Generalidades de Diagnóstico por imágenes o Radiología

I) ​Radiología convencional​:
Rayos X​: Son un paquete de energía electromagnética llamado fotón con distintas propiedades:
- Atraviesan objetos reduciendo su intensidad por absorción o desviación.
- Producen luz al impactar con sustancias fluorescentes como el platino cianuro de bario (que se utiliza para
radioscopía).
- Impresionar placas fotográficas por la precipitación de las sales de plata obteniéndose las placas.
- Ionización.

Equipo de Rayos X
1-​ ​Generador​: Transforma la energía eléctrica de uso doméstico por:
● Circuito del filamento​: Disminuye el voltaje a aprox 10 voltios para calentar el filamento.
● Circuito de alto voltaje​: Aumenta el voltaje hasta 600 veces y convierte la corriente alternante en
continua.

2-​ ​El tubo de Rayos X​: Ampolla de vidrio hermética al vacío que contiene un filamento (cátodo) y un plato que gira
(ánodo), formado por 90% de tungsteno y 10% de renio, que les permite soportar altas temperaturas. El lugar del ánodo
donde colisionan los electrones se llama mancha focal.
Foco fino​: Mancha focal pequeña que produce un haz muy delgado de Rayos X, que permite ver detalles muy pequeños
pero no se pueden usar altas energías (por eso se usa solo en estructuras pequeñas como las extremidades o la mama)
Foco grueso​: Se usa para el resto de los estudios.

3-​ ​El soporte​:

a- ​Mesa plana​: Camilla con deslizamiento lateral y longitudinal para radiografías de decúbitos.
b- ​Soporte vertical o Potter Bucky mural​: Radiografía de pie o sentado.
c- ​Mesa radioscópica​: Mesa que puede pasar de horizontal a vertical que tiene un brazo (seriografo) con pantalla
fluoroscópica. Se usa para estudios digestivos y angiográficos.
Potter Bucky​: Dispositivo con grilla antidifusora con movimiento lateral pata eliminar radiación secundaria y mayor nitidez.
Intensificador de imágenes​: Aumenta la luminosidad de la pantalla entre 2000 y 4000 veces, mejorando la resolución,
disminuyendo la irradiación del paciente y permitiendo trabajar con la luz. Se pueden ver las imágenes en un monitor de
TV por un circuito cerrado.
Chasis radiográficos​: Caja hermética donde se pone pone las películas de Rx.
Pantallas reforzadoras​: Hechas de sustancias fluorescentes, que se iluminan con los rayos. La luz vela las películas.
Colimador​: Colocado en la salida del tubo de rayos para delimitar el área a radiografiar.
Peliculas radiograficas​: Película de poliéster cubierta de emulsión de gelatina con cristales de bromuro y ioduro de plata.
Procesamiento de las películas​: Manual o automática. a) revelado b) fijado y c) secado.

Producción de los Rayos X

El cátodo se calienta a más de 2200​° C haciendo una nube de electrones alrededor del filamento. Se crea una alta
diferencia de potencial entre el cátodo (-) y el ánodo (+), obligando a los electrones a colisionar con el ánodo y
produciendo:
a- 99% de calor, absorbido por el ánodo y disipado por distintos métodos.
b- 0,9% desaceleración de los electrones.
c- 0,1% de radiación ionizante.
Filtros​: Para dejar pasar los rayos útiles ya que los que se producen son de un amplio espectro.
Calota​: Carcasa metálica cubierta por plomo con una pequeña ventana por donde deja salir en una sola dirección al haz
de rayos para evitar irradiar al resto de las estructuras.

Elementos que disminuyen la irradiación del paciente​: Grillas antidifusoras, pantallas reforzadoras, intensificador de
imágenes, colimador, tiempos mínimos de exposición, películas alta sensibilidad y dosis mínimas de radiación.

Densidades radiográficas​: Dependen de los diferentes grados de atenuación.

- ​Aire​: Negro (radiolúcido)
- ​Grasa​: Gris negra
- ​Parénquimas​: Gris blanco o densidad agua (porque constituye 75-80% del peso de los tejidos blandos).
- ​Hueso​: Blanco “con estructura” (radiopaco)
- ​Calcio y metal:​ Blanco bien intenso
IMP!​ La imagen es bidireccional porque tiene altura y ancho pero no profundidad.
Valor legal
- Determinar el sexo, por la forma de calcificarse de los cartílagos costales, por la morfología de los huesos, etc.
- Determinar la edad, según la maduración del esqueleto y la calcificación de los cartílagos costales, etc.
- Determinar enfermedad que padeció.
- Qué secuelas de procedimientos quirúrgicos u otros tratamientos han quedado.

Solicitud de un estudio radiológico

Sr. Tomas Francisco Ramón Roncoroni
Se solicita Rx de Tórax F.
Antecedentes​: paciente de 20 años de edad con fiebre, escalofríos y puntada de costado de reciente comienzo.
Sospecha diagnostica​: Neumonía.
Justificación​: Para iniciar tratamiento antibiótico.
Firma del médico.
Marcos “Luisito” Maffei
IMP!​ En algunos casos, sobre todo en la radiología intervencionista, se debe pedir consentimiento escrito firmado.

II) ​Radioscopia
A) ​Convencional​:
- En el seriografo tiene una pantalla radioscópica que fluoresce con los rayos.
- Se trabaja en lo oscuro y para poder ver las estructuras se necesitan aprox 15 minutos de adaptación a la oscuridad.
- ​Densidades​: Opuestas a las radiografías porque las estamos viendo de forma directa.
● Aire​: Blanco
● Grasa​: Gris blanca
● Parénquimas​: Gris negro
● Huesos, calcio y metales​: Negro
- Se usa para ver los órganos en funcionamiento.
- ​Indicaciones​: Radioscopia de tórax, estudios digestivos, para guia en procedimientos intervencionistas, etc.

B) ​TV​:
- A una mesa radioscópica convencional se le agrega el intensificador de imágenes y el circuito cerrado de TV.
- Permite estudiar con luz y alta definición.
- ​Indicaciones​: Estudios digestivos, guia de procedimientos intervencionistas, angiografías, histerosalpingografias, etc.
- ​Contraindicaciones​: Embarazadas.
- ​Complicaciones​: En forma indiscriminada pueden dar cánceres de piel, osteosarcomas, etc.

III) ​Radiología digital

A) ​Propiamente dicha​:
- En lugar de una película radiográfica, tenemos detectores (elementos electrónicos que pueden diferenciar mejor la
atenuación que una Rx simple).
- Como esta computarizada, permite manipular la imagen para ver sólo las costillas, el corazón, circulación pulmonar,
etc.

B) ​Radiografía con substracción digital​:

- Idem digital pero se agrega un sistema que permite substraer electrónicamente las estructuras que se superponen
como los huesos, etc.
- Solo se visualiza el contraste que se inyecta en el sistema vascular.
- ​Indicaciones​: Procedimientos angiográficos de cualquier territorio.

IV) ​Tomografía convencional

- “Tomo”: Obtener imagen de un espesor determinado, plano, capa o rodaja del cuerpo.
- Trata de eliminar las superposiciones de las estructuras que nos interesan con las que están por delante.
- Tipos de movimientos: Lineal, circular, elíptica o helicoidal, espiral e hipocicloidal.
- Según el espesor del corte:
● Zonografia​: Corte de espesor grueso.
● Tomografía​: Corte de espesor fino.
- ​Indicaciones​: Uso muy restringido. De las pocas que se hacen, las más usadas son de tórax, riñón, laringe y columna.
- ​Nefrotomografia​: Es la tomografía convencional de los riñones durante un Urograma excretor. Nos permite determinar
con total nitidez los contornos del riñón, evitar la superposición del gas gastrointestinal, definir la corteza, estudiar la
vascularización, el tejido graso que lo rodea y las glándulas adrenales.

V) ​Angiografía
A) ​Convencional​:
- Se inyecta contraste iodado hidrosoluble en el sistema arterial, venoso o cardiaco por punción o cateterismo y se
obtienen placas radiográficas.
- La sustancia de contraste se ve blanca porque no deja pasar los rayos, pero hay superposiciones con los huesos.

B) ​Por sustracción digital​:

- Se obtiene imagen pre inyección de contraste y después en cada fase de la circulación.
- A la primer imagen se le invierten los tonos (negro se hace blanco y al revés) y se superpone con las que tienen
contraste.
- Así, se anulan entre si y solo queda lo que no estaba en la primera, borrándose todas las estructuras excepto la
sustancia de contraste y pudiendo ver los vasos opacificados en negro.
- Permite usar catéteres de menor calibre, menor cantidad de contraste, con menores complicaciones que la
convencional y dando más información ya que se pueden ver mejor hasta los vasos más pequeños y distales.
- Se solicitan glóbulos rojos y pruebas de coagulación para determinar riesgo de sangrado y capacidad de
compensación.
- Firmar consentimiento.
- ​Técnica​:
1- Ambiente de asepsia, antisepsia en la piel y anestesia local en la zona de punción.
2- Punzar con agujas de teflón, retirando el mandril y constatando salida de sangre.
3- Introducir una guia por la vaina de la aguja, retirando esta última.
4- Introducir un sistema introductor por la guia para permitir el intercambio de catéteres sin dañar la arteria.
5- Avanzar los catéteres hasta el lugar a estudiar e inyectar el contraste.
- ​Indicaciones​: Principalmente estudio de las alteraciones del calibre de las arterias y venas, malformaciones
arteriovenosas. También, para guia en intervenciones y excepcionalmente diagnóstico de tumores.
- ​Contraindicaciones​: Alergia al iodo, embarazadas (salvo riesgo de vida de madre o feto), insuficiencia renal aguda,
niños desnutridos o deshidratados e hipernatremia.

VI) ​Ecografía​ (ECO)

A) ​Convencional​:
- Se basa en la impedancia acústica de los tejidos.
- Ultrasonidos con frecuencia de 1 a 20 MHz.
- No atraviesan los huesos ni el aire.
- Los sonidos se producen en el transductor, penetran los tejidos y rebotan para ser recibidos nuevamente en él,
obteniendo imagenes segun como se reflejaron.
- ​Equipo​:
● Transductor: Se apoya contra la piel o mucosa.
● Gabinete: Selectores para procesar las imágenes y mostrarlas en la TV.
- ​Formas de mostrar los resultados​:
● Modo A:​ Limitado a la ocular. Representación gráfica en un eje de coordenadas. La altura indica intensidad y la
base, la profundidad.
● Modo B​: Más usado. Imagen bidimensional. El borde superior es la interfase entre el transductor y la piel y hacia
abajo los tejidos atravesados.
● Modo M​: En cardiología, para graficar y cuantificar el movimiento de una estructura.
- ​Indicaciones​: Muy usado, barato, inocuo y transportable. Embarazo y en casi todo el cuerpo.ç

B) ​Doppler​:
- Se basa en que la frec. de una onda es mayor cuanto más se acerca el receptor al emisor y menor cuando se aleja.
- ​Tipos​:
1- Continuos o pulsados
2- Dúplex: Combina el modo B y el Doppler
3- Doppler color: Permite ver la sangre arterial en rojo y la venosa en azul.
4- Angio doppler.
- ​Indicaciones​: Estudio de las alteraciones arteriales, venosas, vascularización, tumores y corazón.
Ecogenicidad​: Cantidad de ecos que presentan las estructuras o alteraciones.
- ​Anecoico​: Cuando no tiene ecos. Agua pura, líquido seroso y orina sin contaminantes.
- ​Hipoecoico​: Menor que el tejido, que sirve de asiento a una alteración. Tonalidad grisácea. Grasa subcutánea, grasa de
la mama, lipomas, mucina, sangre circulando lentamente o estacionaria, parénquimas y tendones en 90°.
- ​Isoecoico​: Misma que el tejido donde asienta la lesión o de un tejido adyacente.
- Hiperecoico: Mayor que el tejido donde está la alteración. Blanco. Calcificaciones, parénquima pancreático en ancianos
u obesos, tendones oblicuos, parénquima tiroideo y de las glándulas salivales, grasa retroperitoneal, intraabdominal, de
los fascículos musculares, el aire y el hueso.
- ​Sombra acústica​: Detenidos por un elemento y formando una sombra negra detrás de los mismos (calcificaciones).
- ​Refuerzo posterior​: Muchos ecos porque no son detenidos. Más blanco en la pared posterior de colecciones líquidas.

VII) ​Tomografía axial computada​ (TAC)

