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Sndrome de Sheehan

El sndrome de Sheehan, descrito por primera vez en 1937 por HL Sheehan, es


el nombre que se le dio a la necrosis de la glndula de la hipfisis. Se genera
como consecuencia de una hemorragia obsttrica, que va acompaada de un
colapso circulatorio intenso, y conlleva la aparicin de hipopituitarismo en el
postparto. Este sndrome tiene una incidencia de 1/10,000 partos. Es causa de
muerte postparto en la madre en un 25% dentro de la presentacin aguda del
sndrome.
Esta necrosis post parto de la glndula hipfisis, ocurre usualmente despus de
hipotensin severa secundaria a grandes hemorragias durante el parto. En
algunas ocasiones, el vasoespasmo puede iniciar la isquemia y el infarto con
destruccin de gran parte del parnquima glandular. Contrario a lo que ocurre
en la hipfisis anterior, la neurohipfisis es casi nunca daada dada su particular
riego sanguneo. La resolucin del evento isqumico resulta en fibrosis cicatrizal
con hipofuncin subclnica o manifiesta.
La glndula pituitaria no puede regenerarse, por lo cual no es posible que se
formen clulas nuevas para reemplazar las clulas necrticas que son
substituidas por clulas cicatrizales. La funcin glandular puede ser mantenida
por aproximadamente 50% de la glndula, pero un hipopituitarismo parcial o
total se presenta cuando hay prdida de 75% y 90% de las clulas de la
adenohipfisis, respectivamente. Las pacientes tienen diferentes grados de
hipopituitarismo, desde el panhipopituitarismo hasta deficiencias pituitarias
selectivas.
Adems, el diagnstico del sndrome de Sheehan puede ser difcil. ste se
centra en la evidencia clnica de hipopituitarismo en una mujer con historia de
hemorragia posparto. La falla en la lactancia o las dificultades para sta son los
sntomas iniciales comunes de este sndrome. Asimismo, muchas mujeres
tambin reportan amenorrea u oligomenorrea despus del parto. En algunos
casos, el diagnstico no se realiza sino hasta aos despus, cuando ocurren
alteraciones secundarias al hipopituitarismo como el hipotiroidismo secundario o
la insuficiencia adrenal secundaria; ste ltimo, consecuencia de una situacin
de estrs como el producido por infecciones o cirugas.
La deficiencia en hormonas especficas de la anterohipfisis causa una variedad
de sntomas. Por ejemplo, la deficiencia de corticotropina produce debilidad,
fatiga, hipoglicemia o letargo; la insuficiencia de gonadotropina usualmente
provoca la aparicin de amenorrea, oligomenorrea, oleadas de calor o
disminucin en la libido; y la carencia de la hormona del crecimiento produce
sntomas vagos incluyendo fatiga, disminucin en la masa muscular y deterioro
en la calidad de vida. Adicionalmente, se encontrarn niveles bajos de

hormonas pituitarias (hormona luteinizante, corticotropina y tirotropina) al igual


que hormonas en las que sta acta (cortisol y tiroxina). Es por esto que las
pruebas de estimulacin (hipoglicemia inducida por insulina) son a veces
necesarios para el diagnstico en la fase aguda o en situaciones en las que se
sospecha una deficiencia parcial.
Por otro lado, la hiponatremia es poco comn en la presentacin aguda del
sndrome. Aun as, hay varios mecanismos por los cuales el hipopituitarismo
puede resultar en hiponatremia. El hipotiroidismo puede causar disminucin en
el aclaramiento del agua libre con la hiponatremia subsecuente. La deficiencia
de glucocorticoides puede tambin causar disminucin en el aclaramiento del
agua libre independiente de vasopresina. El hipopituitarismo por s mismo
puede estimular la secrecin de vasopresina y causar una severa secrecin
inapropiada de la hormona antidiurtica, la cual puede tambin producir
hiponatremia. Ahora bien, el nivel de potasio en estas situaciones es normal,
debido a que la produccin adrenal de aldosterona no es dependiente de la
pituitaria.
De otra parte, la tomografa computarizada o una resonancia magntica
usualmente no son tiles en la fase aguda. La imagen caracterstica es la de
silla turca vaca, la cual aparece varios meses posteriores al evento
hemorrgico.
El diagnstico diferencial se hace con causas de hipfisis linfocitaria autoinmune
que han sido descritas, ocasionalmente asociadas con el embarazo.
Si no se realiza tratamiento, este desorden puede llevar al hipopituitarismo
derivado de la destruccin masiva de la glndula pituitaria y su reemplazo por
tejido fibrtico. Una vez esta organizacin ha tenido lugar, los signos
histolgicos pueden ser similares a los del sndrome de Sheehan, aunque la
patognesis es totalmente diferente. Por otra parte, el hipotiroidismo secundario
es clnicamente idntico al hipotiroidismo primario. No obstante, los pacientes
con hipotiroidismo causado por hipopituitarismo tienen niveles bajos de T3 y T4
con valores normales o inapropiadamente bajos de TSH.
Ahora bien, el tratamiento requerido para el manejo del sndrome incluye el
reemplazo hormonal inicialmente con hidrocortisona, el cual se debe a que el
tratamiento con tiroxina puede exacerbar una deficiencia de glucocorticoides y,
tericamente, inducir una crisis adrenal. Posteriormente, se realiza el reemplazo
con hormona tiroidea y estrgenos con o sin progestgenos dependiendo si la
paciente tiene o no tero. La dosis estndar de hidrocortisona es 20 mg al da
(15 mg en la maana y 5 mg en la tarde). Adicionalmente, se realiza reemplazo
con las dems hormonas dependiendo de la deficiencia. La dosis se ajustar
segn los resultados de los laboratorios.

Malee MP. Pituitary and adrenal disorders in pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,
eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill
Livingstone; 2007:chap 39.
Sndrome de sheehan: descripcin de un caso clnico y revisin de la literatura. Rev Colomb Obstet
Ginecol 2009;60:377-381

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