARA EL E XAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS

FIGURA 6-18-1. RELACIÓN ENTRE FIBRINÓGENO, GLICOPROTEÍNA 118/IIIA Y ABCIXIMAB.

VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
Exposición a col ágeno Exposición a daño

!__•
Factor tisular (111)

v j
Factor XII ___ Factor XII
ACTIVO

' p
�-••_·_·�_t_�_ª...-FACTIVO
{91
_ r_ X_ I_ -,
_ _ o
a
Factor XI ct Factor VII
-+----Factor VII

! .
ACTIVO
�iQ
Ca2+ ...-----, 1
,,_,,

Factor IX ...• ----• Factor IX '

'
ACTIVO '

.
\ Factor.....--+ Factor V III
ACTIVO
�
..
\VIII ,,

1
; 10, • .'-=..,,,
(Q) � Factor X ,,
Factor X
',

''
' Ca2+, ACTIVO
',
.. PL
... .. �,

I 1----
Ca2+ , V,
•••• PL
�ÍA TROMBINA Prot rombina
COMÚN .

!__
!
Fibrin ógeno __ FIBRINA
El p lasminógeno
XII Activa se absorbe en el
coágulo de fibrina

: • $'.OÁ�tJLP 1)� Plf!RtNe: • •

ESTAEllLIZADA.POR UNIONES
• • • em�Etevz�[jAS • • •

(EVC) o infarto, así como para la prevención secundaria de
infarto o EVC en pacientes que ya han tenido angina o ataque
isquémico transitorio.
19. ¿Cuál es el rango de la dosis moderada de aspi­
rina y cuándo está indicada?
La dosis moderada de aspirina va de 160 a 325 mg/día y está
indicada en pacientes con infarto miocárdico en evolución pa­
ra limitar la extensión del daño; también en pacientes con an-
gina inestable para prevenir infartos y mejorar la sobrevida y
en el EVC para limitar la extensión y mejorar la sobrevida.
BIBLIOGRAFÍA
Hirsh J. Heparin. N Engl J Med. 1991;324:1565-1574.
Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh
ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest.
2004; 126:188S-203S.
Lecumberri R. New strategies in the secondary prevention of relapsing ve­
nous thromboembolism. Med Clin (Barc). 2005 Nov 26;125(19):748-55.

CAPÍTULO 6.19
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

---·
FIGURA 6-19-1. TEORÍA DE GRUPOS SANGUÍNEOS.
Jorge Luis López Marthén
GRUPO A B AB O
Tipo de eri­
trocito
GRUPOS SANGUÍNEOS

1. ¿Qué es el sistema ABO? Anticuerpos No anti­

Es el principal sistema de determinantes antigénicos de la mem­ en plasma cuerpos

brana eritrocitaria.
Anti-B Anti-A Anti-A y
Anti-B
2. ¿Qué otros sistemas antigénicos sanguíneos exis­
Anticuerpos Antígeno A Antígeno B Antígenos Au sen cia
ten? en super- Ay 8 de antí-
Los sistemas Rh, Kell, Duffy, Lutheran, M, N, S, Kidd y ficie de genos
Diego. eritro

432
 SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA

CUADRO 6-19-1.
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES HEMOCOMPONENTES Y SUS CARACTERÍSTICAS GENERALES

COMPONENTE UNIDAD DE TRANSFUSIÓN DOSIS INDICACIONES INCREMENTO ESPERADO

Concentrado 1 unidad tiene 250 ml con Adultos según la con- Hemoglobina menor a 7 g/dl Aumenta 1 g/dl de
eritrocitario un hematocrito de 60 a dición clínica Síndrome anémico y datos de hipoxia hemoglobina y 3%
80% Niños 10 a 15 mUkg tisular de hematocrito
Contiene leucocitos de 2.5 a de peso Hemoglobina preoperatoria menor a 8 g/dl Para el paciente
3x109 con alto riesgo de hemorragia pediátrico la dosis
Hemoglobina menor a 10 g/dl y de 8 mUkg aumenta
enfermedad coronaria o pulmonar o 1 g/dl de hemoglobi-
mayores de 70 años de edad na y 3 a 4% de hema-
Hemorragia aguda según el grado clínico tocrito
de la hemorragia

