CIRUGÍA IV

- ESTÓMAGO

- DUODENO

- OBESIDAD
 ESTOMAGO Y DUODENO

Ulcera duodenal

Epidemiología. - Más frecuente. Recurrente y etiología desconocida

- Hombres 35-55 años
Factores predisponente. - Familiar (Aumento de pepsinógeno I). Grupo sanguíneo 0
- Alteraciones de la personalidad (ansiedad, depresión)
- Zollinger-Ellison, hiperparatiroidismo, NEM
Fisiopatología. - Asociada a hipersecreción ácida: - Aumento de células parietales
- Mayor estimulación vagal
- Mayor producción de gastrina
- Menor neutralización duodenal
- Asociada a AINE
- Asociada a Helicobacter Pylori: - Aumenta con la edad
- Relacionado c/ saneamiento
- Crecimiento en medio ácido

Localización. - 1a porción (más frec. cara post.)

- 2a porción: - Cara anterior Ulceras de cara
- Cara posterior
Clínica. Dolor epigástrico periódico y rítmico (períodos digestivos)
Dolor constrictivo (en cinturón): Penetrantes de cara post
 Diagnóstico. - Rx c/ contraste: Signos directos: Nicho
Signos indirectos: - Incisuras y muezcas
- Recesos de Cole (diverticular)
- Convergencia de pliegues
- Píloro excéntrico
Ulcera posbulbar: - Distal a genu superius
- Estrechez persistente en Rx
Ulcera pilórica: Nicho en borde superointerno
- FEDA sin biopsia duodenal pero con biopsia gástrica para investigar Helycobacter Pylori
Complicaciones. - Hemorragia (más grave en la cara posterior de la 2ª porción duodenal)
- Perforación (más frecuente en úlceras de la cara anterior de la primera porción)
- Estenosis
- Recidiva (50%)
Tratamiento. Médico: - Alimentación fraccionada, bajo volumen y no irritante
- Omeprazol-Amoxi-Eritro x 2-4 semanas
Quirúrgico: Indicaciones: - Úlcera que no cura en más de 90 días de tratamiento
- Recidiva < 1 año
- Úlcera complicada (no todas las complicaciones son quirúrgicas!)
Técnicas: - Vagotomía troncular + piloroplastia
- Vagotomía selectiva + piloroplastia
- Vagotomía superselectiva (elección)
- Vagotomía + antrectomía c/ reconstrucción Billroth II o Billroth I
(Menor porcentaje de recidiva)
Complicaciones POP de vogotomía:
Troncular: - Litiasis Vesicular
- Diarrea del vagotomizado (más frec.)
- Sme pilórico
- Atonía gástrica
Selectiva: - Diarrea del vagotomizado (se desconoce el mecanismo)
- Sme Pilórico
- Atonía gástrica
Superselectiva: - Atonía gástrica
- Diarrea del vagotomizado (se desconoce el mecanismo)
- Mayor índice de recidiva
Recidiva posvagotomía. - Vagotomías incompletas
- Estasis gástrico
- Factores endócrinos (Zollinger-Ellison, hiperparatiroidismo)
- Mucosa antral residual (en Billroth II)
- Drogas ulcerogénicas

Vagotomías.

Troncular y Selectiva Superselectiva Operación de Taylor

Reconstrucciones del tránsito.

Billroth II Billroth I o Cirugía de Pean Y de Roux

Ulcera gástrica
Las úlceras por AINES son más frecuentes en la mucosa gástrica, mientras que las asociadas a H. pylori son generalmente
duodenales.
Se agrega a la clasificación de Johnson las úlceras gástricas tipo IV de la curvatura menor cerca de la unión gastroesofágica con
disminución de secreción ácida. Las tipo V, producidas por AINES-aspirina, en curvatura mayor. La más frecuente es la tipo I
(57%).

Clasificación.

