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N. CODIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN/ INFORMACIN
Edad
Estado civil
Instruccin
Profesin u
ocupacin
Lugar de
Trabajo
Telfonos de contacto:
.
Nombre del
padre:
Edad
Estado civil
Instruccin
Profesin u
ocupacin
Lugar de
Trabajo
Telfonos de contacto:
Nombre
representante
legal
/cuidador/tutor
Parentesco
Edad
Profesin u
ocupacin
Telfono de
contacto
Lugar de
Trabajo
Observaciones:
..
..
3.1 REFERENCIAS SOCIOECONMICAS GENERALES
Ingresos/ egresos de los miembros de la familia
Padre
Madre
Otros
Total
Total Egresos
Prestada
Telfono (
Computadora/ Internet (
Observaciones:
Cable (
celular (
..
..
4.- DATOS DE SALUD:
El estudiante tiene algn tipo de discapacidad:
S (
No (
Determinar cul:
.
El estudiante tiene alguna condicin mdica especfica:
)
S (
No (
Determinar cul:
..
...
El estudiante padece de alergias:
S (
No (
Determinar cules:
..
.
Especificar medicamentos que utiliza:
..
El estudiante recibe atencin mdica en:
Centro de salud (
(
)
Hospital Privado (
Hospital Pblico
Observaciones:
..
5.- DATOS ACADMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de ingreso
a la institucin: (DD/MM/AA)
Dignidades alcanzadas:
Logros acadmicos:
..
Participacin en:
Clubes:. .
.
Extracurriculares:
..
6.- HISTORIA VITAL
6.1.- Embarazo y parto
Edad de la
madre.
Accidentes en el embarazo:
..
Medicamentos durante el embarazo:
..
Al trmino ( )
Prematuro ( )
Cesrea ( )
Parto Normal ( )
Obesidad ( )
Diabetes
( )
Enfermedades cardacas ( )
Enfermedades mentales ( )
Hipertensin ( )
Otros
( )
..
6.6 Costumbres, hbitos: (En esta parte Ud. Puede describir
libremente:
Hbitos de sueo, hbitos alimenticios, actividades en el tiempo libre,
cuantas tareas tiene diariamente y el tiempo que les dedica)
RESPONSABLE
DECE
Representante Legal
UNIDAD EDUCATIVA
Jaime Ruperto Yerovi Njera
SANTO DOMINGO -ECUADOR
Dir.: Plan de Vivienda Municipal
3751 - 767
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
FICHA DE ENCUESTA SOCIOECONMICA
AO LECTIVO 2014 -2015
No
Telf.
CDIGO
Mestizo
Indgena
Afro
DOMICILIO:
SECTOR:
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELFONOS:
Edad
Estado
civil
Instrucci
n
Profesin/
ocupaci
n
Lugar de
trabajo
Telfonos de contacto:
Nombre
Edad
Estado
Instrucci
Profesin
Lugar de
del padre:
civil
/ocupaci
n
trabajo
Telfonos de contacto:
.
*Nombre
Edad
representan
te
legal
/cuidador
Estado
civil
Instrucci
n
Profesin
/ocupaci
n
Lugar de
trabajo
Parentesc
o
Estado
Civil
Edad
Instrucci
n
Profesin/
Ocupacin
Lugar/
Empresa
Ingresos
TOTAL
EGRESOS
IMPORTANTES
DETALLE
VALOR
TOTAL
( )
Cuarto
Anticresis
( )
Con prstamo
( )
Casa ( )
Agua potable ( )
Celular
( )
( )
SSHH
( )
Pozo sptico
Computadora/ internet ( )
S (
No (
Indicar cual/es:
.
Tiene alergias:
Indicar cual/es:
S (
No (
Si
No
( )
( )
Hospital privado ( )
Tiene algn tipo de discapacidad:
No (
Indicar cul:
.
No. carnet del CONADIS:
..
4.- ESTRUCTURA FAMILIAR:
PADRES
Juntos
(
Fallecidos (
)
)
Separados
( )
(
)
Madre
Padre
Otros (
)
Especificar nombre y parentesco
.
OBSERVACIONES:
UNIDAD EDUCATIVA
Jaime Ruperto Yerovi Njera
SANTO DOMINGO -ECUADOR
Dir.: Plan de Vivienda Municipal
3751 - 767
Telf.
Edad:
Fecha:
En caso de haber sido remitido indicar quin y el rea de la
comunidad educativa a la que pertenece:
Resumen y apreciaciones:
UNIDAD EDUCATIVA
Jaime Ruperto Yerovi Njera
SANTO DOMINGO ECUADOR
Dir.: Plan de Vivienda Municipal
3751 - 767
Telf.
Edad:
Curso/ Seccin:
Fecha:
En caso de haber sido remitido indicar quin y el rea de la
comunidad educativa a la que pertenece:
...
Describir las acciones realizadas/ Acuerdos a los que se lleg:
Recomendaciones y sugerencias:
UNIDAD EDUCATIVA
Jaime Ruperto Yerovi Njera
SANTO DOMINGO -ECUADOR
Dir.: Plan de Vivienda Municipal
3751 - 767
Telf.
Fecha
Estudian
te
Curso
Accin
realizad
a
Sugerencias /
Observaciones
Observaciones:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
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SANTO DOMINGO -ECUADOR
Dir.: Plan de Vivienda Municipal
3751 767
Telf.
Nombre del
estudiante
Curso/
Seccin
Nombre del
representa
nte
Firma
OBSERVACIONES:
..
...........
....
.
.
.
..
...........
....
.
.
.
UNIDAD EDUCATIVA
Telf.
Nombre del
estudiante
Ao de
bsica/paral
elo/
seccin
Persona
que
remite/
rea
Observaciones
Observaciones:
.
.
.
.
.
.
.
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Jaime Ruperto Yerovi Njera
SANTO DOMINGO -ECUADOR
Dir.: Plan de Vivienda Municipal
3751 767
Telf.
Nombre del
estudiante
Ao de
bsica
seccin
Persona
que remite/
rea
Observaciones
Observaciones: