Técnica del examen Área Cardiaca

La inspección y la palpación pueden practicarse de dos formas: realizando primero la

inspección y luego la palpación o realizando ambas en forma simultánea.

Inspección
Se inspecciona al paciente en decúbito dorsal y se trata de visualizarse el área cardiaca, - si es
negativo, se coloca al paciente en posición de Pachón, para observar si se evidencia. También
se manda al paciente a espirar y mantenerse a apnea espiratoria relajado, y ver si se observa.
Los fenómenos de corazón izquierdo aumentan o se evidencian en espiración.

Después de ubicado, se procede a palparlo, describiendo las siguientes características:

 Localización: es normal, es variable, dependiendo de la edad, el sexo, los hábitos y la

posición.
 Área: 2-3 centímetros (normal).
 Carácter: el impulso es suave y apenas eleva el dedo que lo palpa. Comienza con el
primer ruido y termina antes del segundo ruido.
 Movilidad: 2-5 centímetros, al cambiar de posición al paciente, de decúbito dorsal a
decúbito lateral izquierdo intermedio (posición de Pachón).

Para ello:

1. Se coloca la mano derecha del examinador con la superficie palmar de la base de los
dedos en el área ventricular izquierda, y se precisa su presencia y carácter. Para esto
último se debe ayudar con auscultación.
2. Luego, con el pulpejo de los dedos índice y medio se precisan el área y la localización
exactas.
3. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo para determinar su movilidad.

Palpación
Con el paciente en la posición adecuada, debe observarse toda el área cardíaca, desplazándose
a la derecha del paciente para efectuar una observación tangencial que ayuda a detectar
latidos.

La palpación que procede puede realizarse de varias formas:

a. Con la palpación manual sobre el mesocardio y el ápex.

b. Con la superficie palmar de la base de los dedos, colocándolos en el ápex y en el resto de las
áreas. Esta es más sensible a vibraciones y en la detección de frémitos.

c. Con el pulpejo de los dedos, para detectar y analizar las características de los latidos en
todas las áreas cardíacas.

d. Con la mano en forma de garra y con el pulpejo de los dedos índice, medio, meñique y
anular colocados en el segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales izquierdos con
la línea paraesternal izquierda para palpar desde arriba hacia abajo.

1. Arteria pulmonar (segundo espacio).

2. Tracto de salida del ventrículo derecho (tercer espacio).
 3. Pared libre del ventrículo derecho (cuarto y quinto espacio).

Las maniobras de palpación que se practican en decúbito dorsal deben repetirse en posición de
Pachón (decúbito lateral izquierdo intermedio 30°) o decúbito lateral izquierdo, para poner de
manifiesto el latido de la punta o su desplazamiento, y luego, con el paciente sentado.

• Variaciones Patológicas
En condiciones patológicas, el latido apical suele modificar sus características.

a. Puede desplazarse anormalmente, ubicándose por fuera de la línea media clavicular,

pudiendo llegar a pasar la línea axilar anterior, así como desplazarse hacia los espacios
intercostales sexto y séptimo, etc. Esto puede deberse a agrandamiento del ventrículo
izquierdo, del derecho o de ambos
b. También en caso de agrandamiento por dilatación ventricular izquierda, el latido apical
puede aumentar su área en más de 3 centímetros, y su movilidad en más de 5
centímetros.
c. En los casos de hipertrofia ventricular, que se presentan cuando hay una sobrecarga
(de presión) ventricular izquierda, el ápex es circunscrito, no se desplaza y tiene un
carácter sostenido, siendo más amplio y transmitiendo a la mano que palpa una
sensación de fuerza como de "quedarse" en la mano.
d. Crecimiento por dilatación e hipertrofia combinan el hallazgo de ambos fenómenos.
Ejemplo: ápex desplazado, difuso y sostenido.
e. Pueden existir causas extra cardíacas de desplaza¬ miento del ápex hacia uno u otro
lado, por patologías que causen desplazamiento del mediastino como, por ejemplo,
derrames pleurales, neumotórax a tensión, tumores o atelectasia.
f. En pacientes obesos o enfisematosos, el latido apical puede no verse ni palparse.

Para determinar en casos de latidos o frémitos palpables, si son sistólicos o diastólicos, debe
palparse simultáneamente el pulso carotídeo y auscultar el corazón, o palpar el ápex y
auscultar el corazón.

Inspección y Palpación de áreas específicas

1. Área ventricular izquierda

Se localiza el área ventricular izquierda a nivel de cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo

con la línea medioclavicular (LMC), o por dentro de ella. Corresponde al impulso sistólico,
determinado normalmente por la contracción del ventrículo izquierdo.

Variaciones normales: Normalmente un ápex puede ser: No visible, ni palpable. No visible,

pero palpable. Visible y palpable.

2. Área ventricular derecha

Línea paraesternal izquierda, segundo, tercero, cuarto y quinto espacios intercostales.

Normalmente no se visualiza ni se palpa, excepto en pacientes muy delgados. En caso de
palparse, se describen las mismas características que se han empleado para el latido apical.

Técnica del examen

a. Se inspecciona el área con el paciente colocado en decúbito dorsal, y se observa si hay
latidos o retracciones visibles, en la línea paraesternal izquierda (segundo, tercero, cuarto,
quinto espacios intercostales), y en la región subxifoidea.

b. Con el paciente en la misma posición, se procede a palpar en dos formas: con la palma de la
mano derecha del explorador, y luego con la mano flexionada en forma de garra, colocando el
pulpejo de los dedos en los espacios intercostales izquierdos, partiendo del segundo y el
tercero, con el objeto de percibir mejor las sensaciones táctiles. Posteriormente se inclina al
paciente hacia adelante en posición semisentada, de esta forma, el ventrículo derecho se
acerca más a la pared interior del tórax y puede ponerse en evidencia.

Como los fenómenos del ventrículo derecho se exageran en inspiración, se manda a inspirar al
paciente durante su examen (esta es la llamada maniobra de Rivero Carvallo). Se ordena al
paciente a tomar aire lentamente y, en la medida que va inspirando, el latido se va haciendo
más evidente. Si esto ocurre, se trata del ventrículo derecho.

c. Debe explorarse la región epigástrica, realizando las mismas maniobras e introduciendo los
dedos en el epigastrio, por debajo de la parrilla costal, siguiendo el eje mayor del esternón. Se
ordena inspirar para ponerlo en evidencia o aumentarlo, en caso de que corresponda al
ventrículo derecho.

Variaciones patológicas

En caso de la existencia de un latido en la región paraesternal izquierda, que corresponde con

el ventrículo derecho, deben precisarse sus características, el área, la localización y la
movilidad, así como su carácter, que puede ser:

a) hiperdinámico, en casos de sobrecarga diastólica del ventrículo derecho, como ocurre

en las insuficiencias de las válvulas tricúspide o pulmonar y en la comunicación
interauricular o interventricular, que aumentan el volumen de sangre en el ventrículo
derecho
b) Sostenido: en casos de sobrecarga de presión que producen hipertrofia ventricular
derecha, cuando hay hipertensión pulmonar severa o estonosis de la válvula pulmonar.

En caso de que exista latido epigástrico, debe determinarse su dirección: Anteroposetrior, que
aumenta en la espiración, y corresponde a la aorta. Esta dirección puede verse y palparse con
frecuencia en pacientes normales. En sentido descendente o rostrocaudal, que aumenta con la
inspiración, y corresponde al ventrículo derecho.

3.Área aórtica

Segundo espacio intercostal derecho con línea paraesternal derecha.

Técnica:

Con el paciente colocado primero en decúbito dorsal, y luego inclinado hacia adelante, se
inspecciona y se palpa, ordenando al paciente espirar, para detectar presencia de latidos, - si
hay latidos son patológicos e indican aneurisma o dilatación de la aorta.

4. Área accesoria aórtica

Se inspecciona y se palpa a nivel del tercer espacio intercostal izquierdo con la línea
paraesternal izquierda, lo que corresponde al infundíbulo de la arteria pulmonar.
5. Área pulmonar

Ubicada en el segundo espacio intercostal izquierdo con la línea paraesternal izquierda, se

inspecciona y se palpa, encontrándose latidos en casos de hipertensión pulmonar severa con
hipertrofia ventricular derecha, o en casos de dilatación de la arteria pulmonar. Al igual que en
las áreas aórtica y accesoria, debe colocarse al paciente en posición sentada e inclinado hacia
adelante para completar el examen.

6. Mesocardio

Ubicado en la cara anterior izquierda, entre segundo y sexto espacios intercostales, debe
inspeccionarse y palparse con la palma de la mano para poder detectar latidos o frémitos. La
presencia de latidos es anormal, como sucede cuando hay latido en masa.

• Otros Fenómenos Palpables

Latidos diastólicos: Los latidos diastólicos pueden ser vistos y palpados en diversas áreas de la
región precordial; por ejemplo, en el segundo espacio intercostal izquierdo, asociado a un
aumento del componente pulmonar del segundo ruido, - en área aórtica, en casos de
aneurisma de aorta ascendente, pericarditis constrictiva y miocardiopatías. Puede haber
también, expansión diastólica en punta, en casos de aneurisma ventricular izquierdo.

Latidos supraesternales: Estos son transmitidos desde la aorta y sus ramas principales, y se
pueden observar en casos de aneurisma o dilatación de la aorta, asociados con hipertensión,
arteriosclerosis o sífilis, y en estado hipercinético.

Latidos en báscula: Los crecimientos biventriculares pueden dejar un área de retracción entre
las dos zonas que se expanden y el asincronismo entre los dos ventrículos, ocasiona el aspecto
del latido. Puede verse también en ectasias ventriculares.

Expansión telesistólica del ápex: Equivale a una expansión tardía y anormal, apreciable en
casos en los que existen áreas hipocinéticas o acinéticas y asincronismo de la contracción del
músculo ventricular, como se aprecia en la cardiopatía isquémica.

Palpación de ruidos cardíacos: Los ruidos cardíacos fácilmente se detectan por palpación en
personas normales, y se perciben como vibraciones ante los dedos del examinador.

El primer ruido, y los clicks sistólicos, ambos componentes del segundo ruido, así como el
chasquido de abertura en la estenosis mitral, el tercer ruido y cualquier tipo de galope pueden
detectarse por medio de la palpación. En el área mitral, la percepción a través de la palpación
de un primer ruido acentuado es un elemento clínico para el diagnóstico de la estenosis mitral.
En el área pulmonar, un segundo ruido muy fuerte, a expensas del componente pulmonar,
acompañado de un shock diastólico, se observa en la hipertensión pulmonar. En general, los
aumentos del primero, el tercero y el cuarto ruidos, se palpan mejor en las áreas mitral y
tricúspide, por estar cerca de estas áreas los ventrículos y las válvulas que los causan. En las
áreas aórtica y pulmonar se palpan mejor e segundo ruido y sus componentes.

Palpación de frémitos o thrills: Los frémitos son vibraciones originadas por turbulencias dentro
del corazón o en los vasos sanguíneos, y transmitidas a la superficie de la pared torácica, donde
son detectadas por palpación. El frémito corresponde a la palpación de un soplo intenso. Se
aprecia mejor usando la superficie de la palma de la mano. Los frémitos pueden ser detectados
en distintas áreas de la región precordial y, de acuerdo con el momento del ciclo cardíaco en el
que se producen, pueden ser sistólicos, diastólicos y continuos.
Los frémitos de la base (áreas aórtica y pulmonar), deben explorarse con el paciente inclinado
hacia delante en apnea espiratoria, lo que favorece el acercamiento del corazón y de los
grandes vasos a la pared, además de disminuir la amortiguación pulmonar y eliminar los ruidos
respiratorios. Los frémitos mitrales se exploran en decúbito lateral izquierdo (también en
apnea postespiratoria) y los frémitos tricúspideos se palpan mejor durante la inspiración o en
apnea postinspiratoria.

Palpación de clicks: Los clicks palpables son habitualmente los clicks de eyección, por lo tanto,
se aprecian en la proyección de los focos de la base. Los clicks de prótesis valvulares (abertura y
cierre), se palparán con gran facilidad en la zona de ubicación de la válvula correspondiente.

Percusión del corazón:

La delimitación percutoria del corazón es difícil, debido a que éste sólo está en contacto con la
pared anterior del tórax en una pequeña área y por la interposición de las lengüetas
pulmonares.

Auscultación
Los ruidos cardíacos son los fenómenos que percibimos al auscultar el corazón, y son
originados por diferentes causas.

Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se producen en la punta del corazón, mientras
que los ruidos de frecuencia alta se originan en cualquier parte del área cardíaca.

Las principales áreas de auscultación cardíaca son:

a) El foco aórtico, que está situado en el segundo espacio intercostal derecho con la línea
paraesternal.
b) El foco pulmonar, que está en el segundo espacio intercostal izquierdo con la línea
paraesternal.
c) El foco tricúspideo, ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea
paraesternal.
d) El foco mitral, que está en el quinto espacio intercostal izquierdo, a nivel de la línea
media clavicular.
e) El foco aórtico accesorio, situado en el tercer espacio intercostal izquierdo con la línea
paraesternal.
f) La región subaxilar izquierda, que está por debajo del vértice de la axila. El hueco
esternal, que está en la fosa supraesternal.
g) Las regiones supraclaviculares, localizadas en las fosas supraclaviculares de cada lado.
h) Las regiones laterales del cuello, donde se auscultarán las arterias carótidas de cada
lado

En la auscultación de un sujeto normal habitualmente se oyen dos ruidos cardíacos

dominantes, que se denominan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio que se
produce entre el primero y el segundo ruido, es la sístole cardíaca, y el que se genera entre el
segundo y primer ruido, es la diástole cardíaca. Durante la diástole, en oportunidades pueden
auscultarse el tercero y el cuarto ruidos.
Ruidos cardiacos
Primer ruido cardíaco:
El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide),
o sea, que tiene doble componente valvular: el primero originado en la válvula mitral; y el
segundo en la válvula tricúspide. Esto origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor
con la membrana del estetoscopio, y en los focos de auscultación mitral (5 El I en LMC) y en el
foco tricúspideo (5EEII en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardíaco. Normalmente el
componente mitral se oye primero, y la razón es que la rama izquierda del haz de His (RIHH) es
más corta que la rama derecha del mismo, por lo que la despolarización del ventrículo
izquierdo ocurre primero que la despolarización ventricular derecha y en consecuencia la
contracción ventricular izquierda precede a la contracción ventricular derecha. El componente
mitral del primer ruido es de intensidad más fuerte, porque el ventrículo izquierdo es una
cámara de presión, y el ventrículo derecho actúa como una cámara de volumen, - y en ambos
los focos de auscultación (mitral y tricúspideo), se oye mejor el componente mitral del primer
ruido cardíaco

Variaciones del primer ruido cardíaco

• Primer ruido fuerte: El sonido fuerte mitral o tricúspideo, va a depender del estado de
abertura de las válvulas en el momento en que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el
cierre es mayor, el sonido será más fuerte.

Causas:
1. Estados circulatorios hipercinéticos: ejercicios, nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo.
2. Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW intervalo P-R corto o síndrome de
preexcitación).
3. Todo aumento de flujo sanguíneo a través de las válvulas auriculoventriculares, como
ocurre en la comunicación interauricular, el ductus persistente, y las comunicaciones
interventriculares.
4. Estenosis no severa, por gradiente de presión aumentado de aurículas hacia
ventrículos.
5. Período diastólico y vaciamiento auricular incompleto de taquicardias y latidos
prematuros. 6. Hipertensión arterial.

• Primer ruido débil: La disminución de la intensidad del primer ruido, en general se debe a
que las valvas de la mitral y de la tricúspide se encuentran casi juntas.
Causas
 Calcificación de la válvula mitral.
 Bloqueos auriculoventriculares de primer grado, porque se prolonga el primer ruido
más allá de lo normal, y permite el acercamiento de las valvas.
 Insuficiencia mitral, porque la válvula no se cierra y hay retroceso de sangre hacia la
aurícula.
 Contracción disminuida, o porque existe menor velocidad de contracción.
 Obesidad o enfisemas.
 Estenosis e insuficiencia aórtica.
 Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
• Primer ruido cambiante: Esto significa que la intensidad del ruido puede oírse fuerte en
algunas oportunidades, y débil en otras.
Causas
 Bloqueo completo auriculoventricular.
 Extrasístole.
 Fibrilación auricular.
 Ruptura de una cuerda tendinosa.

Desdoblamiento del primer ruido cardíaco:

Si se pueden oír los dos componentes del primer ruido cardíaco, entonces se dice que está
desdoblado, si se continúa oyendo primero el componente mitral y luego el componente
tricúspideo.

Los componentes mitral o tricúspideo del primer ruido cardíaco se reconocen porque durante
la inspiración se cierra primero la válvula mitral, se acorta el componente mitral y se prolonga
el llenado ventricular derecho, por lo que se oye el componente tricúspideo después,
sucediéndose un desdoblamiento fisiológico, que se oye normalmente en niños y en adultos
jóvenes.

Desdoblamiento patológico del primer ruido: Se habla de desdoblamiento patológico cuando

el desdoblamiento en la inspiración es mayor que lo normal, y cuando la aproximación de los
componentes en espiración no es completa, sino que quedan separados
Causas
1. Eléctricas: Retraso de la actividad eléctrica del corazón por el bloqueo completo de la
rama derecha del haz de His (BCRDHH).
2. Hemodinámicas: todo aquello que prolongue el llenado ventricular derecho y la
sobrecarga del mismo. a. Aumento del retorno venoso. b. Comunicación interauricular.
3. Mecánicas: Problemas mecánicos en la oclusión de las valvas. a. Estenosis mitral. b.
Estenosis tricúspide.

Desdoblamiento paradójico del primer ruido (invertido): Se oye primero el componente

tricúspideo y luego el componente mitral del primer ruido cardíaco. Cuando existe un
desdoblamiento paradójico del primer ruido y se le pide al paciente inspirar, ambos
componentes se unen, y si el paciente espira, el componente mitral se atrasa más, mientras
que el componente tricúspideo se adelanta, por lo que se separan ambos componentes,
quedando francamente desdoblados.

Causas
1. Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (BCRIHH).
2. Estenosis mitral severa, porque se prolonga la diástole ventricular izquierda.
3. Contracciones prematuras del ventrículo derecho.

Segundo ruido cardíaco:

El segundo ruido cardíaco se debe al cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares.
Primero se cierran las sigmoideas aórticas, porque la activación del ventrículo izquierdo
termina antes que la del ventrículo derecho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El
segundo ruido cardíaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con la membrana del
estetoscopio, y con el paciente sentado e indinado hacia adelante en el área pulmonar (2 El I
con LPEI).
Alteraciones del segundo ruido cardíaco

º Segundo ruido cardíaco fuerte: Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y tratan
de cerrarse, emiten un sonido más fuerte. Esto sucede cuando las válvulas aórticas y
pulmonares se cierran rápido.
Causas
1. Hipertensión pulmonar.
2. Hipertensión arterial.
3. Dilatación de la aorta, o de la arteria pulmonar.
4. Disminución del diámetro anteroposterior del tórax (síndrome de espalda-recta).

º Segundo ruido cardíaco disminuido o leve: Es aquel que se origina por la lesión de las
válvulas, las cuales al cerrarse lo hacen débilmente, emitiendo un sonido de intensidad
disminuida.
Causas
1. Estenosis pulmonar.
2. Estenosis o insuficiencia aórtica.
3. Enfisema pulmonar.
4. Obesidad.
5. Shock e hipotensión arterial.

º Segundo ruido único: Es aquel que se produce como único ruido durante la inspiración y la
espiración.
Causas
1. Estenosis aórtica severa y estenosis pulmonar severa.
2. Disminución acentuada del volumen de eyección del ventrículo derecho o del
izquierdo.
3. Tetralogía de Fallot.
4. Variante normal común por encima de los cincuenta años.
5. Atresia tricuspídea y pulmonar.
6. Síndrome de Eisenmenger por defecto septal ventricular.

º Segundo ruido acentuado: Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y van a
cerrarse emiten un sonido más fuerte, que también sucede cuando se cierran rápidamente.
Causas
1. Hipertensión pulmonar.
2. Hipertensión arterial.
3. Dilatación de la aorta o de la arteria pulmonar.
4. Disminución del diámetro antero-posterior del tórax (Síndrome de espalda - recta).

Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido:

Normalmente el segundo ruido tiene dos componentes: aórtico y pulmonar, y existe
desdoblamiento inspiratorio (fisiológico) del mismo en niños, en adultos jóvenes y en ancianos;
la válvula sigmoidea aórtica se cierra primero que la válvula sigmoidea pulmonar (al efectuarse
la inspiración), porque disminuye el retorno venoso a la aurícula izquierda, y porque aumenta
el llenado inspiratorio al ventrículo derecho, al descender la presión intratorácica. Durante la
espiración se prolonga la eyección del ventrículo izquierdo y se acorta la eyección del
ventrículo derecho; entonces, ambos componentes del segundo ruido se acercan y se oyen
como un único ruido.
«Desdoblamiento patológico del segundo ruido: Es aquel que persiste durante la espiración,
es decir, que los dos componentes (aórtico y pulmonar) no lleguen a unirse durante la
espiración.
Causas
1. Eléctricas: Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
2. Todo lo que prolongue la sístole del ventrículo derecho. a. Estenosis pulmonar. b.
Hipertensión pulmonar.
3. Comunicación interauricular en la que existe un desdoblamiento fijo y constante del
segundo ruido.

«Desdoblamiento paradójico (espiratorio) del segundo ruido: Se caracteriza porque el

componente aórtico se produce anormalmente, ya que se encuentra retrasado, y se inscribe
después del componente pulmonar. Durante la inspiración, el componente pulmonar se
retrasa, acercándose al componente aórtico, mientras que, en la espiración, al volver el
componente pulmonar a su posición original, se ausculta el segundo ruido desdoblado.
Causas
1. Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His.
2. Estenosis aórtica severa.
3. Toda causa de aumento del período de eyección del ventrículo izquierdo, como por
ejemplo el ductus arteriosus.

º Tercer ruido cardíaco: Es producido por la distensión de las paredes ventriculares, cuando
pasa la sangre de las aurículas a los ventrículos. Es difícil de auscultar por ser un ruido de
frecuencia baja que se ausculta con la campana del estetoscopio en la punta del corazón en la
protomesodiástole (pudiendo ser normal en niños y en adultos jóvenes).

El tercer ruido fisiológico debe desaparecer cuando se ausculta al paciente de pie.

El tercer ruido anormal: Se encuentra en todas las situaciones que aumentan el llenado
ventricular.
Causas
1. Insuficiencia mitral.
2. Comunicación interventricular.
3. Ductus arteriosus persistente.
4. Aumento del gasto cardíaco.
5. Insuficiencia cardíaca izquierda por dilatación del ventrículo izquierdo.

Cuando se oye un tercer ruido en la auscultación, se habla del ritmo de tres tiempos. Se
llamará galope ventricular solamente cuando el tercer ruido cardíaco ocurre con una
frecuencia cardíaca elevada (más de 100 latidos por minuto) y es producido por insuficiencia
ventricular izquierda o derecha, lo que significa clínicamente una insuficiencia cardíaca.

º Cuarto ruido cardíaco: Es aquel sonido que se origina por la contracción auricular, por lo que
es presistólico, o protodiástolico tardío. El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que se
ausculta mejor con la campana del estetoscopio, en los focos de punta, en el área mitral que en
el área tricúspide. El cuarto ruido cardíaco se puede auscultar fisiológicamente en niños y en
jóvenes de hasta dieciocho años.

Cuarto ruido patológico: Es producido por una contracción auricular fuerte. Asume el nombre
de galope presistólico o telediástolíco o galope auricular cuando la frecuencia cardíaca es alta
(más de 100 latidos por minuto).
Causas
1. Todas las causas que originan una sobrecarga de presión ventricular. a. Hipertensión
arterial y ventricular. b. Estenosis aórtica y pulmonar.
2. Aumento en la contractilidad de la aurícula izquierda (insuficiencia mitral, estados
circulatorios hipercinéticos).
3. Aumento de la presión y del volumen diastólico fina del ventrículo izquierdo.
4. Disminución de la distensibilidad ventricular, como sucede en casos de cardiopatía
isquémica

Click:
Este es un sonido agudo (como su nombre lo indica), breve, de gran frecuencia e intensidad,
que se oye con la membrana del estetoscopio.

Los clicks se clasifican en:

Clicks De Eyección: éste se oye durante la protosístole, inmediatamente después del primer
ruido cardíaco, y se cree que es debido a la brusca distensión de las paredes arteriales cuando
la aorta o la arteria pulmonar están dilatadas. Sin embargo, también se dice que se debe a la
vibración del plano valvular sigmoideo de las arterias aorta y pulmonar.
Causas
1. Hipertensión pulmonar y arterial.
2. Estenosis aórtica y pulmonar, no calcificadas.
3. Aneurisma de la raíz de la arteria aorta.
4. Coartación aórtica.
5. Insuficiencia aórtica.
6. Comunicación interauricular.

Clicks No Eyectivos: Es un sonido agudo que se oye al final de la sístole (telesistólico o

mesotelesistólico). Se produce por la puesta en tensión del aparato valvular mitral o tricúspide
anormal que se prolapsa hacia la aurícula.
Causas: Prolapso de la valva posterior mitral o de ambas valvas mitrales o de la tricúspide.

Chasquido:
Es un sonido de frecuencia alta que se oye con la membrana, protodiastólico, en todos los
focos de auscultación cardíaca, pero mejor en el mesocardio y en la punta, y no varía con la
respiración. Se origina cuando aumenta la presión auricular, durante la protodiástole, la
presencia de un aparato valvular mitral o tricúspideo característico, rígido y tenso, que se pone
en vibración súbita y permite, al abrirse, la iniciación tardía del llenado ventricular.
Causas
1. Estenosis mitral.
2. Estenosis tricúspide.

Frote pericárdico:
Es un sonido de poca intensidad, raspante, que se origina al rozarse las superficies del
pericardio parietal y el visceral al estar inflamadas. Se puede palpar en la región precordial,
especialmente en la punta del corazón, también se puede auscultar describiéndosele tres
tiempos: sistólico, diastólico y presistólico. Al aumentar el líquido pericárdico tiende a separar
ambas hojas del pericardio, y desaparece el frote pericárdico.

Su aparición a veces sólo se evidencia colocando al paciente en diversas posiciones: decúbito

lateral o inclinado hacia adelante.

LOS SOPLOS CARDÍACOS

Los soplos son una serie relativamente prolongada de vibraciones sonoras, de variable
intensidad, frecuencia, timbre, configuración y duración, que se auscultan durante los silencios
del ciclo cardíaco, y son originados por la turbulencia de la corriente sanguínea, dependiendo
de: la viscosidad sanguínea, el diámetro interno del vaso sanguíneo, la velocidad de la sangre,
anomalías valvulares, defectos cardíacos y orificios valvulares deformados.

Los soplos se determinan fácilmente por medio de la auscultación y la palpación simultánea del
pulso carotídeo o del ápex, permitiendo estudiar sus diferentes características.

Clasificación
º Clasificación de los soplos según su ubicación en el ciclo cardíaco.

1. Sistólicos: Son aquellos que se oyen durante la sístole cardíaca, o sea, entre el primero y el
segundo ruido cardíaco. A su vez, los soplos sistólicos, según su ubicación en la sístole cardíaca,
serán llamados:
Soplos protosistólicos: Son aquellos que se auscultan al comienzo de la sístole cardíaca.
Soplos mesosistólicos: Serán los soplos que se ausculten en la mitad de la sístole
cardíaca.
Soplos telesistólicos: Son aquellos soplos que se auscultan al final de la sístole cardíaca.
Soplos pansistólicos: Son los que se auscultan durante toda la sístole cardíaca.
Soplos holopansistólicos: Son los soplos que se auscultan durante toda la sístole
cardíaca con igual intensidad de sonido

2. Diastólicos: Son aquellos soplos que se auscultan durante la diástole cardíaca, después del
segundo ruido cardíaco, y según su ubicación en la diástole se clasifican en:

Protodiastólicos: al principio.
mesodiastólicos: en la mitad.
telediastólicos: al final de la diástole cardíaca, también son llamados presistólicos
porque se escuchan antes de la sístole cardíaca.

3. Continuos: Son aquellos fenómenos que se auscultan durante toda la sístole y toda la
diástole ventricular. Se deben al paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta
presión a otra de más baja presión, cuando el desnivel de presiones se mantiene constante
durante todo el ciclo cardíaco.

º Clasificación de los soplos según su intensidad.

1. Soplos grado I: Son aquellos que se auscultan con dificultad debido a su escasa intensidad.
No se irradian.
2. Soplos grado II: La intensidad del sonido es mayor que en el anterior, por lo cual se
auscultan fácilmente, y se pueden irradiar.
3. Soplos grado III: Son sonidos de gran intensidad, que se irradian a otros focos de
auscultación, y tienen frémito, o sea que el sonido producido se puede palpar.
4. Soplos grado IV: Son sonidos de gran intensidad, siendo tan grande ésta que pueden ser
escuchados sin necesidad de estetoscopio.

º Clasificación fisiopatológica de los soplos cardíacos:

Soplos sistólicos de eyección: Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia sanguínea
centrífuga (del ventrículo hacia afuera), a través de válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares
anormales, y se llamarán soplo sistólico de eyección aórtica y soplo sistólico de eyección
pulmonar. Los soplos sistólicos de eyección presentan las siguientes características:
a. Son mesosistólicos, o sea que comienzan después del primer ruido cardíaco, y
terminan antes de segundo ruido cardíaco.
b. Su mayor intensidad se produce durante la mesosístole (que es el período de máxima
eyección ventricular) crescendo y decrescendo, por lo que han sido llamados soplos en
diamante.
c. Las maniobras que producen un aumento del volumen de eyección ventricular hacen
que se ausculten mejor
d. Los soplos sistólicos de eyección son de alta frecuencia, por lo que se auscultan mejor
con la membrana.
Causas

Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.

Estenosis subvalvular aórtica.
Miocardiopatía hipertrófrica obstructiva.

Soplos sistólicos de eyección aórtica: Por lo general se auscultan mejor en el foco aórtico y en
aórtico accesorio, con el paciente sentado e inclinado hacia adelante, y se irradia a las arterias
carótidas (cuello) y a la punta del corazón.

Soplos sistólicos de eyección por estenosis pulmonar: Se acompaña de retardo, disminución o

ausencia del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco, y en algunos casos, de un
chasquido protosistólico que es debido a tensión de la válvula estenosada al comenzar la
sístole. Se ausculta mejor en el foco pulmonar, y se irradia a la región infraclavicular izquierda.
Se acompaña de click de eyección y de duplicación del segundo ruido.

Soplos sistólicos de regurgitación: Son aquellos que se producen al circular la corriente

sanguínea desde los ventrículos hacia las aurículas, a través de las válvulas mitral y tricúspide
insuficientes, y se llaman soplos sistólicos de regurgitación mitral y soplos sistólicos de
regurgitación tricuspídea. También pueden ser originados por comunicación interventricular.

Se caracterizan por ser pansistólicos: comienzan con el primer ruido cardíaco y finalizan con el
segundo ruido. Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardíaco, debido a que la presión
ventricular será todavía mayor a la presión auricular, después de haber ocurrido el cierre de las
válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares (origen del segundo ruido cardíaco). Generalmente
son in crescendo u holosistólicos, debido a que en la medida en que aumenta la presión de la
aurícula, disminuye el paso de la corriente sanguínea.

Soplos sistólicos de regurgitación mitral: Además de las características antes enunciadas para
los soplos sistólicos de regurgitación, tienen las siguientes características: se oyen mejor en el
foco mitral, se irradian a la axila y a la espalda, su intensidad es generalmente grado III ó IV, y
su timbre puede ser rugoso. Pueden ocultar la auscultación del primer ruido; aumentan de
intensidad en la espiración. Por aumento del llenado ventricular se acompañan de un tercer
ruido cardíaco.

Soplos sistólicos de regurgitación tricúspidea: Estos se auscultan mejor en el reborde

paraesternal izquierdo, cercano al apéndice xifoides, y aumentan su intensidad con la maniobra
de Rivero Carvallo (inspiración lenta).

Soplos sistólicos de regurgitación por comunicación interventricular: Generalmente se

producen por el paso de la corriente sanguínea del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho,
al ir de una cámara de mayor presión a una de menor presión. Pueden disminuir y desaparecer
al producirse la hipertensión pulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presión de
izquierda a derecha (fenómeno de Eissenmenger).

Soplos diastólicos de estenosis mitral: Se oyen mejor en el área mitral y en el mesocardio. Son
de baja tonalidad, protodiastólicos, y comienzan después del chasquido de abertura, ¡n
decrescendo, y con reforzamiento presistólico producido por la contracción auricular que
incrementa el gradiente de presión y el flujo al final de la diástole (Soplo en reloj de arena). Se
acompañan de un primer ruido fuerte cuando la estenosis mitral aún no es severa.

Soplos diastólicos de estenosis tricúspide: Se oyen mejor en el cuarto y quinto espacio inter¬
costal izquierdo, con la línea paraesternal. Son de alta tonalidad y de tipo protomesodiastólico.

º Clasificación de los soplos según la naturaleza del proceso

1. Funcionales o inocentes: son aquellos que se auscultan sin que exista patología cardíaca que
explique su presencia. Se produce por aceleración de la corriente circulatoria, como sucede en
las taquicardias, los síndromes anémicos, la tirotoxicosis, las fístulas arteriovenosas, la cirrosis
hepática, la fiebre y el embarazo.
Características de los soplos funcionales o inocentes
1. Siempre son sistólicos.
2. Su intensidad es de grado I y grado II.
3. Nunca tienen frémito.
4. Se modifican con la respiración, y con los cambios de posición.
5. Aumentan la intensidad después del ejercicio.
6. El segundo ruido cardíaco siempre es normal.
7. Lo más frecuente es que sean: protosistólicos, protomesosistólicos y
mesotelesistólicos.

2. Patológicos u orgánicos: Tienen gran capacidad de irradiación, pueden ser de gran

intensidad: grado III y grado IV. Tienen frémito, y se pueden oír sin estetoscopio, no
desaparecen con los cambios de posición. Los soplos diastólicos habitualmente son orgánicos y
se acompañan de otros signos de cardiópatas.

º Soplos con características especiales

Soplo de Austin Flint: Es un soplo de llenado ventricular que sucede en la insuficiencia aórtica.
No se oye siempre, es mesodiastolico o telediastólico, y corresponde a la contracción auricular,
la cual hace que el flujo de sangre que se dirige desde la aurícula hacia el ventrículo a través de
la válvula mitral choque con la sangre que regurgita desde la aorta, poniendo en tensión y
vibración el aparato valvular mitral. vasodilatadora),
Soplo Carey Coombs: Es un soplo mesodiastólico que se produce en la carditis reumática
aguda, con insuficiencia mitral, por edema valvular. Se inicia después del tercer ruido cardíaco,
es de tono bajo y corta duración. Se acompaña de un primer ruido débil y taquicardia
compensadora, y desaparece al reducirse el edema valvular.

Soplo de Graham Steell: Es un soplo diastólico precoz ¡n decrescendo, de alta frecuencia que
se inicia con el componente pulmonar del segundo ruido cardíaco. Es de tipo funcional, debido
a la insuficiencia pulmonar que se produce cuando hay hipertensión pulmonar severa.

Soplo mesotelesistólico: Es aquel que se produce por el prolapso de la válvu¬ la mitral y la

disfunción del músculo papilar. Su intensidad es de grado I y grado II; se irradia a la axila, va
precedido de uno o más clicks no eyectivos, varía según la posición y es intermitente