TRASTORNOS

HEMATOPOYÉTICOS
MEDICINA INTERNA III
 CONTENIDO

1. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

2. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

3. MIELOMA MULTIPLE

4.FACTORES PRONOSTICOS DE:

 Linfoma difuso de células B grandes.

 Linfoma de Burkitt
01 LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA

La leucemia mieloide aguda (AML, acule

myeloid leukemia) es una enfermedad
neoplásica caracterizada por la infiltración de
la sangre, médula ósea y otros tejidos por la
proliferación de células clonales no
diferenciadas del sistema hematopoyético.
 INCIDENCIA
Architecture

La AML es la leucemia Es poco frecuente la

aguda más frecuente
en ancianos, con una
mediana de 67 años
para la fecha del
diagnóstico.
supervivencia a largo plazo;
los datos de registro en
Estados Unidos señalan que
solamente 27% de los
pacientes están vivos a los
cinco años.
 ETIOLOGIA

Casi todos los casos de AML son idiopáticos. En la génesis de este trastorno se ha dicho que
intervienen factores como predisposición genética, radiación, contacto con sustancias
químicas/laborales y fármacos, pero son relativamente raros los casos de esta enfermedad con un
origen definido.

HERENCIA

Las mutaciones de la línea germinativa que se acompañan

de un mayor riesgo de que surja una neoplasia mieloide
incluyen CEBPA, DDX41, RUNXl, ANKRD26, ETV6 y GATA2

Las neoplasias mieloides con predisposición de línea germinativa constituyen un componente de

algunos síndromes clínicos perfectamente descritos como los originados por insuficiencia de la
médula ósea (anemia de Fanconi, síndrome de Shwachman-Diamond, anemia de Diamond
Blackfan) y los trastornos de la biología de telómeros (como la disqueratosis congénita).
Contacto con sustancias químicas, radiación y de otro tipo.

Los antineoplásicos son la causa principal de AML de tipo yatrógeno. Las leucemias por
fármacos alquilantes se producen en promedio cuatro a seis años después del contacto
con ellos; las personas afectadas suelen tener displasias de múltiples líneas y monosomía/
aberraciones en los cromosomas 5 y 7.

Las leucemias que acompañan al uso del inhibidor de topoisomerasa 11 aparecen uno a
tres años después del contacto, y las personas afectadas suelen tener AML con
manifestaciones monocíticas y aberraciones que incluyen el cromosoma llq23.

Pocas veces el contacto con radiación ionizante, bencenos, cloranfenicol, fenilbutazona

y otros fármacos originan insuficiencia de médula ósea que puede evolucionar y llegar a
AML.
CLASIFICACIÓN
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Para la fecha del diagnóstico por lo común se identifican fiebre, infección y

hemorragia; con menor frecuencia aparecen en el comienzo
esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía y "dolor de huesos''. Las
personas con dicho trastorno suelen mostrar al inicio una hemorragia de poca
importancia por CID, pero pueden tener intensa hemorragia del tubo
digestivo, intrapulmonar o intracraneal.

La hemorragia secundaria a coagulopatía puede ocurrir en la AML monocítica

y con grados extremos de leucocitosis o trombocitopenia en otros subtipos
morfológicos. Se detectan hemorragias retinianas en 15% de los pacientes.
La infiltración de las encías, piel, tejidos blandos o meninges con
blastocitos leucémicos es característica de los subtipos monocíticos y los que
tienen anomalías cromosómicas llq23.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Signos hematológicos

Por lo común, se identifica anemia, aunque por lo regular no es intensa. La anemia casi
siempre es normocítica normocrómica. La eritropoyesis disminuida a menudo produce un
recuento bajo de reticulocitos y la supervivencia eritrocítica disminuye por la destrucción
acelerada. Algunas veces la hemorragia activa contribuye a la anemia.

La mediana del recuento leucocítico al hacer el diagnóstico es cercana a 15 000/μL. El menor

número de leucocitos al principio es un signo típico de ancianos y personas con
antecedentes de hemopatías. Entre 25 y 40% de los pacientes tiene recuentos <5 000/mL;
20% tiene recuentos > 100 000/μL. Menos del 5% carece de células leucémicas detectables
en sangre.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Los recuentos plaquetarios son <100 000/μL al hacer el diagnóstico en casi 7 5% de los
casos; cerca del 25% tiene cifras <25 000/μL. Se observan anomalías morfológicas y
funcionales de las plaquetas que incluyen formas grandes e irregulares con granulación
anormal e incapacidad de tales células para agregarse o adherirse con normalidad de
forma mutua.

Cerca del 50% de los pacientes tiene aumento leve o moderado del ácido úrico sérico en
la valoración inicial. Sólo 10% tiene aumentos sustanciales, pero la precipitación renal de
ácido úrico y la nefropatía resultante es una complicación grave, aunque infrecuente.
 FACTORES PRONOSTICOS

Varios factores pronostican el resultado de los pacientes con AML que reciben
quimioterapia; pueden usarse para la estratificación del riesgo y como guía terapéutica.

Hoy en día, los datos cromosómicos al momento del diagnóstico son los factores
pronósticos independientes más importantes. Varios estudios clasificaron a los pacientes con
riesgo citogenético favorable, intermedio o alto con base en la presencia de alteraciones
estructurales y numéricas.

Los pacientes con t(15;17) tienen muy buen pronóstico (casi 85% se cura); el pronóstico es
bueno para los que tienen t(8;21) e inv(16) (en promedio 55% Se cura); aquellos sin
alteraciones citogenéticas tienen un riesgo intermedio (curación en alrededor de 40%). Los
sujetos con cariotipo complejo, t(6;9), inv(3) o -7 tienen un pronóstico muy malo.
 FACTORES PRONOSTICOS

Se ha sugerido que otro subgrupo citogenético, el de cariotipo monosómico, tiene un impacto adverso
en el resultado de pacientes con AML distintos a aquellos con
t(l5;17), t(8;21), o con inv(16) o t(16;16). El subgrupo de cariotipo monosómico se define por la
presencia de al menos dos monosomías autosómicas (pérdida de cromosomas distintos a Y o X.

El subgrupo de cariotipo monosómico se define por la

presencia de al menos dos monosomías autosómicas
(pérdida de cromosomas distintos a Y o X ) o una sola
monosomía autosómica con otras alteraciones
estructurales.
 FACTORES PRONOSTICOS

Para pacientes sin anomalías citogenéticas pronósticas, como las de CN-AML, se usan los
genes mutados o con expresión alterada para predecir los resultados.

La tasa de CR es menor en pacientes que tuvieron anemia, leucopenia o

trombocitopenia >3 meses antes del diagnóstico de AML, en comparación con sujetos sin
ese antecedente.

El logro de la CR se relaciona con mejor pronóstico y supervivencia más prolongada.

 TRATAMIENTO

El tratamiento del paciente con diagnóstico reciente de AML casi siempre se divide en dos fases:
inducción y tratamiento posterior a la remisión. El objetivo inicial es inducir la REMISION
COMPLETA. Una vez lograda, debe aplicarse un tratamiento adicional para prolongar la
supervivencia y alcanzar la curación.

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION

En los adultos se usa citarabina en dosis estándar (100-200 mg/m2) en infusión IV continua
durante siete días. Con las dosis estándar de citarabina, el régimen de antraciclina casi siempre
consiste en daunorrubicina ( 60-90 mg/m2) o idarrubicina (12 mglm2) por vía IV los días 1, 2 y 3
( el régimen de 7 y 3).

Los pacientes que no muestran remisión después de una inducción pueden ser sometidos a una nueva
inducción con los mismos fármacos (o con pequeñas modificaciones). Con el régimen 7 y 3, logran la
remisión completa en 60-80% de pacientes de menor edad y en 33-60% de los ancianos ( entre los que
son elegibles para tratamiento intensivo) con AML primaria.
 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO POSTERIOR A LA REMISION

Seleccionar entre la consolidación con quimioterapia o practicar un trasplante es un hecho complejo y

se basa en la edad, los riesgos y consideraciones prácticas.

El HCT alogénico es la mejor estrategia para evitar recidivas, con que se cuenta contra AML.
Probablemente convenga considerar a dicha forma de trasplante como una oportunidad de
inmunoterapia; es posible que las células leucémicas residuales desencadenen una respuesta
inmunológica a partir de las células inmunitarias del donante, el llamado efecto de leucemia de
reacción inversa (injerto contra la leucemia).

Las personas con enfermedad que muestra riesgo adverso deben someterse a HCT alogénico
durante CR, en la medida de lo posible.
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE SOSTEN
Las transfusiones plaquetarias se administran según se necesite para mantener un recuento
plaquetario > 10 000/μL. El recuento plaquetario debe mantenerse en niveles más altos en pacientes
febriles y durante los episodios de hemorragia activa o DIC.