- Rayos en vez de leídos por una película, son leídos por detectores y dirigidos a una computadora.
Equipos​:
1- Mesa de exploración
2- Gantry o túnel: Donde están los tubos y detectores del lado opuesto que giran alrededor del paciente
simultáneamente.
3- Computadora
4- Consola: Desde donde se opera el equipo.
5- Generador
- Mayoritariamente cortes axiales, pero también sagitales y coronales (posiciones muy incómodas).
Técnica​:
- Primero series sin contraste y luego con.
Sustancias de contraste​: 3 tipos (bario, yodo y aire)
Vias de administracion​:
A- ​Ingerir​ para estudiar tracto GI y hay dos tipos:
1- ​Radiopacos​: Bario o triiodados hidrosolubles
2- ​Radiotransparentes​: Aire o gases
B- ​Inyectar​ por:
1- Trayectos fistulosos o tubos de drenaje en vía biliar o dentro de colecciones
2- Inyección intravascular de triiodados por una vena o arteria
Estructuras​:
- ​Avasculares​: No llega nada de sustancia de contraste. Quiste, infartos, necrosis, abscesos y hematomas.
- ​Hipovascular​: Llega poco contraste. Adenomas de las glándulas suprarrenales, carcinomas de las células transicionales
de la pelvis renal y el carcinoma de páncreas.
- ​Isovascular​: Misma vascularización que el parénquima donde asienta.
- ​Hipervascular​: Mayor cantidad de contraste. Malformaciones arteriovenosas, hipernefromas, hepatomas o tumores
carcinoides, hemangiomas, adenomas, tumor de los islotes pancreáticos, feocromocitoma y tumores desmoides fibrosos.

Densidad en TAC
- Se miden en ​Unidades Hounsfield (UH)​ que van de - 1000 a + 1000 o de - 4000 a + 4000.
- Se toma como valor “0” al agua y en base a este se calculan las otras.
- ​Aire​: - 1000 a - 4000 UH.
- ​Grasa​: - 20 a - 200 UH.
- ​Calcio​: Superar los 200 UH.
- ​Tejidos sólidos​: + 20 a + 150 UH dependiendo si se usó o no contraste, la cantidad de hemoglobina y metahemoglobina
y presencia de yodo en algunas estructuras (tiroides).
- Cuando se inyecta el contraste en un tejido normal, debe haber aumento de al menos 20/30 UH.
IMP!​ Las tonalidades son iguales que en la radiografía convencional.
- ​Hipodensos​: Aire, grasa o tejidos que tienen menor densidad que el parénquima donde se encuentran.Colecciones
líquidas, edema, infarto, necrosis,etc.
- ​Isodenso​: Misma densidad.
- ​Hiperdenso​: Más denso y según la estructura son:
a- ​Homogéneo​: Parénquimas, quistes simples, vesícula, ascitis benigna, derrame pleural benigno, tumores sin
necrosis y hemorragias.
b- ​Heterogéneas​: Abscesos, hamartomas, teratomas, etc.

Indicaciones​: Todo el cuerpo humano.

VIII) ​Resonancia magnética por imágenes​ (RMI)
- Imagen es el resultado de la interacción de ondas de radio sobre los núcleos atómicos expuestos a un campo
magnético.
- Hay núcleos que poseen propiedades magnéticas (tienen un polo norte y uno sur, orientados al azar).
- Con el campo magnético externo se produce la alineación en paralelo de núcleos de baja energía o contrario al campo
para los de alta energía. Fenómeno llamado polarización.
- Se utiliza la resonancia del protón hidrógeno por ser el más frecuente en el cuerpo.
- Se los carga de energía con una radiofrecuencia y hace que traten de alejarse del polo norte.
- Cuando se lo deja de estimular intenta volver al polo norte produciendo dos fenómenos:
1- ​Calor​: Se eleva décimas de grado el cuerpo
2- ​Eco​ (otra onda de radio): Escuchados por bobinas (antenas) colocadas alrededor del paciente.
- Cada onda tiene un número, que en cada cuadradito de la computadora va a tomar un valor matemático, formando
entre todos la imagen.
Equipo​:
1- Gantry o túnel: Rodeado por el magneto o imán.
2- Transmisor de pulsos de radiofrecuencia: Estimula los protones.
3- Receptor de radiofrecuencia.
4- Sistema de adquisición de datos.
5- Fuente de energía.
6- Sistema de refrigeración.
7- Camilla
Técnicas​:
- T1: Demostrar anatomía.
- T2: Identificar las alteraciones
- Con supresión grasa combinado con gadolinio EV: Estudiar vascularización de un tejido o lesión.

Intensidad en RMI
- ​Hipointensa o vacío de señal​: Menor intensidad a la estructura u órgano estudiado. Negras en T1 y T2. Aire, flujo
sanguíneo rápido como en la aorta o cava, mucho calcio, tejido fibroso como los tendones, la hemosiderina,
desoxihemoglobina en el hematoma agudo y la corteza ósea.
- ​Isointensidad​.
- ​Hiperintensidad​. Blanco solo en T1 (grasa, hueso esponjoso, lipomas, melanina y gadolinio) y blanco tanto en T1 como
T2 (metahemoglobina, líquido proteico y sangre estacionada).
- ​Combinación de negro en T1 y blanco en T2​: Edemas, tumores, infecciones e infartos.
Indicaciones: SNC, médula espinal, columna, osteomioarticular, sist vascular, corazón y tórax.

IX) ​Medicina nuclear​ (MN)

- Utiliza marcadores radioactivos que son elementos que tienen el mismo número atómico y diferente número de masa.
- Tienen las mismas características químicas que los elementos estables pero emiten radiación gamma que se usa como
señal para crear la imagen.
- La radiación se agota y queda un elemento estable, no radiactivo.
Equipos​:
1- Centellógrafo: En desuso.
2- Cámara Gamma: Formadas por detectores de ioduro de sodio, colimadores y la computadora.
3- SPECT: Tomografía computada de fotones simples.
4- PET: Tomografia por emision de positrones.
Vias de administracion​: (en todas son captados selectivamente por el órgano a estudiar)
A- Oral
B- Intravascular
C- Intrarraquídea
D- Inhalatoria para gammagrafia pulmonar ventilacion-perfusion.
E- Intracanicular
Indicaciones​: Huesos, infecciones, sist. urinario, hígado, SNC, sist. cardiopulmonar, tracto GI, tiroides, gl salivales, etc.
Formas de captación
1- ​Normal​: Uniforme y homogénea.
2- ​Patologica​:
a- Fotón ​negativo​: Si no capta y se ve blanco.
b- Foton ​positivo​: Capta más que en otra zona y se ve más oscuro.
X) ​Termografía
- Estudio a través de las diferencias de temperatura en un órgano.
- Su utilidad es muy discutida.

Resumen
Métodos digitales​: Radiología digital, radioscopia digital, angiografía digital, ECO, TAC, MN y RMI.
Usan rayos X​: Radiología, radioscopia, tomografía convencional, angiografia y TAC.
Usan ultrasonido​: ECO.
Magnetismo y radiofrecuencia​: RMI.
Radiación gamma​: MN.

Medios de contraste Rx y TAC

- ​Radiotransparentes o negativos​: Aire y CO2.
- ​Neutros​: Agua, polietilenglicol, metilcelulosa y manitol.
- ​Radiopacos o positivos​: Bario, iodados liposolubles e iodados hidrosolubles.

Medios de contraste RMI​:​ Gadolinio y ferritina.

Vías de administración de los medios de contraste

- ​Bario​: Oral
- ​Iodados​: Oral, EV, intraarterial,canalicular, genital, intratecal y fistulografia.

Indicaciones de los medios de contraste

- ​Bario​: GI
- ​Iodados​:
1- Urinario: Urograma excretor, pielografia y cistouretrografía.
2- Genital: Galactografía, HSG, cavernosografía y deferentografia.
3- GI: SEGD, TID, CxE y sialografía.
4- Vía biliar: Colecistografía oral, colangiografía, EV, IO, PO, percutánea y endoscópica.
5- Vascular: Arteriografía, flebografía y angiocardiografía.
6- Columna: Discografía y mielografía.
7- ME: Artrografías.
8- Otros: Fistulografías.

Lesiones
1- Datos clínicos: Saber qué le pasa al paciente.
2- Percepción: Estudio de calidad aceptable.
3- Revisión de estudios previos
4- Tiempo de duplicación: Evaluar si ha duplicado el volumen, NO el diámetro. Cuando se duplicó este último,
el volumen ya se triplicó o cuadruplicó.
a- Menos de 1 mes: Proceso inflamatorio infeccioso.
b- Entre 1 mes y 18 meses: Tumor, generalmente maligno.
c- Después de 18 meses: Generalmente es benigno.
5- Respuestas al tratamiento: (tumor)
a- Respuesta parcial: Disminuyó un 40%.
b- Respuesta total: Desapareció totalmente.
c- Sin respuesta: Tumor intacto o creció.
6- Recidivas
7- Localización
8- Número
9- Caracterización: Si las lesiones son del mismo tipo o diferentes.
10- Extensión
11- Estadificación: Solo en el órgano, estación ganglionar más próxima, 2da estación ganglionar o contralateral
o que ya dio metástasis en órganos a distancia.

Utilidad del DxI​: Diagnóstica, intervencionista diagnóstica e intervencionista terapéutica.

Evaluar​: Costo-beneficio (usar el método más barato que nos de la mayor información), riesgo-beneficio, e
implicancia terapéuticas (si el método no va a servir para determinar una conducta terapéutica no solicitarlo).