• Al recetar un medicamento debemos tomar en cuenta los efectos deseados (las metas que queremos cumplir

con el paciente) y los efectos no deseados o adversos.

• Estos efectos adversos se pueden presentar en piel, mucosa y/o anexos como farmacodermia, toxidermia o
reacción adversa cutáneo mucosa por fármacos.
• La reacción aguda medicamentosa se define como todo aquel efecto dañino y no intencionado de un fármaco,
que es utilizado en dosis adecuadas para el tratamiento o prevención de una enfermedad.
• Generalmente el 15% de los pacientes que se les administran medicamentos padecen este tipo de reacciones.

Fisiopatogenia.
Clasificación
Mecanismo de Fármacos
de Gell y Farmacodermia Tiempo
acción implicados
Coombs
− Relajantes
musculares
− Urticaria
Minutos − Penicilinas
Tipo A Tipo I − Angioedema
(inmediata) − AINES
− Anafilaxia
− Medios de
contraste

− Eritema fijo
− Sulfonamidas
− Stevens Johnson
− AINES
Tipo B Tipo IV − NET Días a semanas
− Alopurinol
− DRESS
− Antibióticos
− PEAG
− NET: necrólisis epidérmica toxica
− DRESS: reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos.
− PEAG: pustulosis exantemática aguda generalizada.

Urticaria.
• Su clínica se compone de placas eritematosas (fototipo 1, 2 y 3) color piel o cafés (fototipos 4, 5 y 6),
evanescentes (<24 horas). Una urticaria mayor a 24 horas se considera urticaria vasculitis.
• Puede localizarse en cualquier sitio del tegumento y generalmente son múltiples.
• En un 50% de los casos se puede presentar con angioedema y shock anafiláctico.

• Es mediada por anticuerpos Ig E (tipo I).

• El objetivo es el mastocito que produce una liberación de histamina, triptasa y
factor activador de plaquetas.
• Esto provoca una vasodilatación, extravasación del plasma y puede llevar incluso a hipotensión. En piel se
manifiesta como habones si se afecta dermis superficial y angioedema si es en dermis profunda. En el musculo
se manifiesta como broncoconstricción y cólicos intestinales.
• Las lesiones van haciendo círculos eritematosos que se extienden, que forman halos cuando involucionan y
pueden formar vesículas.
• Importante detectar el medicamento que está ocasionando la reacción.
• Entre los síntomas se encuentran:
− Prurito súbito en palmas, plantas y cuero cabelludo que se puede
extender.
− Enrojecimiento de cara y cuello.
− Edema severo en lengua, mucosa oral y laringe.
− Disnea.
− Sibilancias e hipotensión.
• El diagnóstico es clínico.
• Puede provocarse debido a fármacos como penicilina, IECA, aspirina,
AINES…
• Histopatológicamente veremos edema en dermis mas un infiltrado con linfocitos, neutrófilos y eosinófilos.
• El tratamiento debe basarse en la suspensión del fármaco que provoca la reacción y antihistamínicos, resuelve
en días o semanas sin secuelas.
Shock anafiláctico.
• Enrojecimiento de cara y tronco.
• Edema perioral y periocular.
• Dificultad respiratoria.
• Disfonía y disfagia.
• Colapso cardiovascular (taquicardia e hipotensión).
• 60% de mortalidad debido a asfixia por edema laríngeo o broncoespasmo.
• Tratamiento:
− Asegurar vía aérea (intubación si es necesario).
− Canalizar vena.
− Adrenalina subcutánea o intramuscular 0,3mg y repetir cada 10 minutos.
− Difenhidramina 50mg intravenoso.
− Hidrocortisona 200 mg intravenoso.
− Observación por 24 horas.
− Retirar el fármaco causante.

Reacción medicamentosa tardía.

• Se manifiesta con edema y eritema facial/periocular, eritrodermia, piel sensible a la palpación, lesiones en
diana, ampollas, necrosis cutánea, erosiones y costras en labios y en mas de una mucosa, purpura palpable,
linfadenopatías y fiebre alta >40C.
• Hay mayor compromiso sistémico.
• Debemos de indagar que fármacos (incluir drogas de abuso, cambios de marcas o dosis y medicamentos
homeopáticos) han sido incorporados en los últimos tres meses y su relación cronológica con los síntomas.
• Determinar antecedentes personales o familiares de reacciones por fármacos y comorbilidades.
• Esta mediado células de tipo IV.
• Los linfocitos T reconocen a las drogas a través de su receptor por medio de la interacción con el HLA liberando
citoquinas.

− En el Steven Johnson el linfocito T libera perforinas y factor de necrosis tumoral que lleva a apoptosis.
− En la necrólisis epiléptica toxica se liberará FAS ligando.
− En la reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos habrá una liberación de
interleuquinas 4 y 5 por medio de la estimulación del linfocito T helper provocando eosinofilia.
 − En la pustulosis exantemática aguda generalizada el neutrófilo que liberara interleuquina 8.

• Signos de gravedad en el examen físico.

− Purpura extensa. − Dolor o ardor cutáneo.
− Necrosis. − Edema facial.
− Ampollas y erosiones. − Lesiones en diana.
− Pústulas. − Compromiso de mucosas.
− Eritrodermia. − Fiebre.
− Signo de Nikolsky (ampollas y alrededor de la − Adenomegalias.
lesión, en piel aparentemente sana, se forman − Compromiso del estado general.
ampollas por presión).

Exantema simple.
• Aparece como un exantema simple en los primeros 7 a 14 días si es la primera exposición o de 12 a 24 horas
si el paciente esta sensibilizado.
• Causado frecuentemente por antibióticos, AINES y anti tuberculosos.
• El exantema simple se manifiesta como un rash maculo papular que puede ser morbiliforme o escarlatiniforme
en tronco y/o extremidades, de forma simétrica y se acompaña de prurito.
• Respeta mucosas y no hay aparición de fiebre ni alteraciones significativas de laboratorio.
• En la histología se ven como queratinocitos necróticos en la epidermis, infiltrado perivascular e intersticial
constituido por linfocitos, neutrófilos y eosinófilos.
• El tratamiento es suspensión del medicamento responsable, antihistamínicos orales y corticoides tópicos.
• Resuelve en 1-2 semanas sin dejar secuelas.

Eritema fijo por drogas.

• Comienza entre los 30 minutos y las 8 horas desde la ingesta del fármaco.
• Se manifiesta como placas eritemato-violáceas circulares u ovaladas que resuelven en pocos días dejando
maculas postinflamatorias, únicas o en pequeños grupos.
• Se destaca que reaparecen las lesiones en los mismos sitios al ingerir de nuevo el fármaco.

• Se pueden formar ampollas dependiendo de la gravedad.

• Reacción tipo IV.
• Afecta mucosa oral, genital, cara y zonas acrales.
• Lo causan fármacos como AINES, psicofármacos, anticonceptivos y antibióticos.
• Histológicamente tiene un patrón liquenoide con incontinencia de pigmento.
• El tratamiento es suspensión del fármaco, glucocorticoides tópicos y antihistamínicos orales. Si el caso es muy
generalizado se usan glucocorticoides sistémicos.

Reacciones adversas severas.

• Desorden cutáneo que requiera hospitalización.
• Prolongación de la hospitalización.
• Amenaza la vida y puede llevar a la muerte.
• Deja incapacidad.

pustulosis exantemática aguda generalizada (pega/peag).

• El 90% de las veces se debe a fármacos.
• Los antibióticos betalactámicos están
estrechamente relacionados.
• No se pueden descartar infecciones virales.
• Se manifiesta 2 a 4 días luego de la ingesta del
fármaco.
• La clínica esta representada por pústulas estériles,
no foliculares, súbitas, del tamaño de la cabeza de un alfiler, se ubican sobre piel eritematosa y edematosa,
compromete el 50% o mas de la superficie corporal, se acompaña de fiebre, neutrofilia y eosinofilia.
• A estos pacientes hay que hacerles hemograma.

• Puede haber hipocalcemia, leucocitosis, hepatitis, insuficiencia respiratoria aguda y compromiso respiratorio.
• Tiene una mortalidad inferior al 5%.
• Debe diferenciarse de psoriasis pustulosa generalizada, DRESS, SME SSJ/NET, vasculitis pustulosa,
dermatosis neutrofílica y de dermatosis infecciosa.
• Puede haber compromiso ampollar también.

