UNIVERSIDAD DE LA AMERICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ASIGNATURA: SEMIOLOGÍA MÉDICA II
Nombre: Bryan Yanez Fecha:05/5/2022

• Historia Clínica

DATOS DE FILIACIÓN
Establecimiento: Centro de simulación UDLA
Fecha: 25/05/2022
Número de identificación 171518568
Nombres: Elizabeth Luisa
Apellidos: Paz Moreira
Sexo: Femenino
Edad: 34 años
Grupo sanguíneo: A+
Lateralidad Derecha
Etnia: Mestiza
Fecha nacimiento: 20 de Mayo del 1988
Lugar de nacimiento: QUITO
Lugar de residencia: Sur de Quito
Dirección: Valle de los Chillos
Profesión: Asistente de ventas
Instrucción: Bachillerato
Nacionalidad: Ecuatoriana
Estado Civil: Soltera
Hijos: Sin hijos
Orientación sexual: N/A
Religión: Católica

Motivo de Consulta Dolor Vaginal

ANTECEDENTES
PERSONALES
Alergias: No presenta.
Enfermedad relevante Hipotiroidismo desde hace 9 años.
Hospitalizaciones: Aborto espontaneo.
Procedimientos No presenta.
quirúrgicos:
Cesarías: No presenta
Medicación actual: Levotiroxina de 25 mg 1/d.
Vitaminas/ suplementos: No presenta

Vacunas: Carnet completo de vacunas Covid 3 dosis

Transfusiones de sangre: N/A

Viajes recientes: N/A
Tatuajes: 1 en tórax posterior.
Servicios básicos: Cuenta con todos los servicios básicos
Tipo de vivienda: Arrienda.
 Número de integrantes Vive con hijo y esposo.
con los que vive:
HABITOS
Número de veces que Come 3 veces al día.
come al día:
Cantidad de consumo de Bebe 2 litros de agua al día.
agua:
Alimentación: Comida regular sin restricciones.

Deposiciones: 1 vez al día

Micción: 4 veces al día

Horas de sueño: 8 horas de sueño
Actividad física: No realiza.
Fuma: Rara vez.
Cantidad de tabacos: 2 cigarrillos.
Consumo de Alcohol: Socialmente.
ANTECEDENTES
GINECO-OBSTETRICOS
Menarquia: 11 años de edad

FUM: 11 de Mayo 2022

Ciclos: Regular dura de 4-5 días.
Uso de15 toallas en menstruación.
Abortos: Aborto espontaneo hace dos años.
Vida sexual activa: Sexualmente activa
Parejas sexuales anteriores: 8
Número de parejas 1 pareja sexual
Sexuales activas:
Planificación Familiar: Si presenta.

Método de prevención Uso de preservativos poco frecuente.

familiar:

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Cardiopatías No refiere
Diabetes No refiere
Enfermedad vascular: No refiere
Hipertensión: Padre diagnosticado
Tuberculosis N/A
Enfermedad mental N/A

Enfermedad Actual:

Paciente femenina de 34 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta por dolor vaginal,
dolor tipo cólico 6/10 comenta que toma un paracetamol cada que le duele. Presenta prurito y dolor
al miccionar, dispareunia. Hace 4 semanas comenzaron las molestias, hace una semana comenzó una
secreción amarillenta y hace 3 días la secreción es verdosa de mal olor.
REVISIÓN DE SISTEMAS Y
APARATOS
Cabeza: No refiere
Ocular: No refiere
Auditivo: No refiere
Cuello: No refiere
Piel: No refiere
Respiratorio: No presenta
Gastrointestinal: No presenta
Urinario: Prurito al miccionar
Genital femenino: Presenta dolor a la palpación bimanual, se
observa una secreción amarillenta-verdosa y
de mal olor, presenta cérvix en fresa, labios
menores eritematosos, mucosa vaginal
enrojecida con pequeñas manchas rojas o
petequias.
Musculo - esquelético: No refiere
Endocrino: No refiere
Psiquiátrico: No refiere
Neurológico: No refiere
Cardiovascular: No refiere

SIGNOS VITALES
Peso: 57,7 Kg
Altura: 1.57 cm
IMC: 23 IMC → Peso Normal
Tensión Arterial: 110/87
Frecuencia Cardiaca: 70
Frecuencia Respiratoria: 18
Temperatura °C: Axilar =37.5 °C
Saturación de Oxigeno: 97% aire ambiente

EXAMEN FÍSICO
Estado general: Consciente, orientado en espacio y tiempo
Coordinación, Coordinación y equilibrio normales.
equilibrio y marcha:

Cabeza: Sin alteración en el cuero cabelludo, sin presencia de

lesiones.

Piel: Sin evidencia.

Abdomen: Dolor en hipogastrio. Sin evidencia de lesiones.

 Extremidades y tronco Extremidades superiores e inferiores presenta forma
simétrica, fuerzaconservada y movimientos normales.

EPI

Candidiasis Vaginitis
Tricomoniasis
Cáncer de
cuello
uterino

Cervicitis

1.- Tricomoniasis
los síntomas de tricomoniasis van desde ninguno hasta flujo vaginal amarillo-verdoso
espumoso y abundante con olor a pescado con dolor en la vulva y el periné, dispareunia y
disuria. La infección asintomática puede comenzar a producir síntomas en cualquier
momento debido a la inflamación de la vulva y el periné y al edema de los labios. Las
paredes vaginales y la superficie del cuello uterino pueden revelar máculas puntiformes en
forma de "fresa" de color rojo. El paciente también puede presentar uretritis y, en ocasiones,
cistitis.

2.- Candidiasis
El prurito, la sensación de quemazón y la irritación vaginal o vulvar (que pueden empeorar
durante el coito) y la dispareunia son comunes, al igual que el flujo vaginal espeso,
blanquecino, tipo queso cremoso que se adhiere a las paredes vaginales. Los signos y
síntomas empeoran una semana antes de la menstruación. El eritema, el edema y las
excoriaciones son comunes.

3.-Vaginitis
Son comunes el flujo vaginal purulento, la dispareunia, la disuria y la irritación vaginal.
También puede haber prurito vaginal y eritema. Menos frecuentes son la sensación de
quemazón, el dolor y un leve sangrado. El tejido vaginal puede parecer adelgazado y seco.
La vaginitis puede recidivar.

4.-Cervicitis
La cervicitis puede no causar síntomas. Los síntomas más comunes son flujo vaginal y
hemorragia vaginal entre períodos menstruales o después del coito. Algunas mujeres tienen
dispareunia, irritación vulvar y/o vaginal, y/o disuria. Los hallazgos del examen pueden
incluir flujo purulento o secreción mucopurulenta, friabilidad cervical (p. ej., sangrado
después de tocar el cuello uterino con un hisopo) y eritema y edema cervical.

5.-Cancer de Cuello Uterino

Cuando aparecen síntomas, suelen incluir sangrado vaginal irregular, que en general es
poscoital pero puede ser espontáneo entre las menstruaciones. Los cánceres más grandes
tienen más probabilidad de sangrar espontáneamente y pueden causar una secreción
maloliente o dolor pelviano. El cáncer más extendido puede ocasionar una uropatía
obstructiva, dolor de espalda y edema en las piernas por obstrucción venosa o linfática.

6.-Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Generalmente ocurre cuando las bacterias de transmisión sexual se propagan desde la vagina
al útero, las trompas de Falopio o los ovarios. Dolor leve a grave en la parte baja del
abdomen y la pelvis, flujo vaginal anormal o abundante que puede tener un olor
desagradable, sangrado uterino anormal, especialmente durante o después de las relaciones
sexuales, o entre los ciclos menstruales, dolor durante las relaciones sexuales, fiebre, a veces
con escalofríos, dolor o dificultad al orinar, u orina frecuente

BIBLIOGRAFÍA
• Bickley Lynn, Szilagyi Peter. Bates Guía de Exploración Física e Historia Clínica,
8ª edicción. México DF: Editorial McGrawHill, 2003. ISBN: 970-10-4146-1
• Valencia-Arredondo, M., & Yepes-López, W. A. (2018). Prevalencia y factores
asociados con vaginosis bacterianas, candidiasis y tricomoniasis en dos hospitales
de los municipios de Apartadó y Rionegro-Antioquia, 2014. Iatreia, 31(2), 133-
144.
• Siancas Soto, K. G. (2019). Factores predisponentes de tricomoniasis, candidiasis
y vaginosis bacteriana en mujeres atendidas en el centro de salud Clas Parcona,
Julio-Agosto 2018.
• Piña, D. L. G., Núñez, J. L. E., & Fernández, L. P. (2017). Infección vaginal en
gestantes y su influencia en la morbilidad y mortalidad perinatal. Multimed, 21(2),
52-65.
• Zambrano-Loor, F., Veliz-Mero, N. A., Guillen-Rivadeneira, M. C., Eche-
Salvatierra, R. A., Macías-Fernández, J. R., & Lino-Solís, T. A. (2018).
Infecciones vaginales en mujeres en edad fértil. Polo del Conocimiento, 3(9), 251-
269.
• Ramirez, P. T., & Salvo, G. (s/f). Cáncer de cuello uterino. Manual MSD versión
para profesionales. Recuperado el 3 de junio de 2022, de
https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-
obstetricia/tumores-ginecol%C3%B3gicos/c%C3%A1ncer-de-cuello-
uterino?query=cancer%20de%20cuello%20uterino