Vivienda No:

Hora de inicio:______
Hora de fin:________
Universidad Especializada de las Américas
Facultad de Salud y Rehabilitación Integral Día Mes Año
Licenciatura en ciencias de la enfermería

INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO DE SALUD COMUNITARIA

La información suministrada es estrictamente de carácter confidencial y su participación es voluntaria
Propósito General
Conocer la situación social y de salud de la comunidad y los problemas que la afectan.
Formular estrategias y acciones que contribuyan a mejorar las condiciones de salud de la comunidad.

I. Aspectos Generales Ubicación geográfica

1. Distrito 2. Corregimiento 3. Comunidad:
Estructura Familiar
Relaciones con el jefe Jefe
Sexo
Edad
Estado civil (solamente del jefe y adultos)
Último año escolar aprobado
Total, de personas hogar
Ingreso Familiar aproximado
Tipo de Empleo de los miembros
N° de habitaciones para dormir
II. Aspectos de Salud
4. Hay niños menores de cinco años en la familia. Si No
Si la respuesta anterior fue No pase a la pregunta 10
5. Tiene control de crecimiento y Desarrollo. (Revise según norma) Si No
6. Donde se controla el C y D. C/S Policlínica Privada
7. Estado de vacunación HASTA LOS 5 AÑOS
Edad (Años y meses)
Vacuna
BCG
Hepatitis B (RN)
Polio
Hexavalente
Rotavirus
Neumococo13v
Influenza
MMR
Covid
Hepatitis A
Tetravalente o hexavalente
DPT o TETRAXIM
Varicela
C=Completo: Tiene cada dosis de vacuna acorde para la edad
P= Proceso: El niño está citado o programado para su próxima dosis de vacuna
I= Incompleto: Esta atrasado en la dosis de vacuna y no tiene una cita programada para su aplicación.

Las preguntas solamente para mujeres edad fértil

8. Métodos de planificación familiar utilizados por las mujeres en edad fértil en el hogar (15-49 años)
Vacuna Edad (Años) Ejemplo: 35

Oral
Inyectable mensual
Inyectable trimestral
DIU
Ritmo
Preservativo
Salping
Ninguno
Otro Especifique: __________________________
9.Cuando fue la última vez que se realizó el PAP y examen de mamas, mamografía (-1 año,1 año, 2-3 años, + 3años,
nunca)
PAP/Examen mama Edad (Años) Ejemplo:

PAP
Examen de Mamas
mamografía
10. Hay embarazadas en la vivienda. Sí No semanas de embarazo: ___________________
Gestas: ____ Partos: ______ Abortos: ____ Cesáreas: _____
Si la respuesta anterior fue No pase a la pregunta
11. Tiene control embarazo. Sí No cuantos_______________
12. Donde se controla C/S Policlínica Privada
13. Miembros según antecedentes de enfermedades.
padecimiento edad Se controla Observaciones/col

SI NO
Diabetes
Hipertensión
Cáncer
Anemia Falciforme
Asma Bronquial
Enfermedad mental
Drogadicción
Alcoholismo
Tuberculosis
SIDA
ECV
Problemas mentales
otros
Las preguntas 14 y 15 solamente para hombres mayores de 40 años
14. Se ha realizado el tacto rectal en el último año Si No
15. Se ha realizado prueba de PSA en el último año Sí No
16. Estado de vacunación escolares, adolescentes y adultos
Edad (Años) Ejemplo:24
Vacuna
Hepatitis B
MR
 MMR
VPH(Niñas +10)
TdAp
Influenza
Neumococo 13v
TD Adulto
Neumo 23
HEP A
COVID 19
VARICELA
C=Completo: Tiene cada dosis de vacuna acorde para la edad
P= Proceso: Está citado o programado para su próxima dosis de vacuna
I= Incompleto: Esta atrasado en la dosis de vacuna y no tiene una cita programada para su aplicación

III. Saneamiento del Medio Ambiente

17. Abastecimiento del agua: Acueducto rural IDAAN OTROS-------------------------------

18. SI ES ACUEDUCTO RURAL: TIENE CLORIFICADOR SI____ No_______ NO SABE______
19. Mantiene agua almacenada (observar si esta tapada). Si No
20. Disposición de excretas. Servicio sanitario Letrina comunal Letrina propia otro
21. Ubicación y distancia de la letrina de la casa: Cerca lejos adecuada
22. Condición de la Letrina; Buena: ______ Regular: ______ Deficiente: _______
23. Disposición de la Basura. Quemada Enterrada Recolección público Vertedero abierto
24. Existe Basura regada en los predios de la vivienda. Si No
25. La vivienda permite la entrada de insectos en el interior de la vivienda. Si No
26. Existen aguas estancadas alrededor de la vivienda. Si No
27. Hay presencia de roedores e insectos en la vivienda. Si No
28. Cuantas habitaciones tiene la vivienda_________ La Vivienda es Propia Alquilada Otro
29. Cuantas personas hay por habitación__________
30. Acceso a servicios público: Luz eléctrica Agua Teléfono público Alcantarillado Transporte
31. Medio de Comunicación que cuenta: Radio TV Celular
IV. Organización y Recursos de la Comunidad
32. Existe comité de salud en su comunidad. Sí No No Sabe
33. Participa algún miembro de la familia en un Comité u organizaciones de la comunidad.
Sí No ¿Cuál Comité? __________________
34. Cuál es el día y la hora más adecuada para que usted asista a una reunión de su comunidad.
Día ___________________ Hora _______________
35. Quien considera usted que es el líder de su comunidad. Representante Corregidor
Maestro Sacerdote Personal de Salud alcalde Ninguno
Otro_________________
36. En su opinión, ¿cuáles son los principales problemas que enfrenta la familia y la comunidad?
Delincuencia (robo, asalto) Pandillerismo Económico Desempleo Pobreza VIF
Menores de 15 años que no asisten a la escuela Drogadicción Alcoholismo
Otros__________________
37. Tiene acceso telefónico en la comunidad Sí No
V. Servicios de Salud

38. Utiliza usted los servicios que brinda el centro de salud. Si No Cual__________________
39. Motivo por la que acude con mayor frecuencia al centro de salud. Enfermedad Control de salud
40. ¿Cuándo usted se enferma a qué lugar acude con mayor frecuencia? Centro de salud Hospital
Clínica privada Seguro social Farmacia Botánico curandero
41. Medio de transporte como se desplaza a la instalación de salud. Caminando Bus Taxi
Transporte animal/bicicleta Auto propia
 VI Alimentación y Nutrición
42. Estado nutricional:
Medidas
antropométricas M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
peso
talla
Perímetro
abdominal
IMC
Evaluación (BP,
N, SP, O)
Presión arterial

43. Factores de riesgo modificables

Factores de riesgo SI O NO observaciones
M F M F M F M F M
Edad
1.Consume más de cuatro veces
a la semana alimentos fritos?
2.¿Consume más de cuatro
veces a la semana dulces, jugos,
sodas, picaritas, comida rápida?
3.Realiza alguna actividad
física?
4.Ingiere bebidas alcohólicas?
5.Consume productos de
tabaco?
Toma 7 a 8 vasos de agua diaria
Evita consumir alimentos con
mucha sal
Evita consumir alimentos con
mucha azúcar

44. ¿Cuántas veces comen al día? 1 vez 2 veces 3 veces más de 3 veces
45. ¿Cuántas veces consumen frutas? Todos los días 1-3 veces / semana nunca
46. ¿Cuántas veces consume vegetales y verduras?
Todos los días 1-3 veces/semana nunca
47. ¿Método más utilizados en la preparación de los alimentos por su familia?
Asados Hervidos Fritos Guisados
48. Fuente de energía utilizada para cocinar. Leña Gas Electricidad