Introducción a los métodos imagenológicos

Métodos de estudio imageneológicos

● RADIOLÓGICOS – utilizan radiaciones ionizantes
o Radiografía simple (Rx)
o Estudios contrastados (Colon por enema, EGD, uretrocistografía,
colangiografía, etc)
o Arteriografía
o Tomografía computada: axial, helicoidal, multicorte
o Medicina nuclear convencional (centellograma con radiación gamma) y
PET/CT
● NO RADIOLÓGICOS – radiaciones no ionizantes
o Ecografía, ecodoppler
o Resonancia magnética (RM)

Definición de radiación
● Energía originada por una fuente emisora
● Se propaga en el espacio con dirección y sentido
● Interactúa con elementos del medio en su trayecto

Tipos de radiaciones
● IONIZANTES
o Son capaces de producir ionizanciones ya sea en forma directa o indirecta
(radiaciones electromagnéticas de alta energía: rayos X y gamma,
partículas que se utilizan en tto de radioterapia).
o Presenta energía suficiente para eyectar electrones fuera de los átomos y
así ionizar la materia.
● NO IONIZANTES
o De menor energía
o Radiación UV, luz visible, infrarrojo, ondas de radio

¿Cómo se forma la imágen radiológica?

- Se necesita una fuente (tubo de rayos X)
- Se produce la radiación que se propaga en línea recta
- Interactúa con región de interés
- De acuerdo al coeficiente diferencial de los tejidos que
atraviesa impactan en un chasis en donde se coloca lo
que es la película radiográfica (son digitales, aunque
algunos siguen siendo de acetatos que se revelan con
productos químicos)

¿Cómo se producen los rayos X?

● Se producen porque los electrones son acelerados
por un cátodo a una determinada energía dada por
el kilovoltaje que se elige para determinado tipo de
estudio .
 ● Los electrones impactan contra un ánodo que tiene un material particular que
hace que cuando esos electrones impactan con alta energía sobre ese ánodo se
van a producir entonces los rayos X (que son radiaciones electromagnéticas de
alta energía) que están fundamentalmente compuestos por corriente de
fotones.
● Esos fotones son los que producen el haz de rayos X que interactúan con los
tejidos de la región de interés.
● En el esquema vemos cómo los diferentes tejidos tienen diferentes coeficientes
de absorción, absorben diferente estos rayos X
o Aire absorbe poco
o Grasa mas
o Agua más
o Calcio
o Metal

¿Cómo el fotón va a interactuar como diferentes capas de

los electrones?
● De eso depende el efecto
● En la imagen está especificado el efecto Compton, ya que
el fotón se desvía y se produce una radiación frenado

Efecto fotoeléctrico
● Involucra electrones fuertemente ligados al núcleo
● Depende del número atómico en una relación Z3
● Su importancia decrece con el aumento de energía

● El fotón impacta contra un electrón de la periferia y la energía es suficiente

como para arrancar el electrón y toda la energía del fotón es absorbida por el
átomo
o No hay radiación dispersa, a diferencia del Compton

● Fotón interactúa con el electrón de la capa externa y es absorbida y arranca a

ese electrón, por lo tanto produce ionización.

● Se produce en entorno de energías de hasta 120 KeV.

● RECORDAR que en tubo de Rx se genera el haz de acuerdo al KeV que yo le

coloque y de la energía que le de
o RxTx: se hace con alrededor de 120 KeV, por lo que se produce este efecto
a nivel atómico
o También se produce efecto Compton, la energía del protón no le da para
arrancar el electrón y ese fotón continúa su camino pero desviado con
menor energía (radiación dispersa)

● Dependiendo del balance, de la energía que esté presente, y de lo que se quiera

estudiar específicamente, podemos darle mayor importancia al efecto
fotoelétrico (si quiero ver más nítido el hueso por ejemplo, le doy más energía
que el tejido blanco porque el hueso tiene un número atómico mayor). Pero si
 quiero que predomine la interacción Compton, va a haber una similar absorción
de RI tanto en el hueso como en los tejidos blandos, por eso se dice que el efecto
Compton es menos dependiente del número atómico (Z) que el efecto
fotoelectrico.
● Tener en cuenta que como toda la energía queda depositada en el átomo (en el
efecto fotoeléctrico), esa dosis absorbida queda en el pte mucho más que en el
efecto Compton (la energía disminuye y se desvía pero continua; menos
contraste en los tejidos
o BALANCE, depende de región es el KeV que elijo

Métodos ionizantes
Radiografía simple
- Surgieron en 1895- Roentgen
- Basada en obtener imágenes de estructuras que tienen diferente atenuación a
los Rx
- RX: representación gráfica bidimensional de las variaciones de atenuación que
sufre el haz al atravesar estructuras.
- Mayor rendimiento
o Tejidos de mayor mineralización: hueso
o Contrastes naturales: tórax (aire de los pulmones y líquido en el
mediastino)

- Necesitamos
o Tubos de rayos X
o Diferentes coeficientes de atenuación en diferentes partes del organismo
o Sistema de registro: película o digital
o Obtenemos diferentes imágenes: densidades radiológicas básicas

Análisis de radiografía simple

▪ Distintas estructuras representadas en escala de grises.

▪ Mayor densidad: radio-opadas (porque la energía es depositada
o absorbida por los huesos y no llegan los fotones tanto a la
película radiográfica, entonces imagen queda en forma
opuesta): huesos.
▪ Menor densidad: radiolúcidas (deja pasar fácilmente rayos X y
esos fotones inciden más en película radiográfica): aire

Proyecciones radiográficas básicas dependen de la región de interés

pero siempre es importante con el par radiológico, porque como es proyección
bidimensional de diferentes estructuras, es importante contar con las incidencias de
las de RX en dos planos perpendiculares entre sí, entonces tenemos:

o AP o PA
o Laterales
o Axiales
o Oblicuas
Tiene múltiples aplicaciones

→ Osteoarticular, columna
→ Senos paranasales
→ Tórax
→ Abdomen
→ Mamografía
o Técnica radiográfica específica, obtiene
información mínima de cambios en la
mama
o Utiliza KeV específico más bajo que la de
tórax
o Descripta por uruguayo
o En sus dos proyecciones básicas
▪ Oblicua lateral
▪ Cráneo caudal

Radiografía contrastada
● Permite visualizar órganos que no
presentan diferencias de absorción
con las estructuras vecinas a través
de usos de medios de contraste.
● Ejemplos: EGD, colon por edema,
cistouretrografía
● Se quieren salas con tubo de RX,
camilla para posicionar al pte, detrás
el chasis con película radiográfica
● Diferencia con lo convencional es
que se puede vascular y colocar en
otra posición al pte, y el tubo de RX
se puede angular
● Se pueden obtener estudios dinámicos de deglución, motilidad del TD, y
monitorizar desde el panel detrás del vidrio plomado
● Se requiere sala específica con equipo telecomandado

En esta imagen vemos radiología contrastada EGD:

Le damos a tomar un líquido con alta densidad, que

tiene gran capacidad de absorción de Rx.
Visualizamos el esófago.
Angiografía digital

- Permite mediante introducción de catéter

inyectar medio de contraste que va a rellenar
arterias (hidrosoluble)
- Método invasivo
- Estructuras circundantes eliminadas mediante
procesamiento digital dejando únicamente el
registro del sistema vascular con medio de
contraste
- Finalidad dx
- Puede tener finalidad terapéutica: embolización,
angioplastia, colocación de endoprótesis, etc
- Sala con tubo de rx, monitor y el personal. En condiciones de esterilidad
- Deben usar collarete tiroideo con plomo, por debajo de sobretúnica hay delantal
plomado porque el pte recibe rx pero el personal tmb recibe grado de radiación
dispersa y debe protegerse si no se pueden alejar del sitio

Intervencionismo
Otras de las posibilidades de la imagenología es el INTERVENCIONISMO

● Diagnóstico: punciones
de lesiones localizadas
en partes blandas o a
nivel óseo
● Terapéutico: podemos
hacer drenajes de
colecciones
● Se puede hacer bajo
guía ecográfica,
guiando con TC (fotos), o bajo radioscopia
● Ayudan a localizar lesiones, guiar en la obtención de material tanto para
muestras como para cultivos

Tomografía computada
Pte se acuesta en
camilla y se introduce en
el tubo donde está el
tubo de Rx.

A la izquierda se va
bomba infusora de
contraste si lo requiere
Pte se posiciona, nadie
queda en sala y sigue
instrucciones que le damos desde sala de comando.
Principios físicos
● Obtiene una imagen por la
reconstrucción bidimensional de
un corte tomográfico (es
transversal, axial) de un objeto por
un ordenador
● El tubo de rx gira alrededor del
pte emitiendo un haz colimado
(fino)
● Según la capacidad de absorción de la materia, la radiación que atraviesa el
tejido es absorbido de forma diferencial
● La radiación emergente es recibida por detectores

● Tomografía axial fue la primera, se obtenía corte transversal (una rodaja) y la

camilla se iba moviendo paso a paso, hay sectores que se pierden.
● Luego se empezó a usar la helicoidal. La camilla se mueve, el tubo de rx gira
alrededor, el haz de rayos hace una hélice alrededor del pte.
● Actualmente en muchos centros y desde el año 2010 aprox se instalaron los
multicorte. A diferencia del helicoidal en donde una sola fila de detectores recibe
la información de los diferentes sectores del cuerpo, se sustituye por múltiples
filas de detectores. En una sola vuelta del tubo se obtiene una mayor región de
interés y más
información en
menor tiempo.
Optimizo el uso
de tiempo de
contraste y
hago
intervenciones
de mejor
calidad.
● Los detectores
cuando les llega
la información,
la transforman en escala de grises que tiene nombre de Escala de Hounsfield en
donde arbitrariamente se le asigna a cada tono de gris un número
o – 1000 UH aire
o +1000 HUESO
o 0 ES AGUA
o Sustancia gris y blanca 30-50UH
o Según los parénquima de interés se pueden modificar los parámetros de
interés de la imagen (centro y ventana)
 o Valores típicos

En suma TC:
- Con TC helicoidal y muticorte: se puede estudiar el volumen de interés con
disminución del tiempo de estudio, mejor utilización del MC y reconstrucciones
bi y tridimensionales
- Las TC multicorte utilizan 16 o 64 filas de detectores
- La posibilidad de manipular datos volumétricos permite otras aplicaciones como
la angio TC
- Reconstrucciones mutiplanares isotrópicas ya que voxel es isovolumétrico

Metodos no ionizantes

Ecografía

Definición:

● Técnica de obtención de imagenes por US.

● Consiste en estimular el tejido con energía acústica (mecánica( y aprovechar la
interacción con la materia (ecos) para inferir sus propiedades. De ahí el nombre
de ecografía
● Rango de frecuencias del US: de 20kHz a 200 MHz. Muy por encima del rango
audible (por eso US).

Ecógrafo:

Llegan pulsos eléctricos al transductor,

donde se genera un haz de US que va
a interactuar con el objeto de interés
(abdomen, partes blandas).

Cuando el haz de US atravieza el

objeto, se producen reflejos según las
caracteríasticas del objeto
produciendose un eco. Esto llega al transductor que va a transformar esa información
(energía mecánica) en una energía eléctrica que va hacia un amplificador.

Finalmente mediante un sistema de osiloscopio permite formar una imagen en modo

A, B o M.

Producción y recepción del US

Transductores: Transforman la energía mecánica en eléctrica y viseversa.

● Tienen cristales que se basan en efecto piezoeléctrico, las cargas eléctricas del
cristal reaccionan a un E para producir un efecto mecánico. Grado de
deformación mecánica proporcional al dV.
● Por el contrario una deformación mecánica del cristal por una onda sónica,
genera un dV en proporción directa a la fuerza que recibe. Es el efecto
piezoeléctrico inverso, así un cristal es emisor y receptor de una señal
ultrasónica.
● Dos formas de generar US: Continuo o pulsado.

Propiedades físicas del US

A mayo f, menor ⅄ (longitud de onda), mayor resolución espacial (posibilidad de

discriminar 2 puntos cercanos entre sí).

Para fines de diagnóstico en medicina: Es suficiente con una resolución espacial de 1.5
mm, f > 1MHz.

A mayor frecuencia, menor penetración del US

Para estructuras superficiales → frecuencias altas

Ejemplos:

● 2 MHz: Cardíaca, transcraneal, abdominal, aparato urinario. Niños mayor

frecuencia.
● 4-7 MHz: Partes blandas, vascular.
● 20 MHz: Piel

Si hay mayor contacto con el órgano a examinar: mayor resolución espacial voy a tener
(US endocavitario, introperatorio, endoscópico y endovacular).

La característica de los objetos que hace que se refleja más o menos el US es la

impedancia acústica (Z):

Interfase acústica: Frontera entre 2 medios con diferente capacidad de reflexión.

Cuando se produce una interfase acústica es que se produce el eco.

La energía reflejada depende del ángulo de incidencia. Es máxima si alfa i = 0

Para la interfase agua/aire la energía reflejada es máxima (1). El aire es el enemigo de la
ecografía :(

Por eso es necesario interponer un gel, que permite eliminar la capa de aire, mejorando
la transmición del US. La transmisión mejora cuando el haz es perpendicular a la
superficie.

Si la interfase es amplia: Reflexión especular.

Según el tiempo en que el haz de US demora en volver al transductor, se pude calcular

la distacnia de la interfase acústica.

Tipos de imagenes

Tipo B:
Bidimensionales

Las estructuras que

tienen pocos ecos,
porque contienen
líquidos como
vesícula, vejiga se
llaman anecoicas.

Las estructuras que se

ven bien brillantes
(cálculos, gas), reflejan
completamente el US, se llaman hipercoicas.

Ecodopler

Es una aplicación específica de la ecografía, se usa en el efecto doppler.

Efecto Doppler: Cuando un emisor de sonido se desplaza, la frecuencia de la onda

sonora (medida por un receptor fijo) no es igual a la frecuencia de emisión.

Doppler ciego: Solo se registraa el cambio de frecuencia Doppler que es audible.

Ecodoppler: Combina modo B y Doppler (duplex)

Espectro doppler: Los GR tienen diferentes volocidades y direcciones lo que produce

múltiples señales de cambio de frecuenci. Se aplica una transformada de Fourier.
Ecodoppler color:

● Asigna a los cambios de frecuencia Doppleer, según su intensidad, un color.

● Ademas diferencia sentido: Se asigna arbitrariamente color rojo al flujo que se
acerca y azul al que se aleja.

Ventajas

● Rápido, primer método de screening,.

● Más barato
● No utiliza RI
● Al pie de la cama del pte
● Se puede repetir las veces que sea necesario
● En embarazadas es inocuo

Desventajas

● Operador dependiente
● El gas dificulta la exploración
● En sujetos obesos tiene limitaciones

Resonancia magnética

Utiliza un campo magnético generado por un imán muy potente.

Cuando el pte ingresa dentro del tubo, todos los protones del cuerpo se alinean con el
campo magnético.

En un momento estos protones van a ser excitados por radiofrecuencia. Luego los
protones vuelven al estado de relajación a diferentes tiempos dependiendo de la
cantidad de agua de los tejidos. Entonces se van a producir señales de diferentes
intencidades de las diferentes partes del cuerpo.

El pte no debe tener ningun metal porque es peligroso. Implantes cocleares tampoco
porque pueden ser modificados por el resonador.

Si el pte tiene claustrofobia va a precisar sedación.

Generalidades

● No usa radiaciones ionizantes

● Obtiene datos de la composición química de los tejidos sometidos a un campo
magnetico que son alterados en su frecuencia por un pulso externo.
● Obtiene imagenes multiplanares
● Mayor resolucupon de contraste que la TC
● El contraste que se utiliza es gadolino que genera menos reacciones adversas
que los contrastes yodados (TC).
● Los imanes de resonancia pueden ser permanentes o superconductores
● Ptes inestables no pueden realizarse RM porque son estudios muy largos
 ● Inconveniente de sedación, procedimiento más largo que la TC. Con los nuevos
RM se acortan los tiempos.

RM secuencias

● T1 anatómicas
● T2 detectan lesiones
● Densidad protónica
● FLAIR

Nuevas técnicas:

● Difusión: patología vascular isquémica, infarto encefálico

● Perfusión: tumores
● Espectrosocopía

Ventajas y desventajas

● Menos sensible a HSA y calcificaciones que TC

● Incompatible con implantes cocleares, marcapaso, neuroestimulador, cuerpos
extraños metálicos, clips de aneurismas.
● Artificios por implantes dentales
● Puede utilizarse en estudio del feto en casos específicos (dependiendo de la
etapa del embarazo)

En suma: Métodos imageneológicos

● Conocer las limitaciones y ventajas

● Indicación precisa. Usar con racionalidad los recursos que tenemos.
● Proporcionar los datos clínicos claros para orientar el estudio, para que sepan lo
que están buscando.
● Diferente rendimiento según la patología
● Su indicación no es exluyente, metodos complementarios

Medios de contraste

Definición: Sustancias químicas que introducidas en el organismo por diferentes vías

que son capaces de absorber y reflejar energía, pudiendo aumentar la densidad de las
diferentes estructuras, aumentando el contraste entre las mismas.

