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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: DAYRO MANUEL GALARAGA SANCHEZ
Fecha de Nacimiento: 01/18/1969 Contrato: 88716042 (Documento: CC 78700263)
Edad: 55 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: MZ A LT 3 SEC LA IGLESIA BRR ALIVIO
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Monteria
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del lunes 22 de abril de 2024 4:33 PM en VS UAB SINU CENTRO

Nombre del Profesional: Jose Alfonso Riquett Barrios - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1129571888)
Número de Autorización: 31516-2418359114
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 04/22/2024 16:33:00
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 55 Raza: Mestiza Escolaridad: Secundaria
Estado Civil : Casado Ocupación:
OBREROS DE CONSTRUCCION (ALBA?IL, INSTALADOR DE PISOS, TECHADOR, CARPINTERO, MAMPOSTERO, AISLADOR, CRISTALERO Y OTROS)
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre: GEORGINA MONTALVO
Parentesco: Esposo(a)
Teléfono: 31351562558-
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: .

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " REVISION DE EXAMEN Y DOLOR "
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA CON CUADRO CLINICO DE 3 MESES DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR DOLOR EN REGION LUMBAR IRRADIADO A MIEMBROS INFERIOR IZQUIERDO DE INTENSIDAD
6/10 ASOCIADO A PARESTESIA Y PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR , SIN MEJORIA CON BETAMETASONA AMPOLLA
, NAPROXENO TAB , NIEGA TRAUMA , NIEGA FIEBRE ,NIEGA PERDIDA DE PESO , NIEGA VOMITOS, TRAE REPORTE DE
RX DE COLUMNA LUMBOSACRA DEL DIA 09/04/2024 QUE MUESTRA ESPONDILOSIS LUMBAR INCIPIENTE

Escala Dolor: 6 Clasificación Dolor: Moderado Sospecha Enfermedad Prof: No

Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No Aplica
Sintomático de Piel: No Aplica
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiopulmonar: NIEGA TOS
Gastrointestinal: No Refiere
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: DOLOR LUMBAR Y PIERNA
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere
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Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
04/22/2024
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Patológicos: NIEGA+ Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: NIEGA..--+..+ Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Tóxicos: ALCOHOL OCASIONAL NO FUMA..--+..+. Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Alérgicos: NIEGA...-+.. .+ Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Hipersensib. MC: Sin establecer. +
Farmacológicos: NIEGA-+.. .+ Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Ocupacionales: OPERARIO ( EXCAVACIONES- RETIRO MEDIDODES E INSTALACION, ) T . ACTIVIDAD : 23 AÑOS VEOLIA ( 2016) .. + Dr(a). Jose
Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Venereos: SIFILIS...-++.. Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Quirúrgicos: APENDICECTOMIA//VARICOCELECTOMIA IZQ.....-+.. . Dr(a). Yolanda Del Carmen Alvarez Reales (04/12/2024 11:11:26)

Transfusionales: NIEGA...+--. +. Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)

Traumáticos: NIEGA-. + + Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Perinatales: NIEGA.---+.+ Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Sicosociales: CONVIVE CON FAMILIARES......+ .... . Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Alimentarios: DIETA BALANCEADA......+... ... .. Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Inmunológicos: PAI COMPLETO...... +.....-. Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Actividad Física: No
Consumo de Alcohol: No
Consume sust psicoactivas: No
Paraclínicos de Red: ............-++
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
Antecedentes Familiares
Madre: NIEGA....+..... ......-.. Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Padre: NIEGA....+.. ........ . Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Hermanos: NIEGA......+ ......-.. . Dr(a). Jose Alfonso Riquett Barrios (04/22/2024 16:32:49)
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: pfizer.. Fecha COVID 1 dosis: 07/15/2022
COVID-19 2 dosis: pfizer.. Fecha COVID 2 dosis: 07/15/2022

ENO
Dengue: No

Salud Sexual Hombre

Salud Sexual Hombre
Presentó Espermarca?: No No recuerda espermarca: No
Inicio Relaciones sexuales: No Sexualmente Activo: No
Espermograma de Control: No Aplica
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Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.74 Mts 87 Kg 28.7356 110 70 83 74 16 36.7 0
TFG
Limite Inferior Edad: 87.7618
Tamizaje Cáncer Próstata
Fecha PSA Tamizaje:
10/15/2022 00:00:00
PSA Tamizaje: 1.43
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: PACIENTE TOLERA VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE
EF Organos de los Sentidos: CCC: NORMOCEFALO, NO SENSIBILIDAD CAPILAR DE CUERO CABELLUDO , PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIA
EF Cardiopulmonar: C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO PULMONES: CLAROS BIEN VENTILADOS
EF Gastrointestinal: ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL NO DOLOROSO PERISTALSIS +

EF Genitourinario: Sin alteraciones

Genitales Externos: Sin alteraciones
Tacto rectal (Tamizaje): Normal
EF Osteomuscular: CON DOLOR A LA PALPACION EN REGION LUMBAR CON SIGNO DE LASEGUE +
EF Neurológico: Sin alteraciones
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones

Pruebas Dx
Laboratorios
Sin Perfil Lipídico: No
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Angiografia Coronaria: No
Ecografia Renal: No
Sospecha cáncer?: No

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
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Estudio 1
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: 8
% Riesgo a 10 años Framingham: 8
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Moderado
Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Calculando por Framingham

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
PACIENTE QUE PRESENTA DOLOR LUMBAR SUB AGUDO SIN MEJORIA CON NAPROXENO TAB , BETAMETASONA AMPOLLA , CON PARESTESIA ,
SIGNO DE LASEGUE + , PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR EN PIERNA IZQUIERDO , NIEGA TRAUMA, NIEGA FIEBRE , NIEGA PERDIDA DE PESO,
SE ORDENA REMISION A ORTOPEDIA POR SOISPECHA DE DISCOPATIA Y MELOXICAM 7.5 MG TAB CADA 12 HRS X 15 DIAS PARA EL
DOLOR
Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Describa Adherencia tto: SE INGADA POR MEDICAMENTOS ACTUALMENTE TOMADOS, SE EXPLICA LA CORRECTA DOSIS, MANTENER
ADHERENCIA, HÁBITOS DE NO AUTOMEDICACIÓN, POSIBLES ALERGIAS Y POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DEL
TRATAMIENTO.
1. SE ACTUALIZAN ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS Y ALÉRGICOS
2. SE REVISA INTERACCIONES Y/O CONTRA-INDICACIONES CON MEDICAMENTOS ACTUALES TOMADOS POR
PACIENTE
3. SE REGISTRA CAMBIOS REALIZADOS EN LA HISTORIA CLÍNICA CON RESPECTO A FORMULACIÓN
4. SE EXPLICA A USUARIO, FORMULACIÓN, EN CASO DE CAMBIO ESTOS
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
SE EXPLICA USO ADECUADO DE LOS MEDICAMENTOS EN DOSIS Y PRESENTACIONES INDICADAS, POSIBLES
EFECTOS SECUNDARIOS Y EN CASO DE PRESENTARLOS SUPENDER Y ASISTIR A CITA MEDICA.SE EXPLICA CURSO
NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES.REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR,SE
RESUELVEN DUDAS.SE DIRECCIONA A PROGRAMAS DE PROMOCION Y PREVENCION.INCENTIVO ESTILO DE VIDA
SALUDABLE . CONTROL DEL ESTRESS. ALIMENTACION SANA Y BALANCEADA Y ACTIVIDAD FISICA REGULAR

?Tipifica discapacidad?: No
Causa Externa: Enfermedad General Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No Sospecha de Hipotiroidismo: No
Dias de Incapacidad: 0
Recomendaciones: MANTERNER PESO ADECUADO
NO REALIZAR ACTIVIDAD FISICA
MANTENER UNA BUENA POSTURA AL SENTARSE CON ESPALDA RECTA
DORMIR EN COLCHON ORTOPEDICO
NO LEVANTAR OBJETOS PESADOS
MASAJES SUAVES Y ESTIRAMIENTO A TOLERANCIA
NO REALIZAR FUERZA O AGACHARSE.

Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No

Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (M54.5) LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
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2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-MELOXICAM TABLETA 7.5 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 15 Día(s), vía Oral

Jose Alfonso Riquett Barrios

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1129571888
Código Institucional: 3151800045

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