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Universidad de Santiago de Chile

Hospital San Jos


Servicio de Ciruga
Internado Ciruga 2017

Ndulo tiroideo y Cncer de Tiroides

Docente: Dra. Irania Blanco


Interno: Felipe Sprohnle T.
Objetivos

Definir nodulo tiroideo y cncer de tiroides.


Conocer el abordaje inicial del nodulo tiroideo y el cncer de
tiroides.
Reconocer indicacin quirrgica en nodulo tiroideo y cncer de
tiroides.
Establecer pronostico segn presentacin en nodulo tiroideo y
cncer de tiroides.
NDULO TIROIDEO
Introduccin

Aumento de tamao focal de


glandulapalpacin/ecogrfico.
4-7%
poblacin
Clasificacin: benignos general
/malignos. palpables,
60%
ecogrficos.

En eutoridoismo: 20%
Neoplasias benignas:
90% hiperplasias foliculares Segundo grupo en nodulos
coloideas + quistes coloideos frecuencia; solitariescancer
simplesBENIGNOS. adenomatoxico, adenoma 5% bocios
follicular, entre otros.
multinodulares.
Manifestaciones clnicas

nicos o mltiples.
Presentaciones: asintomticos/hallazgo/otros (compresin,
disfona, linfadenopatias)
Hipertiroidismo: adenoma toxico
Edad: <30 y >60 aos + nodulo solitario aumenta riesgo de
malignidad.
EF:
Nodulo benigno: firme, libre, tamao variable.
Nodulo maligno: firme, petreo, adherido, tamao variable,
linfadenomegalias, sntomas asociados (disfona/paresiacordal).
Variable*
Evaluacin inicial
Se sugiere buscar ndulos Factores asociados a mayor
tiroideos en quienes tienen riesgo de malignidad:
antecedente de: 1. Antecedente familiar de cncer
1. exposicin a radiacin ionizante. medular de tiroides, NEM 2 o
2. Historia de cncer papilar de tiroides cncer papilar de tiroides familiar.
familiar. 2. Ndulo tiroideo de crecimiento
3. Familiares de pacientes con neoplasia rpido, firme o adherido a tejidos
endocrina mltiple tipo 2 (NEM 2). vecinos.
4. Estudio gentico compatible con formas 3. Parlisis de cuerdas vocales.
hereditarias de cncer medular de 4. Presencia de un adenopata regional
tiroides. o de metstasis a distancia.
5. Historia de poliposis colnica familiar. 5. Edad de presentacin menor a 20
6. Sndrome de Cowden. aos o mayor a 70 aos.
7. Aumento de volumen cervical, 6. Hombres.
disfona,disfagia, asociados al hallazgo de 7. Antecedente de irradiacin cervical.
uno o ms ndulos tiroideos al examen 8. Presencia de sntomas locales.
fsico.

Se recomienda medir niveles de TSH a todos los pacientes con ndulo


tiroideo; si el valor es subnormal se debe considerar solicitar cintigrama
Se debe realizar ecografa en todo paciente con sospecha de tener un
ndulo tiroideo, bocio nodular o anormalidades imagenolgicas tiroideas.
Puncin aspirativa con aguja fina

Realizar en:

- Ndulo >1 cm
y/o <1 cm con signos ecogrficos sospechosos.

>= 3 aspiraciones para diagnostico.

Complicaciones: hematoma, equimosis, dolor local.


No se recomienda PAAF

Ndulos qusticos.
Pseudondulos ecognicos-hiperecognicos en tiroiditis
autoinmune.
Ndulo sospechoso o indeterminado pero con estudios
previos que muestran disminucin progresiva de un ndulo
coloideo.
reas hipoecognicas de bordes difuminados que
corresponden a focos inflamatorios en Tiroiditis subaguda de
De Quervain, se recomienda control ecotomogrfico.
Clasificacin TI-RADS de los ndulos tiroideos en base a una escala de puntuacin modificada con respecto a
los criterios ecogrficos de malignidad, revista argentina radiologa, 2017.
TIRADS 1 tiroides normal

Clasificacin TI-RADS de los ndulos tiroideos en base a una escala de puntuacin modificada con respecto a
los criterios ecogrficos de malignidad, revista argentina radiologa, 2017.
TIRADS 2 Nodulo benigno

Clasificacin TI-RADS de los ndulos tiroideos en base a una escala de puntuacin modificada con respecto a
los criterios ecogrficos de malignidad, revista argentina radiologa, 2017.
Clasificacin TI-RADS de los ndulos tiroideos en base a una escala de puntuacin modificada con respecto a
los criterios ecogrficos de malignidad, revista argentina radiologa, 2017.
Conducta

Ndulo Benigno
Seguimiento anual
Repuncionar si crece 50% vol, 20% en 2 diametros; sino, control 3 5 aos

Efecto de masa del ndulo


Cirugia. Lobectoma Istmectoma; Tiroidectomia.

Quistes con bajo riesgo malignidad


Conservador
CNCER DE TIROIDES
Introduccin

Habitualmente se presenta como ndulo nico tiroideo


eutiroideo.

Neoplasia endocrina mas frecuente.

La glndula tambin puede ser excepcionalmente afectada por


metstasis a distancia de otras neoplasias malignas.
Cancer Tiroides

Linea Otros
(linfomalinfatico;
endodermica Celulas C sarcomatej.
(Foliculares) 95% Conectivo.)

Aanaplastico Medular
Papilar 95% Folicular 5% probablemente
4%
1-2%
Algo de histologia

Cncer papilar
Histologia: patrn mixto papilar/folicular. Celulas cuboides, anita la huerfanita
Cuerpos de psamoma.
Diseminacion a linfonodos cervicales. MTT hueso y pulmn 5%.

Cncer folicular
Foliculos, malignidad definida por invasin capsular y vascular.
Diseminacion 20% pulmn y hueso.
Cncer anaplsico
Hojas heterogneas, de diferentes formas.

Cncer medular
Unilaterales, hojas neoplsicas separadas por colgeno/amiloide (diagnostico).
Presentaciones

Descubrimiento incidental de ndulo tiroideo


sospechoso
Antecedente familiar de cncer medular de tiroides, NEM 2 o cncer
papilar de tiroides familiar.
Ndulo tiroideo de crecimiento rpido.
Firme.
Adherido a tejidos vecinos.
Parlisis de cuerdas vocales.
Presencia de un adenopata regional.
edad de presentacin menor a 20 aos o mayor a 70 aos, hombres,
antecedente de irradiacin cervical
Presencia de sntomas locales (disfona, disfagia, tos o disnea)
Ministerio de Salud. Gua Clnica Ndulo Tiroideo y cncer diferenciado de Tiroides. Santiago, Minsal, 2013.
Medicine 2008;10:904-13 - Vol. 10 Nm.14
Diagnostico
Estudio Preoperatorio

Ecografa cervical + PAAF


TSH: estado tiroideo endocrino.
Calcitonina riesgo Ca medular tiroideo teorico (muchos Falsos
positivos)
Cintigrama tiroideo: TSH<0,5hipercaptante4% malignidad.
TAC o RMN (intratorcico con dificultad en ecografia/metstasis)

Los aspectos ecogrficos que indican malignidad

hipoecogenicidad, microcalcificaciones,
ausencia de halo perifrico, bordes irregulares, hipervascularizacin
intranodular y linfadenopata regional

Medicine 2012;11:805-12 - Vol. 11 Nm.14


Estadificacin preoperatoria

Definir tamao y ubicacin del tumor, multifocalidad y extensin peri-tiroidea


ecografia cervical de alta resolucion; TC/RN en sospecha MTT
traquea/esfago/vasos.

Compromiso ganglionar ipsi y contralateral.

Descartar patologa cervical coexistente


Ciruga generalidades

Extirpar el tumor primario y las metstasis linfticas y regionales.


Permitir la correcta estadificacin del tumor.
Facilitar el tratamiento y seguimiento postoperatorio.
Disminuir la tasa de recurrencias, persistencia y mortalidad.
Complicaciones:
Tiroidectomia: Hipoparatiroidismo transitorio 20%; 0,8-3%
definitivo.
Paresia transitoria cuerdas vocales 6%, 1 % permanente a 6
mesesORL
Hipocalcemia sintomtica fosfemia/MG/ Ca/PTH <6 meses.

Medicine 2012;11:854-8 - Vol. 11 Nm.14


Las opciones quirrgicas para tratar el tumor primario
incluyen:
La lobectoma con o sin istmectoma.
La tiroidectoma casi total.
La tiroidectoma total.
Factores pronosticos

Cncer papilar
Supervivencia a 10 aos >95%.
Bajo riesgo: <40 aos, mujer, tu diferenciados, sin mestastasis y lesiones primarias
pequeas, reseccin qx original completa.

Cncer folicular
15% mortalidad a 10 aos.
>50 aos, >4cm tu, alta malignidad, invasin vascular marcada, invasin fuera tiroides,
metstasis distantes.

Cncer anaplsico
<6 MESES 90%, mismos FR que papilar. Frecuente invasin local y MTT hueso, pulmn
cerebro.

Cncer medular
65% a 10 aos supervivencia. Depende de compromiso ganglionar.
Radioyodo
El radioyodo es captado por las clulas foliculares e induce su destruccin por
la emisin de radiacin beta de corto alcance.
La radiacin gamma emitida por el 131I permite visualizar la captacin del
istopo por el tejido tiroideo
Procedimiento con multiples complicaciones a corto (tiroiditis, dolor, etc) y
largo plazo (leucemia, fibrosis pulmonar, otros ca, etc)

Tratamiento post qx:


1) Enfermedad en etapa III o IV
2) enfermedad en etapa II que sean menores de 45 aos,
3) tumores en etapa I que tienen rasgos histolgicos agresivos,
metstasis ganglionares, enfermedad multifocal e invasin fuera
de la tiroides o vascular.
Consideraciones segn cncer: seguimiento

Diferenciados, (Papilar/folicular): post TT, control c/6-12


meses, TC c/radioyodo (segn el caso)+tiroglobulina+ac
antitiroglobuliba+ecografia.
Medular: post TT C/ao control con calcitonina
srica+antgeno carcinoembrionarioalterados, TC .
Anaplastico: Ver caso a caso
Linfoma primario: ver caso a caso.
Bibliografa

Ministerio de Salud. Gua Clnica Ndulo Tiroideo y cncer diferenciado de


Tiroides. Santiago, Minsal, 2013.
Lpez-Tinoco C, Gaviln Villarejo I, Coserria Snchez C, Garca Curiel A.
Protocolo diagnstico, teraputico y de seguimiento del cncer
diferenciado de tiroides. 2017.
Rigopoulou D, Gmez Lobo I, Guadalix Iglesias S, Calatayud Gutirrez M.
Carcinoma de tiroides. Clasificacin. Manifestaciones clnicas. Diagnstico.
Actitudes teraputicas. TSHrh y tiroglobulina srica en el manejo del
carcinoma diferenciado tiroideo. Medicine - Programa de Formacin
Mdica Continuada Acreditado. 2008;10(14):904-913.
Manual Puc patologa quirurgtica, ultima edicin.
Clasificacin TI-RADS de los ndulos tiroideos en base a una escala de
puntuacin modificada con respecto a
los criterios ecogrficos de malignidad, revista argentina radiologa, 2017.