La profilaxis con antibacterianos es benéfica (p. ej., quinolonas) y antifúngicos (p. ej.,
posaconazol), sobre todo en combinación con regímenes que causen mucositis. En seropositivos
para virus herpes simple o varicela zóster, debe iniciarse profilaxis antiviral (p. ej., aciclovir,
valaciclovir).

Los regímenes antibióticos empíricos aceptables son monoterapia con imipenem- cilastatina,
meropenem, piperacilina/tazobactam o una cefalosporina de amplio espectro con cobertura
contra pseudomonas (cefepima o ceftazidima).
La leucemia mieloide crónica (CML, chronic
myeloid leukemia) es un trastorno
clonal de las células madre hematopoyéticas. La
02
enfermedad es causada por productos génicos
quiméricos de BCR-ABL, una tirosina cinasa
LEUCEMIA
constitutivamente activa, una consecuencia de la
translocación equilibrada recíproca entre los brazos
MIELOIDE
largos de los cromosomas 9 y 22, t(9;22)(q34.l;qll.2t
conocido como cromosoma Filadelfia (Ph)
CRÓNICA
 INCIDENCIA
Architecture

La CML representa casi 15% de La incidencia de CML se eleva con

todos los casos de leucemia. Hay
una ligera preponderancia en
varones.
La mediana de edad al momento del
diagnóstico es de 55 a 65 años.
lentitud con la edad, con un
incremento más notable después de
los 40 a 50 años; la incidencia anual
es de 1.5 casos por 100 000
individuos
 ETIOLOGIA

No existen relaciones familiares con la CML. El riesgo de desarrollarla no se

incrementa en mellizos monocigotos o en familiares de pacientes.

La CML no es una leucemia secundaria frecuente después del tratamiento para otros
cánceres con fármacos alquilantes, radiación o ambos. La exposición a radiaciones
ionizantes (p. ej., accidentes nucleares, tratamiento con radiación para espondilitis
anquilosan te o cáncer cervicouterino) ha incrementado el riesgo de CML, con cifras
máximas cinco a 10 años después de la exposición y relacionado con las dosis.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
La mayor parte de los pacientes con CML (90%) se presenta con una fase crónica o de
evolución lenta. Al momento del diagnóstico, los pacientes se encuentran a menudo
asintomáticos (si el diagnóstico se descubre durante una prueba de detección). Los síntomas
comunes son manifestaciones de la anemia y la esplenomegalia.

Estos pueden incluir fatiga, malestar general, pérdida de peso o saciedad precoz y dolor por
tumoraciones del cuadrante superior izquierdo del abdomen (por la esplenomegalia).

Los pacientes con fases blásticas aceleradas o progreso a éstas, tienen síntomas adicionales lo
que incluye fiebre inexplicada, pérdida de peso significativa, fatiga intensa, dolor óseo y
articular, eventos hemorrágicos y trombóticos e infecciones.
Manifestaciones hematológicas y de médula

En pacientes con CML no tratada, es común la leucocitosis, que varía de 10 a 500 x 109/ L. El
recuento diferencial en sangre periférica muestra desplazamiento de la hematopoyesis hacia la
izquierda con predominio de neutrófilos y presencia de bandas, mielocitos, metamielocitos,
promielocitos y células madre (por lo general <5%).

Las anomalías bioquímicas incluyen bajas concentraciones de fosfatasa alcalina leucocítica

y elevadas concentraciones de vitamina B12, ácido úrico, deshidrogenasa láctica y lisozima.
El mieloma múltiple constituye una proliferación

03
maligna de las células plasmáticas derivadas de
un solo clon.

El tumor, sus productos y la respuesta del

hospedador a ellos ocasionan diversos trastornos
funcionales orgánicos y síntomas, como dolores
MIELOMA
óseos o
predisposición
fracturas,
a
insuficiencia
infecciones,
renal,
anemia,
MULTIPLE
hipercalcemia y, en ocasiones, trastornos de la
coagulación, síntomas neurológicos y
manifestaciones vasculares de hiperviscosidad.
 INCIDENCIA
La mediana de edad en el
momento del diagnóstico es de 69
años; es un proceso poco común en
menores
de 40 años. Afecta de manera más
común a varones que a mujeres, e
incide dos veces más en personas de
raza negra que en caucásicos.
Architecture
El mieloma representa alrededor del
1.3% de todas las neoplasias en
caucásicos y de 2% en la raza negra,
13% de todos los cánceres
hematológicos en caucásicos y 33%
en personas de raza negra.
 ETIOLOGIA

Se desconoce la causa del mieloma. Este tumor aparece con mayor frecuencia en los
individuos expuestos a la radiación de las ojivas nucleares durante la Segunda Guerra
Mundial, después de 20 años de latencia.

El mieloma se ha observado con más frecuencia de lo esperado entre campesinos, carpinteros,

curtidores de piel y quienes tienen contacto con productos del petróleo.

En pacientes con mieloma se han detectado diversas alteraciones

cromosómicas: hiperdiploidía, deleciones 13q14, translocaciones t(11;14)
(q13;q32), t(4;14)(p16;q32) y t(14;16), amplificación de lq o deleción de lp,
y deleciones 17p13.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

El síntoma más frecuente del mieloma es el dolor óseo; ocurre en casi 70% de los casos. Un
dolor localizado y persistente en un paciente con mieloma suele indicar una fractura
patológica.

Otra manifestación clínica observada con frecuencia en los pacientes con mieloma es la
predisposición a infecciones bacterianas. Las más habituales son la neumonía y la
pielonefritis; los microorganismos patógenos más habituales son Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en los pulmones, y Escherichia coli y
otras bacterias gramnegativas en el aparato urinario.

La insuficiencia renal se desarrolla en 25% de los individuos con Mieloma Multiple.

 MANIFESTACIONES CLINICAS
Cerca del 80% de los pacientes padece anemia normocítica y normocrómica. Por lo general,
es secundaria a la sustitución de la médula sana por las células neoplásicas cada vez más
abundantes, a la inhibición de la hematopoyesis por factores elaborados por el tumor, a la
reducción de la producción renal de eritropoyetina y a los efectos del tratamiento
prolongado.

Se observan a veces anomalías de coagulación por la imposibilidad de las plaquetas

recubiertas de anticuerpos para funcionar de manera apropiada; por la interacción del
componente M con los factores de coagulación I, II, V, VII u VIII; por la presencia de
anticuerpos contra factores de coagulación, o por el daño del endotelio por amiloide.

Gran parte de las manifestaciones clínicas del mieloma, como la compresión medular, las
fracturas patológicas, la hiperviscosidad, la septicemia y la hipercalcemia, pueden originar
cuadros de urgencia médica.
DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO

La electroforesis de las proteínas y la medición de las inmunoglobulinas séricas sirven para detectar y
caracterizar los picos M.

Es necesario analizar una muestra de orina de 24 h para medir la excreción de proteínas Bence Jones. La fosfatasa
alcalina sérica suele ser normal a pesar de la extensa afectación ósea, debido a la falta de actividad osteoblástica.
También es importante cuantificar la microglobulina y albumina B2 sérica.

En el hemograma completo puede observarse anemia; la velocidad de eritrosedimentación está elevada. Cerca
del 1 % de pacientes tiene leucemia de células plasmáticas, con > 2 000 células/μL. Puede haber concentraciones
séricas altas de calcio, nitrógeno ureico, creatinina y ácido úrico.
PRONOSTICO
 04
FACTORES
PRONOSTICO
 LINFOMA NO HODGKIN

1. Linfoma difuso de linfocitos B grandes.

 LINFOMA NO HODGKIN
2. LINFOMA DE BURKITT
El linfoma o leucemia de Burkitt es una enfermedad infrecuente de adultos en Estados Unidos, donde
representa <1 % de los linfomas no Hodgkin, pero constituye cerca del 30% de los linfomas no Hodgkin
en los niños. Es una de las neoplasias de proliferación más rápida y su tiempo de duplicación es
<24 h.

El BL posee una quimiosensibilidad extrema, pero es indispensable instituir tratamiento inmediato por el
rápido tiempo de duplicación de la neoplasia y el alto índice de morbilidad que tiene. Cabe esperar
curación en 70-80% de los pacientes tratados de manera expedita y correcta.

En términos generales, las medidas de salvamento han sido ineficaces en pacientes cuya
enfermedad progresa después de las medidas actuales, lo cual destaca la importancia del
tratamiento inicial y la referencia a un centro oncológico terciario que cuente con experiencia en el
tratamiento de esta enfermedad
 GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN
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