- Tipo I: Curvatura menor, antro, asociada a hipoacidez gástrica

- Tipo II: Curvatura menor y asoiada con úlceras duodenales
- Tipo III: Prepilóricas (comportamiento similar a las duodenales)
- Tipo IV: Curvatura menor, cuerpo gástrico, asociada a
hipoacidez gástrica
- Tipo V: Curvatura mayor, asociada a AINES

Factores predisponentes. - Familiar (3 veces mas de posibilidades)

- Tipo I: Grupo sanguíneo A
- Tipo II y III: Grupo sanguíneo 0
Epidemiología. - Menos frecuente que la duodenal (1:4-1:7)
- Hombres de mayor edad que los ptes. con úlceras
duodenales (40-70 años)
Etiopatogenia. - Tipo I: Hipoacidez gástrica. No estimulación de nervios vagos
- Tipo II y III: Trastorno en la evacuación gástrica. Hiperacidez. Hiperestimulación vagal
- Gastritis crónica por Helicobacter pylori
Clínica. Dolor pero c/ menor respuesta a la ingestión de alimentos que las duodenales, náuseas, vómitos
(alivio inmediato en las tipo III con el vómito)
Diagnóstico. - SEGD (período de actividad): Nicho o cráter en varias placas, rigidez segmentaria,
convergencia o hipertrofia (Gutman) de pliegues. Ulceras gigantes (> 3-4 cm)
- VEDA c/ toma de biopsia de la lesión (descartar tumor) y Biopsia de mucosa para Helycobacter
Clasificación de Murakami:
1- Lesión mínima. Infiltración del epitelio superficial
2- Infiltración hasta la muscular mucosae. Bordes netos.
3- Infiltración hasta la muscular.
4- Infiltracióno hasta la serosa. Ulcera penetrantes
- Secreción gástrica estimulada: Tipo I: Normal o disminuida
Tipo II y III: normal o aumentada
Evolución. - Curación
- Complicación (Ulceras en actividad)
- Transformación maligna (en realidad sería un error de diagnóstico)
Tratamiento. Médico. - 1/3 no cicatriza con el tratamiento
- 45% recidivas
- Dieta + Inhibidores H2 + Omeprazol + amoxicilina + eritromicina
- Control endoscópico en 4 semanas: - Curada
- Reducción > 50%
Quirúrgico. Indicaciones:
- Fracaso terapéutico: aquellas que no curan más allá de las 12 semanas.
- Hemorragia (ver indicaciones quirúrgicas de HDA)
- Perforación
- Obstrucción
Técnica: Úlceras gástricas
o Tipo I: resección gástrica (antrectomía)
o Tipo II ó III: resección gástrica (antrectomía) + vagotomía
o Tipo IV: gastrectomía subtotal
o Tipo V: antrectomía/gastrectomía total-subtotal

Resección en escalera
Conducta ante la recidiva:
- Primero intentar nuevo tratamiento médico
- Ante el fracaso: - postresección gástrica → vagotomía troncular o selectiva (eventual
regastrectomía)
- postvagotomía → antrectomía (eventual revagotomía)
- post gastroenteroanastomosis → antrectomía (eventual vagotomía)

Complicaciones de la enfermedad ulcerosa

1o- Hemorragia.
Es la complicación más frecuente y principal causa de muerte por úlcera péptica. El 70 % cede con tratamiento médico y con
tratamiento endoscópico supera el 90 %.

Dg: FEDA. Forrest: - Ia: Sangrado arterial activo

- Ib: Sangrado en napas
- IIa: Vaso visible
- IIb: Coágulo adherido
- IIc: Mancha hemática o fondo negro
- III: Fondo de fibrina sin estigmas de sangrado

Tratamiento.
Ulcera gastroduodenal
Aspecto endocópico

Coágulo adherido Forrest I

Forrest III Vaso visible

Omeprazol y ctol Tto endoscópico

OK Fracaso No disponible
21% recidiva

Tto endoscópico Cirugía Cirugía

Exito Fracaso Elevado RQ Tto angiográfico

Cirugía o Tto angiográfico Tto angiográfico

Porcentaje de resangrado en ulceras según forrest:

Forrest I: 55%
Forrest IIa: 43%
Forrest IIb: 22%
Forrest IIc: 10%
Forrest III: 5%

Indicaciones quirúrgicas:
o Aquellas que no compensan luego de la reposición inicial y la transfusión de 4 o más unidades de
sangre.
o Hemorragia persistente: cuando el tratamiento endoscópico inicial no es efectivo y se requieren 2 o
más unidades de sangre diarias durante 4 días o más.
o Resangrado: luego del fracaso de un nuevo intento de hemostasia endoscópica

El tratamiento quirúrgico consiste en la sutura hemostática (técnica más utilizada) o sutura + vagotomía en pacientes
compensados con enfermedad ulcerosa crónica.

2o- Perforación. - Cara anterior 1era porción del duodeno y prepilóricas (más frecuente)
- Cara posterior: Tenebrantes. Peor pronóstico
- Clínica. - Abdomen agudo quirúrgico c/ peritonitis séptica
- Perforación encubierta c/ peritonitis generalizada o focal
- Diagnóstico. Rx (neumoperitoneo).
- Tratamiento. - Cierre simple
- Ulceras gástricas: Gastrectomía
 - Ulceras duodenales: cierre simple + vagotomía + epiploplastia

3o- Estenosis. - Funcional (Transitoria) u Orgánica (irreversible)

- Clínica. 1o- Dolor (Mayor intensidad que en la úlcera pero no periódico)
2o- Dolor de lucha + Síndrome pilórico
- Diagnóstico. Las radiografías contrastadas con bario, que se realizaban antiguamente de rutina, están
contraindicadas antes de una endoscopía y pocas veces ayudan al diagnóstico etiológico.

- Tratamiento. 1o- General (SNG, Diuresis, PHP, etc)

2o- Cirugía: La dilatación neumática endoscópica es la primera línea terapéutica y puede
evitar o diferir una operación.
Cx: vagotomía selectiva con piloroplastia o con gastroenteroanastomosis.

Hemorragia digestiva alta

Definición. Desde el EES hasta el ángulo de Treitz
La causa más frecuente de HDA son las lesiones agudas de la mucosa gastro-duodenal.

Etiología.
La HDA grave es causada por: 1° úlceras duodenales
2° úlceras gástricas
3° lesiones agudas de la mucosa
4° várices esofágicas
Clínica. Hematemesis, vómitos en borra de café, melena y hematoquecia. Descompensación hemodinámica x hipovolemia
Diagnóstico. FEDA (92-95% especificidad y sensibilidad). Centellograma c/ GR+. Arteriografía

Tratamiento. 1o- SNG, 2 vías periféricas cortas y gruesas c/ PHP amplio, sonda vesical, Ctol HD estricto, Lab c/
Hematocrito seriado. Omeprazol (80 mg EV en bolo y luego 40 mg c/8 hs el primer día, 40 mg c/12 hs el
segundo día y partir del tercer día la dosis de mantenimiento que es 40 mg c/día)
2o- Tratamiento de la causa

Lesiones agudas de la mucosa

Definición. Lesiones planas que no sobrepasan la muscular mucosae. Unicas o múltiples y de evolución aguda (diferencia
con úlceras)
Etiopatogenia.
Estrés (isquemia) Drogas Lesiones craneoencefálicas
(Fundus y cuerpo) (Antro) Ulceras de Cushing
Shock AAS
Sepsis AINES
Curling Corticoides
Traumatismos Alcohol
POP
Ptes críticos

Clínica. Hemorragia digestiva de comienzo agudo s/ antecedentes

Diagnóstico. FEDA
Tratamiento. 1-Prevención
2- En la HDA: Sostén y eventualmente cirugía

Complicaciones alejadas del estómago operado

- Síndrome de vaciamiento rápido o Dumping.

Clínica. Smas gastrointestinales + vasomotores
- Forma temprana: 10-30 min luego de la ingesta
- Forma tardía: > 2-5 hs posingesta c/ Smas vasomotores
Epidemiología. 50% en POP de gastrectomía parcial
1% en POP de vagotomía superselectiva
Mas frecuente en anastomosis Billroth II
Diagnóstico. Basado en la clínica
Tratamiento. 1º - Medidas dietéticas ( Menor volúmen, menor carbohidratos)
2º - 1% Cirugía: - Interposición de asa antiperistáltica
- Peanización del Billroth II
- Transformación en Y de Roux

- Gastritis por reflujo alcalino.

Definición. Lesión inflamatoria crónica en muñón gástrico
Epidemiología. 5-35%. Mas frecuente en Billroth II
Clínica. Dolor epigástrico constante que aumenta con los alimentos, náuseas, vómitos que no
alivian el dolor.
Diagnóstico. FEDA (desde úlceras hasta gastritis difusas). Gammagrafía
Prueba de Warshaw: (+) con sustancias neutras, ácidas y alcalinas
Prueba de Hoare: Acidos biliares en ayunas (> 120)
Tratamiento. 1- Médico (Colestiramina + sucralfato + ATB + metoclopramida)
2- Cirugía: - Conversión del Billroth II en Y de Roux
- Operación de Tanner 19
- Peanización del Billroth II
 - Sme del asa aferente.
Definición. Obstrucción orgánica o funcional del asa aferente
Etiopatogenia. Forma aguda: - Implante incorrecto del asa aferente
- Hernia interna
- Vólvulo
Forma crónica: - Forma aguda crónificada
- Estenosis, compresión, úlceras.
Clínica. Agudo: Fístula duodenal terminal c/ peritonitis
Crónico: Dolor abdominal + vómitos biliosos que alivian el dolor. Diarreas c/ esteatorrea
Diagnóstico. SEGD, FEDA, Ecografía, Gammagrafía
Tratamiento. Cirugía: - Enterenteroanastomosis al pie del asa
- Conversión en Y de Roux
- Peanización del Billroth II c/ asa eferente

Sdme del asa aferente Sdme del asa eferente

- Sme del asa eferente.

Definición. Obstrucción parcial o completa del asa eferente
Etiopatogenia. Hernias retroanastomóticas, bridas, estenosis inflamatorias o tumorales e implantes
incorrectos
Clínica. Dolor cólico c/ vómitos alimenticios
Diagnóstico. SEGD, FEDA
Tratamiento. Médico: reposo digestivo, PHP, Cisapride
Cirugía: Según la causa

- Diarrea del vagotomizado.

Epidemiología. Troncular (4-26%).
Superselectiva (Menos frecuente)
Clìnica. 4 formas de presentación: 1- En POP inmendiato
2- Contínua
3- Recidivante c/ prodromos vasomotores
4- Explosivo-invalidante
Tratamiento. 1- Profilaxis.
2- Médico
3- Cirugía: Interposición de asa

- Atonía gástrica crónica.

Definición. Perdida de función motora que determina un retardo del vaciamiento
Epidemiología. 0,7-3%.
Clínica. Saciedad precoz, dolor y vómitos alimenticios
Diagnóstico. SEGD, FEDA, Gamagrafía
Tratamiento. Médico: Prokinéticos (metoclopramida, cisapride, eritromicina)
Cirugía: Gastrectomía

- Estasis del asa en Y de Roux.

Epidemiología. En POP alejados
Etiopatogenia. Aislamiento del asa del marcapaso duodenal
Clínica. Dolor abdominal, saciedad y vómitos alimenticios
Diagnóstico. SEGD, Gammagrafía
Tratamiento. Médico: Prokinéticos (pocos resultados)
Cirugía: Regastrectomía c/ reconstrucción en Y de Roux

- Bolsa gástrica residual pequeña.

Definición. En resecciones mayores del 80% y vagotomía
Clínica. Saciedad precoz y dolor
Tratamiento. Médico: Ingestas fraccionadas y suplementadas
Cirugía: Tanner 19. (sólo x dolor intratable o desnutrición)

- Cáncer del muñón gástrico remanente.