Son sustancias de uso cotidiano en todo servicio de imageneología.

Tienen indicación, dosificación y control por parte del médico imagenólogo.

Responsabilidad médico legal. El pte debe firmar un consentimiento informado por las
posibles reacciones adversas.

Valorar riesgo/beneficio.

MC ideal no existe, riesgo de efectos adversos

Clasificación

Medios de contraste positivos:

● Alta absorción de los RX (radiopaco)

○ Medios de contraste yodados hidrosolubles para TC. Se administra por vía
venosa.
○ Medio de contraste baritado para estudios radiológicos contrastados.
Ejemplo: sulato de bario

Medios de contraste negativos:

● gases biologicamente inertes (aire, CO2).

● baja absorción de los Rx (radiolúcidos)

Medios de contraste yodados hidrosolubles

Son los utilizados en TC

Al indicarle una TC a un pte debemos preguntarle una serie de cosas para evaluar si
tiene algun factor de riesgo para desarrollar reacciones adversas.

Reacciones adversas:

● Leves: Las más frecuentes. Son de corta duración, no requieren tto. Calor, rubor,
mareos y náuseas.
● Moderadas: requieren tto. Edema facial, urticaria, broncoespasmo leve, flebitis.
● Severas: Requieren internación. Son muy raras. Edema de glotis, broncoespasmo
severo, convulsiones, puede llevar a la muerte.

Valorar la función renal por riesgo de nefropatía inducida por contraste.

Grupos de riesgo a reacciones adversas

● Pte con historia previa de reacción a los medios de contraste yodados

● Pte con asma o hiperreactividad bronquial
● Edad: Niños menores de 1 año, adultos mayores de 60.
● Pte con enfermedad asociada: diabetes que tome metformina, enfermedad
cardíaca, HTA que tome betabloqueantes, mieloma múltiple.
● Pte con atopía o reacciones alégicas a medicamentos, alimentos o sustancias de
contacto.
 Rx tórax normal
Utilidad del método
 Accesible
 Barato
 Rápido
 Poca radiación (radiación ionizante)
 Dx de patologías frecuentes

Indicaciones
 Confirmación radiológica de una sospecha clínica: Sospecha de patología
pulmonar (lo màs habitual), pleural, o mediastínica
 Orientación para solicitud de otros estudios: TC
 Control radiológico de una patología de tórax ya diagnosticada

En qué consiste:
La RxTx consiste en un tubo generador de rayos X, que pasan por un diafragma e
inciden en tórax.
La radiación va a interactuar con los diferentes tejidos del organismo y será absorbida
de forma diferencial por los mismos.
Se reconocen 5 densidades básicas, que de menor a mayor densidad son:
 Aire: Estructuras radiolúcidas. Son las que menos absorben rayos X
 Grasa: Se ve principalmente en región supraclavicular o zona axilar. Densidad
intermedia un poco menor a la del agua
 Agua: Dada por el mediastino
 Estructuras óseas: Son las que màs absorben rayos X. Por ej. Costillas, omóplatos,
etc
 Objetos metálicos: Joyas, prótesis

Errores en el diagnóstico vinculados a la RxTx

En algunos centros de urgencia, la RxTx llega a constituir la segunda causa de error
diagnóstico en la evaluación de pacientes de urgencia

¿A qué se debe esto?

 Técnica del estudio
 Interpretación: Dificultad en discernir imágenes normales, patológicas o
artificios.
Para evitar esto es importante:

 Conocer la técnica y sus limitantes

 Valorar la “calidad de la placa”.
 Realizar una lectura sistemática
Técnica
 Distancia adecuada del paciente al tubo: 1,80 m
 Inspiración máxima: Pedimos al pte que haga una apnea máxima
 Debe hacerse en posición posteroanterior, pudiendo complementarse ccon una
Rx lateral. Si el pte está en cama la radiografía no es posteroanterior, sino que se
realiza en forma anteroposterior, causando oscilaciones técnicas que
comentaremos màs adelante
 Deben seleccionarse parámetros técnicos adecuados : Kilovoltaje (Kv) y
miliamperaje (MAs)

Valoración de la calidad técnica:

→ Penetración: Debemos fijarnos si vemos o no la columna en su totalidad
→ Encuadre: La RxTx debe incluir región
supraclavicular, los hemidiafragmas y
fondos de saco costo frénicos. Los
omoplatos deben estar por fuera de los
campos pulmonares
→ Centrado: Refiere a que el paciente no
debe estar rotado. Esto se evalúa con los
extremos proximales de las clavículas los
cuales deben estar equidistantes de la
columna vertebral (más precisamente
de las apófisis espinosas). En la imagen
la línea amarilla muestra las apófisis
espinosas y la línea roja muestra los
extremos proximales de las clavículas
→ Inspiración: Debe ser máxima y se valora
contando las costillas en el sector
anterior. El 6to arco costal anterior tiene que cruzar por el hemidiafragma.
También podemos contar los arcos costales posteriores, debiendo contar 10
arcos costales posteriores. En suma:
o 6 arcos costales anteriores
o 10 arcos costales posteriores

→ Contraste: Hace referencia a que “el negro se vea negro, los grises grises, etc”. El
contraste está dado por los parámetros técnicos (Kv y MAs).
→ Evitar superponer escápulas : Las escápulas tienen que estar por fuera de los
campos pulmonares

Importancia de la técnica:
No es lo mismo que el paciente esté colocado de pie que en decúbito.
En un paciente de pie la Rx se realiza en sentido PA, con la cara anterior del Tx
contactando la película radiográfica. En este caso el haz de rayos X incide en el dorso
de la paciente. En este caso, las estructuras cardíacas quedarán apoyadas
prácticamente sobre la película.
Si la Rx se hace con el paciente en decúbito la
misma se hace en sentido AP. En este caso la
espalda está apoyada en la película radiográfica
y los rayos inciden por la parte anterior del Tx.
Debido a esto, por la propia proyección y
disposición de los rayos se produce una
magnificación de las estructuras, por ejemplo
del corazón.
Es por esto que en las Rx realizadas en decúbito
las estructuras CV están magnificadas,
dificultando su interpretación
Conclusión: Saber si una Rx está hecha con el
paciente de pie o en decúbito es importante a la
hora de obtener conclusiones
Siempre hay que corroborar que todos los parámetros (centrado, inspiración, etc) sean
correctos antes de interpretar la Rx.

Algunos ejemplos
Parámetro incorrecto: Inspiración

A la izquierda
observamos 6 arcos
anteriores que cruzan el
hemidiafragma, lo cual
está correcto. Sin
embargo a derecha sólo
vemos 3 arcos costales

Parámetro incorrecto: Contraste

En las siguientes dos Rx

lo que fallan son los
parámetros técnicos.
A la izquierda los
pulmones se ven
totalmente radiolúcidos,
no veo la trama
pulmonar, por lo que
esta Rx no tiene una
correcta calidad técnica
porque probablemente
fallaron los parámetros
técnicos.
A la derecha no vemos la columna, la Rx está casi completamente gris, no veo detrás
del corazón.
Parámetro incorrecto: Centrado

A izquierda: No se ve el
hemidiafragma izquierdo.
Esto se debe a que el
paciente está rotado. No
hay equidistancia entre las
clavículas, el paciente está
rotado hacia la izquierda.
A derecha: Se observa gran
parte de la silueta cardíaca
a la derecha. Esto es
porque el paciente está
rotado hacia la derecha

Lectura sistemática de la Rx
La lectura sistemática consiste en
Continente: Dado por

 Tejidos blandos: Piel, tejido celular subcutáneo, músculos, glándulas mamarias

 Estructuras óseas: Costillas, esternón, clavículas, columna dorsal
 Diafragma

Contenido: Dado por

 Campos pulmonares
 Pleura
 Hilios
 Mediastino

Continente
Pared torácica

Verde: Hueco
supraclavicular

Rojo: Borde de la clavícula

Amarillo: 1er arco costal

Amarillo de abajo bordes

de las regiones mamarias
Diafragmas

Proyección PA
 Cúpula diafragmática derecha más elevada que
la izquierda por el hígado
 Cúpula diafragmática izquierda más baja
(burbuja gástrica)
 A veces el contorno es irregular (lobulaciones)

Proyección lateral
 Hemidiafragma derecho se visualiza por
completo
 Hemidiafragma izquierdo vemos sólo 2/3
posteriores, el tercio anterior no porque el
corazón está apoyado sobre él

Alteraciones del continente:

Espurias:

→ Elementos
externas
que se
interponen
en la Rx. A
modo de
ejemplo en
la figura de
la derecha,
en la parte
de abajo
veo dos
estructuras
metálicas
que pueden ser los electrodos de un electrocardiograma.
→ En la imagen izquierda se ve una tubuladura de una vía venosa

Asimetrías

El lado izquierdo del paciente tiene mayor opacidad que lado

contralateral. A la.
Lobulaciones

Se ve una lobulación y un ascenso del hemidiafragma

derecho.

Contenido: Mediastino
Mediastino
El mediastino se ve a través de sus bordes, ya que todas las estructuras que lo formar
tienen similar densidad, por lo que no podemos discriminarlas.
La alteración de sus bordes me habla de una patología.
→ Borde derecho (de arriba a abajo): Dado por tronco venoso braquiocefálico
derecho, VCS, borde derecho del VD, a veces puede verse la VCI

→ Borde izquierdo (de arriba a abajo): Dado por tronco venoso braquiocefálico
izquierdo, botón aórtico (que es parte del cayado), ventana aorto-pulmonar
(dado por la arteria pulmonar izquierda), borde izquierdo del VI
Otro esquema: Bordes mediastinales
→ Imagen izquierda: Bordes vistos de frente

→ Imagen derecha: Bordes de perfil, donde

observamos , de adelante a atrás y de abajo hacia
arriba: VD, tronco de la arteria pulmonar, aorta
ascendente, el cayado y la aorta descendente. El
borde posterior está dado por VI, parte de la AI y
ventana aorto-pulmonar que queda entre el
cayado aórtico y arteria pulmonar

Tráquea y bronquios
Forman parte del
mediastino.
Espacios claros: son 2 y
su contenido es aire
→ Retrosesternal
→ Retrocardíaco

Interpretación del mediastino

Debemos valorar el indica cardio-torácico (C-T) para ver si el paciente tiene una
cardiomegalia. Esto tiene valor únicamente cuando el paciente está en PA (con el
paciente en AP no tiene sentido porque las estructuras están magnificadas).
Se ve la relación entre el diámetro máximo del corazón y el diámetro máximo del tórax
a la altura de los hemidiafragmas.
Si la relación esta aumentada decimos que el índice C-T está aumentado y esto puede
ser por diversas causas, siendo la más común a cardiomegalia.
Líneas mediastinales
→ Verde: Paravertebral
→ Banda paratraqueal: Si está ensanchada habla de patología
linfática
o Banda paratraqueal derecha: Dada por la interfase entre
el aire que hay en la tráquea, la propia pared de la
tráquea, estructuras linfáticas y pulmón

División mediastinal de Felson

Anterior, Medio, Posterior.

Interpretación del mediastino en la Rx

Debemos ver:
 Bordes del mediastino: Valorar si están centrados o desplazados
 Alteración de los contornos y líneas
 Ensanchamiento

Algunos ejemplos: Patología mediastínica, bordes alterados

Algunos ejemplos: Patología mediastínica, hernia hiatal

Se observa una
cavidad con un
nivel hidroaéreo,
que corresponde
a una hernia
hiatal, muy
habitual en
pacientes
añosos.

Acá el estómago
pasa a través del hiato que está ensanchado, generando esta imagen que causa
confusión.

Contenido: Hilios pulmonares

Cualquier alteración en posición, morfología,

tamaño o densidad del hilio puede hablar de
patología

 Hilio derecho tiene un sector superior venoso:

Formado por confluencia de los hilios de
estructuras bronquiales, venosas, atriales y
linfáticas. Cualquier alteración de estas
estructuras alterará el hilio. El sector superior
es venoso y el inferior está dado por la arteria
interlobar derecha
 Hilio izquierdo: Dado por arteria pulmonar
izquierda

Características de los hilios a tener en cuenta:

→ Localización
→ Morfología
→ Densidad
→ Tamaño

Patología hiliar: Hilio derecho aumentado

El aumento de tamaño de los hilios suele ser de causa

vascular.
Contenido: Pulmones

Son radiolúcidos y están atravesados por una fina

trama vascular.

Recordamos que el pulmón derecho tiene 3 lóbulos

mientras que el izquierdo tiene sólo 2.

Interpretación

Para valorar campos pulmonares podemos trazar 2

líneas verticales medio claviculares y dos líneas
horizontales que dividen a los pulmones en los
siguientes cuadrantes.

El análisis de los campos se hace en forma

comparativa.

Puntos ciegos del parénquima pulmonar:

Muchas veces lo que ayuda para evitar esto es la

proyección lateral.

→ Detrás de la clavícula
→ Detrás de los hilios pulmonares
→ Detrás del corazón
→ Detrás de los hemidiafragmas

Para valorar lesiones pulmonares debemos ver:

→ Asimetrías del volumen

→ Trama vascular (asimetrías en calibre, distribución, relación con bronquios)
→ Alteraciones en la densidad: Ya sea aumento (masas, nódulos, etc) o disminución
(cavitaciones)
→ Siempre usar dos proyecciones: Frente y perfil

Patología pulmonar

A la izquierda se ve opacidad
basal derecha, mal
delimitada. A la derecha
vemos esta misma opacidad
vista en la Rx de perfil.
Puede corresponder a
neumonías
Contenido: Pleura

 2 hojas: Parietal y visceral

 NO se ve en la Rx Tx
 La cavidad pleural es un espacio virtual que solo puede identificarse cuando hay
líquido o cuando las cisuras quedan tangenciales al haz de rayos X

Interpretación

Para valorar la pleura debeos ver:

 Ocupación del espacio pleural

 Engrosamiento parietal (tumoral, paquipleuritus)
 Calcificaciones (asbestosis, secuelar, postinfeccioso)
 RxTX Patológico

Rol de la imagenología
 Detección de lesiones en patología pleuropulmonar y mediastinal
 Realizar control evolutivo: Valorar respuesta al tratamiento
 Útil en cuanto a maniobras intervencionistas: Guía de punciones por ecografía,
TC y PET

RxTx: Debemos valorar

 Penetración
 Densidad radiológica
 Contraste radiológico
 Grado de inspiración

Importancia de la técnica

Imagen izquierda: Erróneamente

podríamos decir que hay un
hemitòrax opaco, sin embargo
vemos que la clavícula izquierda está
muy alejada de la columna y la
derecha está muy superpuesta sobre
la columna. Hay una rotación que
hace que la silueta
cardiomediastínica se proyecte casi en su totalidad en el hemitórax izquierdo lo que
puede llevar a que hagamos falsas conclusiones del estudio.

Imagen derecha: se podría decir que el borde derecho del mediastino está alterado,
pero vemos que hay una rotación, en este caso hacia la derecha que lo podemos ver
con la clavícula derecha que está muy a derecha y la izquierda prácticamente sobre la
columna vertebral.

Consideraciones técnicas de la tomografía computada

 Utilización de medios de contraste para resaltar mejor las estructuras vasculares

y la presencia de lesiones, es importante estudiar el comportamiento de la lesión
en comparación con el resto de las estructuras
 Concepto de ventanas
 Post procesamiento de imágenes: A modo de ejemplo tenemos → MIP,
reconstrucciones MPR, volumetría, etc
 Tener en cuenta diferentes tecnologías para el estudio comparativo
 Importancia del PACS: sistema de almacenamiento de imágenes, en donde hay
un archivo de imágenes disponible para la consulta en cualquier momento en
cualquier hospital. Esto puede ser útil si queremos realizar un estudio evolutivo

Uso de contraste en la tomografía de tórax

¿Cuándo es útil una tomografía de tórax sin contraste IV?

→ Cuando queremos realizar una caracterización de los tejidos: Por ejemplo

determinar la presencia de sangre, calcio o grasa
 → Para el estudio de lesiones en forma basal sin contraste

¿Cuándo es útil una Tc con contraste?

