República Dominicana

Universidad Católica Santo Domingo

Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de enfermería
Encuesta a los pacientes del Programa de TB
1. Datos Generales
1.1 Edad:
1.2 Sexo:
1.3 Nivel de Escolaridad
1.4 Tiempo de asistencia en el programa.

Ninguno________Basica_____Medio____Universitaria____Porfesional______

1.5 Sector donde Vive_________

1.6 Ocupación:___________
1.7 Con quien habita el hogar
Cónyuge_____Hijos____Madre_____Padre____Solo________
2. Conocimiento que tiene el paciente de tuberculosis

2.1 ¿Conoce los síntomas de la Tuberculosis?

Si__No__:

2.2. Cuáles de los síntomas presenta:

 Mareo___
 Tos___
 Fatiga____
 Fiebre____
 Pérdida de peso____
  Escalofrió___
 Deshidratación: La Padece: Si___No___
2.3 Tiempo que la persona dispone para asistir al programa
Mañana____Tarde_____Noche______
2.4 ¿Conoce cómo se toma la baciloscopia?
Si___No_____
3. Atención que ofrece el personal de enfermería al usuario que asiste al programa TB
3.1 ¿Recibe Orientación al llegar al programa de Tuberculosis
Si___No_____
3.2 ¿Sobre qué se le Orienta?
 Sobre la toma de la Baciloscopia
 Sobre el esquema del medicamento
 Tiempo de Duración del Tratamiento
 Horario de asistir a tomar los medicamentos
 Higiene del Hogar
 Alimentación
 Uso de Mascarilla
3.3. Como Aplicar medidas protección en la Familia___Higiene personal
 Reporta al médico las inquietudes del paciente___
o Descanso
o Relaciones Sexuales

4. Trato recibido por el personal de enfermería

Amable_______ Con educación haciendo uso de las normas de cortesía______

4.1 Como Integra el personal de enfermería a los Familiares

Si___No___Justifique la Respuesta___________________________

4.2 Es orientado los familiares

Si__No__Justifique la respuesta
4.3 Si la respuesta es afirmativa al trato de orientación

 El apego al tratamiento
 Separación de los utensilios
 Higiene de la Ropa
 La alimentación adecuada
 Separación de las secreciones por expectoración

4.4 Usted ha faltado a tomarse el tratamiento

Si___No____

4.5 Cuantos días ha Faltado?

 Una Semana
 Dos semanas
 Tres Semanas
 Meses

4.6 Disponibilidad del Tratamiento

 Se requiere el referimiento de algún del tratamiento

 Disponibilidad del tratamiento medianamente
 Horario que asiste al programa
 Espera para ser atendido
 Manda a buscar el tratamiento