ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 40424383 Fecha y hora de la Autorización 06/02/2024 13:20

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 900249425 Código de habilitación 999999

Razón Social PHARMASAN SAS

BARRANCABERMEJ
Departamento Santander Ciudad/Municipio 081 Sede 01
A

Dirección Calle 49 No 1982 Local 1 Barrio Colombia Teléfono 7 3228563353

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 1082947683

Fecha de Nacimiento
Nombre JINERLAY OFELIA GAVIRIA HERRERA 22/02/1992

Departamento Santander Ciudad/Municipio BARRANCABERMEJA 081

Zona Urbana Localidad Centro Barrio Centro

Dirección Residencial CALLE 49 3060

Correo Electrónico NROMERO@BUCARELIA.COM.CO

Teléfono Fijo Particular 31 7298696 Teléfono Fijo Laboral 12 1235467 Extensión 12354

Celular Particular 321 4936670 Celular Laboral 321 4936670

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 860009787 PALMAS OLEAGINOSAS BUCARELIA SAS 18/01/24 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 40423171 No. Siniestro 478212436

Diagnósticos

Código Descripción
ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTROS SITIOS Y DE LOS NO ESPECIFICADOS DEL
Diagnóstico Principal S936
PIE
Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

se autoriza medicamento dexametasona-
8 mg-ampolla 2 ml-solucion derivado de
Dexametasona-8 mg-ampolla 2 ml-solucion inyectable la consulta de urgencias del día 5/5/24
20203698-1 1
AMPOLLA 2 ml para manejo de inflamación local entrega
única

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Yeline Lizbeth Patiño

Cargo o actividad Jefe de enfermería

Teléfono de Contacto 1 4444444 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -