DERRAME PLEURAL

Dr. Eloy Paycho A.

 Problema de salud.
Gerardo Pérez 68 años, con antecedentes de alcohólico crónico y
fumador activo inveterado. Es llevado a emergencia por falta de
aire que fue intensificando, tos con expectoración amarrillento de
5 días de evolución, T: 38,4 grados en varias ocasiones, dolor
torácico Izq. Al EF: Disnea moderado, tiraje subcostal e
intercostal, matidez en base izq, murmullo vesicular abolido en
base pulmonar izquierdo y estertores crepitantes en vértice
izquierdo.
Parámetros: FR: 27, FC: 100’, TA: 110/70 mmHg, Sat.O2: 80% y
ECG: 15 puntos.

Se realiza Radiografía simple de tórax.

1.- Cuales son sus diagnósticos diferenciales?
2.- Explique diagnostico clínico.
3.- Que estudios usted indicaría para el diagnostico?
4.- Explique la conducta que usted le aplicaría al paciente .
 DERRAME PLEURAL.
Acumulación de líquido en la cavidad pleural por encima de su
volumen habitual (unos pocos mililitros).

 En condiciones normales no
existe dicha cavidad, pues
ambas hojas pleurales
(visceral y parietal) están
separadas por una fina
película de un líquido (15 ml)
rico en proteínas, que facilita
el deslizamiento de una sobre
la otra.
 ETIOLOGÍA.
Causas inflamatorias:
Infecciosas:
 Bacterianas: Tuberculosas, neumónicas, empiema y brucelosis.
 Virales: Mononucleosis infecciosa, adenovirus y mixovirus.
 Micóticas: Histoplasmosis, aspergilosis y blastomicosis. Mas frecuente.
 Parasitarias: Amebiasis e hidatidosis.
No infecciosas:
 ICC.
 Infartos pulmonares.  Infecciones
 Traumatismos.  Neoplasias malignas.
 Neumotórax.
 Enfermedades del colágeno: LES, esclerodermia, poliarteritis nudosa, fiebre reumática, artritis
reumatoidea.
 Pancreatitis aguda.
Causas mecánicas:
 ICC, pericarditis constrictiva, obstrucción de la vena cava superior,
 Obstrucción linfática: Linfomas, tumores mediastinales, quilotórax traumático.
Causas tumorales:
 Tumores pleurales metastásicos (mamas, páncreas, útero, estómago) y linfomas.
Causas humorales:
 Síndrome nefrótico, cirrosis hepática, déficit nutricional y síndrome de malabsorción.
 FISIOPATOLOGIA.
 Se forma y reabsorbe continua 300
ml/diario.
 Equilibrio:
 Presiones hidrostática.
 Presion osmótica.
 Presión negativa intrapleural.
 Drenaje de los capilares linfáticos.
 Permeabilidad vascular
Las alteraciones de éste equilibrio pueden
estar dadas por:
 Presión hidrostática.
 Permeabilidad vascular.
 Presión negativa intrapleural.
 Fluido pulmonar intersticial.
 Presión oncótica.
 Drenaje linfático pleural.  Alteración ventilatoria restrictiva.
 Movimiento de líquidos de otras cavidades  Disminución de las CPT, residual funcional y vital
(peritoneal, retroperitoneal). forzada.
 Ruptura vascular.  Hipoxemia.
 Ruptura del conducto torácico  Desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión
 DIAGNOSTICO CLINICO.
 Disnea de grado variable. EXAMEN FISICO.
 Disnea de decúbito contralateral (trepopnea), por  Disminución de la expansión torácica.
lo que el enfermo reposa sobre el hemitórax  Abombamiento del hemitórax
afecto. afectado.
 Punta de costado.  Matidez a la percusión.
 Dolor pleurítico.  Disminución o abolición de las
 Fiebre (dependiente de la causa inflamatoria). vibraciones vocales y del murmullo
vesicular.
 Tos seca o productiva.
 Soplo y/o roce pleural.

Derrame menor de 400 ml en el adulto no traducen

signos físicos:
 Pequeño volumen: 500-1500 ml.
 Mediano volumen: 1500-3000 ml.
 Gran volumen: Más de 3000 ml.
 COMPLEMENTARIOS..
Rx tórax simple:
Hasta 250 ml es inadvertido.
 Típica aparece con volúmenes de 1-1.5 L:
Radiopacidad del hemitórax afecto.
 Borramiento ángulo cardio y costofrenico.
 Desplazamiento del mediastino y desviación
de la tráquea al lado contrario.
 Aumento de los espacios intercostales.
 Horizontalización de las costillas.

Ecografía torácico diagnostico:

Útil en derrames de pequeño, encapsulados

y guía para la toracocentesis.
 COMPLEMENTARIOS..
TAC de tórax simple:
Detecta derrames pequeños de 5-10 ml.

Toracocentesis:
Diagnósticos y terapéuticos
 COMPLEMENTARIOS..
Toracocentesis:
Indicaciones:
 Derrames clínicamente significativos con más de 10 mm de engrosamiento por
ecografía o en Rx tórax decúbito lateral (excepto ICC).
 Hemotórax y empiema.
Contraindicaciones relativas:
 Diátesis hemorrágicas (plaquetas < 50000/mm3).
 Tratamiento con anticoagulantes.
 Derrames de pequeño volumen (< 10 mm de engrosamiento pleural en Rx tórax
decúbito lateral).
 Ventilación mecánica.
 Infecciones de la piel.
Complicaciones:
 Dolor, sangramiento.
 Reacción vagal.
 Neumotórax, empiema.
 Punción del hígado o del bazo.
 COMPLEMENTARIOS..
Al liquido pleural indicar:
Proteínas, amilasa, LDH y glucosa, densidad, pH, conteo celular con
diferencial, estudio citológico, tinción de Gram, cultivos bacteriológicos y
antibiogramas, Ziehl-Neelsen y otros cultivos.
Macroscópicamente de liquido:
1. Seroso o blancoamarillento (hidrotórax): ICC, síndrome nefrótico y cirrosis
hepática.
2. Serofibrinoso:
 Con predominio de PMN: neumonía, fiebre reumática.
 Con predominio de linfocitos: tuberculosis, micosis y enfermedades
malignas.
 Con predominio de eosinófilos: enfermedad de Hodgkin y carcinoma.
 COMPLEMENTARIOS..
Macroscópicamente de liquido:
3.- Purulento: Empiemas.
4.- Serosanguinolento: Neoplasias, tuberculosis, pancreatitis hemorrágica, traumatismos,
neumotórax espontáneo, infarto pulmonar.
5.- Netamente hemático (hemotórax): Heridas penetrantes del tórax, ruptura de un
aneurisma en la pleura y neoplasias.
6.- Quiloso (quilotórax): Traumatismos y obstrucción del conducto torácico por invasión de
adenopatías mediastinales, y en el derrame de colesterol.
7.- Achocolatado: Absceso amebiano y derrames antiguos de colesterol.

 Limpio, traslucido  Turbio, purulento, rojizo

 Baja celularidad.  Lechoso, viscoso.
 Alta celularidad.
 TRATAMIENTO.
 Tratamiento de la causa.
 Alivio del dolor.
 Toracocentesis.