PROCESO CUIDADO DE ENFERMERÍA

I. ETAPA DE VALORACIÓN:
● Nombre y Apellido: José Luis Condori

● Sexo: Masculino

● Edad: 74 años

● Fecha de nacimiento:13/11/1948

● Lugar de Nacimiento: Tacna

● Estado Civil: Casado

● Religión: Testigos de Jehová

● Grado de instrucción:

● Ocupación: Retirado

● Fecha de ingreso: 23/09/2023

● Tiempo de Enfermedad: Quemadura de I, II, Y III grado

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
● Hospitalizaciones: No refiere

● Cirugías: No refiere

● Alergias: No refiere

● Asma: No refiere

● TBC: No refiere

● Traumatismos: No refiere

● Otros: Hipotiroidismo

ANTECEDENTES FAMILIARES:
● Padre: No refiere
● Madre: No refiere
● Hermanos: No refiere

EXAMEN FÍSICO:

1.-Examen físico general

● Marcha: normal
● Biotipo
● Posición: Fowler
● Altura: 1.70
● Peso: 69
 ● IMC: 27.3 (Dentro de los parámetros normales)
Control de Funciones Vitales:
○ Temperatura: 36.5
○ Frecuencia de pulso / frecuencia cardiaca: 85
○ Tensión Arterial: 120/80
○ Frecuencia Respiratoria: 20
○ Saturación de oxígeno: 97%
○ EVA: 8/10

2.-Examen físico Regional

● Cráneo:
● Cara:
○ Ojos: normales, simétricos
○ Oídos: se observa quemadura en el lado izquierdo
○ Boca:
● Cuello: cilíndrico, simétrico
● Tórax: se evidencia quemadura de 1er grado, respiración torácico abdominal
● Aparato Cardiovascular: con presencia de catéter venoso central
● Mamas: diferido
● Abdomen: plano, con movimientos a la respiración.
● Extremidades superiores: se observa quemadura de 2do y 3er grado en brazo derecho,
y quemadura de 2do en izquierdo.
● Extremidades inferiores: normales con movilidad.
● Genitales Femeninos:
● Genitales Masculinos:

3.-EXAMEN DE LABORATORIO

Hemograma completo:
● PCR:
● Uroanálisis completo:
● Heces:
○ por parásito,
○ sangre oculta:
● Perfil renal:
○ Nitrógeno de urea
○ Creatinina,
○ Ácido úrico
○ Proteína total
○ albúmina
○ glucosa
 ● Perfil lipídico:
○ Colesterol
○ LDL
○ HDL
○ triglicérido
● Perfil hepático:
○ Bilirrubina total
○ Bilirrubina directa,
○ AST
○ LDH
● Perfil tiroideo:
○ TSH: 2.8 ulU /ml
○ T3 1.31 pg/dl
○ T4 0.57
● Panel básico metabólico:
○ Electrolitos
○ Glucosa,
○ Nitrógeno de urea
○ Creatinina
● Otros:

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente adulto mayor de 74 años de edad, sexo masculino, es ingresado a hospital

naval el día 23/09/2023 por quemadura de I, II, Y III grado en rostro, tórax y
extremidades inferiores a causa de un corto circuito en su domicilio.

La quemadura se clasifico de II y III grado en rostro y miembros superiores en un

7.5 %, y de I grado en el tórax, paciente refiere que su cirugía de trasplante de piel
salió bien (le sacaron piel de la pierna para colocarse en los brazos) pero que es
incómodo y doloroso, el dolor es de un EVA 8/10.

Paciente se encuentra en posición fowler con ambos brazos vendados, puede

moverlas lentamente de un lugar a otro, la venda se evidencia con secreciones,
paciente refiere tener dificultad a ir a los servicios ya que no tiene el apoyo de sus
brazos para hacer sus necesidades, también refiere que un día anterior le
cambiaron las vendas, se presencia al paciente preocupado por como quedara sus
brazos. A los últimos exámenes paciente presenta anemia con una hemoglobina de
10.8 g/dl.

Examen físico: Normocéfalico, facies decaídas, Fosas nasales permeables, mucosas

húmedas, Cuello Distendido, Tórax con un color rosa por la cicatrización.

Funciones vitales:

 Temperatura: 36.5 °c
 Frecuencia de pulso / frecuencia cardiaca: 85
 Tensión Arterial: 120/80 mmHg,
 Frecuencia Respiratoria: 20x m
 Saturación de oxígeno: 97 %
 EVA: 8/10

Tratamiento:

 Omeprazol 40 mg
 Levotiroxina
 II. ETAPA DIAGNÓSTICO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(formato N°2)
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ESTRUCTURA DEL DIAGNÓSTICO

DATOS DE VALOR/
DATOS DEDUCCIÓN DE LA BASE CÓDIGO
SIGNIFICATIVOS ANÁLISIS E
DOMINIO- TEÓRICA FACTOR CARACTERÍSTICA
INTERPRETACIÓN DE
CLASE ETIQUETA RELACIONADO S DEFINITORIAS
(No consignar la definición DATOS NANDA
de la etiqueta diagnóstica -
NANDA)

El desequilibrio nutricional se
define como el excedente o
DOMINIO: 2 carencia de algún nutriente en
1. paciente presenta Nutrición nuestro cuerpo, sus orígenes A los últimos exámenes Desequilibrio
anemia hemoglobina pueden variar, desde una mala paciente presenta Nutricional:
aporte nutricional p hemoglobina
de 10.8 g/dl. alimentación, un estilo de vida anemia con una inferior a las
inadecuado 10.8 g/dl.
que exigente en nutrientes o hemoglobina de 10.8 necesidades
CLASE: 1 incluso incapacidad del g/dl. (00002)
Ingestión organismo para procesar los
nutrientes, provocando que se
elimine o acumule en exceso.

2. Paciente se DOMINIO: 4 El deterioro de la movilidad Paciente se encuentra Deterioro de la disminución de la Quemaduras

encuentra con ambos Actividad / reposo física es un problema de salud en posición Fouler con movilidad física amplitud de
brazos vendados, que afecta a los adultos ambos brazos (00085) movimiento
mayores, y personas con vendados, puede
accidentes, u alguna otra moverlas lentamente
CLASE: 2
enfermedad que causa de un lugar a otro.
Actividad/ejercicio
alteraciones en su capacidad
física y funcional, esta
problemática dificulta que
puedan realizar las actividades
básicas de manera
 independiente y autónoma, por
lo que muchos de ellos
requieren del cuidado de
alguien más.

El trastorno dismórfico corporal

DOMINIO: 6 es una enfermedad mental en Paciente se siente
Autopercepción el que no se puede dejar de preocupado en como Trastorno de
quedara sus brazos expresa
3. Paciente se siente pensar en uno o más defectos la imagen procedimiento
luego de los preocupación por el
preocupado percibidos o defectos en la corporal quirúrgico
apariencia, un defecto que tratamientos. cambio
CLASE: 3 (00118)
Imagen corporal parece menor o que no puede
ser visto por los demás.

Cuando el deterioro de la piel

se extiende más allá de la
4. Paciente refiere DOMINIO: 11 dermis (lo que denominamos Paciente refiere tener
tener dificultad a ir a Seguridad/Protec dificultad a ir a los
los servicios
“cutis”), y afecta al tejido Deterioro de la
ción servicios ya que no deterioro de la
subcutáneo (tejido integridad Quemaduras
tiene el apoyo de sus movilidad física
tisular (00044)
CLASE: 2 lesión tegumentario o hipodérmico), brazos para hacer sus
física o si encontramos que está necesidades
alterada la membrana mucosa
y/o corneal.

En la sala de urgencias
El riesgo de infección es el
se le canaliza con un
DOMINIO: 11 estado en que el individuo está
5. Paciente con un catéter venoso central Riesgo de
Seguridad/Protec en riesgo de ser invadido por ambiente procedimientos
catéter venoso central en el lado izquierdo ya infección
ción un agente oportunista o hospitalario invasivos
en el lado izquierdo que resulta imposible (00004)
patogénico de fuentes
CLASE: 1 en los miembros
endógenas o exógenas
Infección superiores
 III- ETAPA DE PLANEACIÓN
(formato N°3)

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (Consignar los diagnósticos de enfermería identificados en el proceso diagnóstico en forma
priorizada). Ud. puede elegir pirámide Maslow, pirámide Kalish, Por Prioridad de estado de salud

1. Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales, r/c aporte nutricional inadecuado, e/p hemoglobina 10.8 g/dl.

2. Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la amplitud de movimiento, e/p quemaduras.

3. Trastorno de la imagen corporal r/c expresa preocupación por el cambio, e/p procedimiento quirúrgico.

4.Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, e/p quemadura.

5. Riesgo de infección r/c ambiente hospitalario, e/p procedimientos invasivos.

 IV. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
(formato N°4)
EVALUACIÓN

NOC

Puntuación diana

OBJETIVOS/ INTERVENCIONES DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RESULTADO ENFERMERÍA FUNDAMENTO
OBJETIVOS
(priorizados) CIENTÍFICO INICIO
RESULTADOS
NOC NIC ¿Cuánto
¿Cómo quedó
(VALORACIÓN quiero
después de la
) ¿cómo está modificar?
intervención?
el paciente?
¿A dónde
Qué pasó con
Indicadores lo quiero
ese indicador
llevar?

1. Desequilibrio nutricional: inferior a -Educar al paciente acerca La anemia consiste en una 2 4 3

1004 - Estado de su patología. concentración baja de
las necesidades corporales, r/c nutricional
hemoglobina en sangre.
aporte nutricional inadecuado, e/p -Administración de Se detecta mediante un
- Relación peso/talla medicamentos como:
hemoglobina 10.8 g/dl. análisis de laboratorio en
- Ingestión alimentaria el que se descubre un
Ácido fólico
nivel de hemoglobina en la
 - Ingestión de Sulfato ferroso sangre menor de lo
nutrientes normal.
Vitamina b 12

-Vigilar el peso corporal

diario.

-Vigilar la ingesta de
líquidos administrados y
eliminados

-Cuidados con la piel.

2. Deterioro de la movilidad física r/c  Enseñar al paciente a El deterioro de la movilidad 3 5 4

0200 - Ambular
utilizar posturas y física es un problema de
disminución de la amplitud de
- Caminar a paso lento mecanismos corporales
movimiento, e/p quemaduras. salud, esta problemática
para evitar lesiones al
- Camina a paso realizar cualquier dificulta que puedan
moderado actividad física. realizar las actividades

 Ayudar a evitar sentarse básicas de manera

- Camina distancias
cortas en la misma posición independiente y autónoma,
durante períodos de por lo que muchos de ellos
- Anda por la habitación tiempo prolongados.
requieren del cuidado de
alguien más.

3. Trastorno de la imagen corporal o Adaptación Potenciación de la Es una enfermedad mental 3 5 4

psicosocial. autoestima. en el que no se puede
r/c expresa preocupación por el
o Autoestima.
cambio, e/p procedimiento o Escucha activa. dejar de pensar en uno o
Resolución de la
aflicción. más defectos percibidos.
quirúrgico. Apoyo emocional.

Aumentar el afrontamiento.

4.Deterioro de la integridad tisular Curación de la herida: -Cuidados de las heridas. Cuando el deterioro de la piel 2 4 3
r/c deterioro de la movilidad física, 1ª, 2ª intención. -Cuidados del punto de se extiende más allá de la
incisión. dermis, y afecta al tejido
e/p quemadura.
subcutáneo o si encontramos
-Prevención de UPP.
que está alterada la
-Cambio posturales. membrana mucosa y/o
corneal.

5. Riesgo de infección r/c ambiente - Curación de la herida -Mantener técnicas de Es el estado en el que el 2 4 3
hospitalario, e/p procedimientos lavado de manos. paciente se encuentra
- Curación de la
invasivos. en riesgo de ser
quemadura. -Administrar terapias de
invadido por otros
antibióticos
- Control de signos agentes oportunistas o
vitales. -Limitar el número de patógenos.
visitas
 FICHA FARMACOLÓGICA
MEDICAMENTO: LEVOTIROXINA

NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL REACCIONES REACCIONES CUIDADOS DE

ADVERSAS SECUNDARIAS ENFERMERÍA

Levotiroxina Eutirox Los principales efectos Dolor de cabeza

adversos aparecen a
nivel cardiovascular vómitos
(arritmias, palpitaciones, diarrea
taquicardias) y a nivel
del sistema nervioso cambios en el apetito
central (ansiedad,
hiperactividad, fiebre
irritabilidad, insomnio) y
periférico (calambres, cambios en el ciclo
sudoración, intolerancia menstrual
al calor). También puede sensibilidad al calor
producirse aumento del
apetito y pérdida del cabello
adelgazamiento
excesivo. A nivel dolor de articulaciones
respiratorio puede
aparecer disnea. calambres en las piernas
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL REACCIONES REACCIONES CUIDADOS DE
ADVERSAS SECUNDARIAS ENFERMERÍA

OMEPRAZOL Podría producir: Se debe usar

estreñimiento, siempre y cuando el
gases, doctor lo permita y
náuseas, este no rechace el
diarrea, medicamento
vómitos,
dolor de
cabeza
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL REACCIONES REACCIONES CUIDADOS DE
ADVERSAS SECUNDARIAS ENFERMERÍA
● ANEXOS:
○ FISIOPATOLOGÍA
○ RESULTADOS DE EXAMEN Y OTROS
● REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS