MONITORIA FETAL

Clase Semana Inducción Salud Materno-Infantil – Guías de ACOG

- Consiste en un registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante o antes del trabajo de parto, para detectar signos de
hipoxia. Fue creada alrededor de los años 60’s.
- Es la única herramienta intra-parto para monitorizar al feto.
- Tiene una alta sensibilidad pero una baja especificidad (da muchos falsos positivos).
- Puede ser realizada anteparto  pacientes mayores a semana 32. Antes de la semana 30 no se hace (a menos que solo
se quiera evaluar si tiene actividad uterina y su intensidad), dado que el desarrollo neurológico es inmaduro por lo que
cambia la interpretaciones (las aceleraciones cambian en tiempo y en duración).
- El objetivo de la monitoria es evitar la asfixia perinatal.
- Se realiza en el 85% de los embarazos a nivel mundial.

Perfil biofísico (por medio de ecografía)  se utiliza para evaluar el bienestar fetal antes de la semana 30. Este evalúa
5 parámetros: tono fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios, FCF (reactividad) y liquido amniótico.

La asfixia perinatal es la disminución de O2 suficiente para causar daño neurológico en el bebé.

Encefalopatía neonatal: SD clínico donde hay disfunción neurológica que se manifiesta como alteraciones respiratorias
(hipercapnia con hipoxemia) y se acompaña de convulsiones o pérdida de tono y de los reflejos. Estos bebés típicamente
quedan con secuelas de una parálisis cerebral.

Signos de asfixia perinatal:

- APGAR menor a 5 a los 5 y 10 minutos
- Gases arteriales con pH menor de 7,2
- Cambios neuro-imagenológicos o cambios en la materia gris
- Disfunciones orgánicas múltiples
- Espasticidad o disquinesias

**Esto implica un mal pronóstico en su desarrollo neurológico por una hipoxia neonatal.

Factores de riesgo de asfixia

De la madre: Del Neonato:
- DM - Enfermedades pulmonares congénitas severas
- HTA - Alteraciones congénitas de las vías respiratorias
- Preeclampsia - Desórdenes neurológicos congénitos
- Shock (de cualquier causa) - Infecciones neonatales
- Ruptura uterina - Medicamentos
- Prematuros

La monitoria fetal intra parto tiene 2 componentes: arriba se ve el trazado de la frecuencia cardiaca fetal, mientras que
en el de abajo se observan las contracciones uterinas.

¿Por qué la controversia?

- La monitoria fetal es controvertida, dado que con esta no se ha logrado disminuir la tasa de asfixia neonatal.
- Se han disminuido la tasa de convulsiones, pero no ha modificado la tasa de parálisis cerebral.
- Tiene falsos positivos en un 60%.
- A raíz de la MF ha incrementado en la tasa de cesáreas, incluyendo las cesáreas innecesarias.
- Otro problema es la alta variabilidad de la interpretación (operador dependiente). Tanto entre diferentes
médicos, como en el mismo médico (viendo la monitoria en momentos diferentes).

Medición de Actividad uterina:

NST: sin estrés (sin contracciones regulares) uterinas. Se hace por un lapso de 20 minutos.
CST: con estrés. Se hace por un lapso de hasta 30 minutos.
Para que haya actividad uterina regular, se deben tener 3-5 contracciones cada 10 minutos.

El monitor fetal tiene 2 partes: la primera mide el tono uterino y la segunda mide la FCF por medio de doppler.
** Mirar la calibración del papel: 1 cuadrito de 1 cm representa 1 minuto.

Nomenclatura
Línea de base: FCF media, alrededor de incrementos de 5 lpm durante un trazado de 10 minutos.
- Se excluye aceleraciones – desaceleraciones y periodos de marcada variabilidad (> 26 lpm).
- Debe durar por lo menos 2 minutos para identificarla en el trazado.
- FCF normal 110 -160 lpm

Taquicardia fetal: FCF > 160 lpm

Causas de taquicardia fetal: fiebre materna, sepsis o procesos infecciosos, corioamnionitis, medicamentos (salbutamol),
Hipertiroidismo, Anemia materna o fetal

Bradicardia fetal: FCF < 110 lpm

Alerta de mala condición fetal.
Causas: hipoxia, medicamentos (sulfato de magnesio), hipotensión materna, hipotermia, hipoglicemia materna,
bradiarritmia fetal, bloqueos cardiacos, prolapso del cordón, anestesia espinal / epidural, placenta previa, ruptura
uterina.

Variabilidad: son las fluctuaciones de la FCF de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia.
- Visualmente es cuantificada como la variación de la amplitud de los picos en 1 minuto.
Clasificación:
- Ausente: indetectable. *Pre-mortem, casi siempre es por insuficiencia placentaria.
- Mínima: < 5 lpm de variación alrededor de la línea de base. Indica hipoxia fetal
- Moderada: 6- 25 lpm. Normal
- Marcada: > 26 lpm. Cambia muy rápido. Bebé se está moviendo mucho, por lo que hay que tomar otra monitoria.
No necesariamente indican alguna alteración fetal

Aceleración: aumento brusco de la FCF (elevación de la FCF que ocurre en menos de 30 segundos desde el comienzo de
la aceleración al pico de la misma).
- A partir de las 32 semanas, > 15 latidos por minuto por encima de la FCF basal con una duración de 15 segundos o
más, pero menos de 2 minutos.
- Antes de las 32 semanas de gestación, 10 o más latidos por minuto, con una duración de 10 segundos, pero menos
de 2 minutos
- Prolongada: dura más de 2 minutos pero menos de 10 minutos. Cuando duran más de 10 min indican es un cambio
en la línea de base.
- En un trazo de 20 minutos se deben tener 2-3 aceleraciones, lo que indica bienestar fetal.
- La aceleración está de la mano con el movimiento fetal.
- También se asocian con: examen vaginal, contracciones uterinas, compresión de vena umbilical, estimulación del
cráneo fetal o estimulación acústica externa.

Desaceleración: disminución de la FCF >15 lpm

Clasificación: de acuerdo a su momento de presentación y casi siempre tienen validez es intra-parto.
- Temprana: en espejo con la presencia de la contracción (el Nadir de la desaceleración coincide con el pico de la
contracción). Es Fisiológica / normal.
Tiene una disminución gradual (desde el comienzo al Nadir son 30 segundos o más) y recuperación de la FCF,
generalmente simétrica, asociada a la contracción uterina.

- Tardía: se presenta después de la contracción (Nadir ocurre después de contracción uterina).

Estas son las más graves, pues son indicativas de sufrimiento fetal agudo.
 - Variable: disminución abrupta de la FCF.
Varía de acuerdo a la contracción. Descenso dura menos de 30 segundos (caída más abrupta) y vuelve a subir.
La disminución en la FCF es igual o > 15 lpm, dura 15 segundos o más, pero menos de 2 minutos.

- Prolongada: aparente disminución de la FCF sobre la línea de base.

La disminución en la FCF es igual o > 15 lpm, dura 2 minutos o más, pero menos de 10 minutos.

Patrón sinusoidal: la línea de base realmente no existe, sino que en su lugar se ven ondulaciones en el trazo de la FCF,
en una frecuencia de 3-5 ondas por minuto en un lapso de 20 minutos. Patrón pre-mortem, es un indicativo de
desembarazar a la paciente (independiente si la paciente tiene o no actividad uterina).

Drogas que afectan la monitoria fetal:

Hay pruebas como el test de estimulación vibro-acústica (TEVA), que mejora un poco sensibilidad de la monitoria fetal y
que acorta el tiempo. Se usa mucho en urgencias:
**Cuando tenemos una monitoria que está no reactiva, coloco el el test de estimulación vibro-acústica y el bebé
aumenta su FCF en 15 lpm y acelera por lo menos 2 minutos, digo que es un TEVA normal y puedo suspender la
monitoria fetal sabiendo que el bebé está bien.

Categorías ACOG:

ACOG I  Indica bienestar fetal:

- Los trazados de FCF son normales
- Línea de base 110-160
- Variabilidad moderada
- Sin desaceleraciones tardías ni variables
- Desaceleraciones tempranas: presentes o
ausentes
- Aceleraciones: presentes o ausentes
ACOG II  Trazados indeterminados (todo lo que no es ni I ni III). Incluyen:
- Frecuencia cardiaca
 Puede haber bradicardia sin disminuir la variabilidad
 Taquicardia (también sin alteración de la variabilidad)
Las taquicardias con ausencia de variabilidad usualmente indican sufrimiento fetal.

- Variabilidad
 Mínima
 Ausentes, sin desaceleraciones recurrentes
 Moderada

- Aceleraciones ausentes luego de estimulación fetal (TEVA)

- Desaceleraciones
 Variables acompañadas de variabilidad mínima o variable
 Prolongadas, por más de 2 minutos, pero menos de 10 minutos
 Tardías con variabilidad moderada

ACOG III  Bebé en riesgo de hipoxia

Se debe desembarazar a la paciente.
- Trazos anormales
- Ausencia de variabilidad de la línea de base
y la presencia de cualquiera de las
- siguientes:
o Desaceleraciones tardías
o Desaceleraciones variables
o Bradicardia sostenida

- Patrón sinusoidal

**El ACOG III se ha asociado con un alto riesgo

de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral y
acidosis neonatal.
 En ACOG II.  Se debería tomar un pH del cuero cabelludo del bebé (para así ver si el feto está en acidosis) y con eso
determinar si la observo o la desembarazo (en nuestro medio no se hace). Dependiendo del ACOG II puedo solo
observarla, pero si no cuento con los recursos para garantizar que el bebé va a estar bien, debo desembarazar a la
paciente.

En caso de desaceleración prolongada  En HUSI usualmente las operan, puesto que las pacientes que no recuperan
rápido usualmente tienen una compresión del cordón o una insuficiencia placentaria.

Pacientes que han estado bien durante el embarazo (adecuada monitoria fetal) y en el momento del parto presentan un
ACOG II, lo primero que se les realiza es una amniotomía: se rompen las membranas y se evalúa:
- Si el líquido está claro  se puede observar
- Si el líquido está con meconio claro se puede observar
- Si está con meconio espeso  operar

Fisiología Fetal
- El Parto genera disminución del flujo sanguíneo, pero el feto cuenta con mecanismos compensatorios para esto.
- La FCF está regulada por el sistema nervioso somático y autónomo.
- Los movimientos fetales son voluntarios y se reflejan como una aceleración en la FCF y se consideran de bienestar fetal.
- La Variabilidad esta dada por el balance entre el SN simpático y el parasimpático del bebé. Una adecuada variabilidad
indica una buena oxigenación del bebé.
- La compresión de la cabeza fetal durante el parto genera una serie de hipoxias transitorias, lo que se ve en la monitoria
como las desaceleraciones tempranas. Esto es normal y no tiene por qué preocuparnos.

** En caso de insuficiencia útero-placentaria, el bebé realiza un metabolismo anaerobio, lo que aumenta niveles de CO2
y se evidencia como disminución en la variabilidad y en la FCF. Por esto la Bradicardia sostenida es un signo inminente
de sufrimiento fetal, por lo que hay que operar.

Cuando disminuye la variabilidad se debe realizar estimulación vibro-acústica (TEVA). De continuar, realizar maniobras
de resucitación (posición materna, fluidos y oxígeno) ++.
(++) Extras:
Manejo según la Categoría ACOG

Medidas en ACOG II y III

++ Tomadas de: Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for Obstetrician – Gynecologists. Number 116, No. 5, November 2010.

Acá se ven ejemplos de monitorias: http://www.simulacionobsgin.com/1/upload/guia_monitorizacion.pdf