Definición. En POP alejados > 20 años
Etiopatogenia. 2-5%. Reflujo biliopancreático. Mas frecuente en Billroth II
Clínica. Smas inespecíficos
Diagnóstico. SEGD, FEDA c/ biopsia
Tratamiento. Gastrectomía c/ esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux

- Alteraciones nutricionales.
 - Anemias
- Alteraciones del metabolismo óseo
- Perdida de peso
- Malabsorción

Cáncer gástrico
Epidemiología. 2o lugar en Cánceres digestivos. Hombres 50-70 años. Oriente
Hábitos alimenticios (sal, nitratos, carnes ahumadas, TBQ y Alcohol)
Helicobacter pylori.
Adenocarcinoma (más frecuente)
Anatomía Patológica.
Clasificación de Borman: polipoide, ulcerado, infiltrante
Clasificación de Lauren: intestinal, difuso

Lesiones precursoras. - Anemia perniciosa

- Inmunodeficiencias
- Gastrectomías parciales
- Enfermedad de Menetrier
- Gastritis crónica atrófica
- Metaplasia intestinal
- Pólipo gástrico (adenoma)
- Displasia epitelial
- Ulcera gástrica ?
Pronóstico. - Penetración en la pared gástrica: Tempranos (10% al momento del diagnóstico)
Avanzados
- Diseminación linfática: - A ganglios perigástricos
- Ocasionalmente al ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)
- Diseminación hemática: - Higado
- Pulmones
- Otros (huesos, cerebro y riñón)
- Diseminación transperitoneal: - Epiplón mayor
- Peritoneo en general
- Ovario (Tumor de Krukenberg)

Cáncer gástrico temprano. - Mucosa y submucosa independientemente si existe invasión ganglionar

- Localizado en los 2/3 distales del estómago (mas frecuente)
- 1-5 mm. 3 Variantes: - Elevados
- Planos
- Ulcerados (Más frecuentes)
- Factor pronóstico: Invasión en profundidad:
- 100% de sobrevida para los intramucosos
- 90-95% de sobrevida para los submucosos

Clínica. Smas inespecíficos (no hay Smas tempranos)

Diagnóstico. Laboratorio (Anemia). FEDA c/ biopsia (90%). SEGD. Ecoendoscopía (para estadificar tumores tempranos).
Ecografía. TAC. Laparoscopía (para estadificar tumores tardíos). Inmunhistoquímica ( Ca50, TPA) y oncogenes erb B2, c-myc)
Estadificación.
T1a Mucosa
T1b Submucosa
T2 Muscular propia
T3 Subserosa
T4a Penetra la serosa
T4b Compromete estructuras adyacentes
N0 Sin ganglios
N1 Metástasis en 1-6 ganglios regionales
N2 Metástasis en 7-15 ganglios regionales
N3 Metástasis en más de 15 ganglios regionales
M0 s/ MTS
M1 MTS a distancia (peritoneo, hígado, hueso, cerebro, pulmón y riñon)
 Estadio
Ia T1 N0 M0
Ib T1 N1 M0 / T2 N0 M0
II T1 N2 M0 / T2 N1 M0
T3 N0 MO
IIIa T2 N2 M0 / T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIb T3 N2 M0 / T4 N1 M0
IV T4 N2 M0 / M1

Tto endoscópico: - T1a

- diámetro < 2 cm
- diferenciado, no ulcerado

QT/RT neoadyuvante: - T3/T4

- N+ (excepto T1N1)

Cirugía curativa:
Márgenes de resección suficientes: 5 cm en tumores avanzados y 2 cm en tempranos.

- Gastrectomía total c/ reconstrucción en Y de Roux:

-Tumor de fondo gástrico
-Tumor de cuerpo gastrico de tipo avanzado
-Tumor Yuxtacardiales
- Linitis plástica
- Gastrectomía subtotal c/ reconstrucción en Y de Roux
- Tumores de antro gástrico tempranos
Vaciamiento ganglionar D1: - N0
- T1a no dif, ulcerado o >2cm
- T1b
Vaciamaniento ganglionar D2: - N+
- T2/T4

Cirugía paliativa: (NO CURATIVA) Resecciones menores o derivaciones (Gatroenteroanastomosis)

RDT y QMT (no eficaces)