■
Concentrados CP: un volumen aproximado Niños son 4 CP/m2 de Profiláctica en pacientes: El incremento
plaquetarios de 45 a 60 ml y concen- superficie corporal Estables con <10 000/µL, ya sea por plaquetario en
(CP) tración de plaquetas En adultos es un CP quimioterapia o trasplante pacientes con
10
Aféresis plaque- mínima de 5.5x10 por cada 10 kg de Estables con <20 000/µL y reducción actividad normal del
tarias (AP) AP: el volumen es de 200 a peso rápida de 50% por día bazo se calcula con
250 ml y contenido La dosis alta óptima En procedimientos invasivos menores se la siguiente fórmula:
variable al sistema de es un CP por cada requieren 40 000 a 50 000/µL; neuroci- Incremento = (# de
aféresis desde 3 hasta 5 kg de peso en rugía mínimo 100 000/ µL; punción lum- concentradosx
11
9 x1 0 , equivale a un situaciones bar con 20 000/µL 5 000)/(peso/10)
mínimo de 6 CP normales especiales Terapéutica en pacientes: Una aféresis
<50 000/µL con hemorragia, coagulopatía incrementa en
por consumo o hemorragia alrededor de 60 000/
microvascular difusa µL la cifra plaquetaria

Plasma fresco Cada unidad tiene en Suficiente administrar Corrección de factores 11, V, VII, IX, X y XI si Nivel hemostático
congelado promedio 150 ml por 10 a 20 ml de PFC/ no existiera concentrado específico y de 25 a 50% de
centrifugación y puede kg de peso con hemorragia actividad de factores
tener hasta 750 ml corporal Reversión inmediata de efecto de de coagulación
obtenida por aféresis Una vez anticoagulantes, con hemorragia grave Se puede alcanzar
Contiene 70% de factores de descongelado, o en SNC 100% al administrar
la coagulación, albúmina e un PFC tiene una Cirugía de urgencia con hemorragia 40 mUkg
inmunoglobulinas vida útil de 6 horas o en las hepatopatías con
y no puede hemorragia
recongelarse Procedimientos de recambio plasmático,
como en la PTT

Crioprecipitados Cada unidad tiene 5 a 25 Niños: 1 unidad por Cuando el fibrinógeno es menor a Cada bolsa tiene 100 UI
ml, contiene mínimo cada 10 kg de peso 100 mg/dl y hay sangrado activo, de FvW
150 a 250 mg de Adultos: 7 a 10 ml/kg disfibrinogenemias, coagulopatía 10 unidades
fibrinógeno de peso de consumo y uso tópico como proteínas incrementan el
También contiene factor coagulantes fibrinógeno de 80 a
V, factor de Von 100 mg
Willebrand, factor V III
y factor XIII

3. ¿Cuáles son las tres reglas básicas para la trans­
fusión sanguínea?
a) El grupo sanguíneo O puede donar a cualquier grupo, pero
sólo puede recibir sangre de su mismo grupo; por ello se le
conoce como donador universal.
b) El grupo sanguíneo AB puede recibir sangre de cualquier
grupo, pero sólo puede donar a su mismo grupo; por ello
se le conoce como receptor universal.
e) El grupo sanguíneo A o el grupo sanguíneo B deben recibir
sangre de su mismo grupo ( o bien del 0), respetando el Rh,
ya sea positivo o negativo.
Sólo en casos de urgencia podrá transfundirse a un recep­
tor Rh negativo con eritrocitos Rh positivo del mismo grupo
ABO.
4. ¿Qué es el procedimiento de aféresis?
Procedimiento de banco de sangre que permite separar los
componentes de la sangre de un donador de manera específi­
ca y selectiva. Se retienen de forma selectiva los componentes
deseados y se reínfunde el resto.

