OBITO FETAL - Maternal Care - UpToDate

22/12/21 08:35 Stillbirth: Maternal care - UpToDate
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Mortinato: atención materna

Autores: Amos Grunebaum, MD, FACOG, Frank A. Chervenak, médico
Editor de sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM
Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por
pares se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: noviembre de 2021. | Última actualización de este tema: 10 de
agosto de 2021.
INTRODUCCIÓN
La muerte fetal se refiere a una muerte fetal anteparto o intraparto que ocurre después de
las 20 semanas de gestación. Es uno de los eventos más estresantes de la vida.
Este tema discutirá la atención materna al momento del diagnóstico de muerte fetal, incluido
el apoyo y el asesoramiento de los padres, el parto y el manejo posparto. Otros temas
relacionados con la muerte fetal intrauterina se revisan por separado:
● (Ver "Muerte fetal: incidencia, factores de riesgo, etiología y prevención" ).

● (Ver "Muerte fetal: evaluación materna y fetal" ).
PRINCIPIOS GENERALES
● Los padres no están preparados y están angustiados : casi la mitad de las muertes
fetales tardías ocurren en embarazos aparentemente sin complicaciones. La mayoría
ocurre antes de que comience el trabajo de parto, pero una minoría ocurre durante el
parto. Independientemente del momento, la mayoría de los padres no están
preparados cuando se les dice que el feto ha muerto. La anticipación de la familia de un
nacimiento feliz es reemplazada por la tristeza, la desesperación, la confusión y la
pérdida, incluida la pérdida del hijo deseado, la pérdida de la autoestima como padre y
la pérdida de confianza en la capacidad de tener un hijo sano [ 1 ] . Las secuelas
psicológicas incluyen depresión, trastorno de estrés postraumático y ansiedad, que
pueden afectar negativamente a su relación y al embarazo posterior [ 2 ].
https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 1/31

● Necesidades de los padres: los padres de niños nacidos muertos describen varios
componentes de lo que quieren de sus cuidadores [ 3,4 ]:
• Buena comunicación
• Reconocimiento de la paternidad (p. Ej., Usar el nombre del bebé, crear recuerdos
[p. Ej., Huellas y huellas de manos])
• Apoyo para reunirse y separarse del bebé.
• Apoyo en su estado caótico personal.
• Apoyo en duelo
• Explicación de la causa de la muerte fetal
• Atención organizada entre proveedores
• Toma de decisiones compartida
• Comprender la naturaleza del duelo
Los médicos deben ser conscientes de estos problemas cuando se acercan a los padres
durante la situación estresante de un mortinato, y deben poder brindar atención
psicosocial compasiva y centrada en el paciente ( tabla 1) [ 5-8 ]. Apoyar a los padres y
crear una relación de confianza puede afectar la forma en que responden al duelo [ 9-
12 ]. Sin embargo, el mejor enfoque no está claro, ya que la eficacia de diversas formas
de intervención no se ha evaluado de forma rigurosa, especialmente en ensayos
comparativos [ 13 ].
● Asesoramiento durante todo el proceso : el asesoramiento sobre muerte fetal tiene

varias etapas cronológicamente distintas, que se analizan en detalle en el texto a
continuación.
• En el momento del diagnóstico

• Al hacer planes para la entrega
• Al nacer e inmediatamente después del parto.
• Durante las semanas posteriores al alta y en la primera visita posparto
• En una reunión de "recapitulación" cuando todos los resultados de laboratorio y
patología están disponibles
• Cuando la paciente está considerando otro embarazo
• Durante la primera visita prenatal y las siguientes durante los embarazos
posteriores
TRANSMISIÓN DEL DIAGNÓSTICO DEL NACIMIENTO FUTURO
Anteparto : una muerte fetal anteparto generalmente se define como la muerte fetal que
ocurre antes del inicio del trabajo de parto. El diagnóstico a menudo se basa inicialmente en
la ausencia de un latido cardíaco fetal por auscultación, seguido a menudo por un examen

de ultrasonido que documenta la ausencia de actividad cardíaca fetal. Cuando se dispone de

ultrasonido, la mayoría de los médicos no harán un diagnóstico definitivo de muerte fetal
hasta que el ultrasonido haya confirmado la ausencia de movimientos cardíacos fetales.
Una vez que la muerte fetal ha sido confirmada por ecografía (es decir, el corazón fetal se
visualiza sin ninguna actividad), los padres deben ser informados en persona, de manera
rápida, empática y directa, en un entorno en el que puedan reaccionar en privado. Es
importante quedarse con el paciente después de dar el diagnóstico, posiblemente tomarle
de la mano y pasar todo el tiempo que necesite con él. (Consulte "Discusión de noticias
serias" y "Apoyo emocional" a continuación).
El momento del diagnóstico es a menudo un evento muy doloroso para los futuros padres,
así como para la persona que transmite la información. A partir del momento del
diagnóstico, los padres que pierden un bebé pueden experimentar las mismas cinco etapas
de duelo (negación, ira, negociación, depresión, aceptación) que experimentan las personas
cuando se les dice que tienen una enfermedad terminal. (Ver "Duelo y duelo en adultos:
características clínicas", sección sobre 'Presentación' ).
Los padres suelen preguntar lo siguiente: ¿por qué ocurrió la muerte ?, ¿qué hacemos ahora
?, y ¿volverá a ocurrir? A menos que se conozca la causa de la muerte fetal, no se pueden dar
las respuestas a "por qué" y "volverá a ocurrir". Se debe informar a los padres que el
proveedor intentará responder estas preguntas cuando se hayan completado los exámenes
necesarios y cuando se haya revisado toda la información relevante, pero esto llevará
tiempo, posiblemente semanas o incluso meses, dependiendo de los exámenes específicos.
realizado.
Comunicar malas noticias es una habilidad que se puede aprender y para la cual se debe
capacitar, porque no es una habilidad natural y no necesariamente mejora con la experiencia
[ 14 ]. Los aspectos importantes de dar malas noticias a los padres incluyen [ 14,15 ]:
● Estar bien informado sobre la información que se va a comunicar.
● Programe una entrevista con ellos y con cualquier otra persona que decidan incluir.
● Intente comunicar la información en equipo.
● Tenga la discusión en un ambiente apropiado, cómodo, tranquilo y privado.
● Evalúe su percepción de la situación, comprenda la cantidad de información que

desean recibir y brinde la información de manera gradual, en términos comprensibles y
sensibles al paciente para que puedan absorberla.
● Aborde sus emociones con apoyo verbal y no verbal empático.

● Resume la información.
● Desarrolle un plan de seguimiento.
Intraparto : una muerte fetal intraparto se puede definir como una muerte fetal después
del inicio del trabajo de parto, generalmente después de la admisión a la unidad de trabajo
de parto y parto y antes del nacimiento, pero las definiciones varían. La etiología de los
mortinatos intraparto a menudo es diferente de las que ocurren antes del parto y, a menudo,
requiere un enfoque diferente para asesorar a los padres y evaluar su causa.
A nivel mundial, la asfixia fetal es probablemente la causa más común de muerte fetal. En los
países de ingresos altos, las anomalías placentarias son las asociaciones más comunes,
mientras que en los países de ingresos bajos y medianos, afecciones como parto prolongado
u obstruido, desprendimiento de placenta, preeclampsia / eclampsia, restricción del
crecimiento fetal, sufrimiento fetal, presentación de nalgas y otras anomalías.
presentaciones y nacimientos múltiples se asocian con la muerte fetal [ 16 ].
Debido a que los eventos intraparto son la causa de un gran porcentaje de mortinatos
intraparto, probablemente más cuando no hubo monitoreo electrónico de la frecuencia
cardíaca fetal, los padres pueden tener preguntas diferentes que si el mortinato hubiera
ocurrido antes del trabajo de parto. Además, puede haber preguntas médico-legales
relacionadas con la causa de la muerte fetal intraparto y preocupaciones sobre la
responsabilidad y la prevención en embarazos futuros.
NECESIDADES MÉDICAS MATERNAS Y EVALUACIÓN
● Trate los trastornos médicos y obstétricos agudos : la muerte fetal tardía puede
ocurrir en el contexto de una enfermedad médica materna o complicaciones
obstétricas, que deben tratarse, según corresponda.
● Comience a evaluar la causa de la muerte fetal : la evaluación de la paciente con

muerte fetal está guiada por varios factores, incluida la edad gestacional en el
momento de la ocurrencia y las circunstancias y el momento de la muerte fetal, ya sea
antes o durante el parto. Un historial médico completo es esencial para verificar las
afecciones conocidas asociadas con los riesgos de muerte fetal, y se debe realizar una
revisión completa de las circunstancias que llevaron a la muerte fetal, especialmente si
ocurrió durante el parto. (Ver "Muerte fetal: incidencia, factores de riesgo, etiología y
prevención", sección sobre "Etiologías potenciales" ).
● Evaluación de laboratorio de la madre: la evaluación de laboratorio óptima de las

pacientes que han tenido un mortinato es controvertida y depende de los antecedentes

maternos y obstétricos. Se han propuesto muchas listas, pero no se ha determinado el

enfoque más rentable [ 6,17-25 ].
En general, el enfoque debe guiarse por los datos clínicos, el momento de la muerte, el
historial médico de la madre, si hubo restricción del crecimiento fetal y los hallazgos
ecográficos e histopatológicos. Los detalles de esta evaluación se revisan por separado.
(Ver "Muerte fetal: evaluación materna y fetal", sección sobre "Evaluación materna de
laboratorio" ).
● Estudios genéticos fetales : estamos de acuerdo con la orientación del Colegio

Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, que recomienda el análisis genético de
todos los nacidos muertos [ 25 ]. El microarray es la técnica preferida y produce
resultados en células que no se dividen, que son comunes en los mortinatos. La
recolección de muestras para estudios genéticos y las indicaciones para solicitar
pruebas especiales se discuten por separado. (Ver "Muerte fetal: evaluación materna y
fetal", sección sobre "Pruebas adicionales" ).
NACIMIENTO
Momento oportuno : a menudo se necesita tiempo para aceptar por completo la muerte
de un bebé. Los padres no tienen que apresurarse a tomar decisiones sobre el parto durante
un período caótico en ausencia de problemas médicos maternos graves (p. Ej., Coagulopatía
diseminada, preeclampsia con características graves, infección). Cuando los padres han
aceptado el diagnóstico y están listos para discutirlo más a fondo, puede surgir una
discusión sobre el momento y el procedimiento para el nacimiento.
La intervención debe estar guiada por los deseos de los padres, así como por otras
consideraciones como el estado cervical (puntaje de Bishop). Es posible que algunos
pacientes deseen ser admitidos en el hospital de inmediato, lo cual es razonable. También es
médicamente apropiado, y posiblemente psicológicamente deseable [ 12,26 ], que la
paciente se vaya a casa y se tome un tiempo para decidir el siguiente paso, a menos que
existan problemas médicos maternos graves que deban abordarse.
Se debe informar a la paciente que es candidata para un parto vaginal que si no se induce, el
trabajo de parto espontáneo comienza en la mayoría de los casos dentro de una o dos
semanas después de la muerte fetal. Esperar a que comience el trabajo de parto espontáneo
es una opción y puede evitar problemas asociados con la inducción; sin embargo, la espera
también aumenta el riesgo de desarrollar anomalías de la coagulación, especialmente si el
feto muerto se retiene durante varias semanas [ 27 ]. Las anomalías de la coagulación son
poco frecuentes y se deben a la liberación gradual de factor tisular (también llamado
tromboplastina) de la placenta a la circulación materna [ 27,28].]. En dos series que

incluyeron 92 y 123 procedimientos de evacuación quirúrgica realizados por muerte fetal en

el segundo trimestre, se produjo coagulación intravascular diseminada en un total de cuatro
pacientes (1,9%) [ 29,30 ].
Los datos disponibles sobre los resultados relacionados con el momento de la inducción son
escasos. En uno de los pocos estudios, los pacientes que fueron inducidos> 24 horas
después del diagnóstico de muerte fetal tenían un mayor riesgo de ansiedad años después
de la pérdida en comparación con aquellos cuyos trabajos de parto fueron inducidos dentro
de las seis horas [ 31 ].
Vía : a menos que existan contraindicaciones absolutas para un parto vaginal, este tipo de
parto es deseable porque generalmente es más seguro para la madre que el parto por
cesárea, incluso después de una cesárea anterior del segmento inferior del útero (consulte
'Parto por cesárea anterior' a continuación). Sin embargo, algunas pacientes pueden insistir
en un parto por cesárea primaria o repetida para evitar la experiencia del trabajo de parto y
el parto vaginal de una muerte fetal. Se les debe asesorar minuciosamente sobre los
beneficios y riesgos del parto vaginal versus el parto por cesárea para garantizar que
brinden un consentimiento plenamente informado.
Un estudio de pacientes con una fístula obstétrica que dieron a luz a un mortinato en áreas
con recursos limitados observó que el 64% nació por cesárea debido a un trabajo de parto
obstruido prolongado, a pesar de la falta de beneficio neonatal [ 32 ]. Los autores enfatizaron
el uso de alternativas (extracción con ventosa, fórceps y, si no tiene éxito, parto destructivo) y
la necesidad de que los proveedores aprendan estas habilidades para evitar posibles
complicaciones relacionadas con la histerotomía en embarazos posteriores. Estas
complicaciones (p. Ej., Rotura uterina, trastornos de la inserción placentaria) son aún más
mortales en áreas con recursos limitados.
Nuestro enfoque de inducción o evacuación
Muerte fetal antes de las 24 semanas : consideramos que la dilatación y evacuación
(D&E) es la mejor opción para el tratamiento de la muerte fetal antes de aproximadamente
las 24 semanas si se dispone de un médico con la experiencia técnica adecuada [ 33,34 ]. Un
tamaño fetal menor de 24 semanas es más importante que la edad gestacional en el
momento del diagnóstico, por lo que en circunstancias individuales se debe considerar una
D&E incluso si la fecha del embarazo sugiere una edad gestacional ligeramente superior a
las 24 semanas. En un estudio de cohorte retrospectivo, la DyE entre las 14 y las 24 semanas
de gestación fue menos mórbida que la inducción del trabajo de parto (morbilidad general
del 11 frente al 44 por ciento); este hallazgo se debió en gran parte a un menor riesgo de
infección que requiriera tratamiento con antibióticos por vía intravenosa (3,7 frente al 33,3
por ciento) [ 34 ]. (Ver "Interrupción del embarazo en el segundo trimestre: dilatación y
evacuación" .)
Si no se dispone de experiencia técnica para D&E, la inducción se puede realizar con

misoprostol, preferiblemente con mifepristona . El régimen de inducción es el mismo que en
los embarazos sometidos a interrupción médica sin fallecimiento fetal [ 34,35 ]. El
procedimiento y el resultado se revisan por separado. (Consulte "Interrupción del embarazo
en el segundo trimestre: interrupción por inducción (medicación)", sección sobre "Protocolo"
).
Muerte fetal a las 24 semanas
● Cérvix favorable : para las pacientes con un cuello uterino favorable después de 24
semanas, el trabajo de parto se induce con dosis estándar de oxitocina . (La mayoría de
los obstetras consideran una puntuación de Bishop ≥6 como favorable y una
puntuación ≤3 como desfavorable; las puntuaciones de 4 o 5 están en una zona gris (
Tabla 2)).
● Cérvix desfavorable : para pacientes con un cuello uterino desfavorable después de 24