→ Cuando se sospecha de enfermedad mediastinal

→ Cuando pensamos que hay un tumor pulmonar
→ En infecciones puede usarse o no el contraste
→ Enfermedades de pleura

Algunos ejemplos

En la imagen izquierda
observamos una TC con
ventana en el mediastino. A la
derecha tenemos el mismo
corte a la misma altura, pero
variamos la ventana, esta vez es
una TC con ventana en el
pulmón.

La ventana del mediastino

imagen no permite ver el detalle del parénquima pulmonar porque está enfocada en
valorar el mediastino.

Si queremos valorar el parénquima pulmonar se usa una ventana diferente sin

necesidad de repetir el estudio, lo que hacemos es centrar el nivel de la ventana en la
densidad “aire”. Además, el ancho debe ser amplio para poder delimitar y visualizar
mejor las estructuras del pulmón.

Dependiendo de la región de interés cambiamos los parámetros que queremos ver

El uso del medio de contraste no lo vamos a ver en la ventana del pulmón puesto que
sólo estamos viendo el aire del pulmón, por lo tanto en la ventana de pulmón no
podemos saber si se usó contraste o no.

En la ventana de mediastino si podemos ver si se usó contraste, ya que vemos que las
estructuras vasculares tienen una densidad alta por lo que se deduce que se inyectó
contraste yodado hidrosoluble que da una densidad mayor en estructuras vasculares.

Reconstrucciones MIP (Máxima Intensidad de Proyección)

A la izquierda tenemos un corte X y la

derecha tenemos el mismo corte pero
utilizando reconstrucciones MIP. En este
caso se usó una ventana de pulmón
para valorar el parénquima pulmonar.

Las reconstrucciones MIP usan un

espesor de corte mayor y promedian el volumen, o las estructuras que se encuentran
en ese volumen.

Útil para detectar la presencia de nódulos pulmonares.

Reconstrucción MPR (multiplanares)

Permiten reconstruir diferentes estructuras en

múltiples planos.

Se ven las estructuras cardiovasculares bien

contrastadas.

A través de esta MPR se obtiene una

reconstrucción en el plano sagital de la aorta.

Abajo a derecha: Reconstrucción en el plano

coronal, enfocado a valorar las arterias
pulmonares -que también están contrastadas-
su permeabilidad en el caso de que haya
tromboembolismo pulmonar.

Arriba a la derecha observarnos otro tipo de reconstrucciones MPR, que son las curvas,
en donde podemos seguir a una arteria en particular. En este caso es la arteria
subclavia saliendo del cayado aórtico. La reconstrucción curva va siguiendo el plano de
la arteria pero no necesariamente es sagital o coronal.

Endoscopia virtual

Se puede valorar la tráquea y bronquios

fuentes.

Puede realizarse en caso de sospecha de

una obstrucción o una tumoración.

Patologìa

El mediastino se divide en tres compartimientos:

→ Anterior: Está dado por lo que queda por

delante de la línea roja, la cual pasa por por
delante del borde de la tráquea y por detrás del
corazón, todo lo que queda por delante es
mediastino anterior)
→ Medio: Entre la línea roja y azul. La línea azul
pasa 1 cm por detrás del borde anterior de los
cuerpo vertebrales
→ Posterior: Por detrás de la línea azul

De acuerdo a la localización en los diferentes sectores de la patologìa podremos

orientarnos a una enfermedad
Lesiones mediastinales según el sector del mediastino comprometido

Lesiones del mediastino anterior: 4T

→ Masas de origen Tímico, Teratoma, masas de origen Tiroideo y “Terrible linfoma”.

→ También puede haber lesiones en zonas vasculares que producen masas en
mediastino anterior
→ Algunos ejemplos son: Linfoma de hodgkin, Teratoma que son masas con
contenido grasa que tienen calcificaciones), lesiones en tiroides tienen alta
atenuación con contraste por el alto contenido de yodo

Análisis de Rx NO ENTIENDO SI ME ESTÀ HABLANDO DE TIMOMA O DE QUÈ

En cuanto a la técnica
podemos decir que es una
RxTx bien, centrada e
inspirada, que no está rotada,
con toda la región incluida.

Vemos una alteración en los

contornos del mediastino por
una lobulación y
ensanchamiento del borde
derecho del mediastino.
Presenta el signo extrapulmonar ya que vemos ángulos obtusos con el mediastino y
bordes nítidos hacia el pulmòn

El borde interno se confunde con el borde derecho del corazón por lo que podemos
pensar que el ensanchamiento está dado por la presencia de una masa anterior.

Además vemos la banda paratraqueal ensanchada.

El borde izquierdo del mediastino también está alterado porque la concavidad normal
que se forma a nivel de la ventana aortopulmonar dado por la arteria pulmonar, la no
está presente sino que hay una convexidad.

Hay un ensanchamiento del mediastino dado por una alteración de su borde derecho y
que se pensamos que está en el compartimiento anterior. Lo confirmamos con la RxTx
de perfil donde se ve que el espacio claro retroesternal está ocupado por una opacidad.
Aquí debemos continuar el estudio con una TC.

Linfoma:

→ Vemos cortes axiales

→ Ocupa mediastino medio y
anterior.
→ Son masas con densidad
homogénea, pero cuando
son muy grandes pueden
tener sectores màs
hipodensos en su interior
→ Engloba el cayado y el tronco braquicefalico.

Lesiones del timo: Timoma

Su tamaño depende según la

edad, en los niños es prominente
y luego se va achicando.

En algunas ocasiones puede

haber hiperplasias del timo pero
también masas como timoma y
carcinoma tímico.

Lesiones del mediastino medio

→ Son las màs frecuentes

→ Quistes broncogénicos, masas esofágicas o traqueales y lesiones vasculares del
cayado y aorta descendente
→ De las lesiones del mediastino medio, las adenopatías son las màs frecuentes

Imagen de adenopatía: Vemos el

bronquio fuente afinado, ventana
aortopulmonar ocupada y el borde
derecho del mediastino alterado.

Ademàs se ve ocupación del

hemitórax inferior izquierdo que
asciende a axila con un aspecto de
un derrame pleural. Se confirma con
tomografia de torax de corte axial:
Vemos presencia de líquido en la
pleura y presencia de masa en mediastino medio que engloba arteria pulmonar
Lesiones del mediastino posterior

→ Adenopatías, lesiones de origen

neurogénico y espinal.

Masa en esòfago

En la imagen se ve una masa en el

esófago. En el corte sagital vemos al
esófago algo dilatado en el sector
superior, y vemos una estrechez por
un engrosamiento en la pared del
esófago.

Otro ej. Leiomioma: masa benigna del mediastino posterior

Hernia hiatal

En esta imagen vemos una lesión

retrocardiaca que tiene un nivel hidroaéreo
con aire por encima, líquido por debajo y se
confirma en el perfil.

Es una hernia hiatal, es decir el contenido del

estómago está deslizado hacia el mediastino y
forma esa imagen.

Neurofibroma

Masas de origen neurogénico, son raras.

Valoración de hilios pulmonares

 Normal: Evaluar morfología, tamaño y densidad.

 Patológico: en este caso el hilio pulmonar derecho es de
mayor tamaño, perdió esa forma cuadrangular normal
y tiene densidad mayor a la del hilio izquierdo
 Las lesiones en el hilio pueden ser de origen vascular o
adenomegalias.
Lesiones pulmonares
Pueden clasificarse en dos grandes tipos

 Opacidades: Aumentan
la densidad
o Opacidades por
ocupación del
espacio aéreo:
Acinares.
Corresponden a
múltiples
etiologías
o Opacidades en
vidrio deslustrado
o esmerilado: Son las que vemos en la foto
o Nódulos acinares
o Consolidación: Broncos con aire en su interior que contrasta con la
ocupación del espacio aéreo. Ej. neumonía lobar

 Imágenes radiolúcidas: Disminuyen la densidad

Patologìa pulmonar: Opacidades

Lo màs frecuente es la consolidación con broncograma aéreo con opacidad

inhomogénea que deja ver algunos bronquios en su interior con contenido aéreo.

En este caso el borde interno de la opacidad inhomogénea se pierde con el borde

derecho del mediastino lo cual conforma el signo de la silueta, lo que permite
orientarnos a que la lesión es anterior, porque el plano del corazón es anterior. Si es en
el pulmón derecho estamos hablando
del lóbulo medio.

Esto se confirma en la RxTx de perfil

donde la opacidad se proyecta por
delante del borde inferior de la cisura
mayor derecha.

Podría ser una neumonía. Se confirma

con la clínica, RxTx y evolución.

En esta otra imagen vemos una opacidad

inhomogéneas del lóbulo inferior izquierdo.

Se confirma con la tomografía, como se ve a la

derecha donde se ve una opacidad con
algunos bronquios en el interior.

Se trata de una neumonía del lóbulo inferior

izquierdo.
OJO: La TC en la neumonía no es necesaria para el diagnòstico, sòlo se reserva para
cuando ha complicaciones

Opacidades de origen intersticial

→ Opacidades en vidrio deslustrado

→ Patrón reticular
→ Patrón nodular
→ Mixtos (reticulonodular)
→ Patrón en “panal”

NPS (nódulos pulmonares)

→ Valorar: tamaño, bordes y densidad del nódulo

→ Es importante comparar con estudios previos, ya que la estabilidad en el tiempo
es el criterio de benignidad más seguro.
→ Cuando presenta calcificaciones también puede orientar a nódulo benigno.

En esta Rx vemos ensanchamiento de

banda paratraqueal derecha, aumento del
hilio derecho, presencia de pequeños
nódulos pulmonares dispersos en ambos
hemitórax, que se confirman con RxTx de
perfil.

El paciente tenía una masa pulmonar

central con adenomegalias mediastinales.

Patologìa pulmonar: Imágenes Radiolúcidas

Quistes aéreos: Paredes finas sin contenido

Bulla: Paredes finas casi imperceptibles, solo con contenido aéreo

Enfisema:

Cavidad: Imagen aérea dentro de una

consolidación, masa o nòdulo

En esta RxTx vemos cavidades en el

lóbulo superior izquierdo. También
vemos opacidades que ocupan el espacio
aéreo con imagen bilateral de árbol en
brote.

Esta paciente era adolescente con

desnutrición crónica, fiebre nocturna y
repercusión general. Presentaba
tuberculosis pulmonar diseminada.

Carcinoma

Cavidad de paredes gruesas en lóbulo

inferior izquierdo, con contenido con
nivel.

Cuando tenemos paredes muy gruesas

podemos plantear un carcinoma de
pulmón que se haya cavitado.

En PET se ve metabolismo de la lesión.

Patología pleural

Opacidad homogénea extrapulmonar: Decimos que es extrapulmonar por sus

características, ángulos obstusos
Derrame loculado en cisura menor. Es
líquido acumulado en la cisura menor que
da imagen de tumor fantasma.

Empiema: Derrame pleural sobreinfectado.

Conclusiones

→ RxTx es el abordaje inicial para la patología de tórax

→ Fundamental hacer consideraciones técnicas
→ Puede sugerirse realizar TC tórax
→ Importante en control evolutivo
→ Fundamental datos clínicos relevantes