Evaluación del adulto con dolor abdominal en el servicio

de urgencias
AUTORES:
John L. Kendall, MD, FACEP
María E Moreira, MD
EDITORES DE SECCIÓN:
Korilyn S. Zachrison, MD, MSc
Dra. Bharti Khurana
REDACTOR ADJUNTO:
Dr. Michael Ganetsky
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2023.
Última actualización de este tema: 12 de septiembre de 2022.

INTRODUCCIÓN El dolor abdominal continúa planteando desafíos diagnósticos para

los médicos de urgencias. En muchos casos, el diagnóstico diferencial es amplio, desde

condiciones benignas hasta potencialmente mortales. Las causas incluyen dolencias médicas,
quirúrgicas, intraabdominales y extraabdominales. Los síntomas asociados a menudo carecen
de especificidad y las presentaciones atípicas de enfermedades comunes son frecuentes, lo que
complica aún más las cosas.
Los adultos mayores, los inmunocomprometidos y las mujeres en edad fértil plantean desafíos
diagnósticos especiales. Los pacientes mayores y diabéticos a menudo tienen quejas vagas e
inespecíficas y presentaciones atípicas de condiciones potencialmente mortales que conducen
a estudios que requieren mucho tiempo [ 1,2 ]. El paciente inmunocomprometido puede sufrir
una amplia gama de dolencias, incluidas condiciones inusuales y relacionadas con la terapia. El
embarazo conlleva cambios fisiológicos y anatómicos que afectan la presentación de
enfermedades comunes. (Consulte "Abordaje del dolor abdominal/pélvico agudo en pacientes
embarazadas y posparto" .)
Esta revisión del tema discutirá cómo evaluar al paciente adulto que se presenta en el servicio
de urgencias con dolor abdominal y proporcionará una sinopsis de los diagnósticos
importantes a considerar. Las discusiones detalladas de diagnósticos específicos se encuentran
por separado.

EPIDEMIOLOGÍA El dolor abdominal comprende del 5 al 10 por ciento de las visitas al

servicio de urgencias [ 3-6 ]. A pesar de las sofisticadas modalidades de diagnóstico, el dolor

abdominal indiferenciado sigue siendo el diagnóstico de aproximadamente el 25 % de los
pacientes dados de alta del servicio de urgencias y entre el 35 y el 41 % de los ingresados en el
hospital [4,7-9 ] . Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes dados de alta con dolor
abdominal indiferenciado mejoran o desaparecen del dolor dentro de las dos semanas
posteriores a la presentación [ 9 ].
Los pacientes mayores con dolor abdominal tienen un aumento de mortalidad de seis a ocho
veces en comparación con los pacientes más jóvenes [ 1,10 ]. Los adultos mayores (es decir, los
pacientes mayores de 65 años) representan el 20 % de las visitas al servicio de urgencias, de las
cuales el 3 al 4 % son por dolor abdominal [1,10,11 ] . Alrededor de la mitad a dos tercios de
estos pacientes requiere hospitalización, mientras que un tercio requiere intervención
quirúrgica [ 2,5,12-14 ]. Algunos estudios sugieren que las tasas de mortalidad entre los adultos
mayores con dolor abdominal aumentan cuando su diagnóstico no se determina en el servicio
de urgencias [ 15 ].
La incidencia de dolor abdominal en la población de pacientes con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) oscila entre el 12 y el 45 por ciento [ 16,17 ]. De los pacientes
con VIH que presentan dolor abdominal, el 38 por ciento requiere ingreso [ 17 ]. El once por
ciento de los pacientes VIH positivos que requerían cirugía tenían una infección oportunista
asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El resto de los pacientes tenían
patología comúnmente vista en la población inmunocompetente. El diagnóstico más común en
este grupo fue dolor abdominal indiferenciado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Condiciones que ponen en peligro la vida de inmediato : el dolor abdominal puede ser
causado por las siguientes condiciones que ponen en peligro la vida, que se describen a
continuación:
●Aneurisma aórtico abdominal
●Isquemia mesentérica
●Perforación del tracto gastrointestinal (incluyendo úlcera péptica, intestino,
esófago o apéndice)
●Obstrucción intestinal aguda
●vólvulo
●Embarazo ectópico
●Desprendimiento de la placenta
●Infarto de miocardio
●Rotura esplénica (p. ej., secundaria al virus de Epstein-Barr [EBV], leucemia,
traumatismo)
●Aneurisma aórtico abdominal (AAA): un aneurisma es una dilatación aórtica focal
de al menos un 50 por ciento en comparación con lo normal, y cualquier medida
superior a 3 cm se considera anormal. La mayoría de los AAA permanecen
inactivos hasta que se rompen, pero algunos se manifiestan como dolor
abdominal, de espalda o de flanco. La rotura de un aneurisma suele causar
hemorragia exanguinante e hipotensión profunda e
inestable. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico del aneurisma aórtico
abdominal" .)
Existe una serie de presentaciones atípicas para el AAA roto, lo que contribuye a
una tasa de diagnóstico erróneo de hasta el 30 por ciento [ 18,19 ]. Los AAA
pueden romperse en el retroperitoneo donde pueden taponarse, lo que permite
que el paciente permanezca normotenso inicialmente. Los AAA pueden
presentarse con dolor de espalda y hematuria, lo que conduce a un posible
diagnóstico erróneo de nefrolitiasis.
El AAA es más común en hombres mayores de 60 años, y el riesgo aumenta
dramáticamente a medida que los pacientes superan los 60 años. La enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad vascular periférica, la hipertensión, el
tabaquismo y los antecedentes familiares están asociados con el AAA.
●Isquemia mesentérica: la isquemia mesentérica se puede diferenciar en cuatro
entidades: embolia arterial (50 por ciento), trombosis arterial (15 por ciento),
isquemia mesentérica no oclusiva (20 por ciento) y trombosis venosa (15 por
ciento). La isquemia mesentérica se asocia con una alta mortalidad y el diagnóstico
oportuno es crucial, aunque a menudo difícil. (Consulte "Resumen de la isquemia
intestinal en adultos" .)
Clásicamente, se dice que la isquemia mesentérica aguda se presenta con un inicio
rápido de dolor abdominal periumbilical intenso, a menudo fuera de proporción
con los hallazgos en el examen físico. Nauseas y vomitos son comunes. El dolor
repentino asociado con pocos signos abdominales y evacuación intestinal forzada
en un paciente con factores de riesgo debe aumentar mucho la sospecha para el
diagnóstico. El subgrupo de pacientes con trombosis venosa mesentérica tiene un
curso más indolente y una mortalidad más baja. Los factores de riesgo incluyen
edad avanzada, aterosclerosis, estados de gasto cardíaco bajo, arritmias cardíacas
(p. ej., fibrilación auricular), enfermedad valvular cardíaca grave, infarto de
miocardio reciente y malignidad intraabdominal.
●Perforación gastrointestinal: existen muchas causas de perforación
gastrointestinal, pero la úlcera péptica (PUD) es la más común. La perforación
también puede complicar la apendicitis, la diverticulitis, el intestino isquémico y el
megacolon tóxico. La perforación de la úlcera debe sospecharse en pacientes con
antecedentes de síntomas de úlcera péptica que desarrollan un dolor abdominal
intenso y difuso de inicio repentino. Una evaluación detallada revela antecedentes
de PUD o síntomas de úlcera en la mayoría de los casos, con una notable
excepción en las personas mayores con perforación inducida por antiinflamatorios
no esteroideos (AINE). La perforación es más común y letal entre los adultos
mayores. Los retrasos en el diagnóstico mayores de 24 horas aumentan
sustancialmente la mortalidad. Perforación esofágica (síndrome de Boerhaave),
que puede ocurrir con arcadas intensas, puede presentarse con dolor abdominal
epigástrico severo y progresivo. (Ver "Resumen de las complicaciones de la úlcera
péptica", sección sobre 'Perforación' .)
●Obstrucción intestinal aguda: la mayoría de las obstrucciones intestinales
involucran el intestino delgado. La mortalidad por estrangulamiento intestinal
varía del 8 por ciento cuando la cirugía se realiza dentro de las 36 horas al 25 por
ciento cuando la cirugía se retrasa más de 36 horas. (Consulte "Etiologías,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la obstrucción mecánica del intestino
delgado en adultos" y "Manejo de la obstrucción del intestino delgado en
adultos", sección "Indicaciones para cirugía inmediata" .)
Los síntomas más comunes de la obstrucción del intestino delgado (SBO) son
distensión abdominal, vómitos, dolor abdominal tipo cólico y ausencia de flatos. En
la obstrucción proximal, las náuseas y los vómitos pueden ser relativamente
intensos en comparación con la obstrucción distal, pero la distensión del abdomen
es algo menor. El colon requiere de 12 a 24 horas para vaciarse después del inicio
de la obstrucción intestinal, por lo que los flatos e incluso el paso de las heces
pueden continuar después del inicio de los síntomas. El dolor abdominal se
describe con frecuencia como periumbilical y cólico, con paroxismos de dolor que
ocurren cada cuatro o cinco minutos. El dolor progresa de calambres a constante y
más severo, y algunos médicos sienten que tal progresión es un signo de
estrangulación inminente. El dolor abdominal focal en presencia de otros síntomas
de obstrucción puede ser un signo ominoso y no debe ignorarse.
La cirugía abdominal superior o inferior previa aumenta el riesgo de
obstrucción. Las causas de SBO incluyen: adherencias (50 a 70 por ciento), hernias
encarceladas (15 por ciento) y neoplasias (15 por ciento). El íleo biliar es la causa
de hasta el 20 por ciento de los casos entre pacientes adultos mayores. Los
pacientes con enfermedad de Crohn frecuentemente presentan obstrucción.
●Vólvulo: la mayoría de los pacientes con vólvulo cecal tienen una presentación
similar a aquellos con obstrucción del intestino delgado. Los síntomas incluyen
dolor abdominal, náuseas, vómitos y estreñimiento. El dolor suele ser constante,
con un componente cólico superpuesto. El abdomen suele estar difusamente
distendido. La fiebre, la peritonitis o la hipotensión pueden indicar la presencia de
gangrena intestinal. Los factores de riesgo para el vólvulo cecal incluyen
adherencias, cirugía reciente, bandas congénitas y estreñimiento prolongado. La
mortalidad por vólvulo cecal varía de 12 a 17 por ciento; la mortalidad entre los
adultos mayores puede llegar al 65 por ciento. (Ver "vólvulo cecal" .)
El vólvulo sigmoideo representa la mayoría de los casos de vólvulo. La mayoría de
los pacientes presentan dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal y
estreñimiento; el vómito es menos común. Los pacientes más jóvenes pueden
tener una presentación más insidiosa con ataques recurrentes de dolor abdominal
y resolución intermitente, presumiblemente debido a detorsión espontánea. El
compromiso del suministro de sangre al colon sigmoide puede provocar gangrena
con peritonitis y sepsis resultantes. El dolor suele ser continuo e intenso, con un
componente cólico superpuesto. El abdomen suele estar distendido y
timpánico. Los factores de riesgo incluyen el uso excesivo de laxantes,
tranquilizantes, medicamentos anticolinérgicos, agentes bloqueantes
ganglionares y medicamentos para el parkinsonismo. (Ver "vólvulo sigmoideo" .)
●Embarazo ectópico: los médicos deben considerar el diagnóstico de embarazo
ectópico en cualquier mujer en edad fértil con dolor abdominal y deben obtener
una prueba de gonadotropina coriónica humana (hCG) en todas esas
pacientes. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de enfermedad pélvica
inflamatoria, embarazo tubárico previo, cirugía tubárica previa, antecedentes de
endometriosis y un dispositivo intrauterino permanente. Aunque los síntomas del
embarazo ectópico clásicamente incluyen la tríada de amenorrea, dolor abdominal
 y sangrado vaginal, hasta el 30 por ciento de las pacientes no tienen sangrado
vaginal. El examen pélvico a menudo no es diagnóstico; Para hacer el diagnóstico,
se realiza una ecografía transvaginal o pruebas seriadas de hCG. (Ver "Embarazo
ectópico: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" y “Ultrasonografía del embarazo
de localización desconocida” y “Abordaje del adulto con sangrado vaginal en el
servicio de urgencias” .
●Desprendimiento de placenta: un desprendimiento clínico agudo se presenta
clásicamente con sangrado vaginal, dolor abdominal o de espalda y contracciones
uterinas. El útero puede estar rígido y sensible. La cantidad de sangrado vaginal se
correlaciona mal con el grado de separación de la placenta y, en algunos casos,
incluso puede estar ausente [ 20 ]. En presencia de un desprendimiento severo
(≥50 por ciento de separación de la placenta), tanto el feto como la madre pueden
estar en riesgo y puede desarrollarse una coagulación intravascular diseminada
(CID) aguda. (Ver "Desprendimiento prematuro de placenta aguda: fisiopatología,
características clínicas, diagnóstico y consecuencias" y "Desprendimiento
prematuro de placenta aguda: manejo y pronóstico a largo plazo" y "Abordaje del
adulto con sangrado vaginal en el servicio de urgencias"
En aproximadamente el 10 al 20 por ciento de los casos, una mujer con
desprendimiento de placenta se presentará solo con trabajo de parto prematuro y
sin sangrado vaginal. Por lo tanto, incluso pequeñas cantidades de sangrado
vaginal en el contexto de dolor abdominal y contracciones uterinas deben
provocar una evaluación materna y fetal cuidadosa.
La hipertensión materna es la causa más común de desprendimiento, y ocurre en
el 44 por ciento de los casos. Otros factores de riesgo incluyen el consumo de
cocaína, el consumo de alcohol, el tabaquismo, los traumatismos y la edad
materna avanzada.
●Infarto de miocardio: las presentaciones atípicas de infarto de miocardio son más
comunes en mujeres mayores de 65 años. El dolor abdominal es el síntoma de
presentación de un infarto agudo de miocardio en aproximadamente un tercio de
los casos atípicos. Los pacientes con diabetes también pueden presentarse de
forma atípica. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de enfermedad coronaria
en mujeres" y "Diagnóstico de infarto agudo de miocardio" y "Evaluación inicial y
manejo de sospecha de síndrome coronario agudo (infarto de miocardio, angina
inestable) en el departamento de emergencias" .)
Condiciones comunes : las causas gastrointestinales comunes e importantes del dolor
abdominal se describen brevemente a continuación, mientras que el diagnóstico diferencial se
resume en la siguiente tabla ( tabla 1 ).
Gastrointestinal
●Apendicitis: los primeros síntomas y signos de apendicitis suelen ser sutiles e
inespecíficos, y el examen no revela nada. Las náuseas y los vómitos generalmente
no son los primeros síntomas. Clásicamente, los pacientes inicialmente
experimentan anorexia junto con una vaga molestia periumbilical que se convierte
en un dolor marcado en el cuadrante inferior derecho. Esta progresión ocurre con
un apéndice anterior o pélvico inflamado. Sin embargo, un apéndice retrocecal
puede no causar signos focales de peritonitis. Un apéndice pélvico puede
presentarse con síntomas urinarios o diarrea. Los sistemas de puntuación y las
imágenes avanzadas, según corresponda, han mejorado la precisión
diagnóstica. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial" y "Apendicitis aguda en adultos: Evaluación diagnóstica" .)
Los pacientes que se han sometido a una apendicectomía aún pueden desarrollar
una apendicitis del muñón en la que el apéndice remanente se ocluye, se
edematiza y se infecta. La presentación, el diagnóstico y el tratamiento son
similares a los de la apendicitis.
Los médicos a menudo no logran diagnosticar la apendicitis en pacientes mayores,
en quienes la mortalidad puede alcanzar el 70 por ciento. Los adultos mayores a
menudo se presentan sin los hallazgos clásicamente asociados con la
apendicitis. La apendicitis es la causa extrauterina más común de cirugía
abdominal en mujeres embarazadas. El cuadrante inferior derecho es la ubicación
más común del dolor independientemente de la edad gestacional, a pesar de la
enseñanza tradicional de que el apéndice migra al cuadrante superior derecho
durante el embarazo. (Consulte "Apendicitis aguda en el embarazo" .)
●Enfermedad biliar: los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de
dolor abdominal, más comúnmente en el cuadrante superior derecho o el
epigastrio. El dolor puede irradiarse al hombro derecho o a la espalda. El dolor
suele ser constante y severo. Las quejas asociadas pueden incluir náuseas, vómitos
y anorexia. A menudo hay antecedentes de ingestión de alimentos grasos
alrededor de una hora o más antes del inicio del dolor. Los pacientes suelen tener
una apariencia enferma, febriles y taquicárdicos, con dolor a la palpación en la
parte superior derecha del abdomen. El signo de Murphy puede estar presente,
aunque la sensibilidad de la prueba puede disminuir en adultos mayores. La
progresión a shock séptico puede ocurrir con la colangitis
ascendente. (Ver "Colecistitis aguda calculosa: características clínicas y
diagnóstico" y "Tratamiento de la colecistitis aguda calculosa"
●Pancreatitis: la pancreatitis aguda casi siempre se presenta con dolor abdominal
superior agudo. El dolor es constante y puede estar en el epigastrio medio, el
cuadrante superior derecho, difuso o, con poca frecuencia, confinado al lado
izquierdo. La radiación en forma de banda en la espalda es común. El dolor a
menudo alcanza la máxima intensidad dentro de los 10 a 20 minutos del inicio,
pero puede persistir durante días. Las náuseas y los vómitos son comunes. En
casos severos, los pacientes pueden presentarse en shock o coma. Los hallazgos
físicos varían con la gravedad. En la enfermedad leve, el epigastrio puede estar
mínimamente sensible; en los episodios graves, son comunes la distensión
abdominal superior, la hipersensibilidad y la defensa. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la pancreatitis aguda" y "Manejo de la pancreatitis
aguda" .)
Los factores predisponentes incluyen alcoholismo, enfermedad del tracto biliar,
traumatismo, úlcera penetrante, infección, hipertrigliceridemia, reacciones a
medicamentos (p. ej., AINE, furosemida, tiazidas, sulfonamidas, tetraciclina,
eritromicina,
paracetamol, corticosteroides , estrógenos ) , hipercalcemia , exposición al
monóxido de carbono e hipotermia .
●Enfermedad diverticular: la presentación de la diverticulitis depende de la
gravedad de la inflamación y la presencia de complicaciones. El dolor en el
cuadrante inferior izquierdo es la queja más común. El dolor a menudo está
presente durante varios días antes de la presentación. Muchos pacientes han
tenido uno o más episodios similares en el pasado. Las náuseas y los vómitos y/o
un cambio en los hábitos intestinales a menudo acompañan al dolor. El examen
generalmente revela sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior
izquierdo. Los pacientes adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar
divertículos y sus complicaciones, que pueden incluir diverticulitis, perforación,
obstrucción y hemorragia. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
diverticulitis colónica aguda en adultos" y "Diverticulitis colónica aguda: manejo
médico" .)
●Enfermedad de úlcera péptica: el dolor epigástrico, la indigestión y los síntomas
de reflujo se asocian clásicamente con la enfermedad de úlcera péptica (PUD),
pero ninguno es sensible o específico. En ausencia de complicaciones, los
hallazgos del examen son anodinos. Las complicaciones incluyen sangrado y
perforación. La mortalidad por perforación es significativamente mayor en la
población geriátrica, particularmente cuando el diagnóstico se retrasa 24 horas o
más. Los adultos mayores a menudo no saben que tienen PUD hasta que se
desarrolla una complicación grave. (Consulte "Condiciones que amenazan la vida
de inmediato" más arriba y "Enfermedad de úlcera péptica: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" .)
●Hernia encarcelada: las hernias inguinales son las más comunes y, a menudo, se
presentan con molestias leves en la parte inferior del abdomen exacerbadas por el
esfuerzo. Las hernias inguinales e incisionales son más comunes en pacientes
adultos mayores. Las hernias encarceladas pueden causar dolor intenso y
requieren una consulta quirúrgica inmediata. (Consulte "Clasificación,
características clínicas y diagnóstico de las hernias inguinales y femorales en
adultos" .)
●Gastroenteritis y otras causas infecciosas: aunque es común, la gastroenteritis es
un diagnóstico de exclusión en el servicio de urgencias, donde el médico debe
centrarse en las causas de dolor abdominal que amenazan la vida. La
gastroenteritis, enteritis y colitis infecciosas tienen muchas etiologías (virales,
bacterianas, parasitarias, asociadas a antibióticos). La fiebre, la diarrea y/o los
vómitos pueden ser síntomas más prominentes que el dolor
abdominal. (Consulte "Gastroenteritis viral aguda en adultos" y "Abordaje del
adulto con diarrea aguda en entornos ricos en recursos" y "Abordaje del adulto
con diarrea aguda en países con recursos limitados" .)
●Enfermedades transmitidas por los alimentos: las enfermedades transmitidas por
los alimentos generalmente se manifiestan como una combinación de náuseas,
vómitos, fiebre, dolor abdominal y diarrea. Los vómitos o la diarrea pueden ser
 más prominentes que el dolor abdominal. Dependiendo de la naturaleza de la
enfermedad, los síntomas pueden desarrollarse desde una hora hasta varios días
después de ingerir el alimento contaminado. (Consulte "Causas de la diarrea
infecciosa aguda y otras enfermedades transmitidas por los alimentos en entornos
ricos en recursos", en la sección "Pistas clínicas de la causa microbiana" .)
●Complicaciones de la cirugía bariátrica (pérdida de peso): las complicaciones
pueden ocurrir semanas o años después de la cirugía bariátrica y muchas incluyen
dolor abdominal como parte de la presentación. Además de complicaciones
estándar como sangrado y obstrucción intestinal, otras posibles complicaciones
(organizadas por procedimiento) incluyen las siguientes [ 21-23 ]:
•Bypass gástrico en Y de Roux: Distensión del remanente gástrico; estenosis
estomal; ulceración marginal
•Banda gástrica: Obstrucción del estoma; infección portuaria; erosión de
bandas; movimiento de la banda que causa obstrucción
•Gastrectomía en manga: obstrucción de la salida gástrica; fugas gástricas
(ver "Operaciones bariátricas: Complicaciones tardías con presentaciones
subagudas" )
●Enfermedad inflamatoria intestinal: las complicaciones agudas de la enfermedad
inflamatoria intestinal pueden incluir dolor, sangrado, perforación, obstrucción
intestinal, formación de fístulas y abscesos, y megacolon
tóxico. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la
enfermedad de Crohn en adultos" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y
pronóstico de la colitis ulcerosa en adultos" .)
●Hepatitis: la hepatitis tiene una multitud de posibles etiologías, incluidas
infecciones (bacterianas, virales, parasitarias, fúngicas), toxinas, medicamentos y
trastornos inmunológicos. (Ver "Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y
funcionales hepáticas anormales" .)
●Peritonitis bacteriana espontánea (SBP): la SBP implica una infección bacteriana
aguda del líquido ascítico en pacientes con enfermedad hepática. Por lo general,
no hay una fuente aparente de infección. La PBE ocurre hasta en una cuarta parte
de los pacientes ingresados con cirrosis y ascitis. La mortalidad es alta en
pacientes con cirrosis. (Ver "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos:
Manifestaciones clínicas" y "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos:
Diagnóstico" y "Peritonitis bacteriana espontánea en adultos: Tratamiento y
profilaxis" .)
●Síndrome del intestino irritable (SII): aunque es común, el SII rara vez se
diagnostica en el servicio de urgencias, donde el médico debe centrarse en las
causas de dolor abdominal que ponen en peligro la vida. El diagnóstico de SII
requiere síntomas persistentes durante tres meses durante un período de un
año. Los síntomas incluyen dolor abdominal asociado con un cambio en la
frecuencia o consistencia de las heces. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico
del síndrome del intestino irritable en adultos" .)
Genitourinario: las causas genitourinarias importantes del dolor abdominal se describen
brevemente a continuación. Se proporcionan varias tablas que resumen el diagnóstico
diferencial del dolor abdominal y pélvico, incluidas las causas genitourinarias ( tabla 2 y tabla
3 ).
●Infección del tracto urinario (ITU)/pielonefritis: las infecciones del tracto urinario
inferior a menudo se presentan con molestias suprapúbicas asociadas con
síntomas urinarios como polaquiuria, urgencia o disuria. La fiebre (>38 °C), el dolor
en el costado, la sensibilidad en el ángulo costovertebral y las náuseas o los
vómitos sugieren una infección de las vías superiores y justifican medidas
diagnósticas y terapéuticas más agresivas. (Consulte "Cistitis aguda simple en
mujeres" e "Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida la
pielonefritis) en adultos" ).
●Nefrolitiasis: la nefrolitiasis puede presentarse con dolor abdominal intenso, que
puede simular el de un aneurisma aórtico abdominal. El dolor suele ser cólico y se
irradia al flanco o la ingle. La hematuria está presente en 70 a 90 por ciento de los
casos. (Ver "Cálculos renales en adultos: Diagnóstico y manejo agudo de sospecha
de nefrolitiasis" .)
●Torsión anexial: el síntoma más común de la torsión anexial (u ovárica) es un
dolor abdominal bajo de inicio repentino, a menudo asociado con olas de náuseas
y vómitos. Las pacientes con quistes ováricos u otras masas tienen mayor
riesgo. La torsión ovárica es una urgencia ginecológica. (Consulte "Torsión de
ovario y trompa de Falopio" .)
●Quiste ovárico roto: la ruptura de un quiste ovárico puede ser asintomática o
estar asociada con la aparición repentina de dolor abdominal inferior unilateral. El
dolor suele comenzar durante la actividad física extenuante (p. ej., ejercicio o
relaciones sexuales) y puede ir acompañado de un ligero sangrado vaginal. Puede
ocurrir un sangrado intraperitoneal significativo en ausencia de sangrado
vaginal. A menudo se presenta sensibilidad abdominal inferior
unilateral. (Ver "Evaluación y manejo del quiste ovárico roto" y "Abordaje del
adulto con sangrado vaginal en el servicio de urgencias" ).
●Preeclampsia: la preeclampsia generalmente ocurre en las últimas etapas del
embarazo y se define por la tríada de hipertensión, proteinuria y edema. La lesión
hepática puede ocurrir produciendo dolor abdominal superior derecho o
epigástrico. (Consulte "Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico" .)
●Enfermedad inflamatoria pélvica (PID, por sus siglas en inglés): la PID se refiere a
una infección aguda del tracto genital superior en las mujeres. El dolor abdominal
inferior es el síntoma cardinal de la EIP. El dolor que empeora durante el coito o
con movimientos discordantes puede ser el único síntoma; el inicio del dolor
durante o poco después de la menstruación es sugestivo. El dolor suele ser
bilateral, pero puede ser leve. El sangrado uterino anormal, el flujo vaginal nuevo,
la uretritis y la fiebre pueden estar asociados con PID, pero no son sensibles ni
específicos. (Ver "Enfermedad pélvica inflamatoria: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)
●Absceso tuboovárico (TOA): con poca frecuencia, la PID se complica con TOA. La
ecografía es el estudio preferido para el diagnóstico de TOA, que puede requerir
 drenaje quirúrgico. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y
diagnóstico del absceso tuboovárico" .)
●Síndrome de Fitz-Hugh Curtis: aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes
con EPI desarrollan perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh Curtis). Dado que estos
pacientes presentan dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho, el
síndrome puede simular colecistitis, neumonía o embolia
pulmonar. (Ver "Enfermedad pélvica inflamatoria: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)
●Endometriosis: la endometriosis se define como un tejido similar al endometrio
ubicado fuera de la cavidad uterina que produce una reacción inflamatoria. Los
síntomas comunes incluyen dolor pélvico (que puede ser crónico, pero a menudo
es más intenso durante la menstruación o la ovulación), dismenorrea, infertilidad y
dispareunia profunda. El examen es a menudo anodino. (Consulte "Endometriosis:
patogenia, epidemiología e impacto clínico" .)
●Torsión testicular: la torsión testicular generalmente se presenta con la aparición
repentina de dolor intenso después de una actividad vigorosa o un traumatismo
testicular. Los hallazgos clásicos del examen incluyen testículos asimétricamente
elevados y orientados transversalmente en el lado afectado y pérdida del reflejo
cremastérico. Las tasas de recuperación testicular superan el 80 por ciento si el
tratamiento se inicia dentro de las seis horas posteriores a los síntomas, pero
disminuyen significativamente a partir de entonces. (Consulte "Dolor escrotal
agudo en adultos" .)
Relacionado con el trauma: Las lesiones sufridas durante el trauma pueden no manifestarse
durante días o semanas después del evento. La ruptura esplénica es un ejemplo común, pero
se han informado presentaciones tardías de intestino perforado, pancreatitis y lesiones en el
hígado, la vesícula biliar y el tracto genitourinario. La lesión diafragmática puede incluso
retrasarse durante meses o incluso años y, a menudo, es difícil de diagnosticar ya que el
diafragma no se visualiza bien en la tomografía computarizada. Por lo tanto, es importante
preguntar a los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal sobre
traumatismos recientes y pasados. La ecografía al lado de la cama puede revelar líquido libre
intraperitoneal; La tomografía computarizada a menudo es necesaria en pacientes estables
para hacer un diagnóstico definitivo. Se necesita una consulta quirúrgica inmediata para
pacientes inestables en los que se sospecha que el dolor abdominal está relacionado con un
traumatismo. La evaluación inicial y el manejo del trauma se analizan por
separado. (Ver "Manejo inicial del trauma en adultos" .)
Enfermedades extraabdominales comunes: se proporciona una lista de causas
extraabdominales de dolor abdominal ( tabla 4 ).
●Cetoacidosis diabética (CAD): la CAD es la presentación inicial de
aproximadamente el 3 por ciento de los diabéticos tipo I. La CAD puede
presentarse con dolor abdominal intenso y vómitos. (Consulte "Cetoacidosis
diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos: características clínicas,
evaluación y diagnóstico" .)
●Cetoacidosis alcohólica: la cetoacidosis alcohólica ocurre en alcohólicos crónicos
después de un atracón reciente. El atracón es seguido por vómitos y disminución
 de la ingesta de alimentos. Hasta el 75 por ciento de los pacientes presentan
náuseas, vómitos y dolor abdominal. (Consulte "Cetosis en ayunas y cetoacidosis
alcohólica" .)
●Neumonía: los síntomas de la neumonía pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea,
pérdida de peso, anorexia y dolor abdominal. El dolor abdominal proviene de una
irritación pleurítica causada por un infiltrado basilar. El dolor es generalmente
agudo y se agrava con la tos o la inspiración profunda. (Consulte "Evaluación
clínica y pruebas de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos" .)
●Embolia pulmonar (EP): la EP puede presentarse con una variedad de síntomas y
signos inespecíficos, que pueden incluir dolor abdominal superior y dolor en el
hombro [ 24 ]. Dos posibles mecanismos para el dolor abdominal son la irritación
pleural del diafragma que provoca un íleo y la congestión hepática por
insuficiencia ventricular derecha aguda. Parece poco probable que el dolor
abdominal sea la única manifestación de la EP. (Consulte "Resumen de la embolia
pulmonar aguda en adultos" .)
●Herpes zoster: el herpes zoster es una reactivación de una infección viral latente
de varicela-zoster en un ganglio de la raíz dorsal. El dolor y una erupción se
desarrollan en un patrón dermatomal, que puede afectar el abdomen. El dolor
puede preceder a la erupción por días o semanas. (Ver "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico del herpes zoster" .)
Otras condiciones: algunos de los diagnósticos que se enumeran a continuación no se
realizarán en el servicio de urgencias, pero se incluyen como referencia y para permitir que los
médicos accedan fácilmente a información más detallada.
●Relacionado con toxinas/drogas: muchas toxinas y la ingestión de drogas pueden
causar dolor abdominal, incluidas las siguientes:
•Los corrosivos (p. ej., aspirina , hierro, mercurio, ácidos y álcalis) causan dolor
abdominal y lesión de la mucosa que puede provocar perforación esofágica o
gástrica.
•Los anticolinérgicos y los narcóticos pueden causar dolor abdominal
secundario a íleo u obstrucción.
•Los bezoares de carbón y medicamentos pueden causar obstrucción mecánica
•Las anfetaminas, las ergotaminas y la cocaína pueden causar dolor abdominal
por vasoconstricción que produce isquemia intestinal.
•El paracetamol puede causar daño hepático y la didesoxiinosina (ddI) puede
causar pancreatitis.
•La intoxicación por metales pesados (p. ej., plomo) se incluye en el diagnóstico
diferencial de pacientes con una combinación de dolor abdominal y anemia
•La intoxicación por hongos puede presentarse con dolor abdominal tipo cólico,
vómitos y diarrea.
•La abstinencia de opiáceos produce una serie de síntomas, de los cuales el
dolor abdominal suele ser prominente.
 •El consumo excesivo y crónico de marihuana puede provocar el síndrome de
hiperémesis cannabinoide. Los pacientes se presentan con una queja principal
de dolor abdominal y vómitos asociados.
Para obtener información sobre toxinas específicas, consulte la revisión de temas
de toxicología relevantes, incluidas las que se enumeran aquí. (Ver "Abordaje
general de la intoxicación por drogas en adultos" y "Lesión esofágica cáustica en
adultos" y "Intoxicación por anticolinérgicos" y "Exposición, toxicidad e
intoxicación por plomo en adultos" y "Manifestaciones clínicas y evaluación de la
intoxicación por hongos" y "Abstinencia de opioides en el entorno de
emergencia" y "Cannabis (marihuana): intoxicación aguda", sección sobre
'Síndrome de hiperémesis por cannabis' ).
●Neoplasia: el dolor abdominal puede ser el síntoma de presentación de las
neoplasias. El cáncer de ovario puede presentarse con hinchazón abdominal,
dispepsia, indigestión, distensión abdominal, flatulencia, anorexia, presión pélvica,
dolor de espalda, plenitud rectal o urgencia o polaquiuria. El cáncer colorrectal
puede presentarse con dolor abdominal asociado con cambios en los hábitos
intestinales, pérdida de peso y sangrado rectal. Los pacientes con leucemia
pueden presentar síntomas que sugieran un abdomen agudo debido a una
obstrucción funcional, posiblemente debido a disfunción autonómica, trastornos
vasculares localizados o irritación peritoneal. (Consulte "Carcinoma epitelial de
ovario, trompa de Falopio y peritoneo: características clínicas y
diagnóstico" y "Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del cáncer
colorrectal" .
Los tratamientos de quimioterapia y radiación para las neoplasias pueden
producir dolor abdominal. Como ejemplo, la vincristina puede producir un dolor
abdominal tipo cólico intenso hasta 10 días después de la administración. Los
pacientes que reciben quimioterapia para la leucemia pueden presentar tiflitis o
colitis necrotizante que afecta el ciego o el apéndice. (Consulte "Diarrea,
estreñimiento y perforación intestinal asociados con la quimioterapia: patogenia,
factores de riesgo y presentación clínica" .)
●Enfermedad de células falciformes: los episodios dolorosos agudos asociados con
la enfermedad de células falciformes, anteriormente llamados crisis de células
falciformes, pueden ser el resultado de isquemia o infarto esplénico o
mesentérico. El dolor abdominal es a menudo el dolor típico de un paciente de
células falciformes. Si el dolor abdominal no es típico, el médico debe investigar
otras causas. Los pacientes con enfermedad de células falciformes tienen
predilección por algunas causas comunes de dolor abdominal (p. ej., cálculos
biliares). (Consulte "Evaluación del dolor agudo en la enfermedad de células
falciformes" .)
●Megacolon tóxico: las causas del megacolon tóxico incluyen enfermedad
inflamatoria intestinal, colitis infecciosa (p. ej., Clostridioides difficile ), colitis
isquémica y cáncer de colon obstructivo. Los signos y síntomas de la colitis aguda,
que con frecuencia son resistentes a la terapia, suelen estar presentes durante al
menos una semana antes del inicio de la dilatación aguda del colon. La diarrea
sanguinolenta intensa es el síntoma de presentación más común; la mejora de la
diarrea puede anunciar la aparición de megacolon. (Consulte "Megacolon
tóxico" .)
●Linfadenitis mesentérica: la adenitis mesentérica es una imitación común de la
apendicitis causada por una inflamación viral o bacteriana de los ganglios
linfáticos mesentéricos [ 25 ]. Es un diagnóstico de exclusión en el servicio de
urgencias. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de las infecciones por
Yersinia", sección sobre 'Pseudoapendicitis' ).
●Mononucleosis infecciosa: entre los pacientes con mononucleosis infecciosa,
aproximadamente la mitad tendrá agrandamiento del bazo y un pequeño
porcentaje desarrollará una hepatitis clínica autolimitada. El dolor súbito en el
cuadrante superior izquierdo o el dolor abdominal generalizado deben generar
preocupación por una ruptura esplénica espontánea, aunque esto es
raro. (Consulte "Mononucleosis infecciosa" .)
●Síndrome de shock tóxico: este síndrome se caracteriza por fiebre, sarpullido,
hipotensión y compromiso multiorgánico. Las molestias abdominales son
comunes y pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea y dolor. (Consulte "Síndrome
de shock tóxico estafilocócico" .)
●Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas (RMSF): la tríada clásica de fiebre,
sarpullido y antecedentes de exposición a garrapatas está presente en un
pequeño porcentaje de pacientes durante los primeros tres días de la
enfermedad. El dolor abdominal es reportado por el 30 por ciento de los
pacientes. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la fiebre maculosa
de las Montañas Rocosas" .)
●Porfiria: la porfiria es una condición rara causada por la deficiencia de una de las
enzimas responsables de la síntesis de hemo. Las porfirias agudas pueden causar
ataques de dolor abdominal que pueden estar asociados con hallazgos
metabólicos o neurológicos (hiponatremia, agitación, alucinaciones, paresia,
convulsiones). Si bien la porfiria es una causa inusual de dolor abdominal, el dolor
abdominal es el hallazgo más común en los ataques agudos de porfiria. Los
ataques agudos pueden ser (pero no siempre) precipitados por fármacos (p. ej.,
estrógenos, barbitúricos, fenitoína, etanol, sulfonamidas) u otros desencadenantes
(p. ej., infección, estrés, restricción dietética severa, cambios menstruales). El
examen abdominal a menudo es anodino a pesar del dolor intenso. La orina
puede ser marrón o rojiza. Durante un ataque agudo, la porfiria aguda puede
descartarse o descartarse fácilmente con una prueba de orina para
porfobilinógeno (PBG), como se analiza por separado. (Consulte "Porfirias:
descripción general", sección "Porfirias hepáticas agudas (AHP; ejemplificadas por
AIP)" .)
●Fiebre mediterránea familiar: la fiebre mediterránea familiar es un trastorno
autosómico recesivo caracterizado por ataques recurrentes de fiebre e inflamación
de las serosas del peritoneo, la pleura o la membrana sinovial. Los ataques
comienzan con fiebre y los síntomas máximos ocurren en las primeras 12 horas. El
dolor abdominal está presente en más del 95 por ciento de los
casos. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la fiebre mediterránea
familiar" .)
●Angioedema: tanto el angioedema adquirido en el contexto de una neoplasia
maligna subyacente como el angioedema hereditario pueden causar dolor
abdominal recurrente y pseudoobstrucción. (Consulte "Angioedema hereditario:
epidemiología, manifestaciones clínicas, factores exacerbantes y pronóstico" .)
●Hematoma de la vaina del recto: las causas pueden incluir trauma, terapia de
anticoagulación, esfuerzo físico, tos paroxística, embarazo, leucemia e
hipertensión.
●Lupus eritematoso sistémico (LES): el LES afecta el tracto gastrointestinal,
generalmente con síntomas inespecíficos, en menos del 50 por ciento de los
pacientes. Sin embargo, varios trastornos que causan dolor abdominal pueden
estar asociados con SLE, como peritonitis, úlcera péptica, vasculitis mesentérica
con infarto intestinal, pancreatitis y enfermedad inflamatoria
intestinal. (Ver "Manifestaciones gastrointestinales del lupus eritematoso
sistémico" .)
●Vasculitis por inmunoglobulina A (IgAV; púrpura de Henoch-Schönlein [HSP]):
IgAV (HSP) es una vasculitis por hipersensibilidad que ocurre con mayor frecuencia
en niños, aunque los adultos pueden verse afectados. Se caracteriza por púrpura
palpable, artralgias, hematuria secundaria a glomerulonefritis, dolor abdominal
cólico, náuseas, vómitos y diarrea. (Ver "Vasculitis IgA (púrpura de Henoch-
Schönlein): Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
●Poliarteritis nodosa: la poliarteritis nodosa es una enfermedad sistémica que
incluye síntomas gastrointestinales en más del 50 por ciento de los casos. Estos
pueden incluir dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y sangrado. Hasta un
tercio de los pacientes desarrollarán complicaciones quirúrgicas, como infarto
intestinal, perforación o hemorragia, asociadas con una alta
mortalidad. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de poliarteritis nodosa en
adultos" .)
●Enteritis eosinofílica: la enteritis eosinofílica es una causa rara de dolor recurrente
en el cuadrante inferior derecho cuya causa es incierta. (Ver "Enfermedades
gastrointestinales eosinofílicas" .)
●Hipercalcemia: los pacientes que presentan hipercalcemia pueden presentar
dolor abdominal vago. El dolor se asocia con anorexia, náuseas, vómitos y
estreñimiento. (Consulte "Manifestaciones clínicas de la hipercalcemia" .)
●Picadura de araña ( Lactrodectus mactans ): el veneno de esta especie estimula la
liberación de acetilcolina en la periferia y en el centro, y los síntomas suelen
comenzar en una a ocho horas. Algunos pacientes pueden desarrollar dolor
abdominal sin signos físicos, mientras que otros presentan rigidez como de tabla,
aunque los ruidos intestinales son normales. (Consulte "Abordaje diagnóstico del
paciente con sospecha de mordedura de araña: descripción general" .)
●Disfunción de la raíz del nervio torácico: la disfunción de la raíz del nervio torácico
puede presentarse con un dolor abdominal intenso y constante que empeora por
 la noche. Puede haber una pérdida asociada de la sensación de pinchazo en la
pared abdominal.
●Glaucoma: los síntomas típicos del glaucoma agudo incluyen dolor ocular y
disminución de la visión. Sin embargo, pueden presentarse molestias
abdominales, náuseas y dolor de cabeza. (Consulte "Glaucoma de ángulo abierto:
epidemiología, presentación clínica y diagnóstico" .)
●Feocromocitoma: el feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas raro
con una presentación clásica de dolor de cabeza e hipertensión. Las náuseas son
comunes y puede ocurrir dolor epigástrico. (Consulte "Presentación clínica y
diagnóstico del feocromocitoma" .)
●Síndrome de hiperestimulación ovárica: esta emergencia ginecológica ocurre en
mujeres que se someten a una inducción de la ovulación. Los quistes ováricos
grandes y múltiples pueden precipitar cambios agudos de líquido con
agotamiento del líquido intravascular y un síndrome similar al shock. Considere el
diagnóstico en mujeres que toman medicamentos para la fertilidad y presentan
dolor abdominal. (Consulte "Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico del
síndrome de hiperestimulación ovárica" .)

