CASO CLÍNICO

Paciente varón de 60 años de edad es ingresado al servicio de emergencia el día 27-03-23 porqué familiar refiere que su abuelo presenta pérdida de fuerza muscular y
desorientación. Paciente cuenta con una identificación de pulsera en la mano. Paciente se encuentra con una vía en la mano derecha, cuenta con sonda nasogástrica,
también cuenta con LPP estadio III en la región sacra, por otro lado se puedo observar que el paciente presenta edemas en ambos miembros inferiores y superiores.

Signos vitales:
T° = 36.5 FC = 93 x¹ PA = 128 / 82 mmh FR = 18 x¹ Sat° = 96 %

Diagnostico Médico:
Enfermedad renal crónica, no especificado

I. Formato
Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de Datos por los patrones funcionales de marjory gordon

Datos significativos - Problemas presentados

PATRÓN
SUBJETIVO OBJETIVO

Patrón 1: Percepción - Manejo de la salud DX Enfermedad renal ● Paciente varón de 60 años es ingresado al servicio de emergencia por pérdida muscular
crónica, no especificado y desorientación.

Patrón 2: Nutricional - Metabólico ● Paciente se encuentra con dieta

● Paciente cuenta con sonda nasogástrica
● T° 36.5

Patrón 3: Eliminación ● Paciente presenta uso de pañal

Patrón 4: Actividad ejercicio ● FC = 93 x¹

 ● PA = 128 / 82 mmh
● FR = 18 x¹
● Paciente se encuentra postrado
● Paciente presenta disminución de la fuerza muscular

Patrón 5: Sueño - Descanso

Patrón 6: Cognitivo - Perceptual No se encuentra ubicado en tiempo y espacio

Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto

Patrón 8: Rol - Relaciones Casado

Patrón 9: Sexualidad - Reproducción

Patrón 10: Afrontamiento - Tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores - Creencias Catolico

II. Formato
Proceso diagnóstico de Enfermería

Proceso diagnostico enfermero

Analisis e interpretacion de datos Diagnóstico etiológico

 (Dominio - Deducción teórica Analisis e interpretacion Problema Factor Evidenciado por
Clase) de datos Etiqueta relacionado (características
Nanda definitorias)

Datos subjetivos DOMINIO 2 Paciente varón de 60 años se

DX Enfermedad Nutrición encuentra postrado lo cual no
renal crónica, no le permite moverse de la cama 00026
Ingesta excesiva
especificado CLASE 5 Exceso de volumen Edemas en ambos
debido a que presenta edemas de líquidos
Hidratación de líquidos miembros inferiores y
en ambos miembros inferiores
Datos objetivos superiores
Paciente de 60 años y superiores.
presenta edemas en
ambos miembros
inferiores y
superiores.

Datos subjetivos DOMINIO 4 Un familiar del paciente

Actividad y reposo refiere que su abuelo
Datos objetivos presenta pérdida de fuerza 00085 Disminución de la
Familiar del paciente CLASE 2 Deterioro de la fuerza muscular
muscular.
refiere que su Actividad/ejercicio movilidad física
abuelo presenta
pérdida de fuerza
muscular.

III. Formato
Plan de cuidados de enfermería
 NIC
      DIAGNÓSTICOS DE NOC
CRITERIO DE EVALUACIÓN.
ENFERMERÍA (PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS

Dominio Dominio Escala de medición

Clase Clase 1. Grave

2. Sustancial
00026
Etiqueta Etiqueta 3. Moderado
Exceso de volumen de líquidos
4. Leve
r/c Ingesta excesiva de Intervenciones Actividades
5. Ninguno
líquidos e/p Edemas en ambos
miembros inferiores y Puntuación Diana:
superiores
Mantener a: 2

Aumentar a:4

Dominio Dominio Escala de medición

Clase Clase 6. Grave

7. Sustancial
00085
Etiqueta Etiqueta 8. Moderado
Deterioro de la movilidad física
9. Leve
r/c disminución de la movilidad Intervenciones
Actividades 10. Ninguno
física e/p
Puntuación Diana:

Mantener a: 2

Aumentar a:4