Infecciones post

neuroquirúrgicas
CURSO DE POSGRADO DE MEDICINA INTENSIVA
SEMESTRE NEUROCRITICO
SETIEMBRE- 2019

Dr. Federico Verga.

Ex. Prof. Adj. Cátedra de Medicina Intensiva
Infección del SNC asociada a cuidados de la salud.
Situación problema:
 Aumento de la morbi – mortalidad (20 – 50%).
 Diferente tipo de procedimientos.
 Grupo muy heterogéneo de patologías e infecciones.
 Mayor necesidad de nuevos procedimientos y cirugías adicionales.
 Prolongación de estadía en UCI – Hospitalaria.
 Aumento de costos.
 Difícil diagnóstico / clínica poco específica.
 Alteraciones quirúrgicas de marcadores de LCR
 Coinfecciones asociadas, antibióticos previos.
 Necesidad de toma de decisiones rápidas.
 Infección nosocomial = Evento adverso
 Evento Adverso: injuria o complicación no intencional a consecuencia del
cuidado médico o relacionado con el proceso asistencial y no de la
enfermedad subyacente del paciente.
 Significativos: aquellos que producen prolongación de estadía de
internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o
muerte.
 Neurocrítico: prototipo de infecciones asociadas a cuidado de la
salud.
 Pacientes sumamente vulnerables.
 Diagnóstico de infección: complejo desafío.
 Infecciones neuroquirúrgicas vs infecciones extraneurológicas.
 Barrera hematoencefálica y penetración antibiótica.
 Incidencia de fiebre de origen no infeccioso.
 Causas de fiebre no infecciosa:
 Abstinencia de drogas o alcohol.
 Reacciones transfusionales.
 Toxicidad por fármacos.
 Eventos tromboembólicos .
 Fiebre de origen central (hipertermia).
 Patogenia
 Neurocirugías: mayoría cirugías estériles – no contaminadas.
 Bajo riesgo de infección: 1 – 5 %.
 Mayor riesgo en cirugía craneales vs espinales.
 Timing: 2/3 diagnosticadas en las primeras dos semanas.
 Infección favorecida:
 Ruptura de barreras naturales: cráneo y duramadre (quirúrgica o traumática).
 Fístulas de LCR.
 Materiales extraños: válvulas, catéteres, electrodos. LCR
Excelente caldo de
 Cerebro y LCR: medio ¨ inmunoincompetente¨. cultivo!!!
 Patología neurológica subyacente.
Infección
global 6,6%
Sospechar y buscar las fístulas de LCR!
Enero 2019
https://www.cdc.gov › pscmanual › 9pscssicurrent
 Meningitis post neuroquirúrgica
 Definición: Infección aguda de las meninges y el espacio
subaracnoideo, que ocurre en pacientes que fueron sometidos a
un procedimiento neuroquirúrgico invasivo.
Complicación
 Craneotomías.
 Derivación ventricular externa o interna.
 Cirugía de columna.
 Punción lumbar / drenajes lumbares.
 Infusión intratecal de medicamentos/anestesia.
 Incidencia Incidencia
Meningitis Bacteriana Meningitis Bacteriana
por craneotomía por derivaciones
0.8 - 1.5% 4 - 17%

 Debido a la compartimentalización del espacio subaracnoideo y ventricular, por el procedimiento

quirúrgico y el volcado de sangre, pueden presentarse como ventriculitis y/o meningitis aisladas o
asociadas.
 Incidencia Incidencia
Meningitis Bacteriana Meningitis Bacteriana
por trauma abierto por drenaje lumbar
2 - 11% 5%

Post PL
1 en 50.000 casos
Diagnóstico = Desafío

LCR Clínica

Neuroimagen
 Diagnóstico

Meningitis
bacteriana
Meningitis
aséptica
 Clínica – Diagnóstico
 Alto nivel de sospecha.
 Fiebre y disminución del nivel de conciencia los signos mas
consistentes.
 Menos frecuente coma o convulsiones.
 Poco específicos y difíciles de reconocer en algunos pacientes.
 Signos de irritación meníngea en menos de 50% de los pacientes.
 Neuroimagen

 Previo a punción lumbar (obligatorio).

 Descartar diagnósticos diferenciales: absceso, empiema,
colecciones subdurales, hidrocefalia.
 Descartar efecto de masa significativo.

