Nutrición en el adulto

LN. MARÍA FERNANDA ROMÁN ORTEGA

MANEJO NUTRICIO EN LAS DIFERENTES
PATOLOGÍAS DEL ADULTO.
Enfermedades Crónico degenerativas
◦ 2.1.1 Obesidad.
◦ 2.1.2 Diabetes (tipo 1 y 2).
◦ 2.1.3 ECV
Las enfermedades no transmisibles (ENT) o crónico degenerativas
◦ suelen ser de larga duración
◦ son el resultado de una combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y de
comportamiento.

Principales
◦ enfermedades cardiovasculares (como los infartos de miocardio y los accidentes
cerebrovasculares)
◦ los cánceres
◦ las enfermedades respiratorias crónicas (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
el asma)
◦ la diabetes.
Factores de riesgo
Lluvia de ideas
 SB y OB
Prevalencia
 Factores etiopatogénicos
Ob secundaria
Ob primaria
<del 5%
Debida al
Forma mas desequilibrio
Genética Endócrino Hipotalámico Farmacológico
frecuente entre el ingreso y
el gasto calórico

Poco frecuente
Anormalidades Lesiones del núcleo glucocorticoides,
cromosómicas Sx de Cushing, ventromedial del Estrógenos
hipotálamo
Sx prader Willi, hipotiroidismo grave Glitazonas
Traumatismos
Angelman, Bardet-Bield craneoencefálicos, tumores Psiquiátricos
cerebrales
Definición
• acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

• OMS: IMC para sbp= >25, Ob= >30

https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-
primaria-27-articulo-escala-colorimetrica-del-
porcentaje-grasa-S0212656715003005
Riesgo según IMC y Circunferencia de
Cadera
Riesgo relativo a partic de la CC
Clasificación IMC Hombres <102cm Hombres >102cm
Mujeres <88 cm Mujeres >88 cm
Peso normal 18.5-24.9 Ninguno Ligeramente aumentado
Sb 25-29.9 Ligeramente aumentado Aumentado
30-34 Aumentado Alto
Ob
35-39.9 Alto Muy alto
Ob mórbida >40 Muy alto Muy alto
Tratamiento nutricional
Indicaciones del tx
Objetivos del descenso del peso
◦ Reducción del 5-10% en 12 meses

Plan alimentario
Estrategias para favorecer la adherencia al tx
Plan alimentario
Reduccion de 600 cal en la ingesta
Menor consumo de grasas al dia
No debe ser menor a 1200 kcal/dia (no aportan la cantidaddiaria de micronutrientes)
El valor calorico elegido deberá generar un déficit calorico de 500-100kcal respecto de la ingesta
anterior al tx nuevo

Esto se traduce en una perduda ponderal de 0.5-1kg/semana = 8-10% del peso corporal inicial
en 6 meses
 Cálculo
Anamnesis
◦ Después del recordatorio de 24h se reducen 600 kcal

Reducción por kcal según kg de peso (tabla)

◦ Mujeres
◦ Hasta 6kg = 1200kcal
◦ 6-15 kg = 1500 kcal
◦ Mas de 15kg = 1800 kcal

◦ Hombres
◦ Hasta 15 kg = 1500 kcal
◦ Mas de 15kg = 1800 kcal
Formula Knox
◦ Peso ideal * 22

Formula gastinau
◦ Gr a disminuir por semana /0.9
◦ El valor resultante deberá restarse del GET de cualquier formula tradicional

Kcal por kg de peso

◦ 10-15 kcal/kg de peso actual
 Very low calorie diet
Aportan <1000kcal por dia
6-10 kcal/kg /dia
Usualmente son en preparados comerciales que puedan proporcionar las necesidades proteicas y todos
los requerimientos de vitaminas y minerales
O dietas artesanales muy bien calculadas
Su ob es la perdida rápida en poco tiempo
Pueden generar osteoporosis, litiasis vesicular, perdida de masa muscular y ósea, reganancia de peso
EXCLUSIVAMENTE en ob mórbida durante 12-16 semanas bajo estricto control medico y suplementación
vitamínica y mineral
usualmente para Cx bariatrica
Macronutrientes
Hc
◦ 45-60%
◦ Reducción en refinados

Proteína
◦ 15-20%

Lipidos
◦ 30%
◦ Disminución en saturadas y trans
Otros factores
Frecuencia de la ingesta
◦ Patrón individualizado

Consumo de fibra
◦ 20-40g por día

Densidad calórica
◦ Baja densudad
◦ <07 kcal/g de alimento
◦ Para conseguir un bajo aporte energético en un alto volumen y obtener saciedad
Motivación y adherencia
Precontemplacion
◦ Usualmente resistentes al cambio

Contemplación
◦ Reconocen y aceptan la ob

Preparación
◦ Comienzo del cambio emocional

Acción
◦ Modificación evidente del comportamiento

Mantenimiento
◦ Consolidar logros y prevenir recaídas
Cálculo
Px masculino 40 años, 165cm, 99kg
R24: desayuno: 1 atole 1 torta de tamal, comida: ½ pollo rostizado (no conto las tortillas, aprox 6), cena:
5 tacos de bistec (2 tortillas) 1 coca
no le gustan los nopales, el pimiento morrón ni los champiñones
Trabaja en una empresa de servicios eléctricos
No realiza actividad física mas que la actividad laboral

Calcular:
Tabla comparativa de las kcal por las formulas dadas
Elegir una opción de kcal/dia
Menú
 Diabetes Mellitus
Conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de concentraciones elevadas
de glucosa en sangre
Puede ser producida por una secreción deficiente de insulina, una resistencia a la acción de esta o una
mezcla de ambas condiciones
En general se identifican 4 tipos de DM:
◦ DM1
◦ Destrucción de las células betas del páncreas
◦ DM2
◦ Defecto progresivo en la secreción de insulina o incremento en la resistencia a la insulina
◦ Otros tipos
◦ Causas genéticas, enfermedad exocrina del páncreas o exposición a sustancias
DMG
◦ Exclusiva en etapa de embarazo
 Detección
Prueba de glucemia en ayuno a partir de los 45 años (si es normal cada 3 años)
En menores de 45 se debe sugerir si tienen sobrepeso + :
◦ Vida sedentaria
◦ Parientes en primer grado con DM
◦ HTA
◦ Dislipidemias
◦ Antecedentes de anormalidades en la glucosa
◦ Si presenta acantosis nigricans
◦ Si es mujer
◦ Historia de DMG o hijos con peso mayor a 4.5kg
◦ SOP
DMI
Destrucción de las células betas del páncreas→ deficiencia absoluta de insulina, puede ser auto
inmune o idiopática

Las personas dependen de insulina exógena

Después de corregir la hiperglucemia, a acidosis metabólica y la cetoacidosis, se observa una

recuperación de la secreción endógena de insulina

“luna de miel”
◦ Disminuyen aproximadamente 1 año la dosis de insulina→ posterior requieren aumento
DMII
90-95% de todos los casos de DM

Enfermedad progresiva que normalmente inicia años antes de ser diagnosticada

Las personas NO diagnosticadas tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones

macrovasculares, microvasculares y neuropatías

Teorías sobre la relación de OB y DM= inflamación crónica (resistina, ferritina y el cortisol),

aumento de ácidos grasos libres en sangre, menor sensibilidad a la leptina
Criterios Dx
Diagnóstico diferencial
Ob: se asocia a DMII
Factoes de riesgo cardiovascular: HTA, dislipidemias se asocian a DMII
Signos de acantosis, SOP se asocia a DMII
Antecedentes (De ambos tipos DM)
La perdida espontanea de peso y presencia de cetosis se asocia a DMI
La rápida normalización de la glucemia después de una hiperglucemia se asocia a DMII

ESTANDAR:
Pruebas anticuerpos antipancreaticos y prueba de reserva pancreática
Manejo
Para lograr buenos objetivos se requiere una comunicación abierta con el px y capacitarlo en el
manejo de la enfermedad.
Deben aprender a evaluar sus glucosas y cetonas (orina o sangre)
METAS:
Hba1c <7 %
GLUCEMIA
◦ En ayuno de 90-130 (plasma)
◦ Antes de alimentos 90-130 (plasma) 80-120 (sangre)
◦ 2 hrs después de alimentos 110-150 (plamsa) o 100-140 (sangre)
Plan de alimentación
Debe ser individual y contribuir a la educación del px para que aprenda a manejar su
enfermedad
OBJETIVOS:
Mantener cifras optimas de glucosa, colesterol y TG
Prevenir hipo o hiperglucemia
Adoptar un horario regular de comidas (DMI)
Tomar en cuenta hábitos, costumbres, preferencias y obligaciones del px
Reducir el consumo de calorías en Ob
En caso que requieran insulina, no suspender por enfermedades agudas
 HC
ADA: 45-65% del VCT o mínimo 130 g/d

Indice glucémico
◦ Incremento en la glucemia que se produce después de ingerir un alimento en comparación con el aumento producido
por la ingestión de glucosa
◦ Muy alto, alto, moderado y bajo
◦ En la actualidad se cuestiona su uso
Carga glucémica
◦ Multiplicacion del índice glucémico de un alimento dado por la cantidad de HC asimilables contenidos en una porción
de ese mismo producto
◦ Pan blanco 70 índice G : carga glucémica en 100g de pan
◦ 57g (HC) x 70 (índice glucémico) /100 = 39.9 unidades
◦ >20 = alta CG
◦ 11-19 =media CG
◦ <10 bajo
Calcula la carga glucémica y clasifica
Mango
Sandia
Pan bimbo
Tortilla
Papa cocida
Zanahoria cocida
Proteínas
En diabetes sin daño renal, no existe razón para modificar las proteínas
15-20% VCT

Lípidos
<10% de las kcal debe ser de grasas saturadas
Colesterol <200mg/d
Evitar ácidos grasos trans

Fibra
25-50g/d
Para alcanzar beneficios en la glucemia, concentración de insulina y perfil de lípidos
Insulino terapia
Tiene 4 propiedades la insulina
El tipo de insulina → determina el inicio y nivel de acción y la duración del efecto
La concentración de insulina es de 100 unidades (U-100), esto es la actividad de insulina por
mililitro de ella

En situación normal, la glucosa e insulina se elevan después de los 30-60 min de ingesta y
retornan a los niveles basales a las 2 horas
La insulina exógena trata de imitar esto y por ello se aplica un “bolo” antes de las comidas
Las dosis de insulina de la comida son ajustadas de acuerdo con la cantidad de HC que
contengan los alimentos
Para las personas con peso normal la dosis requerida aprox es de 0.5-1 U por kg /día

El 50% de la dosis total es utilizada para proveer las necesidades básicas de insulina basal (NPH o
glargina)

El resto son de acción rápida (lispro o aspart) se divide entre las comidas, ya sea proporcional a
los HC o aprox de 1-1.5U por 10 HC consumidos

La cantidad mas grande es en la mañana por las hormonas contrarreguladoras que la requieren
 Tiempo de acción
Tipo de acción Ejemplo Vía de Admon.
Inicio Pico Duración
Lispro 0-15 minutos 1-2 horas 3-5 horas SC, IV
Ultracorta
Aspart 10-20 min 40-50 min 4-6 horas Sc, iv
Rápida Regular 30-60 min 2-4 hrs 6-8 hrs SC, IV
Intermedia NPH 1-2 hrs 6-12 hr 18-24 hr SC
Ultralenta 3-4 hrs 4-12 hrs 12-18 hrs SC
Ultralarga
4-6 hrs Ninguno 18-30 hrs SC
Prolongada (glargina)
Ultralarga
1-2 hras Ninguno 18-24 hrs SC
(detimir)
70/30 (NPH-
30-60 min 2-4 y 6-12 hr 16-18 hr SC
regular)
75/25 (NPH-
Premezclas 30-60 min 2-4 y 6-12 hr 16-18 hr SC
regular)
85/15 (NPH –
30-60 min 2-4 y 6-12 hr 16-18 hr SC
regular)
Conteo de relación insulina-HC
Representa la cantidad de insulina necesaria para metabolizar una cierta cantidad de HC.
Metodo 1:

Si la glicemia antes de comidas esta en rango

El px consume 66 gr de HC, usa 6 Ude insulina de acción rápida. Y a las 2 horas la glicemia
postprandial esta en el rango el cálculo es 66:6 la relación es 1:11

Se necesita 1 unidad de insulina para metabolizar 11gr de HC

 Metodo 2
La regla de los 500 o 15

Si el px usa 8U de insulina basal 2 veces al dia. Y 5 U de bolos para el desayuno, 6 para la comida y 7
para la cena

El total es de 34 U
Si los niveles de glicemia preprandial y postprandial están en rango el calculo es 500/34 =14.7→15
Es decir que se necesita una U de insulina para metabolizar 15 gramos de HC
 cálculo de HC según las U de insulina
se calculan multiplicando el total de U x 15= total de HC/d
◦ Partiendo de la regla de los 15

Cada tiempo de comida se considera según los bolos de insulina que le correspondan
Normalmente son 2/3 en la mañana y el resto con las insulinas rápidas
Px que pesa 80kg *0.5u/kg = 40U diarias *15g = 600g de HC *4= 2400 kcal de hc

Total
HC P L

2400 kcal 320 kcal 720 kcal 3,440 kcal

600gr 80g 80 g
7.5g/kg 1 g /kg 0.9 gr
69% 9.3% 20.9 %
Cálculo
Px femenino 22 años. 1.66cm 55kg. Calcula cuantas U de insulina le corresponden a 0.5U por kg
P= 1g L= 0.9g /kg
Menú
Factor de corrección
La cantidad de glicemia que baja con 1 unidad de insulina rápida o de corta duración
Se usa la regla del 1800
Se divide 1800 por la dosis total de insulina diaria
34U totales = 1800/34 =52.9 → 53
El factor de corrección es de 53mg / dl = 1 U de insulina disminuye 53mg/dl de la glicemia

En general: 1U de insulina disminuye 50mg/dl de la glicemia

Enfermedades cardiovasculares
Se denomina Ateromatosis al conjunto de lesiones abultadas hacia la luz arterial
Generando:
Cardiopatía isquémica
◦ Cierre gradual del calibre de las arterias coronarias
◦ Insuficiencia coronaria, infarto al <3, angina de pecho
Enfermedad vascular cerebral
◦ Cierre del calibre de las arterias carótidas y cerebrales
◦ Generan accidentes cerebrovasculares por trombosis o tromboembolia, ataques
transitorios de isquemia y hemorragia
◦ Se conoce como apoplejía o embolia cerebral
Enfermedades vasculares periféricas
◦ Estrechamiento arterial de grandes vasos
◦ Sean de aorta u otras arterias
◦ Angiopatía obstructiva, trombosis mesentérica, nefropatía vascular, gangrena seca

Degeneración de las paredes arteriales

◦ Dilataciones aneurismáticas de la aorta y de otras arterias
 Ateroesclerosis
Acumulación de grasa debajo de la capa intima
de las arterias

El conjunto de reacciones propias de una lesión tisular→ genera movilidad y transformación

celular → destruye células y produce necrosis, degeneración celular y liberación de enzimas y
aminas
Además de las hormonas que participan = ACUMULACION CELULAR IRREGULAR+ grasa
Con el tiempo se saponifica combinándose con Ca y genera placas osiformes calcificadas
Generado ATEROMAS
 Lipoproteinas
Proteínas que en su núcleo tienen una doble capa de lípidos neutrales formada por triacilgliceroles y
esteres de colesterol y una capa superficial de fosfolípidos solubles y proteínas específicas
(apolipoproteínas)
Las apo actúan como receptores o activadores enzimáticos y son específicos para cada lipoproteína
La densidad de las lipoprot depende de la cantidad de proteínas que contengan
La aterogenicidad depende de su composición y función metabólica

A > densidad, menor capacidad aterogénica

Existen 5 tipos de lipoproteínas
Quilomicrones
◦ Triacilgliceroles de la dieta
◦ Densidad: >95

Lipoproteínas de muy baja densidad

◦ LMBD o VLDL (very low-density lipoproteins)
◦ Triacilgliceroles endógenos, ésteres de colesterol
◦ Densidad:0.95-1.006

Lipoproteínas de densidad intermedia Lipoproteinas de baja densidad

◦ LID o IDL (intermediate-density proteins) ◦ LBD o LDL (low density lipoproteins)
◦ Ésteres de colesterol, colesterol, triacilgloceroles ◦ Ésteres de colesterol, colesterol, triacilgliceroles
◦ Densidad:1.006-1.019 ◦ Densidad: 1.019-1.063

Lipoproteínas de alta densidad

◦ LAD o HDL (high density lipoproteins)
◦ Ésteres de colesterol, colesterol, triacilgliceroles
◦ Densidad:1.063-1.210
 Colesterol
Es un indicador que se asocia en forma directa con las enfermedades de riesgo
coronario

El 60-70% del colesterol esta unido a las LDL

Del 20-30 % a las HDL

Y del 10-15 % a las VLDL

 Indicador Nivel Clasificación
<200 Óptimo
Colesterol total 200-239 Limitrofe
>240 Elevado
<100 Óptimo
100-129 Subóptimo
Colesterol-LDL 130-159 Limitrofe
160-189 Elevado
>190 Muy elevado
<40 Bajo
Colesterol HDL
>60 Elevado
Triacilgiceroles <150 Óptimo
Triacilgliceroles
Las lipoproteínas que contienen mayor cantidad son los quilomicrones, las VLDL y IDL
Los factores que influyen en la concentración son el consumo exageradp de HC
Alcohol
Obesidad
Padecimientos no tratados como la DM, hipotiroidismo e insuficiencia renal
 Factores de riesgo para enf
cardiovasculares
Herencia
Otras enfermedades
◦ HTA
◦ DM
Hábitos
◦ Tabaquismo
◦ Fumar esta asociado con una elevación de los triglicéridos
Evaluación y tratamiento
Medición del
colesterol tot sin
ayuno y c-LAD

Colesterol
<200mg/dl

LAD >35mg/dl LAD <35mg/dl

Colesterol y C-LAD
LBD en ayuno
cada 5 años
Orientación general
 Medición del
colesterol tot sin
ayuno y c-LAD

Colesterol 200-239
mg/dl

LAD >35mg/dl LAD >35mg/dl

+<2 factores de riesgo +>2 factores de riesgo

Plan nutricional
LBD en ayuno
Actividad física
Reducción de factores de riesgo
Evaluación en 1-2 años
tratamiento
 Factores de riesgo que modifican las
metas
Tabaquismo
HTA
LAD (HDL) <40 mg/dl o si esta en >60 se remueve un factor
negativo
Historial familiar de enf coronaria prematura
Edad
◦ Hombres >45
◦ Mujeres >55
Niveles de C-LBD
Categorías de riesgo META DE C-LBD META DE C-LBD para iniciar
cambios en estilo de vida

Riesgo alto: <100 mg/dl >100 mg/dl

Riesgo de enfermedad CV (riesgo a Meta opcional <70 mg/dl < 100 considerar fármaco opcional
10 mayor a 20%)
Riesgo moderadamente alto: < 130 mg/dl > 130mg /dl
Dos o mas factores de riesgo 100-129 considerar fármaco
(riesgo a 10 años de 10-20% opcional

Riesgo moderado: < 130 mg/dl > 130mg /dl

Dos o mas factores de riesgo
(riesgo a 10 años de 10-20% > 160 considerar fármaco opcional

Riesgo bajo <160mg/ dl >160mg/dl

De 0-1 factor de riesgo > 160- 189mg/dl fármaco opcional
Tratamiento nutricio
Establecer un plan de alimentación modificado en lípidos
Alcanzar y mantener un peso saludable
Incrementar actividad física
Aumentar consumo de verduras y frutas
Aumentar fibra soluble