CAPÍTULO 1

Rapport, entrevista y relación médico-paciente

En la entrevista se necesitan 3 objetivos:

1. Conocer a la persona en el proceso.
2. Historia clínica
3. Establecer una buena relación

Se impone la capacidad para lograr establecer el rapport (relación de armonía,

entendimiento, sincronización y confianza entre 2 o más personas).

El interrogatorio no concluye cuando se examina al paciente, si no cuando se le

diagnostica.

CAPITULO 2
Entrevista médica, interrogatorio (anamnesis)

Historia clínica: documento ordenado, metódico y completo que contiene

información relacionada con un paciente.

 Interrogatorio o anamnesis, proporciona el 70-80% del diagnóstico.

 Exploración física: 20-30% del resto.

El interrogatorio es la indagación por medio de preguntas acerca de las

características de la enfermedad y los antecedentes del paciente.

Características del interrogatorio médico

 Lenguaje apropiado
 Ritmo de la entrevista
 Interrogar afirmativamente
 Preguntar cortas, sencillas y directas
 No hacer preguntas que provoquen una respuesta que el medico sospeche
 Confirmar las respuestas con una pregunta adicional

Estructura básica de la historia clínica (NOM-004-SSA3-2012)

1. Interrogatorio
 Ficha de identificación
 Motivo de consulta. Proceso y evolución del padecimiento actual
(PEPA).
 AHF
 APP
  APNP
 Interrogatorio por aparatos y sistemas
2. Exploración física
3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos
5. Diagnostico o problemas clínicos

Notas medicas de hospitalización

De ingreso
 Signos vitales
 Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental.
 Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico-
tratamiento y tratamiento-pronostico.

Nota de egreso
 Fecha de ingreso/egreso.  Problemas clínicos pendientes.
 Motivo del egreso.  Plan de manejo y tratamiento.
 Diagnósticos finales.  Recomendaciones para
 Resumen de la evolución y el vigilancia ambulatoria.
estado actual.  Atención de factores de riesgo.
 Manejo durante la estancia  Pronóstico.
hospitalaria.  Causas de la muerte.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

 General.  Hematológico.
 Piel.  Endocrino.
 Cabeza.
 Ojos.
 Oídos.
 Garganta (boca y faringe).
 Cuellos.
 Mamas.
 Respiratorio.
 Cardiovascular.
 Gastrointestinal.
 Vascular periférico.
 Urinario.
 Genitales.
 Locomotor.
 Psiquiátrico.
 Neurológico.
 CAPÍTULO 3
Aspecto general del paciente, signos vitales y somatometría

Aspectos a evaluar
Aspecto estático
 Sexo
 Postura
o Decúbito, decúbito dorsal o supino, decúbito ventral o prono,
decúbito lateral, decúbito forzado, posición genupectoral, posición de
opistótonos, posición de cuclillas.
 Facies
o Alteraciones cardiocirculatorias
o Mitral, aórtica, venosa, arterial.

o Alteraciones sistémicas
o Alcohólica, caquéctica, hipocrática, leonina, nefrítica,
pelagrosa.

o Alteración esquelética
o acromegálica, adenoidea, facies de Paget, sifílica.

o Alteraciones neurológicas
o Miasténica, facies de Bell, glosofaríngea, parkinsoniana,
sardónica.

o Alteraciones metabólicas
o Dislipidémica, tirotóxica, cushinoide.

 Hábitus exterior
o Tipología de Kretschmer
o Pícnico (ectomórfico)
o Leptosomático (endomórfico)
o Atlético (mesomórfico)

Aspecto dinámico
 Estado mental
o Porte, comportamiento y actitud
o Estado de animo
o Atención, memoria y funciones intelectuales
 o Estado de conciencia
o Orientación
o Necesidades básicas

 Lenguaje
 Marcha
o Hemiparesia espástica: la pierna se mueve en círculos fuera y
adelante.

o Marcha en tijera: cada pierna avanza lento y los músculos se cruzan

uno a otro hacia adelante.

o Marcha equina: los pies se levantan con dificultas, con rodillas

flexionadas y baja de golpe al suelo.

o Ataxia sensitiva: marcha de base ancha, el paciente mira al suelo

para guiar sus pasos, signo de Romberg.

o Ataxia cerebelosa: marcha vacilante, poco firme y de base ancha,

dificultad para girar.

o Parkinsoniana: postura encorvada, caderas y rodillas flexionadas,

pasos cortos.

 Movimientos
o Fasciculaciones: movimientos de contracciones rítmicas y
espasmódicas de un músculo.

o Temblores: movimientos involuntarios, continuos o intermitentes.

o Tics: contracción espasmódica repentina de músculos.

o Corea: movimientos involuntarios, rápidos, bruscos, irregulares,

imprevisibles.

o Atetosis: movimientos involuntarios de cara y extremidades o tronco.

o Mioclonías: sacudidas involuntarias, repentinas y rápidas.

Exploración de los signos vitales

 Temperatura
 o Temperatura normal es de 36.2 – 37.2°C.
o Puede ser rectal, bucal o axilar.

 Frecuencia cardiaca
o 0-2 años: 120 a 140 L/min.
o 2-6 años: 110 a 120 L/min.
o 6-12 años: 100 a 110 L/min.
o >12 años: 60 a 100 L/min.
o Intensidad o amplitud
 Pulso magnus: voluminoso y amplio.
 Pulso parvus: pequeño.
 Pulso filiforme: continuo y débil.
 Pulso de Traube: onda fuerte y onda débil.
 Pulso de Kussmaul: se observa en la inspiración.
 Pulso dicroto: se presenta después de la principal.

 Presión arterial
o Sistólica o máxima (PS): 110 – 139 mmHG.
o Diastólica o mínima (PD): 60 – 89 mmHg.
o Diferencial: 40 mm Hg.
o Arterial media (PAM): 70 – 105 mmHG.

 Frecuencia respiratoria
o Adulto de 12 a 20 respiraciones por minuto.

Somatometría
 Talla
 Peso
 Estado nutricio
o Se obtiene mediante el IMC
 CAPÍTULO 4
Piel y anexos

Exploración física
 Inspección
 Piel
o Color y pigmentación.
o Higiene.
o Lesiones primarias
 Eritema
 Roséola
 Machas hemorrágicas
 Hipercrómicas
 Hipocrómicas y acrónicas

o Lesiones por levantar contenido solido

 Pápula
 Placa
 Nódulo

o Lesiones por levantar contenido liquido

 Vesículas
 Pústula
 Ampolla (flictena)

o Lesiones secundarias
 Escama
 Costra
 Escara
 Erosión
 Excoriación
 Ulceración
 Grietas
 Fisuras

o Secuelas de lesiones en la piel

 Atrofia
 Esclerosis
  Cicatrización
 Liquenificación

 Color y pigmentación de la piel

o Depende de:
1. Melanina
2. Caroteno
3. Oxihemoglobina
4. Desoxihemoglobina

 Higiene
 Palpación
o Humedad
o Temperatura
o Textura y grosor
o Turgencia y movilidad

 Pelos
o Color y pigmentación
o Distribución
o Cantidad
o Textura y grosor
o Implantación
o Higiene

 Uñas
o Forma y configuración.
o Color.
o Tiempo de llenado capilar.
 CAPÍTULO 5
Exploración de cráneo y cara