UNIDAD EDUCATIVA “CAP.

CÉSAR EDMUNDO CHIRIBOGA GONZÁLEZ”

Email: eebccechg69@gmail.com / Telf. : 072510037
Dir: Calle Chiriboga entre Esmeraldas y Av. La República
Huaquillas – Ecuador
PERIODO LECTIVO 2022-2023
AÑO BASICO: TERCERO PARALEO: “A”
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE:
LUGAR: FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO: Cdla. Calles:
SECTOR: REFERENCIA: CASA ESQUINERA: INTERMEDIA: COLOR:
DE CONSTRUCCION DE: CERCA DE LOCAL DE:
CAMBIOS DE DOMICILIO: TELEFONO CONVENCIONAL:

2.- DATOS FAMILIARES:

Nombre de la madre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo

TELÉFONOS DE CONTACTO: CLARO:…………………………MOVISTAR……………….

Nombre del padre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo

TELÉFONOS DE CONTACTO: CLARO:…………………………….MOVISTAR:…………...

*Nombre representante legal Parentesco Edad Profesión u Teléfono de contacto Lugar de trabajo
/cuidador/tutor ocupación

3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:

Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)
……………………………………………………………………………………….................................................
.....................................................................................................................................................................................
Número de hermanos/as y edades: .............................................................................................................................
Lugar que ocupa en la familia:………………………………………………………………………………………
Nombre de hermanos/as que estudien en la institución, en qué año y paralelo , edades de cada uno.:
…………….…………..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Descripción de la estructura familiar: (tipo de hogar completo, incompleto, organizado, horarios que pasan los
padres/familiares
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Familiares con algún tipo de discapacidad: de parte de madre y padre: Si No Determinar
quién:………………………………………………………………………………………………………………..
Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3.1 REFERENCIAS SOCIOECONÓMICAS GENERALES
Ingresos/ egresos de los miembros de la familia
Padre
Madre
Otros
Total
Total Egresos
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Condiciones de vivienda
Propia Arrendada Prestada Anticresis Con préstamo

Breve descripción de la vivienda: (casa,…….. departamento……….., cuarto………….., etc)

Compartimientos:…………………………………………………………………………………
Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico

Teléfono Cable celular Computadora/ Internet

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4.- DATOS DE SALUD:

El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: Si No
Determinar cuál: ……………………………………………………………………
El estudiante tiene alguna condición médica específica: Si No
Determinar cuál: ……………………………………………………………………………………
El estudiante padece de alergias: Si No
Determinar cuáles: ………………………………………………………………………………………………
Especificar medicamentos que utiliza:
…………………………………………………………………………………………………………………..
El estudiante recibe atención médica en:
Centro de salud Subcentro de salud (donde)

Hospital Público Hospital Privado IESS

Nombre del/la médico/a que atiende regularmente al estudiante:

………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………….

5.- DATOS ACADÉMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de ingreso a la institución: Día: Mes: Año:

Institución educativa de la que procede :
…………………………………………………………………………………………………………………….
El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es):
……………………………………………………Por qué………………………………………………………
5.1 DATOS ACADÉMICOS:
Asignaturas de preferencia del estudiante:
…………………………………………………………………………………………………………………….
Asignaturas en las que ha tenido dificultad:
…………………………………………………………………………………………………………………….
Dignidades alcanzadas: Diplomas ,méritos.
…………………………………………………………………………………………………….………………
Logros académicos: concursos, etc.
…………………………………………………………………………………………………….………………
Clubes: ……………………………………………………………………………………………………………
Participación en Actividades: Extracurriculares, Cursos, etc ):
………………………………………………………………………………………………………………
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6.- HISTORIA VITAL

6.1.- Embarazo y Parto

Edad de la madre en el momento del parto de estudiante :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Accidentes en el embarazo:
…………………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos durante el embarazo:
………………………………………………………………………………………………………………..
PARTO: Al término 9 meses Prematuro Cesárea Parto Normal

Especificar cualquier otra dificultad en el Embarazo o parto: preclamsia,(hipertensión),hipoxia (nació morado, le

faltó respiración), golpes, caídas ,enfermedades Graves , depresión , etc.)
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
6.2.- Datos del/ la niño/a recién nacido:

Peso al nacer: ……………………………………………………………………………………………………….

Talla al nacer: ……………………………………………………………………………………………………….
Edad en que empezó a caminar: …………………………………………………………………………………..
Edad a la que habló por primera vez: ……………………………………………………………………………..
Período de lactancia: ……………………………………………………………………………………………….
Edad hasta la cual utilizó biberón: ……………………………………………………………………………….
Edad en que aprendió a controlar esfínteres:
ORINA ………………………………………………..:HECES…………………………………………
Observaciones:……………………………………………………………………………………….............

6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)

Enfermedades:……………………………………………………………………………………………………………………………..........................
Accidentes: ………………………………………………………………………………………………………….
Alergias:………………………………………………………………………………………......…………………
Cirugías:…………………………………………………………………………………………..…………………
Pérdidas de conocimiento:………………………………………………………………………………………….
Otros: ……………………………………………………………………………………………………………….

6.2.Antecedentes patológicos familiares:

Obesidad Enfermedades cardíacas Hipertensión

Diabetes Enfermedades mentales Otros

6.5 Cómo describiría la relación del/ la estudiante con:

Padre: ………………………………………………………………………………………………
Madre: ………………………………………………………………………………………………………..
Hermanos/as: …………………………………………………………………………………………………
Otros parientes: ……………………………………………………………………………………………….

Observaciones: …………………………………………………………………………………………………
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6.6 Costumbres
Hábitos de sueño (¿cuántas horas duerme?
…………………………………………………………………………………………………………………
Hábitos alimenticios ¿Come Bien? Comidas Nutritivas
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Actividades en el tiempo libre, (hobbies),etc
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
¿Cuántos deberes tiene diariamente y el tiempo que les dedica?
……………………………………………………………………………………………………………..
Autonomía(que hace sin ayuda):……………………………………………………………………………

7. Datos Personales de los responsables del traslado del estudiante a la Institución, así como de su
retiro una vez culminada la Jornada Escolar (máximo de 3 personas). SI NO HAS LLENADO ESTE
CUADRO ES PORQUE HAS LLENADO Y FIRMADO EL NUMERAL ( 8 )

FIRMA DEL
Nº NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO CELULAR REPRESENTANTE QUE
AUTORIZA.
1

7.1. Modalidad de transporte a través del cual el estudiante se trasladará a la Institución Educativa y a su
domicilio.
______________________________________________________________________________________

8. Yo, --------------------------------------------------------------con número de cédula ------------------------Autorizo

que mi representado se traslade solo a la Institución Educativa y de regreso a su domicilio.

___________________
F. REPRESENTANTE
LEGAL AUTORIZADO

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS A ESTE REGISTRO SON VERÍDICOS, AL SER LO CONTRARIO EXIMO
DE RESPONSABILIDADES A LOS DIRECTIVOS Y DOCENTES DE ESTA INSTITUCIÓ N EDUCATIVA.

__________________________
F. PADRE DE FAMILIA /REPRESENTANTE LEGAL