433
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
CUADRO 6-19-2.
Inmunológica
-
PRINCIPALES TIPOS DE REACCIONES TRANSFUSIONALES
REACCIÓN
Inmediata
Tardía
Hemolítica grave por incompatibilidad con grupo ABO, febril no hemolítica, alérgica, daño pulmonar agudo
relacionado con transfusión
Aloinmunización contra antígenos (proteínas plasmáticas, eritrocitos, plaquetas, etcétera). Hemolíticas,
enfermedad injerto contra hospedero asociada con transfusión, púrpura postransfusional
Inmediata Contaminación bacteriana, hemólisis no inmunitaria, hipotensión, embolia, hipotermia, desequilibrio
No inmunológica hidroelectrolítico, trombocitopatía por frío, sobrecarga circulatoria
Tardía Hemosiderosis, transmisión de enfermedades virales, bacterianas o parasitarias
5. ¿Cuáles son los principales hemocomponentes y
sus características generales?
Vease cuadro 6-19-1.
REACCIONES TRANSFUSIONALES
6. ¿Qué es una reacción transfusional?
El término reacción transfusional se refiere a la presencia de
efectos adversos posteriores a la administración de compo­
nentes sanguíneos. Es inmediata cuando ocurre en las prime­
ras 24 horas posteriores a la transfusión y tardía después de
este periodo.
7. ¿Cuáles son los riesgos postransfusionales más
frecuentes?
a) Sobrecarga de hierro.
b) Reacción transfusional por anticuerpos.
e) Sensibilización antigénica.
d) Transmisión de procesos infecciosos.
e) Enfermedad injerto contra huésped.
j) Púrpura postransfusional.
g) Toxicidad por citrato.
8. ¿Qué es la incompatibilidad de grupo ABO?
Se presenta como una reacción hemolítica aguda de tipo in­
munológico. Las referencias internacionales reportan inci­
dencia de 1 en 6 000 a 1 en 300 000, con mortalidad de 1 en
1 000 000. En términos fisiopatológicos hay hemólisis intra­
vascular cuando está implicada la activación del complemen­
to (lgM), el factor de necrosis tumoral alfa, las interleucinas 6
y 8, o bien, hemólisis extravascular cuando no participan cito­
cinas o complemento y el eritrocito sensibilizado es destruido
por el sistema fagocítico mononuclear.
9. ¿Cuál es el protocolo de tratamiento de la reacción
alérgica transfusional?
a) Suspender la transfusión.
b) Dosis inicial de 25 a 50 mg de difenhidramína IM o IV
cada seis a ocho horas.
434
TIPO
e) Si no cede o se agrava, utilizar epinefrina en dosis de 0.3 a
0.5 mg subcutánea (equivale a entre 0.3 y 0.5 mL de una
solución 1:1 000). También hidrocortisona, 100 a 500 mg
IV c/6 horas.
d) Si es imperativo continuar la transfusión, debe hacerse de
manera muy lenta y bajo supervisión continua.
10. ¿Cuál es el protocolo de manejo de una reacción
hemolítica transfusional?
a) Suspender la transfusión y retirar el sistema.
b) Retipificar al paciente.
e) Forzar la diuresis con líquidos y diurético.
d) Si se presenta hipotensión, iniciar dopamina.
11. ¿Qué complicaciones pueden presentarse cuan­
do se utiliza apoyo transfusional masivo?
Se habla de apoyo transfusional masivo cuando se transfun­
den más de 10 unidades de paquete globular. En estos casos se
puede encontrar:
a) Hipotermia.
b) Intoxicación por citrato, que lleva a hipocalcemia y disfun­
ción de la coagulación.
e) Acidemia e hiperpotasemía.
d) Complicaciones hemorrágicas: por dilución de las plaque-
tas y los factores de coagulación.
e) Fibrinólisis sistémica.
j) Disfunción plaquetaria.
g) SIRPA o pulmón de choque.
12. ¿Cuáles son los principales tipos de reacciones
transfusionales?
Véase cuadro 6-19-2.
BIBLIOGRAFÍA
Gómez-Hernández G, Rivera-Sánchez R. Guía simplificada para la transfusión
de sangre y componentes sanguíneos. Rev Med TMSS. 2004;42(3):247-58.
Malagón Martínez A. Guía para el uso clínico de la sangre. 3a. ed. México:
Secretaría de Salud, Asociación Mexicana de Medicina Transfusional
A.C., Asociación Mexicana para el Estudio de la Hematologia; 2007.
Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSAl-2012 para la
disposición de sangre humana y sus derivados con fines terapéuticos. Mé­
xico: Diario Oficial de la Federación; 26 octubre 2012.