• El tratamiento se basa en corticoides tópicos, si es más severo sistémicos, antisépticos y curas húmedas en fase
pustulosas y humectación en fase descamativa.
• Puede haber hiper o hipopigmentación residual, si hay alteración en paraclínicos se debe monitorear al paciente
hasta que los valores se normalicen y si hubo compromiso sistémico se debe hacer control con el especialista
apropiado hasta normalizar la función del órgano.

Reacciones a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos

(DRESS).
• La mortalidad es del 10% y se relaciona con compromiso hepático.
• Se caracteriza de una erupción cutánea morbiliforme con fiebre,
linfadenopatia, anomalías hematológicas y manifestaciones multiorgánicas.
• No es tan aguda, tiene una latencia de dos a ocho semanas y curso prolongado
con recaídas frecuentes a pesar de la suspensión del fármaco responsable.

• Hay eritema, descamación y pueden haber lesiones en diana.

• Puede haber adenomegalias, eosinofilia con linfocitosis atipica.
• Se acompaña de compromiso hepatico, renal, pulmonar y cardiaco.
• Causado por anticonculsivantes (pilas con la
carbamacepina), alopurinol, antibioticos, antirretrovirales
y antituberculosos.
• Su fisiopatologia no esta muy conocida pero se sospecha
de mutacion en enzimas del metabolismo de farmacos, que
sea un fenomeno inmunologico o que haya reactivacion
viral.
• El tratamiento es con metilprednisolona de 0.5 a
1,g/kg/dia, si es leve se usan corticoides topicos,
emolientes y antihistaminicos.
• Se pueden usar inmunoglobulas, ganciclovir y de poca
evidencia también ciclosporinas, micofenolato, plasmaféresis y rituximab.
• Se debe diferenciar de exantema viral, otras reacciones cutaneas adversas a farmacos, enfermedades ampollares
autoinmunes y eritrodermias de otra causa.

Sindrome de Stevens Johnson.

• Es un eritema multiforme menor.
• Reaccion aguda y autolimitana, episodica y recurrente.
• Su clinica se caracteriza por lesiones en diana, menores a 3cm acompañado de edema, eritema y ampolla.
• Una a tres semanas de evolucion.

• Al secarse queda un macula pigmentada y descamación.

• Entre los signos de gravedad tenemos:
− Purpura extensa, necrosis. − Dolor o ardor cutaneo.
− Ampollas, erosiones. − Edema facial.
− Eritrodermia. − Purpura.
− Signo de Nickolsky. − Lesiones en diana.
 − Compromiso de mucosas.
− Pústulas.
− Fiebre.
− Adenomegalias.
− Compromiso organico.
− Compromiso del estado general.

Eritema multiforme mayor.

• Es una erupcion aguda y dolorosa, afecta una
sola mucosa (oral) y son mas extensas.
• Puede haber hepatoesplenomegalia,
linfadenopatia y fiebre.
• Circulos concentricos con vesicula central.

Evaluacion de posibilidad de sepsis.

• Se usa la procalcitonina.
• En la histopatologia de SJ y NET veremos que la epidermis se separa de la dermis con presencia de ampollas.

Necrolisis epidérmica tóxica.

• Ampollas multiples que comprometen toda la piel dejando superficie esfacelada con compromiso de mucosa
oral, ocular y vaginal.
• Se comporta como una quemadura.
• Tanto el Stevens Johnson como la necrolisis epidérmica tóxica se
deben diferenciar del sindrome estafilocócico de la piel escaldada,
otras farmacodermias severas, coagulacion intravascular
diseminada y lupus eritematoso sistemico ampollar.
• En estos pacientes hay compromiso del estado general entonces
ordenamos hemograma, VSG, PCR, transaminasas, BUN,
creatinina, electrolitos, gases arteriales y biopsia de piel.
• El manejo empieza por suspender los farmacos sospechosos y no esenciales.
• El paciente debe internarse y mantener la termorregulacion, monitoreo de glucemia, prevencion de
tromboembolismo, soporte nutricional y manejo del dolor.
• Muy importante la reposicion intravenosa de liquidos 2ml/kg/%SC y monitorear sintomas de infeccion.

• Considerar interconsulta con oftalmologia y evaluacion genitourinaria.

• Para curar las heridas se usa medicacion analgesica, limpieza suave con SF y antibacterianos diluidos. Se
preserva la epidermis separada como una membrana biologica.
• Evitar la friccion sobre la piel, curaciones no diarias, emolientes (vaselina), vendajer no adherentes y
membranas.