Linfoma gástrico
Epidemiología. Alta incidencia de linfomas extraganglionares ( no Hodgkin)
5%. Ambos sexos 50-60 años
Anatomía patológica. Ulcerados o en placas. Localización aleatoria
Clínica. Smas inespecíficos
Diagnóstico. SEGD. FEDA c/ biopsia. TAC Tórax, abdomen y pelvis. Punción de médula ósea.
Inmunohistoquímica (CLA). Ecoendoscopía
Tratamiento. Resección quirúrgica + RDT-QMT coadyuvante. Sobrevida 85%

Linfoma MALT
Epidemiología. Relacionados c/ Helicobacter Pylori. Ptes jovenes
Tratamiento. Tratamiento antibacteriano.
Tratamiento Quirúrgico

Tumor carcinoide
Epidemiología. 5%. Nódulos sesiles ulcerados o no
Tratamiento. Cirugía: Gastrectomía subtotal o total

Miscelaneas gastroduodenales
- Divertículos gastroduodenales
Definición. Dilataciones saculares de la pared
Etiopatogenia. Divertículos por pulsión en áreas debilitadas
Clínica. Asintomáticos. Hallazgo radiológico. Complicaciones poco frecuentes
Clasificación. - Gástricos: Únicos, subcardiales
- Duodenales: 2ª y 3ª porción porción en borde interno.
Tratamiento. Control.
Cirugía de las complicaciones.

- Pólipos y poliposis gástrica

Definición. Protusiones benignas de la mucosa. Pediculados o sésiles
Clasificación. Adenomas: - Asociados a gastritis crónica(40-60%).
- Localización en antro.
- Relacionado con adenocarcinoma
- Tratamiento: - < 2 cm: Polipectomía endoscópica
- Sésil y chico: resección de mucosa
- Anatomia patológica: Sin invasión muscular y con pedículo sano
se toma como curado y requiere control
periódico
Obesidad y Cirugía Bariátrica
Definición. -- Enfermedad caracterizada por la excesiva acumulación de grasa que excede el esqueleto corporal y el buen
estilo de vida.
- Exceso de grasa en el cuerpo que frecuentemente condiciona una alteración de la salud.
- Enfermedad crónica que se relaciona, de forma causal, con trastornos médicos graves.

Indice de Masa corporal (IMC)

Medida indirecta para calcular la grasa corporal
Se obtiene mediante la división del peso sobre la altura al cuadrado: PESO/TALLA2

Clasificación según IMC

Estado Clase de Obesidad IMC (Kg/ m2) Riesgo de enfermedad

Bajo peso < 18.5 Aumentado
Normal 18.5-24.9 Normal
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado
Obesidad I 30.0-34.9 Elevado
II 35.0-39.9 Muy elevado
III (mórbida) 40-50 Extremadamente elevado
Superobesidad 50-60
Triple obesidad ó > 60
Supersuperobesidad

Enfermedades comórbidas relacionadas con la obesidad

Indicaciones de Cirugía Bariátrica

- INDICE DE MASA CORPORAL > 40
- INDICE DE MASA CORPORAL > 35 CON 2 O MAS COMORBILIDADES QUE REQUIERAN PERDIDA DE
PESO PARA SU TRATAMIENTO (DBT, HTA, Dislipemia, cardiopatía coronaria)
- Edad entre 16 y 70 años
- Riesgo quirúrgico aceptable
- Paciente competente e informado o tercero responsable
- Equipo tratante capacitado

Objetivos de la Cirugía Bariátrica

Alcanzar y mantener una perdida de por lo menos el 50% del exceso de peso sin presentar efectos adversos al
procedimiento

Procedimientos Quirúrgicos
Procedimientos restrictivos (Seccionan el estómago o lo comprimen para disminuir su capacidad)
- Banda Gástrica ajustable
- Manga gástrica vertical (Sleeve Gatrectomy)
Procedimientos Malabsortivos (Se reconstruye el tránsito intestinal para que un sector del mismo no posea capacidad
de absorción)
- Derivación biliopancreática
Procedimientos Combinados (restrictivos mas malabsortivos)
- By Pass gástrico (Gold Standard)
Banda Gástrica ajustable Manga gástrica vertical

Derivación biliopancreática By Pass Gástrico