AGITACIÓN PSICOMOTORA

CRISIS CONVULSIVAS

RAFAEL GONZÁLEZ VELA

 DEFINICIÓN AGITACIÓN
PSICOMOTORA

 La agitación psicomotora es un síndrome

inespecífico, de muy variada etiología, que se
caracteriza por una alteración del
comportamiento motor. Ésta consiste en un
aumento desproporcionado y desorganizado
de la motricidad, acompañado de una
activación vegetativa (sudoración profusa,
taquicardia, midriasis…), ansiedad severa,
pánico u otros intensos estados emocionales.
CAUSAS ORGÁNICAS
CAUSAS NO ORGÁNICAS
 ELEMENTOS DE LA
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

• Aumento desproporcionado y desorganizado

de la motricidad
• Activación vegetativa: sudoración profusa,
taquicardia, midriasis
• Ansiedad severa
• Pánico u otros intensos estados emocionales.
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
 MEDIDAS DE SEGURIDAD

 Ante todo hay que garantizar la seguridad del personal,

paciente y del entorno material
 También evitaremos la presencia de objetos que puedan ser
utilizados como armas potenciales (lapiceros, ceniceros, etc.).
 Mantener una distancia de seguridad.
 Evitar que el paciente se coloque entre nosotros y la vía de
evacuación.
 No dar la espalda al paciente.
 Ambiente lo más relajante posible. Evitar estímulos externos
(música, gente gritando, estímulos luminosos etc.).
 Estar atentos a signos inminentes de agitación.
 CONTENCIÓN VERBAL

 Hablar con firmeza.

 En UCI no suele ser muy
eficaz dado el estado del
paciente y rapidez con la
que hay que actuar, pero si
en los servicios de urgencia
 Insistir primero en nuestra
seguridad
 CONTENCIÓN MECÁNICA

 Imprescindible para la
la seguridad del paciente
y del personal sanitario.
 Se trata de una medida
sanitaria por lo tanto
debe ser decisión del
personal sanitario.
 Si la agitación no
corresponde a un contexto
orgánico o psiquiátrico y
sólo responde a una
conducta violenta pero
consciente debe ser
adoptado por las fuerzas
de seguridad.
 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

• La sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de

neurolépticos, preferentemente por vía oral o
intramuscular. De primera elección es el Haloperidol®,
por su alta potencia, su seguridad y eficacia.
• La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en
agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral,
debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-
45 minutos hasta que se consiga la contención (dosis
máxima para adultos, 100 mg/día)
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

La administración de ansiolíticos de tipo

benzodiacepínicos puede resolver la situación.
Si acepta medicación oral puede ser suficiente:
10-20 mg de diazepam (Valium®)
2-5 mg de lorazepam
La administración intravenosa de midazolam
1-15 mg, o intramuscular o incluso intranasal
suele resolver la situación.
 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

• Pauta: mayores de 75 años el único antipsicótico

con indicación para el tratamiento de la agitación
es la Risperidona (Risperdal)
• En el embarazo posterior a las 10 sem. y durante
la lactancia materna el único antipsicótico
indicado es el haloperidol IM
DEFINICIÓN DE CONVULSIÓN

 Descarga sincrónica excesiva de un grupo

neuronal, que dependiendo de su
localización, se manifiesta con síntomas
motores, sensitivos o de carácter
psíquico, con o sin pérdida de conciencia.
FISIOPATOLOGÍA DE LA
CONVULSIÓN
 CONVULSIÓN TÓNICA

 Rigidez e hipertonia
 CONVULSIÓN TÓNICO-CLONICA

 Rítmica con periodos de flexión y extensión

 
Clasificación de epilepsias y síndromes
convulsivos

Según su forma de presentación, las crisis pueden ser:

 Generalizadas: cuando se inician en ambos hemisferios.
Pueden ser convulsivas ó no.
 Parciales: son aquellas crisis en las que se puede discernir
un inicio focal. Pueden ser simples (sin pérdida de
conocimiento) ó complejas (con pérdida de conocimiento).
 Secundariamente generalizadas: son crisis parciales que
evolucionan a generalizadas, más frecuentemente tónico-
clónicas.
 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

1 ) convulsiones generalizadas (simétricas en ambos

lados y sin inicio focal)
 A tónicas, clónicas o tónico-clónicas (gran mal)

 B de ausencia (petit mal) simples sólo pérdida de conocimiento

complejas con movimientos clónicos, tónicos ó automáticos
breves

 C Sindrome de Lennox – Gastaut

 D Epilepsia mioclónica juvenil

 E Espasmos infantiles (sindrome de West)

 F Atónicas (astáticas, acinéticas, a veces con sacudidas

mioclónicas)
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

2 ) convulsiones parciales o focales.

 A- simples sin pérdida del conocimiento motoras: tónicas,

clónicas, tónico-clónicas, epilepsia benigna de la infancia,
epilepsia parcial contínua ataques somatosensoriales ó
sensoriales especiales (visuales, olfatorios, auditivos,
gustatorios, vertiginosos) vegetativas psíquicas

 B- complejas (con tratorno del conocimiento) se inician como

convulsiones parciales simples y progresan hasta el trastorno
del conocimiento o con trastorno del conocimiento desde el
principio
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL

3 ) sindromes epilépticos especiales

 A-mioclono y convulsiones mioclónicas

 B-epilepsia refleja

 C-afasia adquirida con trastorno convulsivo

 D-convulsiones febriles y otras clases de la lactancia y la

infancia

 E-convulsiones histéricas (pseudocrisis)

 Manifestaciones sistémicas del mal
epiléptico
 Alteraciones respiratorias: debido a la contracción tónica de los
músculos la ventilación puede verse comprometida; durante la
fase clónica es poco el aire que puede ser intercambiado, el
paciente presenta cianosis por desaturación de la Hb y
aumento de la presión intratorácica que disminuye el retorno
venoso.
 Cardiovascular: taquicardia, a veces bradicardia por descarga
vagal
 Hiperpotasemia: por rabdomiolisis (puede generar arritmias e
insuficiencia renal)
 Trastornos metabólicos: incluyen acidosis respiratoria (apnea)
y metabólica (acidosis láctica), hiperazoemia, hiperpotasemia,
hipoglucemia, hiponatremia.
 Activación del sistema simpático y parasimpático: Genera
hiperpirexia e hipersecreción salival y traqueobronquial.
 Anomalías endocrinológicas : incluyen hiperprolactinemia,
aumento del glucagon, STH y ACTH
 Pleocitosis en el LCR
 TRATAMIENTO EN UCI

EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS

 Asegurar la vía aérea: posicionar adecuamente la cabeza y

aspirar secrecciones. Intubación orotraqueal eventual.

 Evaluar la función cardiovascular

 Establecer un buen acceso venoso, preferiblemente central,

con al menos dos luces en la que en una de ellas vaya tiamina
y en la otra el resto de medicamentos.

 Extracción de sangre para determinar glucemia, gasometría,

creatinina, urea, iones, hemograma, dosificación de fármacos
antiepilépticos y toxicología
 TRATAMIENTO EN UCI

 Administrar suero glucosado a razon de 1g/Kg.

 Colocar sonda nasogástrica si hay intoxicación, disminuir la

hipertermia (se asocia a daño neuronal), realizar TAC craneal,
punción lumbar si se sospecha infección, identificación y
tratamiento etiológico del sindrome convulsivo.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRIMER NIVEL 0-5 MINUTOS

 Están indicadas benzodiazepinas: diazepam (10-20 mg),

lorazepam (2-4 mg) o clonazepam (0,5-1 mg).
Diazepam y lorazepam son de elección y de acción rápida.
Diazepam tarda dos minutos y lorazepam tres minutos en
finalizar la crisis. La duración del efecto anticonvulsivante es
mayor con lorazepam (12-24 horas) que con diazepam (15-30
minutos), aunque si se combina diazepam con fenitoína la
efectividad es parecida. Hay que repetir la dosis a los 25
minutos si la crisis no ha cedido. En España no se dispone de
lorazepam endovenoso, por lo que se utiliza diazepam.
Clonazepam 0,5-1 mg/min se ha utilizado eficazmente en el
EC, sobre todo por ausencias o por mioclonias y podría ser
una opción.Los efectos secundarios de las benzodiazepinas
son: sedación, depresión respiratoria o hipotensión.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGUNDO NIVEL 5-20 MINUTOS

 Está indicada fenitoína: 20 mg/kg a 50 mg/min. En pacientes

ancianos o si hay hipotensión y/o arritmias hay que enlentecer
a 25 mg/min. Tiene un efecto antiepiléptico prolongado. Se
administra tras el tratamiento con una benzodiazepina o
cuando ésta ha fallado. La limitación en la velocidad máxima
de infusión hace que las dosis terapéuticas no puedan
administrarse en menos de 20-30 minutos. Otro de sus
inconvenientes es que no debe utilizarse en suero glucosado
ni glucosalino porque la disminución de la concentración de
sodio favorece su precipitación.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERCER Y CUARTO NIVEL 60 MINUTOS
 Se indica anestesia general con barbitúricos de acción rápida, propofol o
midazolam. Las dosis requeridas para el control del EE pueden producir
efectos secundarios hemodinámicos y sistémicos graves. Se deben de
conocer y utilizar en UCI. Se requiere monitorización continua/frecuente de
EEG y si se produce hipotensión administrar volumen y utilizar
vasopresores adecuadamente. El objetivo con estos fármacos tiene como
finalidad llegar a la salva-su-presión en el EEG, ya que consigue mejor el
cese del estatus y evita la reaparición de las crisis.
 1. Tiopental sódico: 3 mg/kg en 3-5 minutos se-guido de 2 mg/kg/h. Si
recurren las convulsiones administrar 50-100 mg en bolus y aumentar la
velocidad en 0,5-1 mg/kg/h hasta 5 mg/kg/h.
 2. Pentobarbital: 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min seguido de 2,5 mg/kg/h.
 3. Propofol: existe controversia sobre su posible acción proconvulsivante,
pero se ha mostrado eficaz en el tratamiento del EE refractario.
Inicialmente 1-2 mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusión entre 2-10
mg/kg/h.
 4. Midazolam: 0,2 mg/kg en bolus, seguido de 0,1-2,0 mg/kg/h. Se ha
utilizado para el EE refractario de forma eficaz.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Minuto 80

 En este momento las posibilidades de recuperación

satisfactorias son muy reducidas. Se deben reevaluar los
pasos anteriores: errores en el diagnóstico, en la
administración de fármacos, en la identificación y la corrección
de causas o complicaciones.
 La mortalidad en el EC refractario es del 43% a los 30 días y
en edades avanzadas puede ser del 76%. El pronóstico
depende sobre todo de la causa, además de la presentación
clínica, la edad y la duración del EC.