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Cuestionario
1. Datos Socio Económicos y Personales
1.1 Edad____________
1.2 Sector Donde Vive___________________________________
1.3 Con quien Vive los pacientes de TB: Esposo (a)____
Padres____Hijos_______Hermanos______Otros__Especifique______
1.4 Ocupación_________________________________
1.5 Sueldo__________________________
1.6 Estado Civil: Soltero ( ) Soltero ( ) Viudo ( ) Divorciado ( )
Unión Libre ( )
1.7 Nivel educativo
Iletrado ( )
Básica ( )
Media ( )
Universitaria ( )
Profesional ( )
1.8 El lugar donde habita es el paciente
Vivienda Alquilada ( )
Vivienda Propia ( )
Vivienda Prestada ( )
2. Conocimiento de las medidas de autocuidado que tienen los pacientes que
asistente al programa.
2.1 Conoce las medidas para llegar al programa
2.6 Medios por los cuales recibió orientación sobre las medidas preventivas de
autocuidado
Médico
Enfermera
Promotor
Televisión
Radio
Otros, especifique______________________________________