Enfermedades periimplantarias

Resultados de aprendizaje

• Definir las enfermedades Periimplantares. (2017)

• Conocer la nueva clasificación de enfermedades Periimplantares.
• Diagnóstico de patologías infecciosas periimplantarias.
• Prevalencia de las enfermedades Periimplantares .
• Analizar algunos protocolos de tratamiento de la enfermedad periimplantaria.
A veces se realizan tratamientos periodontales, en donde se va a poder realizar la
estabilización de los tejidos, pero no es el objetivo principal del paciente, sino que ellos
muchas veces vienen por un requisito estético.

En esta radiografía hay varias cosas que han ido fallando, como, por ejemplo: Mala posición de los
implantes, entre 2.2(distal) y 2.4(mesial) hay una reabsorción ósea, el diente 2.3 está para
exodoncia, endodoncias en malas condiciones, prótesis fijas en malas condiciones, con hombros y
enfermedad periodontal generalizada.

En esta imagen puede verse que lo que falló es la planificación, desde un inicio. Porque el
tratamiento periodontal es la base de otras especialidades.

Definición de enfermedades periimplantarias

• Este término a menudo a provocado malentendidos.

• Diferencia entre definición de enfermedad (descriptiva), y definición de caso ( pautas
para el diagnóstico).
• Grupo de estudio entrego 4 definiciones de caso de enfermedades periimplantares.
• Periimplantitis se define como una afección patológica asociada a la placa
acumulada en los tejidos alrededor de los implantes dentales, caracterizada por
inflamación en la mucosa periimplantaria y la consiguiente pérdida progresiva del
hueso de soporte.
 Si se hace un paralelo acá entre el tejido blando que está
alrededor del diente, vs el tejido blando que está alrededor
del implante, se vuelve a recordar lo que se pasó en la clase
de implantología. Alrededor de los dientes: Vasos
supraperiostales, Capilares del tejido conectivo papilar,
plexo lateral al epitelio de unión, plexo vascular del
ligamento periodontal. A diferencia del implante que en
que se tendrán solamente los vasos supraperiostales. Un
tejido que es mucho más fibroso, por lo tanto, tiene menor
capacidad de reacción frente a noxas externas.
Afección patológica de la
periimplantitis: Es similar a la periodontitis, pero el avance
es mucho más rápido y agresivo. El problema es cuando se
establece la periimplantitis no está el complejo adaptativo.
Hay mucho menor capacidad de reacción. ¿Qué se
encontrará en la periimplantitis?

• Sangrado y Supuración, siguiendo la periferia del

implante.
Tener en cuenta que se pueden utilizar sondas metálicas,
pero se recomienda usar las plásticas porque son más
flexibles y menos traumáticas para los pacientes. También muchas veces se tiene una
curvatura muy amplia para lo que serviría la sonda plástica.

• Alrededor del tejido puede observarse una mucositis, inflamación y

enrojecimiento alrededor de toda la mucosa periimplantaria.
Entonces se ordenó la nueva clasificación con 4 nuevas partes con respecto a las
enfermedades periimplantares.
1- Salud periimplantar

• Ausencia de signos clínicos de inflamación.

• Ausencia de sangrado o supuración al sondaje suave.
• No se debe tener aumentos a la profundidad de sondaje frente a exámenes previos.
• Sin pérdida de hueso.

Se debe tener en cuenta que la nueva clasificación toma encuentra además de ausencia de
enfermedad, el bienestar psicológico del paciente.

Tener presente:
 • No es posible definir rangos de profundidades de sondaje que sean compatibles con
la salud. (Esto porque depende de que tan profundo se posicionó el implante o su
plataforma).
• Salud periimplantaria puede coincidir con un soporte óseo reducido, en zonas
tratadas previamente.
• Resultados positivos con un nivel óseo apical del margen del implante.
• Partes de la mucosa periimplantaria orientadas hacia la porción intraósea del
implante.
2- Mucositis periimplantar

• Sangrado o supuración al sondaje suave.