semanas y sin cicatriz de histerotomía previa, el misoprostol es el fármaco preferido
para la preparación del cuello uterino y la inducción del trabajo de parto.
• Sugerimos una dosis inicial de 50 mcg de misoprostol por vía vaginal.
• Si se producen contracciones efectivas con cambios cervicales, la dosis se repite

cada cuatro horas hasta un máximo de seis dosis [ 36 ]. La frecuencia de las
contracciones uterinas se puede controlar manualmente; no utilizamos
rutinariamente la monitorización uterina electrónica cuando inducimos a pacientes
con muerte fetal.
• Si la primera dosis de 50 mcg no produce contracciones efectivas (≥2 contracciones

en 10 minutos) o cambios cervicales en cuatro horas, entonces la segunda dosis se
puede duplicar a 100 mcg y luego nuevamente a 200 mcg por vía vaginal cuatro
horas después de los 100 mcg. dosis de mcg.
• El tiempo medio de expulsión es de 10 a 11 horas, pero si la expulsión no ocurre en

las primeras 24 horas de la inducción, el régimen de misoprostol puede repetirse
por segunda vez.
• La oxitocina puede iniciarse cuatro horas después de la administración de la última

dosis de misoprostol si es necesario para un mayor aumento del trabajo de parto,
especialmente una vez que el cuello uterino se ha dilatado a 3 a 4 cm.
Se ha informado de éxito para una amplia variedad de dosis de misoprostol (50 a 400
mcg pero a veces más), vías de administración (oral, vaginal, sublingual, bucal) y
frecuencias de administración (cada 3 a 12 horas) [ 37 ]. No se ha establecido el régimen

óptimo. Aunque una revisión Cochrane sugirió que la administración vaginal fue más
efectiva que la administración oral para la interrupción del embarazo en el segundo o
tercer trimestre para pacientes con una anomalía fetal o después de la muerte fetal [ 38
], otra revisión sistemática limitada a pacientes con muerte fetal concluyó que el
misoprostol vaginal era menor eficaz que el misoprostol oral para efectuar el parto
dentro de las 24 horas, pero no dentro de las 48 horas [ 37]. En la última revisión, el
misoprostol (todas las vías) fue 100 por ciento efectivo para lograr la evacuación uterina
en 48 horas; la mayoría de los 14 ensayos se realizó en el segundo trimestre.
Enfoques alternativos : los siguientes regímenes son ejemplos de enfoques médicos
alternativos razonables para la inducción de la muerte fetal tardía:
● Una guía desarrollada para una reunión de expertos en misoprostol sugirió lo siguiente
[ 36 ]:
• 18 a 26 semanas
- Misoprostol vaginal 100 mcg cada 6 a 12 horas por un total de 4 dosis.

- Si la primera dosis no produce contracciones efectivas, duplique la dosis
siguiente a 200 mcg. La dosis máxima diaria de misoprostol no debe exceder los
800 mcg.
• Más de 26 semanas
- Cérvix favorable: se puede usar oxitocina o misoprostol según el entorno y la

disponibilidad de los medicamentos.
- Cérvix desfavorable: misoprostol vaginal de 25 a 50 mcg cada 4 horas (hasta 6

dosis). Si la primera dosis de misoprostol no produce contracciones efectivas,
duplique la dosis siguiente. La dosis máxima diaria de misoprostol no debe
exceder los 600 mcg.
Si ocurren ≥2 contracciones en 10 minutos, la dosis no se repite debido al riesgo

de hiperestimulación. Se puede administrar una dosis repetida si la frecuencia
de las contracciones disminuye.
Si la frecuencia de las contracciones uterinas persiste o la dilatación cervical

progresa, se puede administrar oxitocina intravenosa si han transcurrido al
menos 4 horas desde la última dosis de misoprostol .
● Una guía desarrollada para los becarios de la Sociedad de Planificación Familiar sugiere
un régimen de misoprostol solo o de mifepristona-misoprostol para embarazos de 24 a
28 semanas [ 39 ]. Un enfoque no es claramente superior al otro, pero en varios

estudios, el uso de mifepristona acortó el tiempo de inducción al nacimiento,

especialmente en edades gestacionales más tempranas [ 40-43 ]:
• Misoprostol solamente - misoprostol 100 mcg o 200 mcg por vía vaginal cada cuatro
horas.
• Mifepristona-misoprostol : mifepristona 200 mg o 600 mg, seguido de misoprostol

24 a 48 horas después.
● La oxitocina en dosis altas también es eficaz si no se dispone de otras opciones [ 44,45

]. Una opción de dosificación es comenzar a 6 miliunidades / min y aumentar la dosis en
6 miliunidades / min a intervalos de 45 minutos hasta que las contracciones sean
efectivas, pero sin superar las 40 miliunidades / min [ 44 ].
En algunas instituciones, se usa un balón transcervical o un catéter vesical para ayudar

en la maduración e inducción del cuello uterino.
Poblaciones especiales
Placenta previa : la placenta previa al comienzo del embarazo no excluye el parto vaginal
mediante técnicas médicas y quirúrgicas estándar, aunque los datos se limitan a unos pocos
estudios [ 39 ]. Creemos que el parto por cesárea es más seguro para la madre en embarazos
seleccionados del segundo trimestre de más de 24 semanas y todos los embarazos del tercer
trimestre. (Consulte "Placenta previa: tratamiento", sección sobre "Interrupción del
embarazo en mujeres con placenta previa" ).
Parto por cesárea anterior : alentamos a las pacientes con muerte fetal y parto por
cesárea transversal del segmento uterino inferior previo a que intenten un parto vaginal. Sin
embargo, nuestra práctica ha sido realizar una cesárea repetida si la paciente así lo desea
después de haber sido asesorada sobre los riesgos y beneficios de ambos enfoques.
Se informa a las pacientes que han tenido un parto por cesárea anterior que tienen un
mayor riesgo de rotura uterina durante el parto que aquellas con un útero sin cicatrices, y el
riesgo es mayor si se inducen que si entran en trabajo de parto espontáneamente [ 46-48 ].
Además, uno de los dos signos clínicos principales de rotura uterina, las anomalías de la
frecuencia cardíaca fetal, no está disponible, mientras que el otro signo, el dolor abdominal,
se oculta con anestesia epidural. Sin embargo, el riesgo absoluto de morbilidad materna
grave es bajo con una incisión uterina transversal de segmento bajo previa y no hay
beneficios fetales para el parto por cesárea.
Se debe informar a las pacientes con antecedentes de una cesárea vertical alta o clásica
sobre el riesgo significativamente mayor de rotura uterina y se les debe ofrecer un parto por
cesárea, aunque una prueba de parto vaginal no está absolutamente contraindicada con una

muerte fetal tardía. Si el cuello uterino es favorable, usamos oxitocina en dosis estándar para
pacientes que eligen ser inducidas. (Ver "Rotura uterina: después de una cesárea anterior" ).
En una serie de 209 pacientes con un parto por cesárea previo y muerte fetal (edad
gestacional promedio 30,2 ± 6,6 semanas), el 76 por ciento intentó una prueba de trabajo de
parto y el 87 por ciento logró un parto vaginal [ 49]. Cinco pacientes tuvieron una rotura
uterina (2,4 por ciento). Cuatro de estas pacientes tenían una incisión transversal baja previa
y se sometieron a la inducción del trabajo de parto (tasa de rotura uterina con inducción: 3,4
por ciento [4 de 116]). Las quintas pacientes tuvieron una incisión clásica previa y tuvieron un
parto por cesárea repetido antes del inicio del trabajo de parto. Es de destacar que la rotura
uterina en este estudio se definió como "una rotura o desgarro del músculo uterino y el
peritoneo visceral o una separación del músculo uterino con extensión a la vejiga o
ligamento ancho". Esto puede explicar por qué ninguna de las pacientes con rotura uterina
requirió transfusión de sangre, histerectomía o ingreso en una unidad de cuidados
intensivos.
Régimen farmacológico
● Para las pacientes con cesárea previa y muerte fetal en el tercer trimestre , el
trabajo de parto se induce con oxitocina si el cuello uterino es favorable. Si el cuello
uterino es desfavorable, preferimos utilizar un método mecánico de maduración
cervical (p. Ej., Balón transcervical o sonda vesical) seguido de oxitocina para la
inducción.
Sin embargo, creemos que el antecedente de un parto por cesárea de segmento bajo
anterior no es una contraindicación absoluta para el uso de misoprostol vaginal para
inducir el trabajo de parto en pacientes con muerte fetal. (Ver "Maduración cervical e
inducción del trabajo de parto en mujeres con un parto por cesárea anterior" .)
● Para las pacientes con una cesárea previa y una muerte fetal tardía en el segundo
trimestre , el trabajo de parto se induce con oxitocina si el cuello uterino es favorable.
Si el cuello uterino es desfavorable, una opción es un método mecánico de maduración
cervical. El misoprostol es una alternativa aceptable porque el riesgo de rotura, aunque
aumenta con respecto al valor inicial, es bajo [ 39,50,51 ].
Una guía desarrollada para los becarios de la Sociedad de Planificación Familiar sugiere
una dosis de misoprostol ≤200 mcg por vía vaginal cada cuatro horas [ 39 ]. Se ha
utilizado 400 mcg de misoprostol por vía vaginal cada seis horas en pacientes con un
mortinato entre las 24 y 28 semanas de gestación, pero un enfoque más prudente es
reservar esta dosis para embarazos de menos de 24 semanas y utilizar 200 mcg para
aquellos ≥ 24 semanas [ 25 ] .
https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&… 10/31

En una revisión sistemática de estudios de aborto inducido por misoprostol en el

segundo trimestre, el riesgo de rotura uterina en pacientes con un parto por cesárea
anterior fue de 0,28 por ciento (IC del 95%: 0,08 a 1,00) versus 0,04 por ciento (IC del
95%: 0,01 a 0,20) en pacientes similares sin antecedentes de cesárea previa; sólo hubo
dos rupturas uterinas entre las 722 pacientes con cesárea previa y una ruptura uterina
entre las 2834 pacientes sin esta historia [ 52 ].
● Para las pacientes con una cesárea previa y muerte fetal en el segundo trimestre
antes de aproximadamente las 24 semanas , la dilatación y la evacuación son una
opción si se dispone de un médico con la experiencia técnica adecuada [ 53 ].
Desproporción feto-pélvica - desproporción feto-pélvica rara vez es un problema durante

el nacimiento de una muerte fetal nonmacrosomic en presentación cefálica o de nalgas. La
superposición de huesos del cráneo (signo de Spaulding), el colapso del cuerpo fetal y la
maceración a menudo permiten el paso pélvico incluso de un feto grande. Sin embargo, el
parto vaginal sin intervención puede ser imposible en algunas situaciones, como la
presentación del hombro, la mentira transversal persistente o en el contexto de grandes
anomalías fetales externas (p. Ej., Tumor sacro). El objetivo principal en estos casos es
minimizar el riesgo de complicaciones maternas debido a un trabajo de parto obstruido y su
manejo.
La versión podálica externa o interna de la presentación transversal en mentira o hombro es

un abordaje eficaz con baja morbilidad materna cuando lo realizan obstetras con experiencia
en estas maniobras [ 54,55 ]. Es necesaria la relajación uterina con nitroglicerina o anestesia
general, y es deseable un volumen adecuado de líquido amniótico [ 54 ]. Los procedimientos
para la versión interna y externa se describen por separado. (Consulte "Posición fetal
transversal" y "Versión cefálica externa" ).
Si la versión no es posible o no tiene éxito y el parto vaginal está contraindicado, se

recomienda el parto por cesárea. En áreas de escasos recursos donde el parto por cesárea
no es una opción disponible, se puede considerar un procedimiento fetal destructivo para
salvar potencialmente la vida de la madre [ 56 ].
Examen de la placenta : la placenta es una parte crucial de la evaluación para ayudar a
determinar la causa de la muerte fetal. Primero, debe examinarse cuidadosamente en la sala
de partos y luego enviarse para un examen patológico adicional. Se debe informar al
patólogo que esta placenta proviene de una muerte fetal / muerte fetal para evaluar mejor la
histopatología. (Ver "Mortinato: evaluación materna y fetal", sección sobre "Evaluación básica
placentaria y fetal no invasiva de rutina" ).
CUESTIONES Y CUIDADOS POSPARTO

Sala de partos - Al nacer, si un nombre ha sido elegido, el bebé debe ser referido por su
nombre. Se debe realizar un examen macroscópico del feto y la placenta e informar a los
padres de los hallazgos. Si hay un hallazgo claro, como un nudo apretado en el cordón
umbilical, un cordón nucal apretado, un cordón umbilical trombosado o una ruptura del
cordón, entonces esto debe ser comunicado. De lo contrario, los médicos y los padres deben
esperar hasta que se hayan completado todas las pruebas y exámenes antes de especular
sobre la causa de la muerte.
Ayudar a los padres a conectarse con su hijo y a separarse de él : el contacto entre los
padres y el mortinato es importante porque la calidad del apego (es decir, el proceso que
establece un vínculo emocional) con una persona fallecida puede afectar la forma en que los
vivos tratan con sus hijos . pérdida. Desarrollar una conexión con el bebé hace que la
muerte sea real, ayuda a prevenir el retraimiento emocional de la pérdida y ayuda en la
transición a la paternidad [ 3 ].
Los padres generalmente aprecian el apoyo del proveedor para ver, sostener y luego
separarse de su hijo. Si hay malformaciones significativas o maceración avanzada y prefieren
ver solo las partes del bebé que son menos molestas, se puede envolver adecuadamente al
bebé con una manta antes de entregarlo.
Ofrecemos a los padres opciones sobre cómo ver y sostener a su bebé y evitar sesgar su
elección o hacer suposiciones que limitan sus opciones. También ofrecemos colocarle un
pañal al bebé y vestirlo. En un estudio prospectivo de más de 12 años, la mayoría de los
padres querían tener contacto con su bebé para personalizar el evento y la información
sobre la muerte y el seguimiento de sus proveedores de atención médica, pero eligieron
diferentes opciones y no todos los padres eligieron una única opción [ 57 ]. Algunos padres
quieren que otros familiares o amigos conozcan al bebé [ 4 ].
Aunque 21 de 23 estudios en una revisión sistemática sugirieron que ver y sostener al

mortinato facilita el duelo y el duelo sanos y reduce el riesgo de problemas psicológicos a
largo plazo [ 58 ], esta creencia ha sido cuestionada. Algunos estudios han informado que
alentar a los padres a ver y retener al mortinato puede causar morbilidad psicológica en el
embarazo posterior y aumenta el riesgo de estrés postraumático, ansiedad y depresión
clínicamente significativos [ 59,60 ]. Esta discordancia puede estar relacionada con qué tan
bien estaban preparados los padres para ver y sostener a su bebé, el apoyo que recibieron y
su sentido de control de la decisión.
Ya sea que los padres vean y / o carguen al bebé o no, pueden apreciar recibir "recuerdos"
como un mechón de cabello o una huella, si es posible, o una manta o una fotografía [ 61 ].
Coordinación de la atención posparto : el proveedor principal de la paciente (p. Ej.,

Obstetra-ginecólogo, partera, médico de familia) generalmente es responsable de coordinar

la atención después de un mortinato, pero es posible que no sea la persona principal que
brinde asesoramiento. El consejero puede ser una persona o parte de un equipo con
experiencia específica: obstetra, especialista en medicina materno-fetal, médico de familia,
neonatólogo, patólogo, consejero de genética, enfermero practicante, trabajador social y / o
clérigo. Los trabajadores sociales a menudo ayudan a la familia a hacer arreglos para el
entierro o la disposición del cuerpo. La derivación para una consulta genética suele ser útil
cuando se han identificado malformaciones congénitas.
Hablar de la autopsia : determinar la causa de la muerte es importante porque, tarde o

temprano, los padres querrán saber "¿por qué sucedió esto?" y "¿volverá a suceder?" Las
respuestas a estas preguntas pueden ser imposibles sin la información obtenida de una
evaluación inicial de los registros médicos, una inspección visual del recién nacido y un
examen patológico. Por tanto, se debe ofrecer a todos los padres la opción de un examen de
autopsia [ 62 ].
El personal médico involucrado en el consentimiento para el examen post mortem debe

estar completamente capacitado sobre cómo solicitar el consentimiento de los padres y
explicar el procedimiento del examen post mortem; lo que se gana con este examen y sus
limitaciones; el costo, que generalmente está cubierto por el seguro; y posibles hallazgos [ 63
]. Idealmente, un médico de alto nivel involucrado en la atención del paciente, y
posiblemente un patólogo, inicie esta discusión [ 64,65 ].
Las razones que dan los padres para rechazar el examen post mortem incluyen
preocupaciones sobre la desfiguración, el deseo de que el niño se quede en paz, la creencia
de que una autopsia es innecesaria porque no tienen preguntas sin respuesta [ 66 ] y
creencias culturales y religiosas [ 67 ]. Estas preocupaciones deben abordarse con paciencia,
sensibilidad, información precisa y respeto por la elección de la madre o el padre. Una
revisión sistemática no encontró ensayos aleatorios adecuados de apoyo a los padres en la
toma de decisiones sobre autopsias u otros exámenes post mortem, y concluyó que los
médicos deben confiar en el conocimiento y la experiencia ad hoc de los involucrados en ese
momento [ 68 ].
Aunque los padres deben recibir suficiente información sobre el examen post mortem para
asegurarse de que su percepción del procedimiento coincida con el procedimiento realizado,
la información específica que debe proporcionarse es controvertida [ 69-72 ]. Por ejemplo,
existe un desacuerdo sobre el nivel apropiado de detalle sobre la retención de órganos
completos y portaobjetos histológicos, el uso de portaobjetos histológicos con fines
educativos o de investigación y la eliminación final de cualquier órgano o tejido retenido
como parte de la autopsia.
El valor clínico de la autopsia y el examen de la placenta, los componentes del examen y los
posibles hallazgos se revisan en detalle por separado. (Ver "Muerte fetal: evaluación materna
y fetal" ).
Disposición del recién nacido : sugerimos que los hospitales tengan políticas claras con
respecto a la disposición del mortinato de la unidad de trabajo de parto y parto, que pueden
incluir el desarrollo de una lista de verificación y la asignación de un proveedor para que sea
responsable de la adherencia a la lista de verificación y el conocimiento de la ubicación del
bebé. restos. Los mortinatos pueden enviarse a la morgue o al departamento de patología.
Históricamente, hay informes anecdóticos de mala comunicación, como departamentos de
patología que no han recibido la solicitud o un consentimiento para la autopsia y bebés que
se "pierden", se dejan en las morgues, no se someten a una autopsia solicitada, se envían a
lugares distintos a los previstos originalmente. , o recogido incorrectamente por las
funerarias.
Muchos hospitales tienen consejeros de duelo especialmente capacitados y algoritmos

individualizados, que pueden ayudar a los padres en el proceso de decisión para la
disposición del recién nacido. Algunos padres pueden optar por un entierro completo,
mientras que otros pueden optar por deshacerse del cuerpo del recién nacido a través de los
mecanismos habituales del hospital. En los Estados Unidos, la ley estatal rige el proceso de
entierro y disposición, que varía de un estado a otro.
Certificado de defunción : muchos padres en los Estados Unidos están molestos porque se
emite un certificado de defunción fetal en lugar de un certificado de nacimiento en casos de
muerte fetal. Los requisitos para el informe de muerte fetal se rigen individualmente por
cada estado, y los estados definen un mortinato basado en pesos fetales tan bajos como 350
gramos y gestaciones de 20 semanas o más. Por esta razón, algunos estados emiten un
"Certificado de nacimiento que resulta en muerte fetal" a los padres de niños nacidos
muertos, en lugar de un Certificado de muerte fetal.
Adaptaciones posparto : es posible que algunas pacientes que dan a luz un mortinato no
quieran estar cerca de pacientes con recién nacidos sanos en la unidad de posparto. Se
deben hacer arreglos para acceder a sus deseos de ser admitidos después del nacimiento en
una unidad donde no haya niños nacidos vivos. Estos temas deben discutirse con la paciente
antes de ser transferida fuera de la unidad de trabajo de parto y parto.
Muchas unidades obstétricas identifican la habitación de una paciente que ha tenido un

mortinato (p. Ej., Con una pegatina especial en la puerta) para asegurarse de que todo el
personal del hospital que ingresa a la habitación esté al tanto de la muerte y no asuma
inadvertidamente que el nacimiento fue vivo. recién nacido.
Congestión mamaria después de un mortinato : la congestión mamaria y la secreción

fisiológica de leche después de la pérdida perinatal se suman potencialmente a la
incomodidad materna. Por lo tanto, es esencial que se informe a la madre sobre la

probabilidad de pérdida de leche posparto y congestión mamaria. Las madres que no

reciben esta información tienen más probabilidades de desarrollar enojo y otros signos de
angustia emocional. Si bien algunas madres querrán detener la lactancia después de un
mortinato lo más rápido posible, otras pueden sentirse reconfortadas con el bombeo y la
donación de leche materna. (Consulte "Descripción general del período posparto: fisiología
normal y atención materna de rutina", sección sobre "Congestión mamaria" ).
CUIDADOS DESPUÉS DEL ALTA DEL HOSPITAL
Resumen : las semanas posteriores al alta hospitalaria suelen ser muy difíciles para los
padres. Acaban de experimentar un evento traumático importante; necesitan aceptar el
hecho de que no tienen un bebé vivo; necesitan informar a otros de su pérdida; es posible
que tengan que desmantelar los preparativos que hayan hecho con la expectativa de llevar al
bebé a casa; y necesitan hacer frente a su dolor en relación con las personas de su entorno
(por ejemplo, hogar, oficina, comunidad) [ 73]. Además, si hay otros niños, es necesario
iniciar conversaciones con ellos sobre la muerte fetal. Un estudio que explora este tema
concluyó que los padres pueden apoyar a sus hijos reconociendo y reconociendo el dolor del
niño, incluyendo al niño en los rituales familiares, y manteniendo al bebé vivo en la memoria
familiar [ 74 ]. (Consulte "Cómo preparar a los niños y adolescentes para la pérdida de un ser
querido" ).
Sugerimos que el médico se comunique con las pacientes con regularidad después del
nacimiento y programe una primera visita posparto temprana. Hablar regularmente con los
pacientes durante este tiempo, y especialmente en la primera visita posparto, ayuda al
proveedor a discernir su estado emocional, si existen signos de depresión y si está indicada
la derivación profesional. La evaluación de la depresión en pacientes posparto se analiza en
detalle en otra parte. (Ver "Depresión mayor unipolar posparto: epidemiología,
características clínicas, evaluación y diagnóstico" ).
La muerte fetal puede ser un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular

materna posterior a largo plazo, especialmente si la muerte fetal se relacionó con restricción
del crecimiento fetal, desprendimiento de placenta o enfermedad hipertensiva relacionada
con el embarazo [ 75 ]. Dichos pacientes pueden beneficiarse de la información sobre este
riesgo, el estímulo para adoptar intervenciones en el estilo de vida para la reducción del
riesgo (p. Ej., Dieta saludable, pérdida de peso, ejercicio) y consejos para el seguimiento con
su proveedor de atención primaria.
Duelo y duelo : los cuidadores del paciente deben conocer la naturaleza del duelo y el
duelo [ 3]. El duelo puede precipitar o exacerbar el suicidio y los trastornos mentales como el
duelo complicado, la depresión mayor, los trastornos de ansiedad y el trastorno de estrés
postraumático. El duelo complicado o traumático describe un síndrome en el que el
individuo no regresa al nivel de función y bienestar en el que vivía antes de la pérdida.

Implica la persistencia de reacciones (p. Ej., Dificultad para aceptar la muerte, negación de la
muerte, ausencia de dolor, búsqueda, preocupación por los pensamientos del fallecido,
evitación de recordatorios del fallecido, alucinaciones auditivas y visuales de la persona
fallecida, síntomas de identificación con el fallecido) que son normales en el período
inmediato posterior a una pérdida. El duelo complicado puede provocar una disfunción
prolongada; estos pacientes deben ser remitidos a un psiquiatra para su evaluación. (Ver
"Trastorno de duelo prolongado en adultos: epidemiología, características clínicas,
evaluación y diagnóstico", sección sobre 'Características clínicas' ).
Apoyo emocional - El apoyo emocional ayuda a las personas a identificar y expresar sus
sentimientos, que pueden implicar la ira, la culpa, la culpa, el miedo, la ansiedad, la tristeza,
el dolor y el fracaso. Los padres afligidos han expresado su deseo de que el personal aprecie
la gravedad de su pérdida, les ofrezca comprensión y apoyo y les permita hablar sobre la
muerte. Un enfoque apropiado consiste en una comunicación honesta y empática entre los
padres y el personal del hospital que reconozca las necesidades específicas y las prácticas
culturales de las madres / parejas individuales [ 76 ] y las diferentes necesidades de cada
padre [ 77,78 ].
El proceso de duelo a menudo no ocurre de manera lineal, es cíclico y se manifiesta de

muchas formas diferentes. No hay dos personas que se aflijan o expresen su dolor de la
misma manera o durante el mismo período de tiempo.
Los pacientes que tienen una gestación múltiple con bebés sanos y nacidos muertos
requieren diferentes tipos de apoyo. Estos padres experimentan tanto alegría como dolor y
pueden tener dificultades con el apego [ 79 ].
Los grupos de apoyo - Los grupos de apoyo pueden ser útiles para algunos padres [ 80 ].
En un estudio, los participantes de dichos grupos afirmaron que el grupo ayudó a los
miembros a reconocer sus puntos en común, recordar a los bebés que murieron antes,
desarrollar relaciones afectivas y aprender nuevas habilidades de afrontamiento [ 81 ]. En
muchos hospitales y comunidades existen grupos de apoyo para padres que han perdido un
feto o un hijo. Tres organizaciones que apoyan a las familias después de la pérdida del
embarazo incluyen:
● www.compassionatefriends.org
● www.nationalshare.org
● www.hopeafterloss.org
La discusión de los resultados de la prueba y de la autopsia - Una reunión de

"recapitulación" está programado cuando todos los resultados de las pruebas y la autopsia

están disponibles, lo que puede llevar varios meses. Sin embargo, los padres deben estar
informados a medida que se avanza en el camino.
Algunos padres prefieren reunirse solos con su médico, mientras que otros prefieren llevar a
algunos familiares o amigos. En la reunión de recapitulación, se debe revisar la información
sobre los eventos que llevaron a la muerte fetal y la muerte fetal, así como los resultados de
laboratorio, la patología placentaria y el informe de la autopsia (si se realizó una autopsia),
con amplia oportunidad para los padres para hacer preguntas. Se discuten la causa o las
posibles causas de la muerte fetal, el riesgo de recurrencia y, si se desea, un plan para el
próximo embarazo. Esta información debe proporcionarse en un lenguaje no médico claro y
comprensible y es posible que deba repetirse. Los médicos deben prepararse diligentemente
para estas reuniones para que puedan responder las preguntas complejas que puedan
surgir y deben tratar de dar esperanza a la madre / pareja.
RIESGO DE REAPARICIÓN
Las pacientes que experimentan un mortinato tienen casi cinco veces más probabilidades de
experimentar un mortinato en su próximo embarazo que las que tuvieron un nacimiento
vivo (razón de probabilidades 4,77; IC del 95%: 3,70-6,15) [ 82 ]. Sin embargo, el riesgo de
recurrencia de muerte fetal de un paciente individual se ve afectado por múltiples factores,
incluidos los riesgos maternos, la edad gestacional y las características de la muerte fetal [
83-85 ]. Por ejemplo, una paciente con un mortinato pequeño para la edad gestacional a
término en un primer embarazo tiene un riesgo de muerte fetal de 4,7 de 1000 en el
segundo embarazo frente a 2,1 de 1000 en una paciente con un nacimiento vivo anterior.
● Etiología no determinada : existen amplias variaciones en la proporción notificada de

mortinatos inexplicables (p. Ej., Del 10 al 70 por ciento) y, a pesar de todos los esfuerzos
de evaluación, la causa de la muerte fetal a menudo no se puede determinar [ 62 ]. En
tales casos, el riesgo ajustado de recurrencia aumentó de tres a cuatro veces en dos
estudios, pero no aumentó en un tercer estudio [ 86-88 ]. Incluso en ausencia de
determinar una etiología, el embarazo subsiguiente parece tener un mayor riesgo de
desprendimiento, parto prematuro y bajo peso al nacer [ 89 ].
● Etiología conocida o sospechada : si se identifica una causa específica de la muerte

fetal o muerte fetal (p. Ej., Desprendimiento, infección), se puede estimar el riesgo de
recurrencia basándose en la revisión de la literatura. El riesgo de recurrencia de
trastornos específicos y las intervenciones de reducción del riesgo se discuten por
separado en revisiones de temas individuales sobre cada trastorno.
El hallazgo de una anomalía congénita en un mortinato es importante debido al riesgo

de recurrencia en embarazos futuros. En un estudio poblacional de pacientes cuyo

primer bebé tenía una anomalía congénita, el riesgo de la misma anomalía en el

segundo bebé aumentó 7,6 veces y el riesgo de una anomalía diferente en el segundo
bebé aumentó 1,5 veces en comparación con aquellos cuyo primer bebé era
estructuralmente normal [ 90 ].
Al asesorar a pacientes con un mortinato asociado con insuficiencia uteroplacentaria,

