FICHA DE EMERGENCIA Y ENTREGADEL ESTUDIANTE

PROFESORA: Mely del Pilar Rosario Villanueva

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:…………………………………………………………………………………………………..
SECCION: ”Somos Turquesas” EDAD DEL ESTUDIANTE: 5 AÑOS
DNI DEL ESTUDIANTE:………………………… DOMICILIO:………………………………………………………………………..
TELEFONO DE LA CASA:……………………… TELEFONOS DE EMERGENCIA:………………………………………………………..
CENTRO DE SALUD:………………………………………………. (al que pertenece o asiste).
TIPO DE SEGURO: (marca con una X) ESSALUD ( ) SIS ( ) PRIVADO ( ).
GRUPO SANGUINEO:…………… MEDICAMENTOS QUE LE OCASIONAN ALERGIA………………………………………………

DATOS DE LOS PADRES PADRE MADRE

APELLIDOS Y NOMBRES
DNI
DIRECCION
TELEFONO DE LA CASA
TELEFONO DE OFICINA, CASA.

Nº CELULARES
FIRMA
Personas autorizadas para recoger al niño en caso de eventual evacuación, indique el parentesco.
DATOS DE LA PERSONA PRIMERA PERSONA SEGUNDA PERSONA
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
DNI
TELEFONO
FIRMA

(Esta parte dejar en blanco, lo llena la persona que recoge a los niños en una emergencia o
desastre natural)

Yo ………………………………………………………………………identificado con DNI N°…………………………

Doy Fe de la entrega de mi hijo(a) EN ESTA SITUACIÓN DE EMERGENCIA Y ME HAGO RESPONSABLE DESDE
ESTE MOMENTO DE SU CUSTODIA. Hora: ……………… Cajamarca,….… de……………………….del 2023.

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Firma del Padre/Madre de Familia Firma Profesora de aula