INTRODUCCIÓN

- Las principales técnicas para la evaluación fetal son:

- Prueba sin estrés.
- Perfil biofísico.
- Perfil biofísico modificado.
- Prueba de estrés con contracción.
- Conteo de movimientos fetales.
- Evaluación del líquido amniótico.
- Velocimetria Doppler.

METAS
1) Identificar fetos con riesgo de muerte intrauterina o desarrollar complicaciones
neurológicas por hipoxia intrauterina lentamente progresiva (crónica).
2) Intervenir para prevenir estos resultados adversos, si es posible.

BASE FISIOLÓGICA
- El feto responde a la hipoxemia lentamente progresiva con una secuencia detectable
de cambios biofísicos.
- Comenzando con signos de adaptación fisiológica y potencialmente terminando con
signos de descompensación fisiológica.

EFICACIA
- Hay tasas más bajas de muerte fetal en embarazos que se sometieron a pruebas
fetales.
- Hay una misma o menor tasa de muerte fetal.

INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN FETAL

- La ACOG sugiere pruebas antes del parto para embarazos en los que aumenta el
riesgo de muerte fetal antes del parto (según la ACOG lo define como patologías con
tasa de muerte fetal superior de 0.8 por 1000 y un riesgo relativo mayor de 2).
 - Enfermedades:
- Diabetes, trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento fetal, embarazo
gemelar, embarazo posterior, disminución de la actividad fetal, LES,
síndrome antifosfolípido, anemia de células falciformes, aloinmunización a
antígenos de globulos rojos, oligohidramnios o polihidramnios, muerte fetal
previa, RPM.

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN FETAL

- Recuento de movimientos fetales:
- La evaluación materna objetiva de los movimientos fetales se basa en la
evidencia de que los movimientos fetales disminuyen en respuesta a la
hipoxemia fetal.
- Pruebas cardiotocografico:
- Pruebas sin estrés:
- La presencia de 2 o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal
durante una prueba de estrés por contracción, a menudo predecía
una prueba de estrés por contracción negativa.
- La ausencia de aceleraciones en un trazado inicial de FCF se asoció
con resultados perinatales adversos.
- Las aceleraciones de la FCF, espontáneas o provocadas, son un
buen indicador de la función autonómica fetal normal y la ausencia
de acidosis y depresión neurológica.
- La ventaja de una prueba sin estrés sobre la prueba de estrés por
contracción, es que no requiere una vía intravenosa, oxitocina ni
contracciones.
- Las desventajas es que las tasas de falsos negativos y positivos son
más altas que para la prueba de estrés por contracción.
- Componentes:
- Monitoreo continuo.
- Aceleraciones de la FCF:
- Mayor o igual de 32 semanas:
- Alcanzar 15 LPM por encima de la línea de
base y con una duración mayor o igual a 15
segundos.
- Menor de 32 semanas:
- Alcanzar 10 LPM por encima de la línea base y
con una duración mayor o igual de 10
segundos.
- Interpretación:
- Reactivo:
- Mayor o igual a 2 aceleraciones de 15 LPM sobre la
línea basal en un 20 minutos (puede extenderse a 40
minutos).
- No reactiva:
- Menor de 2 aceleraciones en 40 minutos.
- Pruebas sin estrés con evaluación del líquido amniótico:
 - La evaluación del líquido amniótico por USG se usa como
complemento de la PSS para mejorar la sensibilidad (disminuir la tasa
de falsos negativos).
- Datos sugieren que cuando hay una PSS reactiva, pero hay un ILA
bajo (0 a 5) hay mayor riesgo de eliminación de meconio y una
puntuación de APGAR a los 5 minutos menor de 7.
- Prueba de estrés por contracción:
- Se basa en la respuesta fetal a una reducción transitoria del O2 fetal
durante las contracciones uterinas.
- Si el feto se vuelve hipoxémico (pO2 arteria fetal menor de 20 mmHg)
se produce enlentecimiento reflejo de la FCF, manifestándose como
desaceleraciones tardias.

- Desventajas:
- La necesidad de estimular las contracciones con oxitocina IV,
la contraindicación para inducir contracciones en algunas
condiciones (placenta previa), y alta tasa de falsos positivos.
- Ventaja:
- La tasa de falsos negativos (muerte fetal dentro de la primera
semana después de una prueba de estrés por contracción) es
muy baja.
- Lo que da tranquilidad de una adecuada oxigenación fetal
cuando hay una prueba normal.
 - Componentes:
- Monitoreo continuo de la FCF.
- Al menos 3 contracciones con duración mayor o igual de 40
segundos en 10 minutos.
- Interpretación:
- Negativo:
- Sin desaceleraciones variables tardías o significativas.
- Positivo:
- Desaceleraciones tardías después de igual o mayor del
50% de las contracciones, incluso si hay menos de 3
contracciones en 10 minutos.
- Insatisfactorio:
- Menor de 3 contracciones en 10 minutos o trazado de
FCF no interpretable.
- Técnicas sonográficas:
- Perfil biofísico:
- Combina la PSS con la evaluación fetal por USG mediante la
asignación de puntos a los parámetros:
- Movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales
fetales, reflejos/tono/movimientos de flexión - extensión y el
líquido amniótico.
- Así, esta prueba evalua indicadores de hipoxia aguda (PSS,
movimientos respiratorios fetales, movimiento corporal y tono), así
como hipoxia crónica (líquido amniótico).
- La puntuación del perfil biofísico tiene una correlación lineal directa
con el pH fetal.

- Apartados:
- Prueba sin estrés:
- 2 puntos si es reactiva (2 aceleraciones de 15 lpm por
lo menos de 15 segundos.
- Movimientos respiratorios fetales:
 - 2 puntos si uno o más episodios de movimientos
respiratorios rítmicos de mayor o igual a 30 segundos
dentro de un periodo de observación de 30 minutos.
- Tono fetal:
- 2 puntos si uno o más episodios de extensión de una
extremidad fetal, columna fetal con regreso a la flexión
o apertura o cierre de una mano.
- Volumen de líquido amniótico:
- 2 puntos si hay una sola bolsa vertical más profunda
de mayor o igual a 2 cm.
- La dimensión horizontal debe de ser de al menos 1 cm.
- Movimiento fetal:
- 2 puntos si se realizan 3 o más movimientos discretos
del cuerpo o de las extremidades dentro de los 30
minutos posteriores de observación.
- Interpretación:
- Normal:
- Mayor o igual a 8/10 (incluyendo los 2 puntos de
líquido amniótico).
- Resultado equívoco:
- Puntuación 6/10 (incluido los 2 puntos del líquido
amniótico) ya que no se puede excluir la posibilidad de
desarrollar asfixia fetal.
- Anormal:
- 6/10 u 8/10 (con oligohidramnios) es una prueba
anormal y se indica evaluación adicional.
- Riesgo de asfixia alto en la primera semana:
- Puntuación de 0 a 4/10
- Evaluación del líquido amniótico:
- En el feto hipoxémico el gasto cardiaco se redirige al cerebro, el
corazón y las glándulas suprarrenales.
- Alejándose de otros órganos como riñones, reduciendo la perfusión
renal, conduciendo a una disminución de la producción de orina fetal.
- Produciendo una disminución del líquido amniótico.
- Se puede utilizar el método de bolsa única más profunda
(Chamberlain) y el índice de líquido amniótico (phelan)
- Interpretación:
- Chamberlain:

-
 - Phelan:
- De 5 a 25 es normal.
- Velocimetría Doppler:
- La medición de las velocidades del flujo sanguíneo de los vasos maternos y
fetales brinda información sobre el flujo sanguíneo uteroplacentario.
- Los índices Doppler de la arteria umbilical aumenta cuando el 60 al 70% del
árbol vascular placentario está comprometido.
- Eventualmente la impedancia de la arteria cerebral media fetal cae y la
resistencia aórtica fetal aumenta para dirigir preferentemente la sangre al
cerebro y corazón.
- Por lo que el flujo diastólico final en la arteria umbilical cesa o se invierte y
aumenta la resistencia en el sistema venoso fetal.
- El Doppler de la arteria umbilical es la técnica más común utilizada para la
evaluación fetal cuando la hipoxemia fetal es una preocupación.
- La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media fetal es la mejor
herramienta para predecir la anemia fetal en embarazos de riesgo.
- Arteria umbilical:
- Las evaluaciones Doppler de esta arteria son más útiles para
monitorear fetos con RCI de aparición temprana debido a insuficiencia
uteroplacentaria.
- Forma de onda de la velocidad del flujo de la arteria umbilical en fetos
con crecimiento normal:
- Flujo diastólico de alta velocidad.
- Forma de onda de velocidad del flujo de la arteria umbilical en fetos
con restricción del crecimiento:
- El flujo diastólico de la arteria umbilical está disminuido,
ausente o incluso invertido en casos graves.
- Arteria Cerebral Media:
- La evaluación Doppler de la velocidad sistólica máxima de la arteria
cerebral media es la mejor herramienta para controlar la anemia fetal
en embarazos de alto riesgo (aloinmunización del Gpo y Rh).
- Sistema venoso:
- Puede ser anormal debido a varias anomalias.
- Distensibilidad y contractilidad cardiaca disminuidas.
- La velocimetría Doppler venosa es mayor en condiciones fetales con
manifestaciones cardiacas y/o insuficiencia placentaria marcada.
- Se puede evaluar las venas precordiales fetales (ductus venoso y
vena cava inferior), normalmente el flujo es continuo en embarazos
normales mayores de 15 semanas, sin embargo cuando hay estados
patológicos el flujo puede ser pulsátil, reflejando disfunción cardiaca
relacionada con el aumento de la poscarga.
- Arteria uterina:
- La impedancia al flujo de las arterias uterinas normalmente disminuye
a medida que avanza el embarazo.
- Los índices elevados de resistencia y/o muescas persistentes en la
arteria uterina entre las 22 y 24 semanas de gestación, indican un
flujo sanguíneo reducido, relacionándose con preeclampsia.
ELECCIÓN DE LA PRUEBA
- La elección de la prueba depende mucho de la edad gestacional, ya que hasta el
50% de las PSS no son reactivas a fetos sanos de 24 a 28 semanas.
- La medición Doppler de la arteria umbilical media debe de usarse para el
crecimiento fetal restringido.

SEGUIMIENTO DE EMBARAZOS CON RESULTADO DE PRUEBAS NORMALES

- VPN de un resultado normal de la prueba:
- El VPN para muerte fetal dentro de una semana después de una PSS normal
varía de 98 a 100%.
- El resultado normal de la PSS, la prueba de estrés por contracción o el perfil
biofísico asegura que el feto tiene bajo riesgo de muerte fetal antes del parto.
- Seguimiento de embarazos con resultado normal y una condición transitoria como
indicación para la prueba:
- Un solo resultado normal de la prueba sin pruebas de seguimiento es
adecuado si la prueba se realizó por una indicación no recurrente en un
embarazo de bajo riesgo.
- Seguimiento de embarazos con un resultado normal y una condición crónica como
indicación para la prueba:
- No hay un consejo para basar la frecuencia óptima de monitoreo fetal en
embarazos con indicación continua de pruebas fetales.
- Generalmente se realizan semanalmente en embarazos con un riesgo
ligeramente mayor de muerte fetal debido a un trastorno materno o fetal.
- Puede aumentar la frecuencia de 2 a 7 veces por semana ante:
- Un cambio en el estado del embarazo.
- Entornos clínicos de muy alto riesgo de muerte fetal (RCIU con flujo
diastólico ausente o revertido, hidropesía fetal, preeclampsia grave
que no está siendo inducidas, RPM.

MANEJO DE EMBARAZOS CON RESULTADOS DE PRUEBAS ANORMALES

- Condición transitoria como causa de prueba anormal:
- Una condición materna temporal (cetoacidosis diabética o broncoespasmo
agudo) puede explicar que la prueba sea anormal.
- El tratamiento oportuno de la condición materna puede mejorar la
oxigenación fetal, y conducir a un resultado normal en pruebas
subsiguientes.
- Condición crónica como causa de resultado anormal:
-