RESPUESTAS A CASOS CLÍNICOS
CAPÍTULO 6.2
ANEMIA
CASO CLÍNICO 1
D. La anemia debe denominarse con base en el volumen
corpuscular medio, que en este caso está por debajo de 80,
lo cual le confiere el grado de microcitosis. También se de­
termina con base en la hemoglobina corpuscular media,
que en este caso está por debajo de 31. Por tanto, el diagnós­
tico es anemia microcítica hipocrómica.
CASO CLÍNICO 2
B. La fórmula para corregir reticulocitos es: reticulocitos
corregidos= reticulocitos observados(%) x HCT paciente/
HCT normal ( 45).
Reticulocitos corregidos= 4.98% x (22/45), entonces: re­
ticulocitos corregidos= 4.98 x 0.48888 = 2.43
CAPÍTULO 6.3
ANEMIAS MICROCÍTICAS
CASO CLÍNICO 3
C. La secreción ácida del estómago facilita la digestión de
proteínas y la absorción de calcio, hierro y vitamina B 12, y
además ejerce una acción protectora contra microorganis­
mos exógenos. Secundario al consumo de ranitidina, el pH
alcalino resultante inhibe la absorción de hierro. Una en­
doscopia no resuelve el problema ni da diagnóstico ( opción
A). El hierro parenteral (opción C) estaría indicado si al
corregir la causa de la deficiente absorción de hierro y las
hemorragias todavía persiste con bajas reservas de hierro.
Tampoco está indicado hacer en este momento aspirado de
médula ósea (opción D). En este caso se debe sospechar
probable malabsorcion de hierro por alcalinización gástrica
crónica y el primer paso más adecuado sería suspender la
ranitidina y reforzar las medidas dietéticas, así como el apor­
te de hierro ( opción C).
CASO CLÍNICO 4
D. Una reducción de los rangos de ferritina menor a 12 µg/
L establece un valor predictivo positivo mayor a 95% en la
determinación de anemia ferropénica.
CAPÍTULO 6.4
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
CASO CLÍNICO 5
C. La causa de la anemia en esta paciente es la enfermedad
crónica autoinmunitaria que presenta; la trombocitosis re­
activa que se reporta en la citometría hemática apoya este
diagnóstico. La paciente presenta anemia normocítica-nor­
mocrómica. Se descarta el inciso A debido a que si fuera
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
toxicidad por metotrexato, la paciente tendría pancitopenia
con VCM macrocítico. Se descartan los incisos B y D debi­
do a que la anemia no es microcítica ni hipocrómica. Por
último, se descarta el inciso E, ya que el VCM se encuentra
en rangos normales. En la anemia debida a hemólisis es
común el incremento importante del VCM.
CASO CLÍNICO 6
E. Debido al intenso síndrome anémico que el paciente pre­
senta y que pone en peligro su vida, se debe optar por la trans­
fusión sanguínea, ya que de esta manera es posible elevar la
cifra de hemoglobina con rapidez. Posterior a la estabiliza­
ción del paciente, el tratamiento recomendado para favorecer
la movilización del hierro secuestrado es la eritropoyetina.
1
CAPÍTULO 6.5
ANEMIAS NORMOCÍTICAS NORMOCRÓMICAS
CASO CLÍNICO 7
B. Si bien la paciente presenta un desorden alimenticio, el
desorden hematológico es lo que destaca dentro de su cua­
dro, además de que éste puede ser hasta en 50% de origen
idiopático; además cursa con clínica consistente con síndro­
me anémico, así como hematomas explicados por la trom­
bocitopenia. Dentro del abordaje diagnóstico se debe reali­
zar un aspirado de médula ósea con biopsia de hueso que
consistiría en hipocelularidad, que también ayuda a estadifi­
car la gravedad del padecimiento.
CASO CLÍNICO 8
D. El paciente cursa con un cuadro clínico clásico de ane­
mia hemolítica; sin embargo, se tiene que orientar el cuadro
para obtener un protocolo diagnóstico claro, por lo que se
indicaría realizar el test de Coombs para corroborar el ori­
gen inmunológico, además del recuento y más adelante el
índice reticulocitario. Unos niveles bajos de haptoglobina
confirmarían la orientación diagnóstica.
CAPÍTULO 6.6
ANEMIAS MACROCÍTICAS
CASO CLÍNICO 9
C. El complejo vitamina B 1 rfactor íntrínseco sólo puede ab­
sorberse en ileon terminal, por lo que en la ausencia quirúr­
gica del mismo, como es el caso del paciente, es imposible
la absorción del complejo. Por tanto, al cabo de dos a cuatro
meses el paciente inicia con datos clínicos de deficiencia de
vitamina B 12 •
CAPÍTULO 6.7
ALTERACIONES NO DISPLÁSICAS
DE LOS LEUCOCITOS
CASO CLÍNICO 10
B. Leucocitosis por probable mononucleosis infecciosa; si
bien el comportamiento típico de las leucocitosis presentes
1 435
e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
en este tipo de enfermedades tienden a ser hasta 18 000 o
20 000, según la bibliografía que se consulte, hay casos y
reportes de cifras de verdaderas reacciones leucemoides de
hasta 50 000 leucocitos, por lo que ante la sospecha puede
sugerirse la indicación de un aspirado de médula ósea con
biopsia de hueso. Sin embargo, el pródromo de la viremia,
en este caso en un contexto infeccioso, realza el cuadro típi­
co de la mononucleosis infecciosa, así como de las adenopa­
tías y la elevación de las enzimas hepáticas que van de la
mano con una hepatoesplenomegalia hasta en 70% de los
casos. Se debe destacar que hematológicamente se caracte­
riza por leucocitos con más de 50% de células mononuclea­
res y dentro de éstas presentan 10% de linfocitos atípicos sin
ser patognomónicos, ya que se puede presentar en la infec­
ción por CMV, hepatitis, toxoplasmosis, rubéola, roséola y
reacciones a ciertos medicamentos. El diagnóstico serológi­
co de la mononucleosis infecciosa se puede establecer con
detección de anticuerpos heterófilos que aparecen desde la
primera semana de instaurados los síntomas hasta pocos
meses después.
CAPÍTULO 6.8
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
CASO CLÍNICO 11
D. La anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1
(AREB-1) se caracteriza por presentar blastos de 5 a 9%,
además de mielodisplasia. Por tanto, ninguna otra respuesta
es correcta.
CASO CLÍNICO 12
D. La anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2 es la
variedad de síndrome mielodisplásico que tiene mayor ries­
go de transformación a leucemia aguda mieloide, cuyo diag­
nóstico se confirma con más de 20% de blastos mieloides en
el aspirado de médula ósea.
CAPÍTULO 6.9
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
CASO CLÍNICO 13
C. La leucemia mieloide crónica se caracteriza por presen­
tar leucocitosis, en cuyo diferencial Ieucocitario se observan
granulocitos en todos los estadios de maduración, con o sin
trombocitosis, acompañados de esplenomegalia importante
en la mayoría de los casos.
CASO CLÍNICO 14
A. Uno de los criterios diagnósticos para policitemia vera,
de acuerdo con el Polycythemia Vera Study Group (PVSG),
es la saturación de oxígeno mayor a 92%, ya que si el pacien­
te cursa con hipoxemia, seguramente la policitemia se debe­
rá a una causa secundaria.
436
CAPÍTULO 6.10
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
CASO CLÍNICO 15
l. C. El paciente tiene datos sugerentes de leucemia mieloi­
de aguda M3 por el síndrome hemorrágico característico en
este tipo de LMA, además de la prolongación de tiempos de
coagulación y la disminución de fibrinógeno. El diagnósti­
co se confirma con aspirado de médula ósea, infiltrado por
promielocitos atípicos. Este caso tiene un pronóstico favo­
rable.
2. A. Este resultado lo genera el gen PML/RAR alfa.
CASO CLÍNICO 16
C. El paciente tiene datos sugerentes de leucemia mieloide
aguda M5, caracterizada por cursar con infiltración. Se es­
pera encontrar blastos monocitoides en el aspirado medular
en más de 80% de los casos. Una vez alcanzada la remisión
completa con el esquema de inducción 7 + 3 citarabina-ida­
rrubicina, el paciente deberá consolidarse con trasplante alo­
génico.
CAPÍTULO 6.11
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
CASO CLÍNICO 17
A. La leucemia linfoblástica aguda es una de las principa­
les etiologías que se debe sospechar dentro de este grupo
de edad en un paciente que inicia con síntomas de manera
incisiva de un día al otro. Además se debe recordar que la
LDH es una enzima presente en todas las células que es li­
berada al plasma cuando las células mueren. Se encuentra
elevada en múltiples desórdenes hematológicos como eri­
tropoyesis ineficaz, hemólisis y leucemia. Más adelante se
debe realizar el aspirado de médula ósea para hacer el diag­
nóstico; en este caso el paciente presentó reducción en los
elementos mieloides, eritroides y megacariocíticos (explica
la pancitopenia) y un reemplazo de 80% con blastos de leu­
cemia.
CAPÍTULO 6.12
LINFOMA DE HODGKIN
CASO CLÍNICO 18
D. El tratamiento de elección para el linfoma de Hodgkin es
el esquema de adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacar­
bazina (ABVD) y, en este caso, radioterapia a mediastino
por presentar enfermedad voluminosa. El esquema Hyper­
CVAD es quimioterapia hiperfraccionada de elección para
leucemia linfoblástica; el esquema CHOP con o sin rituxí­
mab es el estándar para el linfoma no Hodgkin y el trata­
miento con trasplante autólogo o alogénico no se considera
de primera línea para el linfoma de Hodgkin.