HISTORIA La combinación de una anamnesis cuidadosa y un examen físico a menudo

puede distinguir entre las causas orgánicas y no orgánicas del dolor abdominal y es crucial
para crear un diagnóstico diferencial enfocado y apropiado. Cuando se trata de determinar la
etiología del dolor abdominal de un paciente, es importante tener en cuenta la edad, el sexo,
los antecedentes médicos y quirúrgicos y los medicamentos del paciente, y caracterizar el dolor
con la mayor precisión posible (tabla 5 ) . (Consulte "Caracterización del dolor" a continuación).
Los adultos mayores tienen muchas más probabilidades de tener una enfermedad grave y
síntomas "atípicos" [ 14,26,27 ]. El riesgo de ciertas enfermedades, como rotura de aneurisma
de aorta abdominal (AAA), isquemia mesentérica, presentaciones atípicas de infarto de
miocardio y cáncer de colon, aumenta significativamente en pacientes mayores de 50 años. El
médico debe recordar que los pacientes mayores a menudo presentan síntomas y signos
diferentes a los de los pacientes más jóvenes y toman medicamentos, como la prednisona , que
enmascaran los síntomas y signos clásicos. A modo de ejemplo, los pacientes mayores
diagnosticados quirúrgicamente con colecistitis presentaban con mucha más frecuencia
náuseas o vómitos que dolor, y entre los mayores de 65 años, el 84 % no tenía dolor epigástrico
ni en el cuadrante superior derecho [27 ] . (Ver "Evaluación del adulto con dolor abdominal",
apartado de 'Historia' y "Causas del dolor abdominal en adultos" .)
En mujeres en edad fértil, se debe determinar el estado de embarazo. Si la paciente está
embarazada, el diagnóstico diferencial incluye complicaciones del embarazo (como una
gestación ectópica); dolor de ligamentos redondos; preeclampsia; síndrome de hemólisis,
enzimas hepáticas elevadas, recuento bajo de plaquetas (HELLP); y cuestiones relacionadas con
la pérdida espontánea del embarazo. Cuando una paciente en edad reproductiva presenta
hallazgos clínicos relacionados con el tracto genital, el médico debe tener una mayor sospecha
de aborto inseguro, ya que muchas pacientes no informarán el procedimiento o el
embarazo. Sin embargo, las pacientes embarazadas también corren el riesgo de padecer
enfermedades comunes como apendicitis y colecistitis. (Ver "Abordaje del dolor
abdominal/pélvico agudo en pacientes embarazadas y puérperas" y "Aborto inseguro",.)
Las causas genitourinarias de dolor abdominal son numerosas y no deben pasarse por alto en
hombres y mujeres no embarazadas. Indague sobre sangrado o secreción vaginal, cambios
recientes en la menstruación, disuria o hematuria, secreción del pene, dolor o hinchazón del
escroto y cualquier traumatismo reciente.
Los médicos deben considerar las causas del dolor tanto intra como extraabdominales ( tabla
4 ). Los síntomas abdominales superiores pueden reflejar una enfermedad torácica,
particularmente en pacientes adultos mayores, por lo que es importante preguntar acerca de
síntomas como disnea, tos y palpitaciones.
Las condiciones médicas y quirúrgicas preexistentes y los medicamentos pueden aumentar el
riesgo de que un paciente padezca enfermedades específicas. Por ejemplo, un antecedente de
enfermedad cardiovascular o vascular periférica se corresponde con un mayor riesgo de
isquemia mesentérica y AAA. Un historial de fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca coloca
a los pacientes en riesgo de isquemia mesentérica por émbolos o flujo bajo,
respectivamente. Una historia de VIH predispone a una infección oportunista o una
complicación relacionada con la medicación (p. ej., pancreatitis o cólico renal). La cirugía previa
aumenta el riesgo de obstrucción intestinal. Los antecedentes de uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) predisponen a la ulceración péptica y al sangrado. El uso simultáneo de
antibióticos o esteroides puede enmascarar infecciones, mientras que algunos antibióticos
aumentan el riesgo de colitis por C. difficile . (Ver " Infección por Clostridioides difficile en
adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .
La historia social puede ser de gran importancia. El abuso de alcohol pone a los pacientes en
riesgo de pancreatitis, hepatitis, cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea. El dolor abdominal
y las náuseas a menudo ocupan un lugar destacado entre los síntomas de los pacientes que se
abstienen de los opioides. Los fumadores tienen un mayor riesgo de cáncer de vejiga y otros
tipos de cáncer que pueden causar dolor abdominal [ 28 ]. (Consulte "Abstinencia de opiáceos
en el entorno de emergencia" .)
Un historial ocupacional y de viaje puede ayudar a identificar causas inusuales. Las
exposiciones ocupacionales a toxinas o sustancias químicas, los viajes recientes o síntomas
similares entre familiares o amigos pueden ser pistas importantes que indiquen una causa no
quirúrgica del dolor.

DESCRIPCIÓN DEL DOLOR

Tipos de dolor : el dolor abdominal se puede dividir en tres tipos: visceral, parietal (o
somático) y referido. La base neurológica del dolor abdominal se analiza en detalle en otra
parte. (Consulte "Causas del dolor abdominal en adultos", sección "Fisiopatología del dolor
abdominal" .)
Las fibras del dolor visceral se originan en las paredes de los órganos huecos y las cápsulas de
los órganos sólidos y entran en la médula espinal bilateralmente en múltiples niveles. Por lo
tanto, la estimulación de los nervios viscerales produce un dolor sordo mal localizado que se
siente en la línea media. El dolor se percibe en la región abdominal correspondiente al origen
embrionario del órgano enfermo. El dolor visceral de estructuras que se originaron en el
intestino anterior (estómago, páncreas, hígado y vesícula biliar y duodeno proximal) se
manifiesta en el epigastrio; el dolor visceral de las estructuras del intestino medio (resto del
duodeno, intestino delgado, intestino grueso proximal) se manifiesta en la región
periumbilical; y el dolor visceral de las estructuras del intestino posterior (intestino grueso
medio y distal, órganos genitourinarios pélvicos) se manifiesta en la región
suprapúbica. Isquemia, inflamación,
Los estímulos de dolor parietal se transmiten a los ganglios de la raíz dorsal específicos del
mismo lado y nivel del dermatoma que el origen del dolor. Por lo tanto, el dolor es más definido
(generalmente más agudo) y localizado. La isquemia, inflamación o estiramiento del peritoneo
parietal produce dolor parietal.
El dolor referido se siente en un sitio alejado del órgano enfermo (p. ej., enfermedad de la
vesícula biliar experimentada como dolor en el área subescapular derecha, una úlcera
duodenal perforada que causa dolor en el hombro secundario a irritación diafragmática). Las
vías centrales compartidas para las neuronas aferentes de diferentes lugares causan este
fenómeno.
Caracterización del dolor: la caracterización precisa del dolor abdominal incluye:
●Inicio (p. ej., repentino, gradual)
●Factores provocativos y paliativos (p. ej., ¿disminuye el dolor después de comer?)
●Calidad (p. ej., sordo, agudo, cólico, creciente y menguante)
●Radiación (p. ej., en el hombro, la espalda, el flanco, la ingle o el tórax)
●Sitio (p. ej., un cuadrante particular o difuso)
●Síntomas asociados con el dolor (p. ej., fiebre, vómitos, diarrea, heces con sangre,
flujo vaginal, dolor al orinar, dificultad para respirar)
●Evolución temporal (p. ej., horas frente a semanas, constante o intermitente)
Se proporciona una tabla que resume las características de alto riesgo del dolor abdominal
( tabla 5 ).
La ubicación puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial ( tabla 1 ). El dolor de las vísceras
abdominales a menudo se localiza según el origen embriológico de la estructura, con
estructuras del intestino anterior (de la boca a la mitad proximal del duodeno) que se
presentan con dolor abdominal superior, estructuras del intestino medio (de la mitad distal del
duodeno a la mitad del colon transverso) que se presentan con dolor periumbilical y
estructuras del intestino posterior (resto del colon y el recto, órganos genitourinarios pélvicos)
que se presentan con dolor abdominal inferior.
El dolor en el cuadrante superior derecho a menudo se asocia con el hígado o la vesícula biliar,
aunque el dolor del cólico biliar puede estar mal localizado y los pacientes pueden quejarse de
molestias en la parte inferior del pecho, epigástrica o en la espalda [29 ] . Otras causas de dolor
en el cuadrante superior derecho incluyen infarto de miocardio, neumonía del lóbulo inferior
derecho y embolia pulmonar (EP) del lado derecho [ 30 ]. El dolor en el cuadrante superior
izquierdo puede deberse a pancreatitis, enfermedad gástrica o agrandamiento del bazo. Otras
causas incluyen neumonía del lóbulo inferior izquierdo e infarto de miocardio. Tanto la
apendicitis como el embarazo ectópico pueden presentarse con dolor en el cuadrante inferior
derecho. La diverticulitis generalmente se presenta con dolor en el cuadrante inferior
izquierdo.
Sin embargo, los médicos no deben basar el diagnóstico diferencial únicamente en la ubicación
del dolor; el diagnóstico y la ubicación del dolor a menudo no se corresponden [ 31,32 ]. Como
ejemplo, el diagnóstico de apendicitis en pacientes que presentan dolor en el cuadrante
superior derecho puede perderse si el médico no considera que la apendicitis retrocecal puede
presentarse de esta manera. Un estudio que analizó los patrones de dolor abdominal encontró
que solo entre el 60 y el 70 % de los pacientes recibirían un diagnóstico correcto basándose solo
en los resultados del examen "típico", lo que arroja una tasa de diagnóstico erróneo del 30 al
40 % [ 33 ] .
La ubicación del dolor puede cambiar con el tiempo, lo que refleja la progresión de la
enfermedad. Como ejemplo clásico, el dolor de la apendicitis puede comenzar como
periumbilical (lo que refleja su origen embriológico), pero se desplaza hacia el cuadrante
inferior derecho a medida que el apéndice inflamado irrita el peritoneo. Otro ejemplo sería el
cambio de ubicación del dolor asociado con una disección aórtica extendida. La radiación del
dolor puede ayudar al diagnóstico ( figura 1 ). Como ejemplos, el dolor de la pancreatitis puede
irradiarse hacia la espalda, mientras que el dolor de la enfermedad de la vesícula biliar puede
irradiarse hacia el hombro derecho o la región subescapular.
La agudeza, la duración y la intensidad del dolor pueden proporcionar pistas sobre la gravedad
de la enfermedad [ 3,33,34 ]. El dolor con máxima intensidad al inicio es preocupante para
emergencias vasculares abdominales o extraabdominales (p. ej., ruptura o disección aórtica,
isquemia mesentérica, EP) [ 35]. El inicio súbito de un dolor significativo a menudo refleja un
trastorno subyacente grave, como perforación o isquemia de órganos (p. ej., oclusión aguda de
la arteria mesentérica, torsión ovárica) u obstrucción de una estructura tubular pequeña (p. ej.,
vías biliares o uréter). Un inicio más gradual de los síntomas sugiere un proceso inflamatorio o
infeccioso (p. ej., apendicitis, diverticulitis) u obstrucción de una estructura tubular grande (p.
ej., intestino). El dolor intenso de inicio repentino y el dolor constante o que empeora durante
más de seis horas (pero menos de 48 horas) sugieren una causa quirúrgica. Las causas no
quirúrgicas tienden a ser menos dolorosas.
Los factores agravantes y paliativos son importantes. El dolor de la úlcera péptica puede
mejorar después de las comidas, mientras que el cólico biliar empeora después de las
comidas. El dolor de la pancreatitis puede mejorar cuando el paciente se sienta erguido y
aumentar cuando se reclina. Los pacientes con peritonitis se quedan quietos y la tos puede
empeorar su dolor, mientras que el paciente con nefrolitiasis está inquieto y no puede
encontrar una posición cómoda. Pregúntele al paciente si pasar por baches durante el viaje al
hospital le causó dolor. Una respuesta positiva sugiere peritonitis y tiene aproximadamente un
80 % de sensibilidad, pero solo un 52 % de especificidad para la apendicitis [ 10 ].
El carácter del dolor abdominal a menudo está relacionado con un diagnóstico específico. El
dolor ardiente se asocia con una úlcera, el dolor desgarrante con la disección aórtica y el dolor
tipo cólico o cólico con la distensión o estiramiento de un tubo hueco, como con cálculos
renales en el uréter. El dolor agudo se desarrolla cuando la inflamación o los estímulos nocivos
(p. ej., sangre, ácido estomacal, contenido intestinal) entran en contacto con el peritoneo
parietal.
Los síntomas asociados pueden ayudar a estrechar el diagnóstico, especialmente con causas
extraabdominales. Indague sobre fiebre, tos, disnea y dolor torácico, ya que la neumonía, la
embolia pulmonar y el infarto de miocardio pueden presentarse con dolor abdominal
[ 24 ]. Aunque los vómitos y las náuseas son inespecíficos, el orden de estos síntomas puede
proporcionar una pista para el diagnóstico. Si se producen vómitos después del inicio del dolor,
es más probable que el dolor se deba a un proceso quirúrgico, como una obstrucción intestinal
[ 3]. Los vómitos por causas relativamente benignas suelen ser autolimitados. El tipo de vómito
puede sugerir un diagnóstico. Los vómitos biliosos pueden ser causados por una obstrucción
distal al duodeno. Las causas de café molido o hematemesis incluyen úlcera péptica, várices y,
en pacientes con antecedentes de reparación de aneurisma aórtico, fístula aortoentérica. La
diarrea a menudo se asocia con una causa infecciosa o diverticulitis, pero puede ocurrir con
isquemia mesentérica, en cuyo caso puede ser sanguinolenta o posiblemente una obstrucción
intestinal.
Los síntomas genitourinarios asociados pueden ser importantes. En mujeres, indagar sobre
sangrado o secreción vaginal y cambios recientes en la menstruación; en los hombres, indagar
sobre la secreción del pene y el dolor o la inflamación del escroto. (Ver "Abordaje de la adulta
con sangrado vaginal en el servicio de urgencias" .)
Tenga en cuenta que la presentación y las características del dolor abdominal pueden ser
dramáticamente diferentes en pacientes adultos mayores a pesar de la presencia de una
afección potencialmente mortal. Como ejemplo, una úlcera perforada puede presentarse sin la
aparición repentina de dolor [ 29 ]. (Ver 'Historia' arriba.)

EXAMEN FÍSICO Comience el examen físico evaluando los signos vitales. Aunque la

fiebre aumenta la sospecha de infección, hay ciertas poblaciones de pacientes, como los
adultos mayores y los inmunocomprometidos, que pueden no tener fiebre. Los pacientes
adultos mayores con una infección intraabdominal tienen cuatro veces más probabilidades que
los pacientes más jóvenes de presentar hipotermia [ 2 ]. La temperatura oral puede verse
afectada por la frecuencia respiratoria, que suele estar elevada en las personas con dolor
[ 36 ]. Si le preocupa una lectura inexacta, verifique la temperatura rectal. Una frecuencia
respiratoria elevada puede ser en sí misma una reacción compensatoria y debe alertar al
médico sobre la posibilidad de una acidosis metabólica subyacente.
A continuación, inspeccione al paciente. Si bien requiere solo unos segundos, la inspección
puede proporcionar muchas pistas para el diagnóstico. El paciente que está inquieto,
acurrucado y agitado puede sugerir un cólico renal, mientras que un paciente que yace
perfectamente inmóvil en la cama con las rodillas dobladas genera preocupación por la
peritonitis. La inspección puede revelar signos de cirugías previas (p. ej., cicatriz de incisión en
la línea media), pulsaciones abdominales o signos de enfermedad sistémica (p. ej., palidez en
estado de shock, angiomas en forma de araña en la cirrosis), que pueden ser especialmente
importantes en aquellos que no pueden proporcionar un historial .
En la auscultación, escuche los ruidos intestinales durante dos minutos. Los ruidos intestinales
normalmente se escuchan como dos a doce gorgoteos de tono medio por minuto. La ausencia
de ruidos intestinales durante dos minutos sugiere peritonitis. Los sonidos intestinales
hiperactivos de tono medio están asociados con sangre o inflamación dentro del tracto
gastrointestinal (GI). Las ráfagas periódicas de ruidos intestinales "tintineantes" de tono alto o
la ausencia total de ruidos intestinales, en presencia de distensión abdominal, sugieren
obstrucción intestinal [ 37 ]. Se puede escuchar un soplo en presencia de un aneurisma aórtico
abdominal (AAA).
La palpación del abdomen permite al médico identificar la ubicación y el grado de sensibilidad y
detectar signos de irritación peritoneal, como defensa involuntaria y rigidez. Un enfoque es
realizar inicialmente una palpación ligera en el área alejada del sitio del dolor. Luego, la
palpación se puede extender en sentido horario o antihorario hacia el área de máximo
dolor. Una vez que se localiza el área de máxima sensibilidad, se pueden realizar maniobras
para obtener signos somáticos. Si no se identifica un área específica de sensibilidad con una
palpación ligera, se puede realizar una palpación más profunda para identificar otras anomalías
como hepatomegalia, esplenomegalia, dilatación aórtica o signos de un apéndice retrocecal.
Los pocos estudios que han analizado las técnicas tradicionales para evaluar la sensibilidad de
rebote sugieren que estas pruebas tienen una sensibilidad y una especificidad limitadas
[ 38,39 ]. Los métodos más suaves para obtener signos de irritación peritoneal incluyen hacer
que el paciente tosa o deje caer los talones al suelo después de ponerse de puntillas
[ 40,41 ]. La prueba del talón también se puede realizar golpeando el talón de un paciente
recostado. Los estudios de estas pruebas son limitados y sus características siguen siendo
inciertas. Sin embargo, un abdomen rígido es motivo de preocupación.
En pacientes mayores de 50 años, vale la pena y es seguro intentar palpar la aorta. Para ello,
haga que el paciente se acueste en decúbito supino con los pies sobre la camilla y las rodillas
flexionadas, relajando así la musculatura de la pared abdominal. El ancho anormal de la
pulsación aórtica sugiere el diagnóstico de AAA. Según la constitución corporal del paciente y
su anatomía aórtica, la precisión del examen físico para detectar un AAA puede ser limitada,
pero puede proporcionar información importante.
Otros hallazgos del examen a tener en cuenta incluyen el signo de Carnett, el signo de Murphy,
el signo del obturador, el signo del psoas y el signo de Rovsing. En el signo de Carnett, aumenta
la sensibilidad cuando se contraen los músculos de la pared abdominal. Es más probable que la
sensibilidad exacerbada por la contracción muscular se deba a una patología dentro de la
pared abdominal. En un pequeño estudio, se encontró que el signo de Carnett tenía una
precisión del 95 % para distinguir el dolor de la pared abdominal del dolor visceral [ 42 ].
Aunque insensibles, los signos del psoas, del obturador y de Rovsing tienen buena
especificidad para la apendicitis aguda. Un signo de psoas positivo consiste en dolor provocado
cuando el examinador extiende pasivamente la cadera derecha del paciente, que se acuesta
sobre su lado izquierdo. Puede verse un signo de psoas positivo con un apéndice retrocecal. Un
paciente con un apéndice pélvico puede tener un signo obturador positivo. El dolor provocado
cuando el médico realiza una rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado representa
una prueba positiva. El signo de Rovsing consiste en dolor en el cuadrante inferior derecho
provocado por la palpación del cuadrante inferior izquierdo. (Ver "Apendicitis aguda en
adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre 'Examen físico' ).
El signo de Murphy ocurre cuando un paciente detiene abruptamente una inspiración profunda
durante la palpación del cuadrante superior derecho. Esta prueba puede ser útil en algunos
pacientes con sospecha de colecistitis, pero su sensibilidad puede disminuir en adultos
mayores [ 43,44 ].
Realice exámenes testiculares en hombres y exámenes pélvicos en mujeres con dolor en la
mitad inferior del abdomen. No existen criterios previos al examen que permitan al médico
determinar si el examen pélvico proporcionará información útil [ 6 ]. El dolor de la enfermedad
pélvica inflamatoria (EPI) puede no estar localizado en la región suprapúbica. El tacto rectal
puede revelar una masa o hemorragia gastrointestinal, pero se ha cuestionado su utilidad en
pacientes con dolor abdominal indiferenciado y sin hemorragia gastrointestinal
[ 45,46 ]. (Consulte "Dolor escrotal agudo en adultos" y "Antecedentes ginecológicos y examen
pélvico" .)
El examen físico no puede predecir o excluir de manera confiable una enfermedad significativa
en adultos mayores [ 12 ]. Es posible que la sensibilidad abdominal no se localice debido a
cambios en el sistema nervioso que afectan la percepción del dolor. El rebote o la protección
pueden no estar presentes debido a la laxitud de la musculatura de la pared abdominal. En un
estudio retrospectivo que analizó a pacientes hospitalizados mayores con peritonitis, solo el 34
% manifestó sensibilidad en defensa o rebote [ 47 ].
El examen físico puede ser difícil durante el embarazo. Las pacientes embarazadas pueden
tener menos hallazgos clínicos y pueden no mostrar signos peritoneales [ 48 ]. Esto puede ser
el resultado del crecimiento y estiramiento gradual de la cavidad peritoneal, lo que insensibiliza
a la paciente embarazada a la irritación peritoneal. (Consulte "Abordaje del dolor
abdominal/pélvico agudo en pacientes embarazadas y posparto", sección "Abordaje general" .)
Existen muchas causas extraabdominales de dolor abdominal y el médico no debe descuidar
otras partes del examen físico. Auscultar el corazón y los pulmones. La fibrilación auricular
observada en el examen físico puede aumentar la sospecha de isquemia mesentérica. La
disminución localizada de los ruidos respiratorios o los ruidos respiratorios ásperos pueden
generar sospechas de neumonía. Palpar la pared torácica, la columna vertebral y la pelvis. El
dolor en los ángulos costovertebrales puede sugerir pielonefritis. Evaluar el rango de
movimiento de la cadera ya que los procesos infecciosos e inflamatorios pueden derivar el
dolor al abdomen inferior.
El examen de la piel es importante y, a menudo, se pasa por alto. Esto es especialmente cierto
en los adultos mayores, que tienen una mayor incidencia de herpes zoster. La equimosis del
abdomen (signo de Cullen) o del flanco (signo de Grey Turner ( imagen 1 )) sugiere hemorragia
intraabdominal o retroperitoneal, posiblemente causada por un AAA roto o con fugas o
pancreatitis hemorrágica. La piel puede estar fría y húmeda en pacientes con
shock. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico del herpes zoster",
sección "Manifestaciones clínicas" .)
En un paciente con signos y síntomas equívocos, los exámenes seriados pueden mejorar la
precisión diagnóstica [ 49 ].

ESTUDIOS AUXILIARES El médico no debe basarse en estudios auxiliares para hacer

un diagnóstico, sino que debe usarlos como complementos. En un pequeño estudio

prospectivo que evaluó las pruebas diagnósticas para el dolor abdominal no traumático en el
servicio de urgencias, las pruebas diagnósticas provocaron un cambio en el diagnóstico en el 37
% de los pacientes y un cambio en la disposición en el 41 % [ 50 ] .
Pruebas de laboratorio : en un adulto por lo demás sano, las pruebas de laboratorio
generalmente solo deben ordenarse para descartar un diagnóstico clínicamente sospechado o
para evaluar a un paciente con un abdomen agudo de etiología poco clara. El umbral para
ordenar una gama más amplia de pruebas es más bajo para los pacientes adultos mayores
inmunodeprimidos que no pueden proporcionar una historia completa (p. ej., estado mental
alterado no verbal) y aquellos con una enfermedad subyacente significativa (p. ej., diabetes,
cáncer, VIH, cirrosis ).
Se requiere una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil. Se puede utilizar una prueba
cualitativa de gonadotropina coriónica humana (hCG) en orina o suero. Ambas pruebas son
extremadamente sensibles. La autoevaluación del estado del embarazo por parte de la
paciente no es uniformemente fiable [ 51 ]. (Ver "Embarazo ectópico: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)
Se debe realizar inmediatamente una prueba de glucosa por punción digital al lado de la cama
en pacientes gravemente enfermos y diabéticos conocidos para evaluar la hiperglucemia y
excluir el diagnóstico de cetoacidosis diabética. Si el paciente tiene hiperglucemia, se deben
obtener mediciones básicas de electrolitos para evaluar la gravedad de la enfermedad.
Aunque se solicita con frecuencia, el hemograma completo (CBC) no es específico y rara vez
altera el manejo [ 50,52,53 ]. Si bien el recuento de glóbulos blancos puede estar elevado hasta
en el 80 % de los pacientes con apendicitis aguda [ 53 ], también lo está en el 70 % de los
pacientes con otras causas de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho [ 54 ]. Es de
destacar que los pacientes mayores o inmunocomprometidos con abdomen agudo pueden
presentar recuentos de leucocitos normales [ 55 ], mientras que las pacientes embarazadas
sanas pueden tener leucocitosis. (Consulte "Adaptaciones maternas al embarazo: cambios
hematológicos" y "Causas del dolor abdominal en adultos" .)
Los pacientes con dolor abdominal superior o medio clínicamente significativo deben medirse
las concentraciones de enzimas hepáticas y pancreáticas. Las elevaciones en las
concentraciones de amilasa sérica no son sensibles ni específicas para la pancreatitis y pueden
indicar un proceso más siniestro, como isquemia mesentérica o perforación intestinal. La lipasa
sérica es más sensible y específica que la amilasa para la pancreatitis, pero las elevaciones
pueden ser causadas por varias enfermedades. La elevación de las concentraciones séricas de
bilirrubina total y fosfatasa alcalina no es común en la colecistitis no
complicada. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la pancreatitis aguda" y "Abordaje
del paciente con amilasa o lipasa sérica elevada" y “Abordaje del paciente con pruebas
bioquímicas y funcionales hepáticas anormales” .
El análisis de orina puede proporcionar información útil, pero también puede ser engañoso. La
presencia de piuria, proteinuria y hematuria sugiere el diagnóstico de infección del tracto
urinario (ITU), pero estos hallazgos también pueden estar presentes con apendicitis aguda o
cualquier proceso inflamatorio que ocurra adyacente a cualquiera de los uréteres. Alrededor
del 20 al 48 por ciento de los pacientes con apendicitis tienen sangre, leucocitos o bacterias en
la orina [ 56,57 ]. Es de destacar que muchos pacientes adultos mayores tienen piuria leve y
crónica. La hematuria puede estar presente hasta en el 87 % de los pacientes con aneurisma
aórtico abdominal (AAA), lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo de nefrolitiasis
[ 58 ]. (Ver "Cistitis simple aguda en mujeres" y "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones
clínicas y diagnóstico diferencial" .
Radiografías simples : el uso indiscriminado de radiografías simples para evaluar el dolor
abdominal general es una práctica de muy bajo rendimiento [ 59,60 ]. Sólo un pequeño
porcentaje es anormal. Las radiografías simples pueden ser útiles cuando se sospecha una
obstrucción intestinal, una perforación intestinal o un cuerpo extraño radiopaco [ 61 ], pero no
se puede confiar en ellas para excluir estos trastornos.
El diagnóstico de perforación intestinal puede confirmarse por la presencia de aire libre
intraperitoneal en una radiografía de tórax en bipedestación ( imagen 2 ). La ubicación de la
perforación determina la probabilidad de detectar aire libre. Con perforación gastroduodenal,
el aire libre está presente en solo dos tercios de los casos; con perforación del intestino
delgado distal o del intestino grueso, hay aire libre en un tercio de los casos. La sensibilidad
disminuye aún más en pacientes con cirugía abdominal previa o una perforación tapiada
[ 62 ]. Si no se ve aire libre en una radiografía de tórax en posición vertical posteroanterior (PA),
se puede obtener una radiografía de tórax lateral en posición vertical, que es más sensible para
el neumoperitoneo ( imagen 3 e imagen 4 ) [ 63]. Se puede obtener una radiografía en decúbito
lateral izquierdo en pacientes demasiado enfermos para radiografías verticales y puede
detectar aire libre sobre el diafragma por encima del borde del hígado ( imagen 5 ).
Se detectan aproximadamente 5 ml de aire libre mediante una radiografía simple de abdomen,
mientras que una radiografía de tórax en bipedestación detecta tan solo 1 a 2 ml después de
que el paciente ha estado de pie durante 5 a 10 minutos [62,64 ] . La detección puede mejorarse
colocando una sonda nasogástrica e inyectando 50 mL de aire o contraste hidrosoluble.
En general, las radiografías simples tienen una sensibilidad de hasta el 69 % y una especificidad
del 57 % para los pacientes a los que finalmente se les diagnostica una obstrucción [ 65 ]. El
hallazgo radiográfico de un conjunto curvilíneo de pequeñas burbujas de gas (signo de "collar
de cuentas") es patognomónico de obstrucción del intestino delgado (SBO) ( imagen 6 )
[ 62 ]. Esto ocurre cuando se acumulan pequeñas burbujas de gas entre las válvulas
conniventes que flotan en un intestino lleno de líquido. Si el intestino delgado está dilatado más
de 2,5 cm, es probable que haya obstrucción. Otros hallazgos consistentes con SBO incluyen
distensión gaseosa y niveles hidroaéreos.
Las radiografías iniciales en pacientes con isquemia mesentérica a menudo no son
notables. Los hallazgos anormales se correlacionan con una mayor mortalidad. Los hallazgos
tardíos incluyen íleo, "huella digital" y aire intramural (neumatosis intestinal). En un estudio, los
pacientes con estos hallazgos tuvieron una mortalidad del 78 % en comparación con el 29 % de
mortalidad en pacientes con radiografías normales [ 66 ].
Ultrasonido : debido a que el ultrasonido es rápido y puede ser realizado al lado de la cama
por los médicos de emergencia, es parte de la evaluación inicial en pacientes inestables con
preocupación por hemoperitoneo traumático, embarazo ectópico roto y fuga o ruptura de
AAA. Sin embargo, las características de la prueba varían dependiendo de los operadores (p. ej.,
médico de urgencias, ecografista) y de la indicación [ 67 ]. Ya sea que lo realicen médicos de
urgencias o radiólogos, es el estudio de elección en el embarazo; evaluación de patología
ovárica, uterina y escrotal; y cuando se sospecha AAA ( imagen 7 ) o enfermedad de la vesícula
biliar ( imagen 8 e imagen 9 ). Puede proporcionar información útil sobre muchas afecciones,
como el embarazo ectópico (imagen 10 ), hemoperitoneo ( imagen 11 ), cólico renal (puede
verse hidronefrosis) ( imagen 12 ), pancreatitis, trombosis venosa y posiblemente
apendicitis. La ecografía tiene una utilidad limitada para detectar aire libre (p. ej., de una
perforación intestinal) o hemorragia retroperitoneal y no debe usarse para excluir ninguno de
los hallazgos.
Tomografía computarizada : la tomografía computarizada (TC) es el estudio de elección en la
evaluación del dolor abdominal indiferenciado [ 68 ]. Aproximadamente dos tercios de los
pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo tienen una
enfermedad que puede diagnosticarse mediante TC [ 64 ]. Un pequeño estudio retrospectivo
encontró que la TC diagnosticó correctamente la causa del dolor entre los pacientes con
"abdomen agudo" en el 90 % de los casos, en comparación con el 76 % de los casos
diagnosticados correctamente solo mediante la historia clínica y el examen físico [69 ] . La TC es
particularmente útil en adultos mayores, ya que establece o sugiere el diagnóstico en el 75 %
de los casos y en el 85 % de las condiciones quirúrgicas emergentes [ 1], pero en la población
general del servicio de urgencias, la TC helicoidal sin contraste supera a las radiografías simples
en el diagnóstico del dolor abdominal no traumático [ 70,71 ].
Papel del contraste oral e intravenoso : la administración rutinaria de contraste intravenoso
(IV) facilita el diagnóstico de posibles etiologías en pacientes que presentan dolor abdominal
no localizado. Las mejoras en la calidad de las imágenes proporcionadas por los escáneres CT
contemporáneos han planteado dudas sobre la necesidad de contraste oral. Un estudio
prospectivo comparó el rendimiento de la TC con contraste oral y sin contraste en una muestra
de conveniencia de pacientes con dolor abdominal agudo y encontró que las dos modalidades
tenían una concordancia simple del 79 por ciento (95% IC 70-87) [ 72]. Otro estudio prospectivo
de una muestra de conveniencia de 72 pacientes del servicio de urgencias que presentaban
dolor abdominal agudo no traumático y evaluados inicialmente con una TC sin contraste no
informó diagnósticos perdidos de consecuencia (definidos como causantes de muerte o que
requirieron cirugía abdominal) en los siete días posteriores a su presentación inicial [ 73 ]. La TC
sin contraste es extremadamente útil y sensible para diagnosticar aire libre [ 68 ].
La indicación del estudio, la urgencia y las comorbilidades del paciente (p. ej., insuficiencia
renal) determinan si la tomografía computarizada requerirá contraste y por qué vía; el médico
de urgencias debe hablar con el radiólogo si no está seguro.
●AAA : la hemorragia por fuga o ruptura del AAA se puede visualizar en
exploraciones sin contraste, lo que hace innecesario el contraste intravenoso en
situaciones de emergencia o cuando el medio de contraste intravenoso puede
estar contraindicado. En pacientes estables con AAA, la TC es un excelente estudio
para definir el tamaño aórtico y la extensión del aneurisma. También se puede
identificar hemorragia retroperitoneal. La TC no está limitada por los gases
intestinales ni por la obesidad y tiene una sensibilidad de casi el 100 por ciento en
el diagnóstico de AAA. (Consulte "Características clínicas y diagnóstico del
aneurisma aórtico abdominal" .)
●Apendicitis : si bien la TC con contraste oral e intravenoso es el estudio más
sensible y específico para diagnosticar la apendicitis aguda, muchas instituciones
no utilizan de forma rutinaria el contraste oral debido a los retrasos asociados en
la adquisición del estudio, la inserción de la sonda nasogástrica en pacientes que
no pueden tolerar el material de contraste administrado por vía oral. , y estancia
 prolongada en el servicio de urgencias con un beneficio diagnóstico cuestionable
[ 74,75]. En algunas poblaciones de pacientes, la TC sin contraste oral o
intravenoso demuestra una precisión comparable para el diagnóstico de
apendicitis aguda, aunque la falta de contraste intravenoso puede dificultar el
diagnóstico en algunos casos. El paciente puede regresar para una nueva TC con
contraste oral en casos raros cuando la TC mejorada con contraste intravenoso no
fue diagnóstica. Incluso en ausencia de contraste intravenoso, la TC sigue siendo
útil para diagnosticar apendicitis, ya que los hallazgos más importantes son los
cambios inflamatorios en la grasa pericecal y periapendicular. Sin embargo, tales
cambios inflamatorios pueden oscurecerse en pacientes jóvenes y delgados con
poca grasa retroperitoneal y mesentérica. Las imágenes no son necesarias cuando
el diagnóstico de apendicitis aguda es claro en base a la evaluación clínica. El uso
de imágenes para diagnosticar la apendicitis aguda se analiza por
separado. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial", apartado de 'Exámenes de imagen' .)
●Isquemia mesentérica : una TC abdominal con contraste intravenoso de rutina
detectará isquemia y evaluará otras posibles etiologías en pacientes con
presentaciones clínicas menos específicas [ 74 ]. En pacientes con mayor
preocupación por la isquemia mesentérica, una alternativa precisa y menos
invasiva a la angiografía estándar es la angiografía por TC (CT-A), que visualiza la
vasculatura mesentérica y muestra cambios compatibles con infarto intestinal [
76 ] . Además, la TC-A revela otra patología abdominal cuando la isquemia no es la
causa del dolor abdominal y es útil en la evaluación del sangrado gastrointestinal
con la capacidad de detectar tasas de sangrado de 0,3 ml/min
[77 ] . (Ver "Isquemia mesentérica crónica" y "Isquemia mesentérica no oclusiva",
sección sobre "Prografías abdominales simples" y "Trombosis venosa mesentérica
en adultos", sección sobre "Imágenes" y "Descripción general de la isquemia
intestinal en adultos", sección sobre "Imágenes abdominales avanzadas" .)
Angiografía : la angiografía puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento de la isquemia
mesentérica. La inyección de papaverina en la arteria mesentérica superior puede ayudar a
aliviar la oclusión vascular. Sin embargo, si el paciente está en shock o requiere vasopresores, el
diagnóstico debe hacerse durante la laparotomía. La angiografía no tiene ningún papel en la
evaluación emergente del AAA roto. (Consulte "Isquemia mesentérica no oclusiva", sección
sobre "Prografías abdominales simples" y "Trombosis venosa mesentérica en adultos", sección
sobre "Imágenes" y "Descripción general de la isquemia intestinal en adultos", sección sobre
"Imágenes abdominales avanzadas" .)

ENFOQUE AL DIAGNÓSTICO

Pacientes mayores de 50 años : tenga cuidado con los pacientes mayores con dolor
abdominal. Muchos pacientes mayores tienen una enfermedad importante y, sin embargo,
pueden presentarse sin signos, síntomas o valores de laboratorio que reflejen la gravedad de
su enfermedad [ 26 ]. Se proporciona un algoritmo para el manejo de estos pacientes
( algoritmo 1 ).
Las presentaciones estándar de enfermedades importantes brindan la base inicial para la
evaluación, incluso en pacientes mayores, pero los médicos deben tener en cuenta las llamadas
presentaciones "atípicas" de enfermedades comunes y causas extraabdominales de dolor
abdominal (p. ej., infarto de miocardio). Los medicamentos como los bloqueadores beta y los
glucocorticoides y las comorbilidades como la diabetes son más comunes entre los adultos
mayores y es probable que enmascaren los síntomas y signos.
La primera prioridad del médico de urgencias es buscar condiciones que pongan en peligro la
vida. Los pacientes que se presentan en shock o con signos peritoneales requieren consulta
quirúrgica inmediata . Mientras resucita al paciente, realice una ecografía junto a la cama para
obtener información crucial sobre el diámetro aórtico, el líquido peritoneal, los cálculos biliares
y la hidronefrosis. Una radiografía portátil en decúbito lateral izquierdo puede revelar aire libre.
Los diagnósticos peligrosos y comunes a considerar en adultos mayores incluyen:
●Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
●Disección aórtica torácica extendida
●Isquemia mesentérica
●Infarto de miocardio
●Obstrucción intestinal
●perforación intestinal
●Enfermedad de la vesícula
●Enfermedad diverticular
●vólvulo
●hernia encarcelada
●absceso intraabdominal
●Rotura esplénica o infarto
●pielonefritis
Para pacientes hemodinámicamente estables, base el enfoque en la historia y el examen
físico. Para los pacientes con factores de riesgo de AAA, dolor que se irradia a la espalda, una
masa abdominal pulsátil o antecedentes conocidos de AAA, el médico debe realizar una
ecografía junto a la cama y obtener una interconsulta quirúrgica. Los pacientes estables
pueden someterse posteriormente a una tomografía computarizada (TC), que proporciona
información sobre la extensión y ubicación del aneurisma. La consulta quirúrgica temprana es
importante en caso de que el paciente se deteriore durante la evaluación y puede ser
apropiada incluso si la TC no muestra claramente patología aórtica. El dolor torácico que se
extiende al abdomen, particularmente cuando se asocia con síntomas neurológicos, sugiere
una disección aórtica toracoabdominal.
La isquemia mesentérica es otro diagnóstico potencialmente mortal que debe considerarse en
pacientes mayores de 50 años con factores de riesgo asociados (p. ej., enfermedad
aterosclerótica, bajo gasto cardíaco, fibrilación auricular, estados de hipercoagulabilidad). El
dolor suele ser repentino y severo; el hallazgo patognomónico de "dolor fuera de proporción
con el examen" puede estar presente. En pacientes con riesgo de isquemia mesentérica,
obtenga una angiografía por TC del abdomen y una interconsulta quirúrgica temprana. La
sangre en las heces y las concentraciones elevadas de lactato sérico pueden no estar presentes
inicialmente. (Consulte "Resumen de la isquemia intestinal en adultos" .)
Una serie de radiografías abdominales puede proporcionar información crucial rápidamente en
pacientes con dolor difuso o distensión asociada con vómitos o rigidez abdominal. Si se
identifica aire libre, obtenga una consulta quirúrgica inmediata. Si se identifican signos de
obstrucción intestinal, realice una tomografía computarizada para determinar la causa y el sitio
de la obstrucción. La TC también es necesaria cuando las radiografías simples no son
diagnósticas en estos pacientes. (Consulte "Diverticulitis colónica aguda: tratamiento
médico" y "Resumen de las complicaciones de la úlcera péptica" y "Etiologías, manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la obstrucción mecánica del intestino delgado en adultos" .)
Obtenga una radiografía de tórax en pacientes mayores con dolor en la parte superior del
abdomen o con síntomas o hallazgos en el examen que sugieran neumonía. Obtenga un
electrocardiograma en pacientes inestables y estables con dolor abdominal superior. El infarto
de miocardio puede manifestarse como náuseas, vómitos y malestar
epigástrico. (Consulte "Diagnóstico del infarto agudo de miocardio" .)
En ausencia de los escenarios clínicos anteriores, el sitio del dolor abdominal ayuda a guiar el
estudio ( tabla 1 ). El diagnóstico diferencial del dolor epigástrico/del cuadrante superior
derecho incluye enfermedades del hígado y del sistema biliar. La enfermedad del tracto biliar
se encuentra entre las causas más comunes de dolor abdominal en adultos mayores
[ 78,79 ]. Un ultrasonido puede ayudar a delinear la patología dentro de la vesícula biliar o el
hígado. Las pruebas de función hepática (LFT) y la lipasa pueden ser útiles para determinar la
causa del dolor en el cuadrante superior derecho y las posibles complicaciones de los cálculos
biliares (p. ej., pancreatitis). Sin embargo, las LFT pueden no ser anormales en pacientes
mayores o en casos de colecistitis no complicada. (Ver "Abordaje del paciente con pruebas
bioquímicas y funcionales hepáticas anormales" .)
Para los pacientes con sensibilidad en los cuadrantes inferiores, el diagnóstico diferencial
difiere según el sexo y la edad del paciente. En las mujeres, un examen pélvico es esencial para
el diagnóstico y para guiar la selección de estudios de imagen. El dolor pélvico se evalúa mejor
con ultrasonido. El paciente con un examen pélvico normal, una prueba de embarazo negativa
y dolor abdominal preocupante se evalúa mejor con una tomografía computarizada.
Un examen testicular y escrotal es esencial para pacientes masculinos con dolor abdominal en
el cuadrante inferior. Los pacientes con hipersensibilidad testicular o una masa escrotal
sensible requieren una consulta urológica y una ecografía testicular. Aunque es más común en
hombres jóvenes, la torsión testicular puede ocurrir en pacientes mayores. Consultar a un
urólogo inmediatamente, antes de la realización de cualquier estudio, cuando se sospeche
torsión. La hernia inguinal encarcelada es más común en hombres mayores. (Consulte "Dolor
escrotal agudo en adultos" .)
Los pacientes con un examen genitourinario normal se pueden agrupar según la sospecha del
médico de apendicitis. Un paciente varón con probabilidad de tener apendicitis requiere
consulta quirúrgica inmediata, ya que puede ser llevado a quirófano sin más estudios. Si la
sospecha de apendicitis no es alta, las opciones son ordenar una tomografía computarizada u
observar al paciente y realizar exámenes seriados. Para el dolor en el cuadrante inferior
izquierdo, una tomografía computarizada es útil para diagnosticar diverticulitis. Si bien una
tomografía computarizada no es necesaria para todos los pacientes con sospecha de
diverticulitis, la prueba es útil para confirmar el diagnóstico en pacientes sin antecedentes de
enfermedad diverticular y para evaluar las complicaciones (p. ej., formación de abscesos) en
pacientes con enfermedad conocida que presentan con síntomas más que leves a
moderados. (Ver "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico
diferencial" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la diverticulitis colónica aguda en
adultos" .)
La evaluación de los pacientes con dolor en el cuadrante superior izquierdo sigue el mismo
árbol de decisión que para el dolor en el cuadrante superior derecho. Realice un examen de
ultrasonido para evaluar si hay líquido intraabdominal compatible con ruptura esplénica en
pacientes con signos y síntomas de mononucleosis infecciosa, incluido el signo de Kehr. Los
pacientes con estudio positivo requieren consulta quirúrgica inmediata. En ausencia de un
estudio positivo, una tomografía computarizada puede ser útil.
Pacientes menores de 50 años : la evaluación de los pacientes menores de 50 años es similar
a la de los mayores de 50 años. Sin embargo, en este grupo de edad, el aneurisma aórtico
abdominal, la isquemia mesentérica, la malignidad y las causas extraabdominales de dolor
abdominal son mucho menos probables. mientras que las manifestaciones comunes de la
enfermedad son más probables. La evaluación para mujeres menores de 50 años se describe
inmediatamente a continuación. (Consulte 'Mujeres en edad fértil' a continuación).
Mujeres en edad fértil : primero determine si el paciente está inestable e identifique los
signos peritoneales y el shock. Mientras resucita a pacientes inestables, realice una ecografía al
lado de la cama en busca de líquido libre y signos de embarazo. Obtenga una prueba de
embarazo, un tipo de sangre y una muestra cruzada, y una consulta quirúrgica o ginecológica
inmediata. Se proporciona un algoritmo para el manejo de estos pacientes ( algoritmo 2 ). Se
proporcionan tablas que resumen el diagnóstico diferencial del dolor abdominal y pélvico en
mujeres ( tabla 2 y tabla 3 ).
En pacientes estables, determine si la paciente está embarazada con una gonadotropina
coriónica humana cualitativa (hCG). Si es así, realice una ecografía y un examen pélvico estéril
para evaluar el embarazo ectópico y la enfermedad pélvica, y obtenga una hCG cuantitativa. Se
requiere una consulta ginecológica inmediata para cualquier paciente con un embarazo
ectópico. (Ver "Embarazo ectópico: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Ultrasonografía
del embarazo de localización desconocida" .)
Las pacientes con un embarazo intrauterino sin complicaciones y dolor abdominal preocupante
necesitan una evaluación adicional. La apendicitis es la enfermedad quirúrgica más común
encontrada durante el embarazo; La ecografía es el estudio diagnóstico de elección para
evaluar la apendicitis durante el embarazo. Contrariamente a la enseñanza común, el área
alrededor del punto de McBurney es la ubicación más común del dolor en pacientes
embarazadas con apendicitis, independientemente de la edad gestacional. Los cambios
asociados con el embarazo pueden dificultar el diagnóstico. Como ejemplos, la leucocitosis
puede ser un hallazgo normal y las náuseas, los vómitos y el malestar general ocurren con
frecuencia durante el primer trimestre. Tenga en cuenta que la hematuria microscópica y la
piuria ocurren hasta en un tercio de los pacientes con apendicitis aguda. Tenga cuidado de
atribuir el dolor abdominal a una infección del tracto urinario (ITU). Obtener consulta
quirúrgica y ginecológica para pacientes con apendicitis confirmada o
sospechada. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Abordaje del dolor abdominal/pélvico
agudo en pacientes embarazadas y posparto" .)
Para pacientes no embarazadas, la evaluación adicional se guía por la historia y los hallazgos en
el examen abdominal y pélvico. Tenga en cuenta las causas extraabdominales del dolor. Por
ejemplo, las mujeres con síndrome coronario agudo tienen más probabilidades de presentar
los llamados síntomas atípicos.
La ecografía transvaginal es útil para evaluar la torsión ovárica o la ruptura de un quiste ovárico
en pacientes con antecedentes constantes o dolor anexial unilateral. A menudo, estas
entidades se presentan con el inicio repentino de un dolor agudo en la parte baja del abdomen
asociado con náuseas. (Consulte "Torsión de ovario y de las trompas de Falopio" y "Evaluación
y tratamiento de la ruptura de un quiste de ovario" .)
Los pacientes estables con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) por antecedentes y examen
pueden no necesitar más estudios y pueden ser tratados con antibióticos orales y un
seguimiento estrecho como pacientes ambulatorios. Para los pacientes con EPI y síntomas más
graves (p. ej., vómitos persistentes, apariencia tóxica, signos vitales inestables), es adecuado el
tratamiento hospitalario con antibióticos intravenosos (IV). (Ver "Enfermedad pélvica
inflamatoria: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
Diferenciar la apendicitis de la EIP puede ser difícil sin imágenes, y un diagnóstico erróneo
aumenta la morbilidad [ 80 ]. Los factores clínicos que favorecen la apendicitis incluyen la
migración del dolor y la presencia de náuseas, vómitos o anorexia [ 80-82 ]. Los factores que
favorecen la EIP incluyen dolor o sensibilidad fuera de la parte inferior derecha del abdomen,
flujo vaginal y sensibilidad al movimiento cervical.
En las mujeres sin hallazgos pélvicos pero con dolor predominante en el cuadrante inferior
derecho, la evaluación de una posible apendicitis se puede realizar con una tomografía
computarizada o una ecografía. Las imágenes con MRI son un enfoque alternativo preciso que
puede ser útil para hacer el diagnóstico de apendicitis, particularmente cuando se trata de
evitar la exposición a la radiación. Otras causas de dolor abdominal en el cuadrante inferior
derecho a considerar incluyen: UTI, nefrolitiasis, endometriosis y neoplasia. La neoplasia es
más común en mujeres mayores de 35 años y el dolor puede acompañarse de sangrado
vaginal. (Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" y "Cálculos renales en adultos: Diagnóstico y
manejo agudo de sospecha de nefrolitiasis" y "Endometriosis: Patogenia, epidemiología e
impacto clínico"“Abordaje del adulto con sangrado vaginal en el servicio de
urgencias” e “Infección urinaria aguda complicada (incluyendo pielonefritis) en adultos” .
Las víctimas de violencia doméstica pueden acudir al servicio de urgencias con dolor abdominal
o pélvico [ 83,84 ]. Particularmente cuando el diagnóstico no es claro en una mujer joven, los
médicos deben preguntar acerca de la violencia. (Consulte "Evaluación y manejo de víctimas de
agresión sexual adultas y adolescentes en el departamento de emergencias" y "Violencia de
pareja íntima: diagnóstico y detección" .)
Pacientes infectados por el VIH : la evaluación diagnóstica del dolor abdominal en el
paciente infectado por el VIH es similar a la de la población general, pero también se guía por la
función inmunológica representada por el recuento de células CD4. El diagnóstico diferencial
incluye etiologías comunes observadas en la población general (p. ej., apendicitis, diverticulitis),
pero también infecciones oportunistas (p. ej., citomegalovirus [CMV], complejo
Mycobacterium avium [MAC], cryptosporidium) y neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma)
si hay evidencia de inmunodeficiencia avanzada (recuento de células CD4 <100
células/microL). En este contexto, debe haber un umbral más bajo para las imágenes
radiológicas y la obtención de cultivos de tejidos y/o biopsias cuando
corresponda. (Ver "Enfermedad gastrointestinal por citomegalovirus relacionada con el
SIDA" e "Infecciones por el complejo Mycobacterium avium (MAC) en personas con
VIH" y "Cryptosporidiosis: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Sarcoma
de Kaposi relacionado con el SIDA: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "VIH -Linfomas
relacionados: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .
La evaluación de la odinofagia, la disfagia y la diarrea en el paciente con infección por VIH se
analiza en otra parte. (Ver "Evaluación del paciente con VIH, odinofagia y
disfagia" y "Evaluación del paciente con VIH y diarrea" .)

ANALGESIA Hubo un tiempo en que se creía que la analgesia interfiere con la

evaluación de los pacientes con dolor abdominal [ 85 ]. Múltiples ensayos controlados

aleatorios han refutado esta noción, y los pacientes evaluados por dolor abdominal en el
servicio de urgencias deben ser tratados juiciosamente con los analgésicos apropiados [ 86-
90 ]. Según una revisión sistemática de estos estudios, los opioides pueden alterar el examen
físico de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero no aumentan el número de decisiones
de tratamiento incorrectas [ 89 ].
La morfina en dosis de 0,05 a 0,10 mg/kg por vía intravenosa (IV; dosis típica para adultos de 2
a 5 mg IV), administrada aproximadamente cada 15 minutos hasta que se controle el dolor, es
un enfoque razonable. Si se desea un agente de acción más corta, se puede
administrar fentanilo , en dosis de 0,1 a 0,3 mcg/kg IV (dosis típica para adultos de 10 a 25
mcg), en intervalos de cinco minutos hasta que se controle el dolor. La vigilancia cuidadosa de
los efectos de los fármacos, en particular del impulso respiratorio, es esencial para cualquier
paciente que esté siendo tratado con opioides. Los pacientes con dependencia de opiáceos o
dolor crónico generalmente requieren dosis más altas.
Pequeños ensayos aleatorizados de adultos con dolor abdominal no traumático tratados en el
servicio de urgencias han encontrado que la analgesia controlada por el paciente
con morfina produjo mayores reducciones en el dolor y no hubo diferencias clínicamente
significativas en los eventos adversos en comparación con el tratamiento estándar con el
mismo medicamento [ 91,92 ]. Además, un ensayo pequeño, aleatorizado, doble ciego de
adultos con dolor abdominal o de costado principalmente no traumático encontró que una
dosis no disociativa de ketamina (0.3 mg/kg) produjo una analgesia comparable a la morfina
(0.1 mg/kg) sin Se informaron eventos adversos graves [ 93 ]. Se necesitan más estudios para
confirmar la eficacia y seguridad de estos enfoques.
Las Pautas para la atención razonable y adecuada en el departamento de emergencias 2
(GRACE-2) recomiendan un enfoque de minimización de opioides para la analgesia en
pacientes con dolor abdominal indiferenciado, recurrente y de bajo riesgo [ 94 ] . La definición
GRACE-2 de dolor recurrente es dos o más episodios similares previos dentro de un período de
12 meses, siendo el tiempo transcurrido desde el primer episodio hasta el episodio actual
mayor a 30 días. Los siguientes pacientes fueron excluidos de la categoría de bajo riesgo:
 •Signos vitales inestables
•Hallazgos de la historia y el examen físico que sugieren patología abdominal
aguda
•Edad <18 años o ≥65 años
•El embarazo
•Trauma agudo dentro de los siete días.
•Transplante de organo
•Inmunosupresión
•Cirugía abdominal dentro de los 30 días
•Cáncer activo
•Enfermedad inflamatoria intestinal
•Obstrucción intestinal previa
•Enfermedad psiquiátrica activa grave
Cuando se administran analgésicos, el objetivo es reducir el dolor a niveles manejables, lo que
hace que el paciente coopere más y posiblemente mejore la precisión del examen abdominal al
minimizar la defensa voluntaria. El objetivo no es eliminar todo el dolor y adormecer al
paciente.

DISPOSICIÓN Los adultos mayores corren un mayor riesgo de sufrir una enfermedad

significativa, son menos capaces de tolerar dicha enfermedad y es más probable que no
manifiesten síntomas y signos claros y preocupantes. Por lo tanto, los pacientes adultos
mayores con dolor abdominal deben ingresar o someterse a una observación prolongada si el
médico alberga alguna duda sobre la naturaleza de su enfermedad.
La observación y la reevaluación son útiles en el tratamiento del dolor abdominal de etiología
poco clara. Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que un período de observación
aumentaba la certeza del diagnóstico de apendicitis [ 49 ]. Otros estudios retrospectivos
respaldan el uso de períodos de observación en casos poco claros [ 95 ].
Los médicos deben considerar la probabilidad de enfermedad y las comorbilidades, la
confiabilidad y el apoyo social del paciente al determinar si observar al paciente con dolor
abdominal de etiología poco clara en el servicio de urgencias o permitir que el paciente sea
dado de alta y regrese al servicio de urgencias o a su centro de atención primaria. médico de
atención en 12 horas para la reevaluación. Los pacientes que serán dados de alta deben recibir
instrucciones claras y por escrito sobre posibles signos de peligro y dónde y cuándo regresar
para recibir atención de emergencia o reevaluación.
La gran mayoría de los pacientes dados de alta del servicio de urgencias, después de una
evaluación adecuada, con un diagnóstico de dolor abdominal inespecífico tienen una condición
benigna que se resuelve sin más intervención [ 9,96,97 ]. Como ejemplo, en un estudio
retrospectivo de 1411 pacientes dados de alta del servicio de urgencias con dolor abdominal
inespecífico, 112 pacientes (7,9 por ciento) representaron dolor abdominal [ 98 ]. De estos, 85
fueron nuevamente diagnosticados con dolor inespecífico, mientras que 27 recibieron un
diagnóstico más específico, que incluía colelitiasis (30 por ciento), apendicitis (19 por ciento) y
cáncer gastrointestinal (7 por ciento).
 ERRORES EN LA GESTIÓN

●No realizar una evaluación cuidadosa y oportuna de pacientes adultos mayores

con dolor abdominal cuando no hay signos evidentes de enfermedad grave
●Falta de apreciación de las características de alto riesgo del dolor abdominal
( tabla 5 )
●No realizar exámenes pélvicos y testiculares en pacientes con dolor abdominal
bajo
●Exceso de confianza en los estudios de laboratorio
●Falta de observación y reexaminación o de hacer arreglos para la reevaluación de
pacientes con dolor de etiología poco clara, particularmente pacientes con mayor
riesgo

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las pautas patrocinadas por

la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan

por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Porfiria" y "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Dolor abdominal no traumático en adultos" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de materiales

educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos para la
educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de
5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener
sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean
una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo
básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores
para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus
pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad
de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
●Tema básico (consulte "Educación del paciente: Dolor abdominal (Conceptos
básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Antecedentes : el dolor abdominal plantea desafíos diagnósticos para los

médicos de urgencias. Las causas incluyen dolencias médicas, quirúrgicas,
intraabdominales y extraabdominales. Los síntomas asociados a menudo carecen
de especificidad y son frecuentes las presentaciones atípicas de enfermedades
comunes. (Ver 'Introducción' arriba.)
●Epidemiología : los adultos mayores, los inmunocomprometidos y las mujeres en
edad fértil con dolor abdominal plantean desafíos de diagnóstico especiales. Los
pacientes mayores a menudo tienen quejas vagas e inespecíficas y presentaciones
atípicas de condiciones potencialmente mortales. Los adultos mayores con dolor
abdominal tienen un aumento de mortalidad de seis a ocho veces en comparación
con los pacientes más jóvenes. Los pacientes inmunocomprometidos pueden
sufrir una amplia gama de dolencias, incluidas condiciones inusuales y
relacionadas con la terapia. El embarazo conlleva cambios fisiológicos y
anatómicos que afectan la presentación de enfermedades
comunes. (Consulte "Epidemiología" más arriba y "Abordaje del dolor
abdominal/pélvico agudo en pacientes embarazadas y posparto" .)
●Diagnóstico diferencial : el diagnóstico diferencial para el dolor abdominal es
amplio y abarca desde afecciones benignas hasta potencialmente mortales, como
las siguientes (consulte "Diagnóstico diferencial" más arriba):
•Aneurisma aórtico abdominal
•Disección aórtica toracoabdominal
•Isquemia mesentérica
•Perforación del tracto gastrointestinal (incluyendo úlcera péptica, intestino,
esófago o apéndice)
•Obstrucción intestinal aguda
•vólvulo
•ruptura esplénica
•hernia encarcelada
•Embarazo ectópico
•Desprendimiento de la placenta
•Infarto de miocardio
●Historia y examen : la combinación de una historia clínica cuidadosa, incluida
una caracterización precisa del dolor, y el examen físico a menudo pueden
distinguir entre las causas orgánicas y no orgánicas del dolor abdominal y es
crucial para crear un diagnóstico diferencial enfocado y apropiado. Las
características de alto riesgo asociadas con causas de dolor abdominal que
amenazan la vida se resumen en la tabla adjunta ( tabla
5 ). (Consulte "Antecedentes" más arriba, "Descripción del dolor" más arriba
y "Examen físico" más arriba).
●Estudios auxiliares : el médico no debe basarse en estudios auxiliares para hacer
un diagnóstico, sino que debe usarlos como complementos; se basan en las
características del paciente y la calidad y ubicación del dolor. Los estudios de
laboratorio importantes pueden incluir pruebas de embarazo en mujeres en edad
fértil, mediciones básicas de electrolitos, hemograma completo (CBC),
concentraciones de enzimas hepáticas y pancreáticas, análisis de orina y
lactato. Los estudios radiográficos pueden incluir radiografías simples, ultrasonido
(preferido en pacientes embarazadas o con dolor en el cuadrante superior
 derecho), tomografía computarizada (TC) y angiografía. La consulta temprana con
cirugía u obstetricia-ginecología puede ser crítica. (Ver 'Estudios auxiliares' más
arriba).
●Enfoque para el diagnóstico basado en las características del paciente : el
enfoque para diagnosticar la causa del dolor abdominal en el departamento de
emergencias (DE) varía según la edad, el sexo y la afección. Se
proporcionan enfoques algorítmicos para pacientes mayores y más jóvenes
( algoritmo 1 ), mujeres en edad fértil ( algoritmo 2 ) y pacientes infectados por el
VIH. (Consulte 'Enfoque del diagnóstico' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 290 Versión 47.0

GRÁFICOS
Causas del dolor abdominal por localización
cuadrante superior derecho cuadrante superior izquierdo

Hepatitis absceso esplénico

Colecistitis infarto esplénico

Colangitis Gastritis

Cólico biliar Úlcera gástrica

 pancreatitis pancreatitis

Síndrome de Budd-Chiari cuadrante inferior izquierdo

Neumonía/empiema pleuresía diverticulitis

Absceso subdiafragmático salpingitis

cuadrante inferior derecho Embarazo ectópico

Apendicitis Hernia inguinal

salpingitis Nefrolitiasis

Embarazo ectópico Síndrome del intestino irritable

Hernia inguinal Enfermedad inflamatoria intestinal

Nefrolitiasis Difuso

Enfermedad inflamatoria intestinal Gastroenteritis

Adenitis mesentérica (yersina) Isquemia mesentérica

Epigástrico Metabólico (p. ej., DKA, porfiria)

La enfermedad de úlcera péptica Malaria

Enfermedad por reflujo gastroesofágico Fiebre mediterránea familiar

Gastritis Obstrucción intestinal

pancreatitis Peritonitis

Infarto de miocardio Síndrome del intestino irritable

pericarditis

Aneurisma aórtico roto

periumbilical

Apendicitis temprana

Gastroenteritis

Obstrucción intestinal

Aneurisma aórtico roto

CAD: cetoacidosis diabética.
Gráfico 70233 Versión 4.0
 Causas de dolor pélvico agudo en mujeres adultas por sistema de órganos
Aparato reproductor Tracto urinario

Ginecológico: Infeccioso Cistitis

▪ Enfermedad inflamatoria pélvica
pielonefritis
▪ endometritis
▪ salpingitis Síndrome de vejiga dolorosa
▪ Absceso tubo-ovárico
Cálculos renales
Ginecológico: no infeccioso
Retención urinaria
▪ dismenorrea
▪ Quiste ovárico (roto o intacto) Malignidad (cáncer de vejiga)

▪ endometriosis Vascular
▪ Leiomioma uterino (fibroma): degenerando o no
Aneurisma y disección de la aorta abdominal
▪ adenomiosis
▪ Mittelschmerz (dolor ovulatorio a mitad del ciclo) Crisis de la enfermedad de células falciformes
▪ Torsión anexial (ovario y/o trompa de Falopio)
Tromboflebitis pélvica séptica
▪ Síndrome de hiperestimulación ovárica
▪ endosalpingiosis Trombosis de la vena ovárica
▪ Perforación uterina (en mujeres que se han sometido a un procedimiento uterino)
Síndrome de congestión pélvica
▪ síndrome de Asherman
▪ Neoplasma musculoesquelético

Relacionado con el embarazo Esguince o distensión muscular

Primer trimestre Hematoma o infección de la pared abdominal

▪ Amenaza de aborto
Hernia (inguinal o femoral)
▪ Embarazo ectópico, incluido el embarazo heterotópico
▪ Hematoma del cuerpo lúteo fractura pélvica

▪ Aborto incompleto Dolor miofascial

 ▪ Aborto séptico neurológico
▪ impactación uterina
Infección de herpes
Segundo y tercer trimestre
Síndrome de atrapamiento del nervio cutáneo anterior
▪ Trabajo prematuro
▪ Corioamnionitis Epilepsia abdominal [5]
▪ Desprendimiento de la placenta
Migraña abdominal [6]
▪ Leiomioma uterino degenerativo (fibroma)
▪ Complicaciones médicas durante el embarazo, como apendicitis Psiquiátrico
▪ Estiramiento del ligamento redondo Depresión

posparto Trastorno de somatización

▪ endometritis
búsqueda de narcóticos
▪ Infección de herida (cesárea, laceración o reparación de episiotomía)
▪ Trombosis de la vena ovárica o tromboflebitis pélvica séptica sexuales e interpersonales
Gastrointestinal Violencia doméstica

Apendicitis Abuso sexual

Síndrome del intestino irritable Otro

diverticulitis Fiebre mediterránea familiar

Enfermedad inflamatoria intestinal Porfiria [7]

Impactación fecal o estreñimiento Envenenamiento por plomo

Gastroenteritis Síndrome periódico asociado al receptor de TNF (es decir, TRAPS)

Linfadenitis mesentérica

Adherencias abdominopélvicas

víscera perforada
Obstrucción intestinal

Hernia encarcelada o estrangulada

Intestino isquémico

Enfermedad de Hirschsprung [1]

Intususcepción [2]

divertículo de Meckel [3]

vólvulo [4]
Esta tabla presenta etiologías comunes, pero no pretende ser exhaustiva.
TNF: factor de necrosis tumoral; TRAPS: síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral.
Referencias:

1. Qiu JF, Shi YJ, Hu L, et al. Enfermedad de Hirschsprung del adulto: reporte de cuatro casos. Int J Clin Exp Pathol 2013; 6:1624.

2. Lu T. Invaginación intestinal en adultos. Permanente J 2015; 19:79.

3. Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, et al. Complicaciones de los divertículos de Meckel en adultos. Can J Surg 2006; 49:353.

4. Li X, Zhang J, Li B, et al. Diagnóstico, tratamiento y pronóstico del vólvulo del intestino delgado en adultos: un resumen monocéntrico de una obstrucción rara del

intestino delgado. PLoS Uno 2017; 12:e0175866.

5. Harshe DG, Harshe SN, Harshe GR, Harshe GG. Epilepsia abdominal en un adulto: un diagnóstico a menudo pasado por alto. J Clin Diagn Res 2016; 10:VD01.

6. Kunishi Y, Iwata Y, Ota M, et al. Migraña abdominal en una mujer de mediana edad. Intern Med 2016; 55:2793.

7. Klobucic M, Sklebar D, Ivanac R, et al. Diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo - porfiria aguda intermitente. Med Glas (Zenica) 2011; 8:298.
Adaptado de: Lipsky AM, Hart D. Dolor pélvico agudo. En: Medicina de emergencia de Rosen: conceptos y práctica clínica, novena edición, Walls RM, Hockberger RS, Gausche M, et al
(Eds), Elsevier, Filadelfia 2018.
Gráfico 120867 Versión 2.0
Posibles causas de dolor pélvico agudo en mujeres adultas no embarazadas por grupo de edad
Categoría de
Diagnósticos comunes Diagnósticos menos comunes Diagnósticos raros
paciente

Edad reproductiva ▪ dismenorrea ▪ adenomiosis ▪ Síndrome de Asherman (meses después del

(no embarazada) ▪ Endometriosis o ▪ torsión ovárica procedimiento o del parto)
endometrioma, incluso roto ▪ Endometritis (posprocedimiento) ▪ endosalpingiosis
 ▪ Quiste ovárico, incluso roto
▪ Enfermedad pélvica
inflamatoria, incluyendo
salpingitis o absceso tubo-
ovárico
▪ Leiomioma (degenerado)
▪ Mittelschmerz
▪ Crisis de células falciformes en
mujeres que menstrúan con
enfermedad de células falciformes
▪ Retención urinaria (relacionada
con medicamentos o condiciones
subyacentes, como cirugía)
▪ Neoplasma/malignidad, incluidos
ginecológicos, gastrointestinales y
urológicos
▪ Trombosis de la vena ovárica, incluida la
tromboflebitis pélvica séptica
▪ Síndrome de congestión pélvica
▪ Torsión de fibroma subseroso
▪ Perforación uterina (normalmente después
de un procedimiento uterino o de la
inserción de un dispositivo intrauterino)

Edad reproductiva (en ▪ Embarazo ectópico ▪ torsión ovárica ▪ Embarazo heterotópico

tratamiento de ▪ Quiste folicular de ovario
fertilidad) ▪ Síndrome de
hiperestimulación ovárica

Edad reproductiva ▪ Infección en la herida ▪ Hematoma de la pared abdominal, ▪ Síndrome de atrapamiento del nervio
(posparto o ▪ endometritis infección, seroma, dehiscencia cutáneo anterior
posprocedimiento) ▪ Obstrucción ureteral ▪ Trombosis de la vena ovárica
▪ Tromboflebitis pélvica séptica

Mujeres ▪ Neoplasia maligna ▪ colitis isquémica ▪ endometriosis

postmenopáusicas (ginecológica, ▪ Enfermedad inflamatoria pélvica, absceso
gastrointestinal o urológica) tubo-ovárico

Todos los grupos ▪ Apendicitis ▪ Obstrucción intestinal ▪ epilepsia abdominal

▪ diverticulitis ▪ Impactación fecal o estreñimiento ▪ migraña abdominal
▪ Gastroenteritis ▪ Hernia inguinal o femoral ▪ Aneurisma aórtico abdominal
▪ Enfermedad inflamatoria ▪ Cistitis intersticial/vejiga dolorosa ▪ Cáncer de vejiga
intestinal ▪ Esguince o distensión muscular
 ▪ Síndrome del intestino
irritable
▪ Dolor pélvico
musculoesquelético
▪ Infección del tracto urinario
(cistitis, pielonefritis)
▪ urolitiasis
TRAPS: síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral.
▪ Enfermedad adhesiva pélvica
(cicatrización postoperatoria)
▪ víscera perforada
▪ absceso perirrectal
▪ Absceso pélvico postoperatorio
▪ divertículo uretral
▪ Obstrucción ureteral
▪ Retención urinaria
▪ Depresión (si bien la depresión es común,
rara vez es una causa de dolor pélvico
agudo)
▪ Violencia doméstica
▪ Fractura de pelvis o cadera
▪ Fiebre mediterránea familiar
▪ Infección de herpes
▪ enfermedad de Hirschsprung
▪ Hernia encarcelada o estrangulada
▪ intususcepción
▪ Envenenamiento por plomo
▪ Proceso de enfermedad
▪ divertículo de meckel
▪ Adenitis mesentérica
▪ búsqueda de narcóticos
▪ torsión ovárica
▪ Trombosis de la vena ovárica
▪ Síndrome de congestión pélvica
▪ porfiria
▪ Tromboflebitis pélvica séptica
▪ Abuso sexual
▪ Crisis de células falciformes
▪ Trastorno de somatización
▪ TRAMPAS
▪ Ruptura uterina
▪ vólvulo
▪ Varices vulvares
▪ bazo errante
Adaptado de: Bhavsar AK, Gelner EJ, Shorma T. Preguntas comunes sobre la evaluación del dolor pélvico agudo. Am Fam Médico 2016; 93:41.
Gráfico 120883 Versión 1.0
Causas extraabdominales seleccionadas de dolor abdominal agudo
Cardíaco hematológico

Isquemia e infarto de miocardio Anemia falciforme

Miocarditis Anemia hemolítica

Endocarditis Púrpura de Henoch-Schönlein

Insuficiencia cardiaca Leucemia aguda

torácico toxinas

neumonitis Reacciones de hipersensibilidad: picaduras de insectos, venenos de reptiles

Pleurodinia, enfermedad de Bornholm Metales pesados y corrosivos (p. ej., plomo o hierro)

Embolia e infarto pulmonar Infecciones

Neumotórax Infección de herpes

empiema Osteomielitis

Esofagitis Fiebre tifoidea

espasmo esofágico Misceláneas

Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave) Contusión muscular, hematoma o tumor

neurológico Abstinencia de narcóticos

Radiculitis: tumores de la médula espinal o de los nervios periféricos, Fiebre mediterránea familiar
artritis degenerativa de la columna
Desórdenes psiquiátricos
epilepsia abdominal
Golpe de calor
Tabes dorsalis (sífilis terciaria)
 Metabólico

Uremia

Diabetes mellitus (cetoacidosis)

porfiria

insuficiencia suprarrenal aguda

Hiperlipidemia

hiperparatiroidismo
Reproducido con permiso de: Glasgow RE, Mulvihill SJ. Dolor abdominal, incluido el abdomen agudo. En: Gastrointestinal and Liver Disease, Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger
MH (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1998. p.80. Copyright © 1998 WB Saunders.
Gráfico 60310 Versión 7.0
Características del dolor abdominal de alto riesgo
Historia

Mayores de 65 años

Inmunocomprometidos (p. ej., VIH, tratamiento crónico con glucocorticoides)

Alcoholismo (riesgo de hepatitis, cirrosis, pancreatitis)

Enfermedad cardiovascular (p. ej., CAD, PVD, hipertensión, fibrilación auricular)

Comorbilidades importantes (p. ej., cáncer, diverticulosis, cálculos biliares, EII, pancreatitis, insuficiencia renal)

Cirugía previa o instrumentación GI reciente (riesgo de obstrucción, perforación)

Embarazo precoz (riesgo de embarazo ectópico)

Características del dolor

Inicio repentino

Máximo al inicio
 Dolor y luego vómitos posteriores

Dolor constante de menos de dos días de duración.

Hallazgos del examen

Abdomen tenso o rígido

Vigilancia involuntaria

Signos de choque
EAC: enfermedad de las arterias coronarias; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EVP: enfermedad
vascular periférica.
Gráfico 68577 Versión 2.0
Patrones de dolor abdominal referido
El dolor de las vísceras abdominales a menudo (pero no siempre) se localiza según el origen embriológico de la estructura, con estructuras del
intestino anterior (de la boca a la mitad proximal del duodeno) que presentan dolor abdominal superior, estructuras del intestino medio (de la
mitad distal del duodeno a la mitad del colon transverso) que presentan con dolor periumbilical y estructuras del intestino posterior (resto de
colon y recto, órganos genitourinarios pélvicos) que se presentan con dolor abdominal bajo. La radiación del dolor puede ayudar a comprender el
diagnóstico. Como ejemplos, el dolor de la pancreatitis puede irradiarse hacia la espalda, mientras que el dolor de la enfermedad de la vesícula
biliar puede irradiarse hacia el hombro derecho o la región subescapular.
Gráfico 61375 Versión 7.0
Signo de Turner gris

El signo de Gray Turner se refiere a las equimosis en el flanco que resultan del paso de sangre por vía subcutánea desde una fuente
retroperitoneal o intraperitoneal.
Reproducido de: Masha L, Bernard S. Gray Signo de Turner que sugiere hemorragia retroperitoneal. Lanceta 2014; 383:1920. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc.
Todos los derechos reservados.
Gráfico 95719 Versión 1.0
Radiografía de tórax de aire libre intraperitoneal

Esta radiografía PA simple del tórax tomada con el paciente en posición vertical revela una pequeña cantidad de aire libre debajo del
hemidiafragma derecho, lo que confirma el diagnóstico de una víscera abdominal perforada. El aire libre luciente, en forma de media luna, se
observa entre las flechas. La cúpula del hígado (flecha) y la sombra de tejido blando del hemidiafragma derecho (punta de flecha) bordean el aire
libre.
PA: posteroanterior.
Gráfico 83050 Versión 4.0
Aire libre y nivel hidroaéreo en la radiografía
Una radiografía AP (A) muestra aire libre debajo del diafragma, un borde hepático bien definido (flecha discontinua), pero no hay líquido libre
evidente. Un examen lateral (B) muestra un nivel hidroaéreo (punta de flecha) que no era evidente en el examen AP. El aire libre arriba (flecha)
perfila el borde hepático con mayor claridad (flecha discontinua).
AP: anteroposterior.
Gráfico 93368 Versión 1.0
Radiografía lateral al aire libre
Un examen lateral (A) muestra una pequeña cantidad de aire debajo del hemidiafragma derecho (flecha) y una pequeña cantidad de aire debajo
del hemidiafragma izquierdo (punta de flecha). La imagen B es una vista ampliada y resalta la pequeña cantidad de aire debajo del
hemidiafragma derecho (flecha) y una pequeña cantidad de aire debajo del hemidiafragma izquierdo (punta de flecha).
Gráfico 93366 Versión 1.0
Radiografía en decúbito de aire libre intraperitoneal
El examen de radiografía simple del abdomen en decúbito revela una gran cantidad de aire libre que se acumula en el flanco derecho, delineando
claramente la pared intestinal (flechas abiertas). Cuando hay aire presente en ambos lados del intestino, la pared se perfila con una clara
distinción debido a las diferencias de contraste creadas en ambos lados. Esto se denomina signo de Rigler y es patognomónico del aire libre en la
cavidad peritoneal. Las flechas amarillas muestran los niveles hidroaéreos en el intestino distendido.
Reproducido con permiso de: Daffner RH. Radiología Clínica: Lo Esencial, 3ra Edición. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins.
Gráfico 83043 Versión 1.0
Radiografía abdominal vertical de obstrucción del intestino delgado
Esta radiografía simple de abdomen en posición vertical muestra asas de intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos compatibles con un
diagnóstico de obstrucción del intestino delgado.
Cortesía de Richard A. Hodin, MD.
Gráfico 68738 Versión 4.0
Ultrasonido de un aneurisma de aorta abdominal
El examen ecográfico de la aorta abdominal se muestra en proyección transversal (A) con interrogación Doppler (B) y revela un aneurisma de
aorta abdominal de 4,75 cm de diámetro transverso máximo. El flujo turbulento en el aneurisma se refleja en el patrón Doppler heterogéneo no
uniforme.
Gráfico 83048 Versión 2.0
Colecistitis aguda con líquido pericolecístico observado en ecografía

(A) Vista longitudinal de la vesícula biliar que muestra pequeños cálculos sombreados en la parte dependiente de la vesícula biliar (flecha). La
ecografía también muestra una pared engrosada tanto en la proyección longitudinal (punta de flecha pequeña) como en la proyección
transversal (B).
(B) Se observa una pequeña cantidad de líquido pericolecístico (punta de flecha grande).
(C) El estudio Doppler muestra un aumento del flujo sanguíneo a la pared (flecha discontinua) que recuerda a la hiperemia de un proceso
inflamatorio. Estos hallazgos son consistentes con colecistitis litiásica aguda.
Gráfico 83042 Versión 3.0
Imagen de ultrasonido de colecistitis calculosa aguda

Hay dos cálculos biliares sombreados (S) que se encuentran de forma dependiente en la base de la vesícula biliar distendida, asociados con un
engrosamiento difuso de la pared de la vesícula biliar (flechas). No hay una acumulación definida de líquido en la fosa de la vesícula biliar. En
presencia de un signo ecográfico de Murphy positivo, o un entorno clínico apropiado, se puede establecer un diagnóstico de colecistitis litiásica
aguda.
Reproducido con permiso de: Harwood-Nuss A, Wolfson AB, et al. La práctica clínica de la medicina de emergencia, 3ª edición. Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2001.
Copyright © 2001 Lippincott Williams & Wilkins.
Gráfico 83107 Versión 1.0
Embarazo tubárico como masa anexial
Dos ejemplos de embarazo ectópico que se presentan como una masa anexial extraovárica (flechas).
U: útero; O: ovario.
Cortesía de Tejas S Mehta, MD, MPH.
Gráfico 53149 Versión 3.0
Hemoperitoneo pélvico y abdominal femenino
(A) La vista transvaginal sagital de la pelvis no muestra un embarazo intrauterino. Hay una gran cantidad de líquido complejo (F) y coágulo (C)
que rodea el útero (calibradores). Los ovarios fueron difíciles de identificar debido a la extensión de la hemorragia y al malestar de la paciente.
(B) La exploración de la parte superior del abdomen mostró líquido que se extendía hacia la bolsa de Morrison. Este paciente estaba inestable y
fue a la sala de operaciones. El hemoperitoneo se atribuyó a la rotura del cuerpo lúteo hemorrágico.
Cortesía de Tejas S Mehta, MD, MPH.
Gráfico 81382 Versión 5.0
Ultrasonido que demuestra hidronefrosis

Ecografía longitudinal de un riñón izquierdo hidronefrótico que muestra dilatación de los cálices mayor y menor y de la pelvis.
Cortesía de W. Charles O'Neill, MD.
Gráfico 57935 Versión 3.0
Abordaje del dolor abdominal en pacientes mayores de 50 años
CIV: vena cava inferior; ECG: electrocardiograma; LFT: prueba de función hepática; AAA: aneurisma de aorta abdominal; SCA: síndrome coronario
agudo; TC: tomografía computarizada; RUQ: cuadrante superior derecho; US: ultrasonido; RLQ: cuadrante inferior derecho.
Gráfico 65734 Versión 5.0
Abordaje del dolor abdominal en la mujer en edad fértil

US: ultrasonido; HCG: gonadotropina coriónica humana; OB: obstetricia; Ginecología: ginecología; DIU: embarazo intrauterino; EPI: enfermedad
pélvica inflamatoria; RLQ: cuadrante inferior derecho; IV: intravenoso; TC: tomografía computarizada; ITU: infección del tracto urinario.
* El examen pélvico NO debe realizarse en presencia de sangrado vaginal en el tercer trimestre.
Gráfico 54001 Versión 4.0