 Desviación de línea media mayor a 5 mm.

 Colapso de cisternas basales.

 Contraindicación para la realización de PL (riesgo de herniación

cerebral).
 LCR
Marcadores tradicionales:
 Proteínas aumentadas: muy inespecífico (inflamación).
 Glucorraquia disminuida: < 40 mg/dl, valores extremos (< 20 mg/dl).
 Índice Glucorraquia/ glicemia: < 0.4 (orientador).
 GB elevados: inespecífico. Valores muy elevados (> 1000/mm3).

 Tinción de Gram: alta especificidad pero una baja sensibilidad.

 Cultivo aerobio/ anaerobio: GOLD STANDARD.

Lactatorraquia????
 Por qué aumenta el lactato?
 Diferentes fuentes de producción:
 Tejido cerebral (neuronas y células gliales).
 Bacterias (10%) .
 Inflamación – edema – reducción del FSC – perdida de mecanismos
reguladores – vasoespasmo - trombosis – isquemia cerebral – glucólisis -
metabolismo anaeróbico.
 Citocinas inflamatorias reducen la absorción de oxígeno en los tejidos y
provocar un cambio hacia metabolismo anaeróbico.
 Lactato sistémico no atraviesa la BHE.
 No es afectado por la cantidad de GR en el LCR.
 Si bien existe correlación positiva entre neutrófilos y niveles de lactato se plantea se deba
al componente inflamatorio y no a la producción de lactato por parte de estas células.

 Fácilmente dosificable.
 Point of care o bedside.
 No afectado por la ¨contaminación¨ del LCR.
 Rápida información para toma de decisiones.
 Su aclaramiento luego de iniciado el tratamiento ATB, es un elemento de buen
pronóstico.
158 pacientes
46 presentaron sospecha clínica de MB
AUC
Lactatorraquia: el mejor marcador diagnóstico
 Diagnóstico operativo
A) Meningitis bacteriana posquirúrgica confirmada:
Sospecha clínica + tinción de Gram o cultivo positivo del LCR.

B) Meningitis bacteriana posquirúrgica probable:

Gram y cultivo de LCR negativo asociado + leucocitos en LCR > 1000/μl (> 50%
neutrófilos) y lactatorraquia > 5.5 mMol/l, en pacientes que estaban siendo tratados con
antibióticos.

C) Meningitis química o aséptica:

Gram o cultivo de LCR negativo + leucocitos en LCR < 1000/μl y lactatorraquia < 5.5
mmol/l.
P. Grille , M. Bertullo. Infecciones post neuroquirúrgicas: meningitis y ventriculitis. En: CTI Protocolos.
Editorial Cuadrado. Montevideo 2015.
Punto de corte procalcitonina 0.075 ng/mL
AUC = 0.746, sensibilidad, 68.0% y especificidad 72,7%)
Punto de corte para el lactato 3.45 mmol / L
AUC = 0.943, sensibilidad: 90.0% y especificidad 84.4%.
 Infecciones del sistema nervioso central
asociadas a dispositivos.
 Infecciones del SNC que ocurren luego del implante quirúrgico temporal o permanente
de un dispositivo.
 Subgrupo importante de infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
Dispositivos temporales.
 El más común es el drenaje ventricular externo (DVE) o ventriculostomía.
 Drenajes lumbares (tasas de infección un poco menores a las DVE).
 Monitores intraparenquimatosos de PIC (muy baja tasa de infección).
Dispositivos permanentes.
 Drenajes ventriculares internos: ventriculoperitoneal, ventriculopleural o ventriculoatrial.
 Bombas de medicación espinal.
 Estimuladores cerebrales profundos.
 VENTRICULITIS POST-QUIRURGICA
(INFECCION ASOCIADA A VENTRICULOSTOMIA)

 Es la infección del espacio ventricular encefálico vinculada a un

procedimiento neuroquirúrgico que en consiste en la colocación de
un dispositivo intraventricular como ventriculostomía o derivación
ventricular externa (DVE).
 Indicaciones de la ventriculostomía:

1. Monitorización de la PIC.
2. Drenaje de LCR para el tratamiento de HIC o hidrocefalia.
3. Administración intratecal de fármacos (antibióticos, fibrinolíticos).
 VENTRICULITIS POST-QUIRURGICA
(INFECCION ASOCIADA A VENTRICULOSTOMIA)

 Infección muy variable: entre 2 – 22% (media 8%).

 Contaminación durante la inserción o manipulación.
 Patología subyacente favorecedora: hemorragia intraventricular,
HSA, fractura de base de cráneo, craneotomía concomitante,
desarrollo de HIC.
 Infección tiempo dependiente: controvertido.
 Colocación con técnica aséptica en BQ.
 Técnica quirúrgica adecuada.
 Importante la tunelización del catéter.
 Antibioticoterapia profiláctica.
 Sistemas de drenaje y circuitos cerrados.
 Minimizar la manipulación del sistema.
 Revisión periódica del dispositivo.
 Muestra de líquido no rutinarias.
 Solo en sospecha de infección.
 Lavado de manos/ vestimenta estéril.
 Cambio sistemático X días???
 Una vez retiradas verificar la ausencia de
fístulas.
 Diagnóstico
1 ) Sospecha clínica: paucisintomática.
 Cefalea.
 Fiebre sin otra causa evidente.

 Depresión de conciencia (de grado variable, en general no severo).

 Convulsiones poco frecuentes.

 Re instalación de hidrocefalia a veces es el único signo orientador.

2) Alteraciones bioquímicas del LCR.

 Hiperproteinorraquia: sensible pero muy inespecífica.

 Hipoglucorraquia: valores extremos (< 20 mg/dl) sugieren ventriculitis.

 Aumento de GB significativo, sin relación al aumento de GR.

 Índice celular: leucocitos en LCR / eritrocitos en LCR > 10

leucocitos en sangre / eritrocitos en sangre
 Lactatorraquia: > 5.5 mmol/l se asocia con ventriculitis (escasa evidencia).

3) Tinción de Gramo y/o cultivo bacteriano positivo de LCR.

 Hemocultivos pocos útiles.
 Concluyen:
• Un aumento significativo de CI es altamente indicativo
para ventriculitis relacionada con ventriculostomía en
pacientes con hemorragia intraventricular.
• El aumento de CI generalmente precedió a la capacidad
de diagnóstico por medios convencionales en promedio
por 3 días.
 Objetivo:
 Valorar lactatorraquia como marcador en el diagnóstico de infección vinculada a
ventriculostomía (VRI).
 Comprar su precisión diagnóstica con el resto de marcadores bioquímicos.
 Estudio prospectivo pacientes Hospital de Clínicas y Maciel portadores de DVE.
 Se definió VRI: fiebre + alteraciones BQ (Glucorraquia < 50 mg/dl o GB > 500/ml) +
cultivo de LCR positivo.
 Se realizo cálculo de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y construcción de curvas
ROC para la precisión diagnóstica y coordenadas para el mejor punto de corte.
Curvas ROC

Características operativas de test diagnósticos - Curvas ROC

Dr. Claudio Puebla. Curso MBE IV Medicina Universidad de Valparaíso
Curva ROC lactatorraquia
 Área bajo a curva (AUC)

Características operativas de test diagnósticos - Curvas ROC

Dr. Claudio Puebla. Curso MBE IV Medicina Universidad de Valparaíso
 Conclusiones

Lactatorraquia y glucorraquia los mejores

marcadores de VRI .

• Lactatorraquia > 4,15 mmol/l.

• Glucorraquia < 0,53 g/dl.

 Gram o cultivo de LCR positivo,
en ausencia de alteraciones
bioquímicas del LCR así como
de clínica compatible.

Cultivos de LCR positivos +

alteraciones BQ y clínica de
ventriculitis/ meningitis

Ventriculitis probable: fiebre y alteraciones bioquímicas del LCR,

asociadas a tinción de Gram y cultivo de LCR negativos
 Microbiología
 Depende de la infección y del tipo de procedimiento.
 Bacterianas - monomicrobianas en la mayoría de los casos.
 Literatura internacional mas frecuentemente cocos Gram positivos.
 Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus son los patógenos
Gram-positivos predominantes.
 Propionibacterium acnes (ahora Cutibacterium acnes, anaerobio estricto) es
frecuente si se busca.
 Cada vez mas frecuentes las infecciones a Gram negativos.
 Enterobacterias y bacilos no fermentadores.
 Son las predominantes en nuestro medio.
Microbiología
 En nuestro medio

Grille et al. Value of cerebrospinal fluid lactate for Grille et al. Diagnosis of ventriculostomy-related
the diagnosis of bacterial meningitis in infection: Is cerebrospinal fluid lactate measurement
postoperative neurosurgical patients. Neurocirugia a useful tool? Journal of Clinical Neuroscience 45
(Astur). 2012 Jul;23(4):131-5 (2017) 243–247
Tratamiento
 En nuesto medio
ATB empírica:
• Siempre cubrir BGN.
• Puede asociarse cobertura para CGP
de acuerdo a ecología UCI

• Meropenem 2 g iv c/8 hs perfusión de 3 hs.

±
• Vancomicina DC: 30 mg/kg DM 1 gr /8 hs

• Colistina si alta prevalencia de BGN XDR

Dosis: DC 300 mg + DM 300-400 mg/día
Opción: Cefepime + Colistín ?
Tratamiento específico
Terapia antimicrobiana intraventricular
Siempre asociada a IV
Indicada:
• Falla ATB sistémicos
• Gérmenes multirresistentes.

• Una vez por día.

• Estrictas condiciones de asepsia.
• Infundiendo el fármaco en 1-2 cm de SF y pasando
luego 2 cm de SF para superar el espacio muerto.
• dejando cerrado el catéter posteriormente 1 hora.
• Duración: 7 – 10 días.
 En nuestro medio….

UCI - Hospital de Clínicas. Marzo – Setiembre 2018

Aislamientos de Acinetobacter
 Revisión 36 artículos: pacientes tratados con terapia intraventricular (IVT) o intratecal (ITH) infecciones PONQ AA
MDR (30 casos) o XDR (51 casos).
 83 episodios de infección AA en un total de 81 pacientes.
 Colistín en monoterapia se utilizó 48/81 (59%), 11 exclusivamente IVT/ITH y 37 restantes combinados a la IV.
 El resto de los ATB utilizados fue MEM, AN y RIFA.
 Las dosis de COL fueron variables con una mediana de 10 mg/día.
 11% efectos adversos (la mayoría leves): ventriculitis aséptica. En 3 casos convulsiones. Solo 2 casos se debió
abandonar el tratamiento.
 La tasa de resultado exitoso fue del 89%, con solo 2 recaídas que se curaron con colistin.
 La mortalidad del conjunto de pacientes fue de 9/81 (11%) y 8 pacientes mas murieron por otras causas no
relacionadas directamente a la infección del SNC.
 No se recomienda la terapia intraventricular única.
 Conclusiones: Actualmente colistín IVT e ITH representa el tratamiento de último recurso de la ventriculitis /
meningitis por A. baumannii MDR y XDR, siendo un tratamiento único, seguro y efectivo.
Remoción de dispositivos

• Se deben remover los dispositivos

implantados.
• Colocación de nueva DVE de ser
necesario
• No colocar derivaciones internas antes
de 7 – 10 días y con cultivos de control
negativos.

Colocación de un drenaje externo:

• Monitoreo de LCR y cultivos.
• Tratamiento de la hidrocefalia.
• Administración de ATB intraventriculares.
Duración del tratamiento
Monitorización

• Clínica

• Cultivos

• LCR
 Neurotoxicidad
 Efecto tóxico directo o por status epiléptico.
 Betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas y carbapenems).
 Quinolonas.
 Metronidazol.
 Cefepime: status mioclónico (cuidado insuficiencia renal).
 Imipenem: 20% de incidencia de convulsiones en pacientes con lesiones
cerebrales subyacentes.
 Aminoglucósidos - polimixinas (colistina, polimixina B) pueden causar
trastorno neuromuscular.
 FR: edad avanzada, insuficiencia renal, altas dosis de antimicrobianos.
 Conclusiones…….
 Evento adverso prevenible.
 Desafío diagnóstico y terapéutico.
 Poca evidencia de alta calidad metodológica.
 Lactato uno de los mejores marcadores diagnostico de infección.
 Importancia de abordaje multidisciplinario.
 Apuntar a la prevención.
 Frente a caso problema……………. estudiar.
Gracias!!!!!