Normas de Manejo de Mordedura de Ofidios en Pediatría (T63.

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José Fernando Sotillo Lindo*

*Servicio de Urgencias Pediátricas. Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”. Caja de Seguro Social. Panamá
DEFINICIÓN

El accidente ofídico se define como lesión que resulta de la mordedura de una serpiente, sea que deje o no
consecuencias para la salud. Constituye una importante causa de morbimortalidad en Centroamérica y nuestro
país no es la excepción.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

• Panamá presenta la incidencia más alta de mordedura de ofidios en América Latina (44.3/ 10 000
habitantes).
• Las provincias que registran mayor tasa de morbilidad en el pais son la siguientes: Coclé, Veraguas y
Chiriquí.
• Bothrops asper es responsable de la mayoría de los casos (50-80%).
• El mayor número de casos se da en la temporada lluviosa entre mayo y noviembre.

ETIOLOGÍA

Familia Subfamilia Especies Nombres comunes

Bothrops asper Equis o Terciopelo
Viperidae Crotalus spp Cascabel
Lachesis spp. Matabuey o verrugosa
Micrurus nigrocintus Corales macho o coralillo (corales de
Elapinae Micrurus alleni tres anillos: rojo-amarilla-negro)
Elapidae Micrurus multifasciatus Corales gargantillas (corales de dos
Micrurus mipartitus anillo- rojos- negro)
Hydrophinae Pelamis platurus Serpiente de mar

CARACTERÍSTICAS

Familia Venenosas Falsa Venenosas

-Cabeza triangular -Cabeza no triangular
Vipéridos. -Pupila vertical -Pupila esférica
-4 fosetas (hay foseta loreal – órgano -No foseta loreal
termorregulador)
Elápidos. -Anillos completos y patrón establecido -Anillos incompletos
R-A-N-A / R-N
-Banda de color amarillo y negra
Hidrófidos -Colmillos fijos y pequeños con escasa
apertura bucal
-Final de cuerpo similar a cola de un pez
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

o HALLAZGOS FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS

Hallazgo Vipéridos Elápidos

Veneno Mionecrótico- Hemorrágico Neurotóxico

Metaloproteinasas: hemorragia y edema Neurotoxinas de bajo peso

Sustancias Fosfolipasa A2: isquemia y hemolisis molecular: parálisis flácida
intravascular.
IL-6, TNF alfa, histamina : inflamación.
Edema que comprende extremidades Parestesias
Síntomas Dolor intenso Edema y dolor
locales Flictenas hemorrágicas
Sangrado por sitios de punción y de mordida.
Necrosis e infección
Sangrados: Gingivorragia, sangrado digestivo, Ptosis palpebral o diplopía
pulmonar, hemorragia intracraneal Sialorrea
Síntomas Anemia Ataxia
sistémicos Hipotensión Parálisis flácida
Oligouria e Insuficiencia renal Disartria
Desprendimiento de placenta (en embarazo) Parálisis de músculos respiratorios

o CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD

Grado Hallazgos
Edema local en uno o dos segmentos
Leve Hemorragia escasa en sitios de mordedura
No alteraciones sistémicas
Edema en 3 segmentos o de mas de 4 cm
Hemorragia en sitio de mordedura sin necrosis
Moderado TP/ TPT prolongados
Fibrinógeno 100-200 mg/dL
Hemoglobinuria
Edema que se extienden hasta el tronco Choque refractario.
Flictena y necrosis Tiempos de coagulación infinitos
Severo Hipotensión severa y hemorragia Plaquetopenia
Insuficiencia respiratoria Fibrinógeno < 100 mg/dL
Lesión renal aguda Aumento de BUN y creatinina
 o PRUEBAS DE LABORATORIO

- BHC (con conteo plaquetario) - CPK

- TP/TPT + fIbrinógeno. - DHL
- BUN - Urinálisis.
- Creatinina

o OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Prueba de todo o nada en 20 minutos: de no contar con tubos de coagulación, se puede colocar la sangre (2-5
mL) en un tubo seco (o de química sanguínea) y se coloca en posición vertical para observar si hay formación del
coágulo en 20 minutos.

CRITERIOS DE INGRESO

o SALA DE HOSPITALIZACIÓN
Todo paciente debe hospitalizarse en sala para tratamiento y monitorización.

TRATAMIENTO

o MEDIDAS GENERALES Y PRIMEROS AUXILIOS

- Calmar e inmovilizar a la víctima.

- Canalizar dos venas periféricas.
- Lavado del área de la mordedura con agua y jabón antiseptico.
- Traslado al Centro más cercano donde se le pueda ofrecer suero antiofídico.
- Aplicar toxoide tetánico IM, 24 horas después administración del suero.
- Profilaxis antimicrobiana por 3 a 5 días a no ser que se desarrolle infección: Clindamicina +
aminoglicósido o cefotaxima o ceftriaxona en caso de lesión renal. Cuando no se puede utilizar
clindamicina: oxacilina + metronidazol + amikacina o cefalosporina de 3ra generación en caso de
lesión renal.

o NO SE DEBE REALIZAR:

- Incisiones en orificios de mordedura (favorece infección).

- Torniquetes (promueve necrósis).
- Succionar en sitio de inoculación (favorece infección).
- Dar bebidas alcohólicas (dificulta evaluación neurológica).
- Crioterapia/ colocar hielo (el veneno es termoestable).
- Dar choques eléctricos (promueve necrosis).
- Elevar extremidad (favorece diseminación del veneno).
- Aplicar sustancias químicas ni extractos de plantas.
- Evitar el uso de AINEs, acído acetilsalicílico y sedantes.

o SUEROTERAPIA
- El suero antiofídico polivalente (SAO) tiene características como antibothrópico y antilcrotálico.
- Se prepara de la siguiente manera:
 o Determinar la cantidad de ampolla a utilizar según el grado de severidad.
§ Leve : 5 ampollas
§ Moderado: 10 ampollas
§ Severo: 15 ampollas
• *Iniciar con 10 ampollas en caso de envenamiento por Elapidae.
o Disolver la cantidad de ampollas requeridas en 200 mL en Solución salina esteril o D/A 5% y
se inicia a 15 cc/h en los primeros 10 minutos vigilando por reacciones adversas y luego se
aumenta el goteo para pasar en 20 minutos.
o Se debe vigilar por reacción alérgica y anafilaxia. Se sugiere premedicar con corticoides y
antihistamínicos. Se deben tener los mismo disponibles junto con adrenalina SC en caso de
reacción alérgica.

o MONITORIZACIÓN.

- Monitorización de signos vitales.

- Vigilar diuresis.
- Vigilar por sangrados.
- Vigilar estado neurológico.
- Vigilar neurovascular dsital (pulso, llenado capilar).
- Vigilar por dificultad respiratoria (principalmente en caso de envenamiento por elápidos).
- Considerar intubación entraqueal y ventilación asistida.
- Monitorizar periodicamente las pruebas de laboratorios según la severidad.
- Caracterizar evolución del edema (medir cicunferencia de extremidad en al menos tres sitios).

COMPLICACIONES

- Síndrome compartimental (interconsultar a Ortopedia para realización de fasciotomía).

- Aborto (en adolescentes embarazadas).
- Lesión renal aguda (inconsultar con Nefrología).
- Insuficiencia respiratoria y choque refractario (Interconsultar a Terapia Intensiva).
- Enfermedad del suero. Se presenta entre 7 a 14 días luego de la administración del suero. 30-50% de los
casos. Urticaria, prúrito, edema linfadenopatía, artalgia y fiebre. El manejo se realizar con esteroides y
antihistamínicos

CRITERIOS DE EGRESO

- Pacientes asintomáticos.
- Pruebas de laboratorio normales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rojas G. Gutierrez JM Aymerich R. El envenanamiento ofídico en Centroamérica. Fisiopatología y

Tratamiento. Instituto Clodomiro Picado. San José, Costa Rica 2001.
2. Valderrama O, Perdomo A, Patiño H. El Accidente ofídico en Panamá Rev Med Cient. 16:1. 28-36
3. Otero- Patiño R. Epidemiological, clinical and therapeutic aspects of Bothrops asper bites. Toxicon 54.
2009. 998-1011.