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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN/INFORMACIÓN:
Apellidos y Nombres:
Domicilio:
Cambio de Domicilio:
Teléfonos:
2. DATOS FAMILIARES:
4. HISTORIA VITAL:
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4.4. Antecedentes Patológicos familiares
Obesidad Enfermedades cardíacas Cáncer Hipertensión
Diabetes Enfermedades Mentales
Otras…………………………….
¿Quién lo posee? .…………………………………………………………………………
Familiares con algún tipo de discapacidad: Si No Determinar quién y qué
discapacidad:
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4.8 ¿El/la estudiante tiene alguna Necesidad Educativa Especial? (que ha sido
considerada en la Institución Educativa a la cual perteneció, por ejemplo:
Trastorno de Déficit de Atención, Dislexia, Hipoacusia, Insuficiencia Renal,
Autismo, etc. El diagnóstico debe ser avalado por un especialista en Salud
Mental o Médica)
Si No
Especifique:
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Diagnosticado por:
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4.8 ¿Qué le motivó para inclinarse por la Educación Salesiana que imparte nuestra
Institución Educativa?
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4.9 Situación del estudiante durante el año anterior:
Aprovechamiento: …………………………
Comportamiento:………………………
PADRE
MADRE
OTROS
TOTAL: TOTAL:
CONDICIONES DE VIVIENDA:
Propia Prestada
Arrendada Anticresis
5.1. DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA:
Casa Departamento
Otros Cocina
Sala-comedor Baño
Dormitorios
Cable Internet
Teléfono Celular
Videojuegos Computadora
DATOS DE SALUD:
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5.10. Familiares con algún tipo de discapacidad: ¿Quién? ¿Qué discapacidad?
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6.3. El estudiante ha repetido años (especificar cuáles)
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6.4. Asignaturas de preferencia del estudiante:
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6.6. Asignaturas en las que ha tenido dificultad:
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6.7. Dignidades Alcanzadas:
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6.8. Logros académicos:
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6.9. Participación en actividades extracurriculares u otros:
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7.- OBSERVACIONES GENERALES:
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Firma:
C. I:
Fecha actual: