CODIGO: SI'Z-SSOMA-FOR-05

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSIÓN: 01

REGISTRO DE INSPECCIÓN PRE-USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O N° TRABAJADORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL

SERVICIOS IMPACTO 'Z 20523204450 Cal. 37 Mza. Q4 Lote. 15, Puerta de Pro, Los Olivos, Lima, Lima.

Inpeccionado por: LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

Puesto de Trabajo: OBSERVACIONES

TIENE
DESCRIPCIÓN DE EQUIPO INSPECCIONADO
SI NO B M B M B M B M B M B M B M

CORAZA DEL CASCO (Casquete)

SUSPENSIÓN DE CASCO (Arnes)

PROTECTOR
DE CABEZA
STICKER DE IMPACTO Z
(CASCO DE
SEGURIDAD) BARBIQUEJO

CUBRENUCA O BAP

PROTECTOR LENTES DE SEGURIDAD (ANSI Z 87.1)

DE
OJOS SOBRELENTES DE SEGURIDAD

OVEROL Y/O MAMELUCO

PROTECCIÓN
PARA EL POLO MANGA LARGA
CUERPO
TRAJE TYBET

ARNÉS DE SEGURIDAD
PROTECCION
CONTRA ABSORVEDOR DE ENERGIA ANTI-IMPACTO
CAÍDAS
FRENO ANTICAIDAS

CUERDA

CROLL

CINTA WEBIN 25KN O ANCLAJE

SISTEMA DE
ASCENSO Y/O PUÑO
DESCENSO
DESCENSOR

SILLA O PODIUM

MOSQUETONES

MASCARA DE MEDA CARA

PROTECCIÓN FILTRO PARA POLVO

RESPIRATORIA
FILTRO PARA VAPORES ACIDOS Y GASES
INORGANICOS

GUANTES DE SEGURIDAD (EN-388)

PROTECTOR
DE MANOS GUANTE DE NITRILO PARA QUÍMICOS
Y BRAZOS
GUANTE DE BADANA CORTOS

BOTINES PUNTA REFORZADA

PROTECTOR
DE PIES
BOTAS JEBE DE CAÑA CORTA

B= CUMPLE; M= NO CUMPLE; NO APLICA= / OBSERVACIONES:

LUN MAR MIER JUEV VIE SAB DOM

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