se debe discutir el impacto de este hallazgo en el embarazo futuro. Se ha planteado la
hipótesis de que el desprendimiento de placenta, la restricción del crecimiento
intrauterino, la preeclampsia y la muerte fetal son manifestaciones diferentes de la
enfermedad placentaria isquémica y todas predisponen al parto prematuro. Estos
trastornos a menudo coexisten en un embarazo, o uno puede ocurrir en un embarazo
mientras que otro ocurre en un embarazo posterior. Por ejemplo, el nacimiento de un
bebé nacido vivo PEG en un primer embarazo se ha asociado con la muerte fetal en un
embarazo posterior, especialmente si el parto PEG fue prematuro ( Tabla 3) [ 86,91 ].
Por tanto, las pacientes con estas complicaciones del embarazo constituyen un grupo
de alto riesgo en sus embarazos posteriores [ 92,93 ]. (Consulte las revisiones de temas
individuales sobre desprendimiento, restricción del crecimiento fetal, preeclampsia y
muerte fetal).
PLANIFICACIÓN DE EMBARAZOS FUTUROS
(Ver "Muerte fetal: incidencia, factores de riesgo, etiología y prevención", sección sobre
"Estrategias para la prevención de la muerte fetal recurrente" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, los artículos educativos
para el paciente son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas si busca "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Mortinato (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Transmitir el diagnóstico: Luego de la confirmación de la muerte fetal, la pareja debe

ser informada de manera expedita, empática y directa, en un entorno donde los padres
puedan reaccionar en privado. (Consulte 'Transmitir el diagnóstico de muerte fetal' más
arriba).
● Momento del parto: los padres no deben apresurarse a decidir el momento del parto
en ausencia de preocupaciones médicas graves de la madre. El trabajo de parto
espontáneo comienza entre una y dos semanas después de la muerte fetal en la
mayoría de los casos. Sin embargo, esperar el parto espontáneo aumenta el riesgo de
desarrollar anomalías en la coagulación, particularmente si el feto muerto se retiene
durante varias semanas. (Consulte 'Sincronización' más arriba).
● Dilatación y evacuación e inducción
• Antes de las 24 semanas de gestación , sugerimos dilatación y evacuación en lugar

de inducción con misoprostol si se dispone de un médico con la experiencia técnica
adecuada ( Grado 2C ). Si no se dispone de experiencia técnica, se utiliza misoprostol
para la inducción. (Consulte 'Muerte fetal antes de las 24 semanas' más arriba).
• Después de 24 semanas de gestación , en pacientes con cuello uterino favorable

(puntuación de Bishop ≥6), sugerimos la inducción del trabajo de parto con oxitocina
en dosis estándar en lugar de misoprostol ( Grado 2C ). En pacientes con un cuello
uterino desfavorable, administramos misoprostol por vía vaginal antes de la
oxitocina (no al mismo tiempo). Se han descrito varios regímenes eficaces. (Consulte
'Muerte fetal después de 24 semanas' más arriba y 'Enfoques alternativos' más
arriba).
Otro régimen razonable para embarazos de 24 a 28 semanas es mifepristona-

misoprostol . (Consulte 'Enfoques alternativos' más arriba).
• Pacientes con un parto por cesárea previo : Alentamos a los pacientes con
fallecimiento fetal antes del parto y parto por cesárea de segmento bajo previo a
que intenten un parto vaginal. Sin embargo, realizamos un parto por cesárea
repetida si la paciente elige este tipo de parto después de asesorar sobre los riesgos
y beneficios de ambos enfoques. Si el cuello uterino es desfavorable en el tercer
trimestre, nuestra preferencia es utilizar un método mecánico de maduración
cervical seguido de inducción con oxitocina . Para una muerte fetal en el segundo
trimestre en mujeres con una sola incisión previa de histerotomía transversal baja,
el misoprostol es una alternativa aceptable a los métodos mecánicos de maduración

cervical porque el riesgo de ruptura, aunque aumenta con respecto al valor inicial,
es bajo. (Consulte 'Parto por cesárea anterior ' más arriba).
● Atención en la sala de partos:
• Se debe ofrecer a los padres opciones sobre cómo ver y cargar a su bebé.
Desarrollar una conexión física o visual con el bebé hace que la muerte sea real y
ayuda a prevenir el retraimiento emocional de la pérdida. (Consulte 'Cómo ayudar a
los padres a conectarse con su hijo y a separarse de él' más arriba).
• El apoyo emocional implica una comunicación honesta y empática entre los padres y
el personal del hospital que reconoce las necesidades específicas y las prácticas
culturales de las parejas individuales y las diferentes necesidades de cada padre. Las
personas sufren de diferentes formas y durante distintos períodos de tiempo.
(Consulte 'Apoyo emocional' más arriba).
● Atención posparto:
• Se debe informar a la paciente sobre la probabilidad de pérdida de leche posparto y

congestión mamaria y se le debe ofrecer la opción de atención posparto en el piso
de maternidad o en cualquier otro lugar del hospital. (Consulte 'Congestión
mamaria después de la muerte fetal' arriba y 'Adaptaciones posparto' arriba).
• Después del nacimiento de un niño que nació muerto, los padres han descrito seis
"cualidades" que quieren de sus cuidadores: apoyo para reunirse con el bebé y
separarse del mismo, apoyo en el caos, apoyo en el duelo, explicación de la muerte
fetal, organización de su cuidado, y comprender la naturaleza del dolor. (Consulte
'Principios generales' más arriba).
• Los hospitales deben tener políticas claras con respecto a la eliminación de los
mortinatos de la unidad de trabajo de parto y parto. Es útil desarrollar una lista de
verificación para cada paso. (Consulte 'Disposición del recién nacido' más arriba).
• Los consejeros de duelo pueden ayudar a los padres a través del proceso de
decisión para la disposición de los restos y para obtener un certificado de
nacimiento que resulte en muerte fetal. (Ver 'Disposición del recién nacido' arriba y
'Certificado de defunción' arriba).
• La comunicación regular con los pacientes después del alta puede ayudar a evaluar
su estado emocional, si hay signos de depresión y si está indicada la derivación
profesional. El duelo puede precipitar o exacerbar el suicidio y los trastornos
mentales como el duelo complicado, la depresión mayor, los trastornos de ansiedad

y el trastorno de estrés postraumático. (Consulte "Atención después del alta

hospitalaria" más arriba y "Duelo y duelo" más arriba).
● Autopsia: se sugiere la autopsia porque la causa de la muerte fetal y, a su vez, el riesgo

de recurrencia puede ser imposible de determinar sin un examen patológico fetal y
placentario. (Consulte 'Discusión de la autopsia' más arriba).
● Riesgo de recurrencia: para los pacientes de bajo riesgo con muerte fetal inexplicable,
el riesgo de recurrencia es de aproximadamente 8 a 11 por cada 1000 nacimientos, y la
mayoría de estas muertes ocurren prematuramente; la recurrencia ocurre a término en
1.8 de cada 1000 nacimientos. El embarazo subsiguiente tiene riesgo de
desprendimiento, parto prematuro y nacimiento de un bebé pequeño para la edad
gestacional (PEG). (Consulte 'Riesgo de recurrencia' más arriba).
● Planificación de un embarazo futuro: El embarazo después de la muerte fetal debe

retrasarse hasta que los padres sientan que han logrado el cierre psicológico de la
pérdida del embarazo anterior. Por lo general, esto lleva de 6 a 12 meses. Una visita
previa a la concepción es útil para revisar los hallazgos asociados con el mortinato
anterior y para planificar la atención y el manejo de embarazos futuros. (Consulte
'Planificación de embarazos futuros' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
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gestational-age births and the subsequent risk of stillbirth. N Engl J Med 2004; 350:777.
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pregnancy and subsequent adverse perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2009;
201:378.e1.
Topic 6740 Version 62.0

GRAPHICS
Advice for health care providers caring for parents of stillborns
Communicate in a warm, sensitive, and genuine manner.
Provide information in understandable lay language, which may need to be repeated.
Minimize delays in delivering information.
Be aware of and respect parents' individual and changing emotional needs. Validate emotions.
Continuity of caregivers can be helpful.
Discuss timing of induction.
Discuss what parents can expect (environment for delivery and postpartum care, physical condition of
the baby, disposition of the baby).
Provide options for intrapartum and postpartum procedures and care.
Treat baby with respect.
Respect individual preferences about seeing and holding the baby. Seeing the stillborn is validation and
evidence of the baby's birth, existence, and death. Not seeing the baby may cause regret for some
parents but may be the right decision for others.
Collect memorabilia for the parents (eg, photographs, hand and footprints, locks of hair, hospital
wristbands).
Provide information about referrals to psychologists, social workers, counselors, and support
organizations that the parents can pursue if and when desired.
Provide information about practical issues, such as lactation, registration of the death and funeral
preparation, contraception, when to expect results of testing, and future pregnancies.
Provide extra support during a subsequent pregnancy, particularly around the time of the previous
loss.
Data from: Lisy K, Peters MD, Riitano D, et al. Provision of meaningful care at diagnosis, birth, and after stillbirth: A qualitative
synthesis of parents' experiences. Birth 2016.
Graphic 106510 Version 2.0

Bishop scoring system[1]
0 1 2 3
Dilation, cm Closed 1 to 2 3 to 4 ≥5 to 6
Effacement, % 0 to 30 40 to 50 60 to 70 ≥80
Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2
Cervical consistency Firm Medium Soft
Position of the cervix Posterior Midposition Anterior
* Based on a -3 to +3 scale.
Reference:
1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24:266.

Relationship between selected first and second pregnancy outcomes
Outcome of first Odds ratio for stillbirth in second Stillbirth rate per
pregnancy, live births only pregnancy (95% CI) 1000 births
AGA, term 1.0 2.4
SGA, term 2.0 (1.5 to 2.6) 4.8
SGA, moderately preterm 4.0 (2.5 to 6.3) 9.5
SGA, very preterm 8.0 (4.7 to 13.7) 19.0
Analysis adjusted for factors such as cigarette smoking, maternal age, interpregnancy interval, and
presence of hypertension or antepartum bleeding.
AGA: weight appropriate for gestational age; SGA: weight small for gestational age (ie, birth weight >2
standard deviations below the mean for gestational age [<2.5th percentile]); moderately preterm: 32
to 36 weeks of gestation; very preterm: <32 weeks of gestation.
Adapted from: Surkan PS, Stephansson O, Dickman PW, Cnattingius S. Previous preterm and small-for-gestational-age births
and the subsequent risk of stillbirth. N Engl J Med 2004; 350:777.

Contributor Disclosures
Amos Grunebaum, MD, FACOG No existen relaciones financieras relevantes con empresas no
elegibles para revelar. Frank A Chervenak, MD No existen relaciones financieras relevantes con
empresas no elegibles para revelar. Charles J Lockwood, MD, MHCM No existen relaciones
financieras relevantes con compañías no elegibles para revelar. Vanessa A Barss, MD, FACOG No
existen relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante
requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los
autores tengan contenido debidamente referenciado y éste debe cumplir con los estándares de
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22/12/21 08:35 Stillbirth: Maternal care - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Mortinato: atención materna

● (Ver "Muerte fetal: incidencia, factores de riesgo, etiología y prevención" ).

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 1/31

● Asesoramiento durante todo el proceso : el asesoramiento sobre muerte fetal tiene

• En el momento del diagnóstico

TRANSMISIÓN DEL DIAGNÓSTICO DEL NACIMIENTO FUTURO

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 2/31

de ultrasonido que documenta la ausencia de actividad cardíaca fetal. Cuando se dispone de

● Estar bien informado sobre la información que se va a comunicar.

● Intente comunicar la información en equipo.

● Tenga la discusión en un ambiente apropiado, cómodo, tranquilo y privado.

● Evalúe su percepción de la situación, comprenda la cantidad de información que

● Aborde sus emociones con apoyo verbal y no verbal empático.

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 3/31

● Desarrolle un plan de seguimiento.

NECESIDADES MÉDICAS MATERNAS Y EVALUACIÓN

● Comience a evaluar la causa de la muerte fetal : la evaluación de la paciente con

● Evaluación de laboratorio de la madre: la evaluación de laboratorio óptima de las

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 4/31

maternos y obstétricos. Se han propuesto muchas listas, pero no se ha determinado el

● Estudios genéticos fetales : estamos de acuerdo con la orientación del Colegio

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 5/31

incluyeron 92 y 123 procedimientos de evacuación quirúrgica realizados por muerte fetal en

Nuestro enfoque de inducción o evacuación

Si no se dispone de experiencia técnica para D&E, la inducción se puede realizar con

Muerte fetal a las 24 semanas

● Cérvix desfavorable : para pacientes con un cuello uterino desfavorable después de 24

• Sugerimos una dosis inicial de 50 mcg de misoprostol por vía vaginal.

• Si se producen contracciones efectivas con cambios cervicales, la dosis se repite

• Si la primera dosis de 50 mcg no produce contracciones efectivas (≥2 contracciones

• El tiempo medio de expulsión es de 10 a 11 horas, pero si la expulsión no ocurre en

• La oxitocina puede iniciarse cuatro horas después de la administración de la última

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 7/31

- Misoprostol vaginal 100 mcg cada 6 a 12 horas por un total de 4 dosis.

- Cérvix favorable: se puede usar oxitocina o misoprostol según el entorno y la

- Cérvix desfavorable: misoprostol vaginal de 25 a 50 mcg cada 4 horas (hasta 6

Si ocurren ≥2 contracciones en 10 minutos, la dosis no se repite debido al riesgo

Si la frecuencia de las contracciones uterinas persiste o la dilatación cervical

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 8/31

estudios, el uso de mifepristona acortó el tiempo de inducción al nacimiento,

• Mifepristona-misoprostol : mifepristona 200 mg o 600 mg, seguido de misoprostol

● La oxitocina en dosis altas también es eficaz si no se dispone de otras opciones [ 44,45

En algunas instituciones, se usa un balón transcervical o un catéter vesical para ayudar

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&d… 9/31

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&… 10/31

En una revisión sistemática de estudios de aborto inducido por misoprostol en el

Desproporción feto-pélvica - desproporción feto-pélvica rara vez es un problema durante

La versión podálica externa o interna de la presentación transversal en mentira o hombro es

Si la versión no es posible o no tiene éxito y el parto vaginal está contraindicado, se

CUESTIONES Y CUIDADOS POSPARTO

Aunque 21 de 23 estudios en una revisión sistemática sugirieron que ver y sostener al

Coordinación de la atención posparto : el proveedor principal de la paciente (p. Ej.,

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&… 12/31

Hablar de la autopsia : determinar la causa de la muerte es importante porque, tarde o

El personal médico involucrado en el consentimiento para el examen post mortem debe

Muchos hospitales tienen consejeros de duelo especialmente capacitados y algoritmos

Muchas unidades obstétricas identifican la habitación de una paciente que ha tenido un

Congestión mamaria después de un mortinato : la congestión mamaria y la secreción

https://www.uptodate.com/contents/stillbirth-maternal-care/print?search=OBITO FETAL&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&… 14/31

probabilidad de pérdida de leche posparto y congestión mamaria. Las madres que no

CUIDADOS DESPUÉS DEL ALTA DEL HOSPITAL