• Otros signos clínicos de inflamación como eritema o hinchazón.
• Sin perdida ósea.
Tener presente:

• Lesión inflamatoria en los tejidos blandos que rodean un implante en ausencia de

pérdida de hueso de soporte. (hay que fijarse en el tejido blando que se posee.
También puede jugarnos en contra el hecho de que haya poca encía queratinizada
en el sector).
• Se localiza lateralmente al epitelio de unión, pero no se extiende hacia la zona del
tejido conectivo supracrestal. (Solo se extiende hacia los lados y no hacia abajo).
• Se puede observar aumento en la profundidad de sondaje debido a la hinchazón o
una disminución en la resistencia al sondeo.
• Fuerte evidencia de que la placa es el factor etiológico involucrado.
3- Periimplantitis

• Sangrado y supuración al sondaje suave.

• Otros signos clínicos de inflamación como Eritema o hinchazón.
• Profundidad de sondaje aumentada frente a exámenes previos.
 • Perdida de hueso.
Tener presente:

• Los pacientes diagnosticados con mucositis periimplantaria pueden desarrollar

periimplantitis.
• Progresión es más rápida que la observada en la periodontitis y ocurre en un patrón
no lineal y acelerado.
• Control deficiente de la placa sumado a inasistencia a terapia de mantención regular,
mayor riesgo de desarrollar periimplantitis.
• Mayor riesgo de periimplantitis en pacientes con antecedentes de periodontitis
grave.
• Los datos que identifican el tabaquismo y la diabetes como posibles indicadores de
riesgo de periimplantitis no son concluyentes.
Resumiendo
Salud periimplantar: No hay sangramiento al sondaje ni tampoco perdida de hueso*.
Mucositis periimplantar: Sangramiento al sondaje, pero sin pérdida de hueso*.
Periimplantitis: Sangramiento al sondaje con pérdida de hueso*.
*Más allá de los cambios en el nivel del hueso crestal, resultante desde la remodelación
ósea inicial.
Por ejemplo, si se realizará un implante inmediato, hay un hueso que se va a perder
inicialmente que es el bundle bone, que es a raíz de la osteotomía que se realizará para
poner el implante.
En ausencia de exámenes previos, un diagnóstico de periimplantitis puede basarse en la
combinación de:

• Sangrado y / o supuración al sondear suavemente.

• Profundidades de sondeo de ≥6 mm.
• Niveles óseos ≥3 mm hacia apical desde la plataforma del implante. (Esto es difícil
de definir ya que cada implante tiene un diseño y plataforma diferente).
4- Deficiencia de los tejidos duros y blandos periimplantares
Características

• Deficiencias de tejido en los sitios con implantes son hallazgos clínicos comunes
Presencia de implantes puede conducir a:
• Aumento de la pérdida ósea marginal. (Sobre todo si están en una mala posición).
• Inflamación de los tejidos blandos. (Si no se es capaz de compensar el fenotipo).
• Recesión de los tejidos blandos. (Por un mal diseño de la rehabilitación).
• Los defectos del tejido duro en los sitios de implante abarcan:
• Defectos intraalveolares, dehiscencia, fenestración, cresta horizontal y cresta
vertical.
• Los defectos de los tejidos blandos incluyen:
• Deficiencias de volumen y calidad (falta de tejido queratinizado).
Este último punto en el sector posterior puede afectar la masticación del paciente ya que, si
falta encía queratinizada en implantes posteriores, cada vez que el paciente coma algo, ese
sector que no está preparado para recibir carga mecánica le va a doler.
En el sector anterior esto es crítico, ya que la paciente le gusta la estética de la corona, la
forma y solo quiere que le agreguen encía en el sector que se ve la plataforma del implante.
Es más, a esta rehabilitación a base de implantes le pusieron encía en el sector cervical
para emular el festoneado de la encía. Acá se intentó cerrar el espacio que se tenía con
respecto a la inserción del implante, pero fracasó. Pregunta ¿Si quisiera poner poner encía
para arreglar ese defecto del implante, se realiza hasta el sector que está con encía
protésica o hay que retirar esa encía? Respuesta: Cualquier cosa que se realice acá, si no
es la explantación, el pronóstico es dudoso. El doctor dice que le explicó a la paciente que si
se pudiera hacer un injerto de tejido conectivo en el sector para cubrir el sector de estética
defectuosa podría funcionar, pero el pronóstico de ese injerto seguiría siendo dudoso.
Probablemente quede igual o un poco mejor, pero nunca igual a los dientes que tiene al
lado. Para eso debería retirarse el implante, realizar los injertos para regeneración y poner
otro implante más adelante.

Pregunta: ¿Qué solución más mínima puede dársele a la paciente, porque si a ella le duele
al cepillarse, porque ella no quiere reinvertir, se le deja así o que es lo que debemos hacer?
Respuesta: El doctor dice que la solución que le dio a la paciente es que se intentará
reproducir la encía con injerto, poner encía queratinizada que se perdió, poniendo un poco
de injerto de conectivo. No solo en ancho sino también en altura para que no le duela al
cepillarse.
Factores etiológicos que pueden conducir a deficiencias de tejidos duros y blandos
1- Deficiencias de los tejidos duros antes de la colocación de implantes

• Perdida de diente.
• Trauma desde la extracción de los dientes.
• Pacientes con historial de periodontitis.
• Infecciones endodónticas.
• Fracturas longitudinales de la raíz.
• Traumas generalizados.
• Altura de hueso maxilar en el sector posterior (Área del piso sinusal).
• Enfermedades sistémicas.
Todos estos factores van a producir deficiencia de los tejidos duros que van a estar antes
de la colocación del implante. Hay que tenerlos en cuenta antes de insertar el implante.
Pregunta: ¿Es posible ocupar ácido hialurónico o la cantidad de recesión lo contraindica?
Respuesta: El ácido hialurónico se utiliza para tratamientos estéticos, sobre todo a nivel del
labio o la estética rosada, pero para lo que es estética gingival, para el aumento del fenotipo
es el injerto de conectivo.
Dr Claveria: El tema de uso de ácido hialurónico depende también del tipo de recesión y del
tipo de perdida de papila y lo que se utiliza generalmente son ácidos hialurónicos en varias
inyecciones, por ejemplo, de 0.02cc, 5 veces cada 3 meses. El objetivo de esto es
complementar la altura de la papila. Porque se necesita que constantemente se esté
manteniendo porque si no la regeneración que se tendrá no será mucha.
Dr Bravo: En la imagen anterior, en donde estaba el implante, en la zona de recesión hay
que considerar que entre esta parte rosada la cual hicieron para reconstituir la encía esa
parte antes se llamaba Epitesis gingival. Entre esa zona y la base del implante queda un
escalón. Esto es muy parecido a cuando se tiene un escalón subgingival y que en este
escalón siempre se va a colectar placa microbiana y ahí lo mas probable es que si el
implante no está óseo integrado y ha perdido hueso, se genere retracción gingival. En el
mejor de los escenarios en este implante se puede hacer un injerto de tejido que regenere
esta zona pero si no se regenera hueso, lo mas probable es que se vuelva a retraer.
2- Deficiencias de los tejidos duros después de la colocación de implante

• Deficiencias de tejido duro una vez puesto el implante.

• Defectos en situaciones de salud.
• Mal posicionamiento de los implantes.
• Periimplantitis.
• Sobrecarga mecánica.
• Problemas con tejido blando.
• Enfermedades sistémicas.
3- Deficiencias de los tejidos blandos antes de la colocación de implantes

• Perdida de dientes.
• Enfermedad periodontal.
• Enfermedades sistémicas.
4. Deficiencias de los tejidos blandos después de la colocación de implante

• Perdida de hueso vestibular.

• Altura de la papila.
• Tejido queratinizado.
• Migración de los dientes a lo largo de la vía esqueletal.
Las deficiencias de tejidos duros y blandos en los sitios de implante pueden resultar en
causas multifactoriales
Diagnóstico de enfermedades periimplantarias

• Mucositis: Sangrado al sondaje, eritema, edema.

• Periimplantitis: Sangrado al sondaje, supuración, aumento de la profundidad
de sondaje, dolor a la percusión*(puede estar presente), ¿sonido
agudo?(sonido de campana (Metal con metal)), ¿medición? (ostell o periotest)
pérdida ósea radiográfica y en casos avanzados movilidad progresiva del
implante.
Antiguamente se decía que, si el implante estaba móvil, estaba perdido, pero hoy en día se
están utilizando ondas de choque para volver a re-oseointegrar el implante.

Este es el Ostell, que es un dispositivo que emite un pulso magnético.

También está el Penguin que es mucho más acotado, que parece un lápiz.
 El periotest toma contacto con el implante y produce un empuje sobre este para medir el
grado de movilidad de este o de un diente normal.
Estos aparatos nos ayudan a medir la ósea integración, ya no de manera empírica, sino ya
de manera categórica, porque este aparato sin tocar el implante se puede medir. Se deben
tener unos imanes llamados Smartpack.
Con el ostell no se toma contacto con el implante y por medio de estos imanes que se
venden por separado.

Este aparato se atornilla de forma manual sobre el implante y lo que sucede es que se
emite el pulso magnético y este golpea al implante y por tanto al imán. El imán al estar en
contacto sobre un implante que está rígido, se va a emitir un sonido de alta frecuencia y
esta es medida por el Ostell. Esto es llevado a una escala que va del 1 al 100 (Índice ISQ
que es el coeficiente de estabilidad del implante). Si da una medida sobre 55, se dice que el
implante está osteointegrado.
Prevalencia

Es difícil estimar la prevalencia debido a los distintos criterios utilizados, patologías

subdiagnosticadas.

• Mucositis: 50% a 90% de los implantes.

• Periimplantitis: La Prevalencia de la periimplantitis ha sido observada en un rango de
12- 40% de los implantes.
Evidencia con respecto al tratamiento

• El 2014 se hizo una revisión sistemática de definición, etiología y prevención de la

periimplantitis.
• En 2017 Hablan del tratamiento del saco periodontal.
• En 2019 Hablan sobre el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis.
• En 2019 se habla sobre la administración que hay que hacer sobre el tejido blando
como parte de un tratamiento quirúrgico de la periimplantitis.
• El 2020 se habla sobre los efectos del tratamiento quirúrgico regenerativo de la
periimplantitis.
Ejemplos de tratamiento no quirúrgico.
 • Imagen n1: Se habla de utilizar curetas de titanio.
• Imagen n2: Se habla de aplicar microesferas de monociclina de lenta absorción que
se introducen dentro del saco periimplantar.
• Imagen n3: Utilización de curetas de carbono.
• Imagen n4: Se realiza una detoxificación usando aire y polvo de glicina, para lavar la
superficie.

La mayoría de los papers hablan de que al momento de abrir el colgajo se debe remover
placa y todos los depósitos de tártaro sobre la superficie de titanio. Que se utilicen
elementos rotatorios los cuales son unos cepillos de titanio, para pulir la superficie. Algunos
hablan de poner sustitutos óseos.
Otros usan técnicas quirúrgicas, para poner injertos de conectivo para cerrar espacios. En
sector posterior esta técnica es más relajada, pero en el sector anterior es más problemática
por el hecho de tener que lograr mayor estética.
 Por lo tanto, si se va a toda la evidencia que se tiene al respecto a cuál es el mejor
tratamiento y nos enfocamos a este año 2020, se tiene que:
Todos los estudios incluidos mostraron una mejora en las condiciones clínicas después del
tratamiento quirúrgico regenerativo para la periimplantitis. Sin embargo, ningún estudio ha
mostrado significación estadística en su enfoque. Existe una falta de evidencia científica en
la literatura sobre qué tipo de sustituto óseo tiene superioridad en el tratamiento de la
periimplantitis, así como el papel de las membranas oclusivas, los métodos de
detoxificación de las superficies de los implantes y la prescripción de antimicrobianos. Por
estas razones, se recomiendan más estudios bien diseñados.
Modalidad de tratamiento
1- Detener la destrucción ósea para que continúe en función con tejidos periodontales
sanos.
2- Regeneración de los tejidos perdidos.
• Tratamiento mecánico de la superficie de los implantes, posible acceso quirurgico,
curetas de Ti, teflón, insertos con puntas de plástico, instrumental recubierto de
plástico, grafito o nylon, tratamiento con láser.
• Detoxificación de la superficie, ácido cítrico al 40%, clorhexidina 0,2% - 0,5%,
Tetraciclinas.
• Antibióticos sistémicos.
Hay que enfocarse en los 2 primeros puntos y según lo posible realizar una mezcla de otros
para llegar el tratamiento esperado.

Diagrama de flujo de tratamiento para toma de decisiones.

Cuando se tiene un diagnóstico de periimplantitis se pueden presentar dos posiciones, uno

es remover el implante u otra es la opción de la terapia no quirúrgica, en donde se debe
hacer una reevaluación y ver posteriormente si se logró controlar la infección o la infección
aún no está controlada. Si la infección aún no está controlada se realizará el acceso
quirúrgico y posteriormente a eso se realizará el mantenimiento. Una vez realizada la
mantención se realizará una reevaluación a largo plazo, para volver a ver si la infección está
resuelta o podría ser que la infección no esté resuelta se puede optar por la remoción del
implante o el retratamiento.
Parámetros clínicos a considerar en tratamiento
 • Profundidad de sondaje hasta 3 mm. sin pérdida de tejido óseo. Se mejora la
técnica de cepillado, eliminación mecánica de la placa bacteriana y control
químico con enjuague.
• Profundidad de sondaje de 4-5mm, sin pérdida de tejido óseo. Se realiza lo del
punto anterior más irrigación del saco y antibióticos sistémicos.
• Profundidad de sondaje mayor a 5mm, sin pérdida de tejido óseo. Se realizan los 2
putos anteriores más cirugía resectiva.
• Profundidad de sondaje mayor a 5 mm, con pérdida de tejido óseo. Puntos
anteriores más cirugía resectiva regenerativa.

Alternativas complementarias en la remoción mecánica quirúrgica

• Ibrush, son instrumentales rotatorios, que son generalmente unos cepillos de titanio,
para pulir la superficie del implante, que puede ser con acceso quirúrgico o sin
acceso quirúrgico y son accesibles porque se pueden usar en el contrangulo, eso si
se utilizan solo una vez.
 • Rbrush es un instrumento que también es rotatorio y funciona como una especie de
rastrillo, que abarca toda la superficie del implante.

• Tratamiento laser.

Conclusiones
• La periimplantitis se define como una condición patológica que ocurre en tejidos
alrededor de implantes dentales.
• Las condiciones histopatológicas y clínicas que llevan desde la mucositis hasta la
periimplantitis no son completamente entendidos.
• La periimplantitis puede aparecer tempranamente y progresa de forma no lineal y
acelerada.
• A nivel histológico, en comparación con los sitios de periodontitis, las periimplantitis
tienen lesiones inflamatorias más grandes.
• Existe un mayor riesgo de desarrollar periimplantitis en pacientes con antecedentes
de periodontitis.
• Evidencia limitada que vincula la periimplantitis con presencia post-restaurativa de
cemento submucoso, falta de mucosa queratinizada periimplantaria y
posicionamiento de implantes que dificultan el control de placa.
• Tabaco y diabetes, no concluyentes como posibles factores de riesgo