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INSPECCIÓN DEL TÓRAX

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INSPECCIÓN DEL TÓRAX Parte posterior 1.

Zona superior o supra espinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular. 2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior. 3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base. Parte lateral 1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón. 2. Zona inferior o submaxilar. Puntos de referencia en el tórax 1. Línea medio esternal: sigue verticalmente la línea media del esternón. 2. Línea medio claviculares derecha e izquierda: paralelas al medio esternal, comienzan en el punto medio de la clavícula; los bordes inferiores de los pulmones cruzan normalmente la línea medio clavicular a la altura de la sexta costilla. 3. Líneas axilares anteriores izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte anterior del pliegue axilar. 4. Líneas axilares medias izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte media del pliegue axilar. 5. Líneas axilares posteriores izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte posterior del pliegue axilar. 6. Línea vertebral: desciende verticalmente sobre las apófisis espinosas 7. Líneas escapulares izquierda y derecha: paralelas a la línea vertebral, a traviesan el ángulo inferior de la escapula cuando el paciente está de pie. Debe tenerse en cuenta el estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutáneas, etc.; el estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, circulación colateral, edema, tumoraciones, empiema pulsátil, atrofia de los músculos, etc.; y la configuración que constituye el aspecto más importante y para su mejor estudio lo clasificamos en: – Tipo de tórax normal. – Tipos de tórax patológico. La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. Compare el diámetro transversal antero-posterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o respiratorias crónicas. Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supra esternales, supra o subclaviculares.

La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios. Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco supra esternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia la derecha o la izquierda. Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales: – Tipo respiratorio. – Frecuencia. – Ritmo y profundidad. – Patrones ventilatorios. – Amplitud o expansión torácica. Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos, hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torácico, mientras que los hombres y los niños usualmente respiran con el diafragma. El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior. En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal. Cuando existe un movimiento asincrónico del tórax y del abdomen, en el que durante la inspiración el abdomen se mueve hacia dentro y el tórax se mueve hacia fuera, la ventilación es anormal e inefectiva. La evaluación de la frecuencia respiratoria se realiza en la práctica cuando se está evaluando el resto de los signos vitales: temperatura, pulso y presión arterial, pero si está realizando el examen particular del aparato respiratorio, debe tener presente su exploración (que tiende a olvidarse), y realizarla al final o al principio de la inspección. Técnica del examen de la frecuencia respiratoria En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el resultado. Para ello evalúe la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si la persona advierte que usted está contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrón ventilatorio, generalmente de forma inconsciente. Alternativamente, si el individuo está dormido, puede contar la FR antes de evaluar los otros signos vitales o de comenzar el examen. El segundo paso es observar los movimientos respiratorios. Usted puede, o visualizar o sentir los movimientos respiratorios de la persona. La visualización consiste en observar cómo el pecho se eleva y desciende; la observación táctil consiste en observar su mano colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que no es recomendable, porque puede crear interferencias, comentadas anteriormente. Observe también el trabajo de los músculos respiratorios y el uso o no de los músculos accesorios. Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para contar el número de veces que el tórax asciende y desciende en 30 s y multiplíquelo por dos. Si la respiración es lenta o irregular, cuente en un minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 1220/min en reposo. Por último, observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones. La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es 1:2. No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la frecuencia respiratoria (FR).

Patrones ventilatorios normales – 15-20 respiraciones/minuto. – Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente. – Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I: E) 1:2. – Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 ml. Dedos Hipocráticos Conocidos con los nombres de dedos hipocráticos, en palillo de tambor o baqueta; fue Trousseau quien los denominó “dedos en palillo de tambor” en un paciente tuberculoso. Fisiopatología
Los dedos hipocráticos se deben a la hiperplasia de las partes blandas sin alteración ósea. El mecanismo fundamental parece ser la anoxia hística. 1. Consiste en una deformidad especial de la última falange de las manos y los pies, sobre todo de las manos. La falangeta se pone globulosa como el badajo de una campana. 2. La uña se incurva como un casquete esférico en vidrio de reloj. A veces el borde se incurva en pico de loro. Signo característico de: 1. Enfermedades crónicas broncopulmonares. 2. Enfermedades crónicas cardiacas, sobre todo cardiopatías congénitas con cianosis.

Tipos de tórax patológico
Tórax tísico o paralítico También llamado tórax plano o en espiración permanente. Todas las alteraciones de este tórax se deben a las marcadas atrofias musculares torácicas. Diámetros. Antero-posterior: reducido; vertical; aumentado. Huesos. Clavículas: salientes (en asta de toro). Costillas: visibles y oblicuas. Esternón: nada de importancia. Columna: nada de importancia. Escápulas: aladas. Partes blandas. Fosas claviculares: hundidas. Espacios intercostales: hundidos. Ángulo epigástrico: agudo. Hombros: estrechos, de ahí que aparece el tórax deformado. Cuello: largo. Tuberculosis pulmonar y enfermedades que llevan al paciente a la caquexia. Tórax enfisematoso Tórax en tonel o en inspiración permanente. Diámetros. Todos aumentados. El antero-posterior puede ser mayor que el transversal. Este tórax es cilíndrico y globuloso, y según Laennec es circular o hexagonal al corte transversal. Huesos. Clavículas: horizontales y elevadas. Esternón: hacia delante a nivel de las costillas. Columna: nada. Escápula: nada. Costillas: horizontales. Partes blandas. Depresiones supraclaviculares e infra claviculares borradas o abombadas, muy marcado el saliente infra clavicular o cleidomamelonar de Louis. Espacios intercostales: ensanchados y abombados. Ángulo, epigástrico: obtuso. Tórax característico de un Enfisema pulmonar. Tórax raquítico

Tórax o pecho en quilla, o pectus gallinaceum (gallina). Diámetro. Comprimido transversalmente; el diámetro antero-posterior está alargado, y estrechado el diámetro transversal. Huesos. Clavículas: sin importancia. Costillas: nudosidades en articulaciones esternocostales que originan el llamado rosario costal o raquítico. Esternón: proyectado hacia delante y con una depresión en la región central. Este esternón hacia delante origina el llamado pecho en quilla, también conocido por pecho de pollo o de paloma. Costillas: existe una depresión lateral entre la línea mamilar y las cuarta y séptima costillas. Esta depresión transversal desde la base de los apéndices xifoides hasta la región infra axilar origina el llamado surco de Harrison. Escápula: nada en particular. Columna: nada en particular. Partes blandas. Fosas claviculares: sin importancia. Espacios intercostales: sin importancia. Ángulo epigástrico: sin importancia. Tórax característicos para pacientes con: 1. Raquitismo. 2. Obstáculo en las vías aéreas inferiores en el niño. 3. Tos ferina. Tórax infundibuliforme Tórax en embudo, pectus excavatus. Depresión como la concavidad de un embudo en el plano anterior, que va desde el medio del cuerpo del esternón hasta los apéndices xifoides ascendiendo a veces hasta la tercera costilla. Tórax diagnóstico de: 1. Deformidad congénita. 2. Raquitismo. Tórax de zapatero Variedad de tórax infundibuliforme, que consiste en una depresión circunscrita en el apéndice xifoides. Causas. Se produce al apoyar cuerpos duros contra el esternón, como ocurre en zapateros y carpinteros. Tórax cifoscoliótico Defecto en la dirección de la columna vertebral que origina una deformidad torácica característica. Este tipo (cifoscoliótico) es la combinación de dos malformaciones óseas: combinación de cifosis o giba en la parte superior de la espalda con escoliosis o alteración lateral de las apófisis espinosas de la columna vertebral. Esta deformidad se acompaña de un hombro más elevado que el otro. Al estar la columna torcida sobre su eje, se proyecta hacia delante el hemitórax que corresponde con el lado de la cavidad y hacia atrás el que corresponde a la convexidad. Tórax conoideo o ensanchado Se debe a enfermedades abdominales que aumentan la porción superior del vientre, como son: las grandes ascitis y las hepatomegalias y esplenomegalias. Este tórax tiene la forma de un cono de base hacia abajo y vértice hacia arriba.

Patrón Respiratorio Patológico
Respiración de Cheyne-Stokes
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesión periódica de fases de apnea e hiperpnea. Aunque la disnea periódica sorprenda al enfermo despierto, generalmente durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, de tal manera, que el paciente aparenta estar muerto y, en esos momentos, no es sino la percepción del pulso y la auscultación de los ruidos cardiacos lo que permite desechar esa idea. Habitualmente, la fase hiperpneica es de mayor duración que el período de apnea. Es común observar las pupilas contraídas en apnea y midriáticas en hiperpnea. La tensión arterial puede experimentar variaciones indudables si se comparan las cifras obtenidas durante la fase hiperpneica y las registradas en apneas. Estas últimas son superiores. Desde luego podemos aceptar que todos los casos de respiración periódica, aun los que observamos en personas sanas, se deben a una disminución de excitabilidad del centro respiratorio. En los enfermos circulatorios esta depresión se produce probablemente por la disminución de aporte de CO2 al centro respiratorio. En su mayoría, los enfermos cardiovasculares que exhiben esta forma peculiar de disnea, tienen disminuida la tensión parcial de CO2 en la sangre. Los que no tienen disminuida la tensión de CO2 en la sangre presentan, sin embargo, reducción del débito sanguíneo cerebroespinal, sea por alteraciones vasculares cerebrales o cardiacas (insuficiencia ventricular izquierda avanzada).

Respiración de Biot
Existe otra variedad de disnea periódica, descrita por Biot , y que se conoce con ese nombre, en la que todas las respiraciones que suceden al período de apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que exista el crescendo y decrescendo característico de la fase hiperpneica de la respiración de Cheyne-Stokes.

Es caracteristica de la: 1. Meningitis. 2. Tumores y hemorragias cerebrales. Respiración de Kussmaul
A una inspiración profunda y ruidosa sigue una pausa; después viene una espiración corta, a veces con quejido (respiración quejumbrosa). A continuación la pausa espiratoria y de nuevo la inspiración ruidosa. Kussmaul la llamó gran respiración.

PERCUSIÓN DEL TÓRAX La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones: 1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón. 2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón. La sensación táctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido normal de percusión. A veces la sensación de resistencia y el sonido de percusión están aumentados. Esto ocurre en los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe osificación prematura de los cartílagos costales y rigidez del esqueleto.

En estos casos, la aireación del enfisema aumenta la sonoridad percutora y la osificación y rigidez del esqueleto aumentan la resistencia táctil. La percusión más utilizada es la dígito-digital. El sonido es una forma de energía vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elásticos. Los cuerpos sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al actuar sobre el oído determinan la sensación sonora. Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración. La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones. El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave. El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra. El sonido es producido por el tono fundamental y los sobre tonos armónicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobre tonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido. El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador). La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión. El sonido es una forma de energía vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elásticos. Los cuerpos sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al actuar sobre el oído determinan la sensación sonora. Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración. La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones. El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave. El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra. El sonido es producido por el tono fundamental y los sobre tonos armónicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobre tonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido. El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador). La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión. Aumentada o Hipersonoridad: Hiperresonancia y Timpanismo Disminuida o Hiposonoridad: Submatidez Y Matidez Hipersonoridad Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares (cavernas y neumotórax). La gran tensión del aire transforma la hipersonoridad en hiposonoridad. La hipersonoridad puede ser de dos tipos: 1. Hiperresonancia. 2. Timpanismo. 1. Hiperresonancia. Se produce por dos causas, que son: a) Suplencia. El ejemplo típico lo encontramos en los derrames pleurales de mediano calibre, en los que se hace hiperresonante la región infra clavicular. b) Enfisema. En este se concibe hiperresonante todo el tórax, sobre todo la región infra clavicular, y hace desaparecer la matidez cardiaca por presencia de lengüetas pulmonares enfisematosas. 2. Timpanismo. Aparece en:

a) Neumotórax. En donde tiene un tono grave, excepto cuando el aire está a gran tensión. b) Cavidades. Tanto en las bronquiectasias como en los abscesos. Para que una caverna dé timpanismo percutorio, debe ser superficial de más de 4 cm de diámetro, con bronquio permeable y sin contenido alguno en su interior. Hiposonoridad Se debe a dos grandes causas: 1. Condensaciones pulmonares con aumento de densidad. 2. Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran tensión. En ambos casos el sonido que se origina tendrá menor intensidad, tono más alto y duración más breve. Las variantes de hiposonoridad son: 1. Submatidez. Esta aparece en: a) Neumonía en su inicio. b) Pleuresía con escaso derrame. c) Límite superior de derrames de mediano calibre. 2. Matidez absoluta. Esta aparece en: a) Grandes condensaciones como en la neumonía. b) Bloques caseosos tuberculosos. c) Grandes derrames, originando la llamada matidez hídrica, que se acompaña de un aumento de la resistencia al dedo que percute. d) Paqui pleuritis, en cuyos casos se suprime la vibración de la zona aereada del pulmón y el sonido lo produce el dedo percutido.

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