CASO CLÍNICO 19
B. Debido a que la tasa de respuesta al tratamiento y la so­
brevida libre de enfermedad del linfoma de Hodgkin son
elevadas, se debe conocer la toxicidad inmediata y tardía del
tratamiento con quimioterapia, con o sin radioterapia. Por
ello, en el seguimiento de los sobrevivientes se vigilará la
función tiroidea y se buscarán neoplasias en mama, pulmón
o síndrome mielodisplásico, fibrosis pulmonar secundaria a
bleomicina y neumonitis posradiación. Se debe informar al
paciente sobre el riesgo de esterilidad y disfunción gonadal.
Las alteraciones en el metabolismo de la glucosa y los li­
pidos, así como la osteoporosis, son complicaciones rela­
cionadas con el uso de esteroides. El uso de fármacos inmu­
nosupresores, como esteroides a dosis altas, ciclofosfamida,
rituximab o alemtuzumab, pueden incrementar el riesgo de
infecciones. La leucemia mieloide aguda secundaria a trata­
miento de quimioterapia con un periodo de latencia corto
se considera secundaria al uso de inhibidores de topoisome­
rasa 11, como el etopósido.
CAPÍTULO 6.13
LINFOMAS NO HODGKIN
CASO CLÍNICO 20
C. Este paciente presenta un linfoma no Hodgkin estirpe de
células B, que es el linfoma más frecuente. Debido a que
tiene más de dos sitios ganglionares, la radioterapia como
único tratamiento no es posible y posterior a quimioterapia
tampoco, ya que las adenopatías tanto cervicales como me­
diastinales son menores a 10 cm. Por tanto, la respuesta co­
rrecta es el tratamiento con quimioterapia de combinación
(CHOP); al presentar positividad a CD20 es posible utilizar
rituximab.
CASO CLÍNICO 21
B. Los datos clínicos y citogenéticos apuntan a un linfoma
de Burkitt. El linfoma no Hodgkin requiere un contexto in­
flamatorio y celular específico a nivel histopatológico. El
linfoma de tejido linfoide asociado con mucosas tiene invo­
lucro principal fuera de ganglios linfáticos, como las placas
de Peyer en el intestino delgado o el anillo de Waldeyer en
la faringe. La presentación más común del linfoma de estir­
pe T es con masa mediastinal y derrame pleural.
CAPÍTULO 6.14
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES
CASO CLÍNICO 22
D. El paciente cursa con un mieloma múltiple atribuido al
fenómeno de Rouleaux de las células rojas; se refiere a un
estado en el que las células rojas tienen la apariencia de es­
tar apiladas una encima de la otra como monedas; esto ocu­
rre porque las células rojas están cubiertas por fibrinógeno
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
o inmunoglobulinas que inhiben la carga que por lo regular
permite a las células repelerse unas a las otras, además pre­
senta elevación de creatinina que sugiere daño renal por
hipercalcemia; el incremento de proteinas totales y baja al­
búmina sugiere alteraciones a nivel de la función renal. En
este caso se podría realizar un tórax óseo para evaluar el
dolor costal y descartar fractura, además de analizar lesio­
nes líticas o colapso vertebral por la cifosis que presenta el
paciente. Como oportunidad de aprendizaje se debe recor­
dar que en mieloma multiple la banda monoclonal más co­
mún es lgG en 60%.
CASO CLÍNICO 23
B. El paciente cumple con criterios para ser catalogado
1
como una gammapatía monoclonal de origen incierto, ya
que al parecer ha cursado asintomático, además de que
por el rango de edad se encuentra dentro de la población
más común en términos epidemiológicos. No presenta pro-
teinuria de Bence Jones; además, el índice timidina y la ce­
lularidad plasmática caben dentro de lo que se espera en
esta enfermedad. El tratamiento es observar de forma perió-
dica al paciente, aunque 25% puede progresar a mieloma
múltiple.
CAPÍTULO 6.15
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYÉTICAS
CASO CLÍNICO 24
D. El trasplante de células madre es el tratamiento de elec­
ción de anemia aplásica, lo que se ha demostrado por el aspi­
rado de médula ósea, además de que no presenta crecimien­
to esplénico o incremento de tamaño en ganglios linfáticos
para sospechar leucemia.
CAPÍTULO 6.16
COMPLICACIONES DE LAS ENFERMEDADES
ONCOHEMATOLÓGICAS
CASO CLÍNICO 25
D. La neutropenia febril. Se debe tomar en cuenta que la
neutropenia es el factor que con más frecuencia puede pre­
disponer a infección al paciente con cáncer, ya que entre 50
y 60% de los pacientes que se encuentran neutropénicos y
cursan con fiebre presenta infección y hasta 30% puede lle­
gar a presentar datos de sepsis o bacteriemia. En este caso,
el paciente se encuentra con un estado de mielotoxicidad
debido tal vez a la quimioterapia con la que se ha tratado,
por lo que los tratamientos deben ajustarse con base en la
baja cuenta de neutrófüos y valorar el inicio de factor esti­
mulante de colonias granulocíticas. Las pautas antimicro­
bianas en el paciente con neutropenia febril se enlistan más
adelante.
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e MANUAL PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS MÉDICAS
CASO CLÍNICO 26
D. El paciente esplenectomizado tiene especial susceptibili­
dad por los agentes causales encapsulados, ya que el bazo es
el principal órgano involucrado en la fagocitosis de partícu­
las con un bajo índice o ausencia de opsonización por C3b;
además, el bazo provee una reacción inmunológica prima­
ria rápida por la producción de inmunoglobulinas después
del contacto inicial con el antígeno, exponiendo las células
B de memoria productoras de anticuerpos a altas concen­
traciones de ese antígeno en el parénquima esplénico, oca­
sionando su eliminación. Lo ideal es realizar la vacunación
por lo menos 15 días antes y después cada cinco años.
CASO CLÍNICO 27
A. Hipercalcemia por síndrome paraneoplásico. La hiper­
calcemia es uno de los síndromes paraneoplásicos más fre­
cuentes, el cual se encuentra, según la literatura, en 10% de
todos los pacientes con cáncer. La importancia de su cono­
cimiento radica en que puede constituir una urgencia onco­
lógica. Los mecanismos patogénicos de la hipercalcemia
son variables. En unos casos la liberación de Ca se debe a la
destrucción ósea secundaria a metástasis, como sucede en
tumores sólidos con metástasis osteolíticas múltiples. En
otros casos la reabsorción ósea se debe a la secreción de pros­
taglandinas, factores de crecimiento o sustancias PTH-like,
como sucede en tumores sólidos sin osteólisis asociada. En­
tre los tumores sólidos que cursan con lesiones osteolíticas
secundarias e hipercalcemia destacan el cáncer de mama,
pulmón y riñón. Entre los tumores que cursan con hipercal­
cemia pero sin osteólisis asociada destacan el cáncer epider­
moide e indiferenciado de células grandes de pulmón y los
tumores a nivel cervical. Por último, la asociación más fre­
cuente entre neoplasia hematológica e hipercalcemia se pro­
duce en el mieloma y los linfomas.
CAPÍTULO 6.17
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
CASO CLÍNICO 28
A. El paciente cursa con dos episodios de tromboembolis­
mo letal. A pesar de no contar con antecedentes familiares
que hagan sospechar alguna mutación, se debe realizar el
protocolo de tromboembolismo venoso en el paciente jo­
ven; además los niveles cuantitativos del factor de Von Wi­
llebrand pueden estar alterados en primera instancia de
forma aguda en un episodio de trombosis y corresponderían
más a enfermedad de Von Willebrand, que se caracteriza por
sangrado mucocutáneo y hematomas que aparecen con fa­
cilidad. El resto de las opciones corresponde a estudios de
desórdenes protrombóticos.
CASO CLÍNICO 29
A. El hecho de que la paciente cuente con un recuento bajo
de plaquetas y no presente esplenomegalia incrementa la
438
sospecha de PTI. aunque se debe de recordar que es un diag­
nóstico de exclusión debido a que hay que descartar causas
farmacológicas y lupus eritematoso sistémico; siempre se
debe descartar VIH y realizar pruebas para Helicobacter
pylori. Como oportunidad de aprendizaje se debe recalcar
que los anticuerpos antiplaquetarios frente a GP Ilb-llla,
GP lb-IX y GP Ia-Ila no son obligados para el diagnóstico,
a pesar de una sensibilidad baja y una especificidad que lle­
ga hasta 90%.
CASO CLÍNICO 30
B. Hemofilia: primero que nada se debe establecer que el
tiempo de tromboplastina y el tiempo de protrombina no es­
tán influenciados por el conteo plaquetario. El tiempo par­
cial de tromboplastina activada es prolongado y el tiempo
de protrombina es normal; esto indica una anormalidad en
la vía intrínseca que se mide por el tiempo parcial de trom­
boplastina activado, lo que se traduciría como hemofilia
porque una deficiencia en el factor VIII o IX podría resultar
en un TPTa prolongado con un tiempo de protrombina nor­
mal, además de que podría ser la causa del sangrado. La en­
fermedad de Von Willebrand es una condición más rara y
tiende a aparecer con un cuadro más florido. Deficiencia de
fibrinógeno o factor II tienden a presentarse como una pro­
longación de ambas pruebas. Además, la hemofilia es el des­
orden congénito más frecuente de la coagulación.
CAPÍTULO 6.18
TERAPIA DE ANTICOAGULACIÓN
Y ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA
CASO CLÍNICO 31
A. El INR, también llamado Índice internacional normali­
zado, permite evaluar la actividad de los antagonistas de
vitamina K, o sea los factores II, VII, IX y X, mismos que
son valorados por el tiempo de protrombina.
CASO CLÍNICO 32
C. Los cumarínicos son metabolizados por las enzimas del
grupo del citocromo P450 y estas enzimas son altamente es­
timuladas por la rifampicina. Al estar estimuladas, degradan
con más facilidad al cumarínico. Al suspender el tratamien­
to con rifampicina, las enzimas disminuyen su acción y en­
tonces aumenta el poder de anticoagu]ación de la acenocu­
marina. Ninguno de los otros factores altera el citocromo
P40 y, por tanto, la anticoagulación oral.
CAPÍTULO 6.19
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
CASO CLÍNICO 33
B. Según la teoría de grupos sanguíneos es posible transfun­
dir concentrados eritrocitarios O, ya que estos eritrocitos

no presentan antígenos B. Dado que el paciente es hemoti­
po A, presenta anticuerpos naturales anti-B. No es posible
transfundir concentrados eritrocitarios B o AB, ya que se
presentaría una reacción hemolítica grave por incompatibi­
lidad ABO.
CASO CLÍNICO 34
A. El paciente presentó una reacción transfusional inme­
diata del tipo febril no hemolítica, que sucede cuando el
paciente tiene fiebre (temperatura mayor a 38 ºC) o eleva­
ción durante la transfusión de un grado en la temperatura
corporal, cefalea y vómito. Hay riesgo de errores en la iden-
SECCIÓN 6 HEMATOLOGÍA
tificación del paciente al estar bajo sedación; sin embargo,
una reacción hemolítica grave cursa con hipotensión súbita,
hemólisis intravascular aguda con disminución en la he­
moglobina y hemoglobinuria, así como falla renal aguda o
incluso la muerte. La lesión pulmonar asociada con la trans­
fusión cursa con un deterioro en la oxigenación tisular, infil­
trados pulmonares en la radiografía y edema pulmonar de
baja presión (presión venosa central normal). La sobrecar­
ga circulatoria asociada con la transfusión se presenta sin
fiebre, con síntomas de falla cardiaca congestiva, como plé­
tora yugular, hipertensión, taquicardia, incluso edema pul­
monar.
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