CIRUGÍA

ANTIRREFLUJO
MR ERIKA PILCO GUERRA
INSN BREÑA Octubre 2022
Discusión
⬢ ¿Cuándo? ¿A quién?
⬡ Indicaciones
⬡ Work-up
⬢ ¿Cómo?
⬡ Técnicas Antireflujo: Fundoaplicatura de Nissen

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 Indicaciones

Rosen R et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines. JPGN 2018;66: 516–554)
 ⬢ Only comparative studies (2 RCTs) and 1
observational study.
⬢ Expert opinion + earlier published guidelines +
literature relevant.

4
Rosen R et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines. JPGN 2018;66: 516–554)
¿GTM +
Antirreflujo?

⬢ Funduplicatura de rutina en pacientes

que requieren gtm: no justificado

⬢ Si hay refractariedad: considerer

tratamiento antirreflujo
individulizado

Guillen Redondo P, et al. Routine anti-reflux surgery combined with gastrostomy in children: is it really necessary? Our
single-center experience. Pediatric Surgery Department. Niño Jesús Pediatric University Hospital. Cir Pediatr. 2021; 34:
67-73 Madrid, Spain.
¿GTM + Antirreflujo?
 Indicaciones

Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people: diagnosis and management. NICE guideline. Published: 14 January 2015 , Updates October 2019.
www.nice.org.uk/guidance/ng1
 Exámenes Auxiliares
Alteraciones anatómicas
Eval pacientes con sg de alarma o ss
intensos o refractarios.
D/c hh, malrot, ep, ed, ee, compresión. Grado de acidez E distal, cuantifica
PO con ss persistentes. Dolor, disfagia: reflujo, relación temporal ss atípicos,
esatasis esof vs no competente reflujo oculto, efectividad tto.
S, E y utilidad clínica no están bien
establecidas.

EDA c/ biopsia: evaluar inflamación en la

mucosa esofágica atribuible a ERGE y para
excluir otras condiciones.
Diferencia reflujo ácido, débilmente ácidos Indicada: ERGE no responde o como tto
y no ácido. Detecta episodios. Determina inicial si : poco aumento de peso, anemia
eficacia de terpia de supresión de ácido. inexplicable o SOH, neumonía recurrente o
Niños con síntomas posprandiales hematemesis.

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. INSN San Borja, Octubre 2020.
 Individualizar indicaciones. Informar a la familia una Ofrecer alternativas como 85-90% éxito
Solicitar uno más adecuada y realista las la alimentación
exámenes de ser necesario. posibles complicaciones o transpilórica (Niños con
recurrencies tras la cirugía alteraciones neurológica).

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. INSN San Borja, Octubre 2020.
 Opciones de Tratamiento Quirúrgico
⬢ Aumenta presión base de EII
Plicatura
Desconección
endoscópica de ⬢ Disminuye número de
esofágica total
pared total TLESRs y el nadir de
presión durante la relajación
inducida por deglución.
Alimentación ⬢ Aumenta longitud de
Ablación con
transpilórica/
radiofrencuencia esófago intrabdominal
yeyunal
⬡ Acentúa ángulo de His

⬡ Reduce hernia hiatal

Funduplicatura

Rosen R et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines. JPGN 2018;66: 516–554) 10
 ¿Qué técnica?
Lap > Open: recuperación más corta, NE más
precoz, cosmético, estancia hosp, costoefect,
function respirat.Diferentes definiciones de
Movilización del Fundus.

No diferencias significativas entre técnicas

respecto a morbilidad posoperatoria, disfagia
o tara de recurrencia: Eficacias similares.

Más longevidad pero más gases con Nissen.

Toupet: menos reoperaciones.

Fuchs K-H. Laparoscopic Fundoplicacion for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Straub Druck-Medien AG, Schramberg, Germany,
2014. 11
 Fundoaplicaturas

Achalasie-Zentrum Salzburg. 2009. http://achalasie.info/wahl-der-manschette/ 12

 Fundoaplicatura
para ERGE con ss
respiratorios
Estudio multicentrico (4, Europa)
“The success of
10 años. 220 NLpsc, 24 con tos surgery depends on
crónica o otros ss respiratorios tras identifying patients
who are most likely to
6-12 m de tto. Seguimiento c/ benefit from surgical
cuestionario Visick QoL, Cough intervention.”
Symptom Score. Seguimiento 7
años.
Esposito, Ciro; Saxena, Amulya; Irtan, Sabine; Till, Holger; Escolino, Maria (2018). Laparoscopic Nissen Fundoplication: An Excellent Treatment of Gerd-Related Respiratory Symptoms in
Children—Results of a Multicentric Study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, (), lap.2017.0631–.doi:10.1089/lap.2017.0631 
 “
”Laparoscopic Nissen fundoplication
is considered the gold standard for
surgical treatment of severe GERD
and has largely replaced open Nissen
fundoplication as the preferred
antireflux surgery due to its
decreased morbidity, shorter hospital
stay, and fewer perioperative
problems.”

Rosen R et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines. JPGN 2018;66: 516–554) 14
FUNDOAPLICATU
RA DE
NISSEN
LAPAROSCÓPICO
Gold
Standard

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 Preoperatorio
Preoperatorio Posición
⬢ Lactantes/pequeños en
⬢ Anestesia general
posición de rana al borde
inferior de mesa.
⬢ SNG
⬢ Niños grandes/adolescentes:
⬢ Vejiga vacía litotomía

⬢ Mesa en anti-Trendelenburg.
⬢ Infiltrar
Bupivacaína con ⬢ Cirujano entre las piernas del
paciente y monitor a la
epinefrina cabeza

Manual Cirugía Pediátrica Minimamente Invasiva. ESPES 2018 16

 Instrumentación Presión 8-12 mmHg
⬢ <10Kg: 3mm , 18 -20cm
⬢ >10Kg: 3-5mm.
⬢ Óptica 30º
⬢ 5 trócares:
⬡ Umbilical para la óptica
⬡ 2 operativos
⬡ 1 para retraer el hígado
⬡ 1 para tape umbilical
alrededor de UGE
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Manual Cirugía Pediátrica Minimamente Invasiva. ESPES 2018
 Técnica
⬢ División de ligamento gastrohepático y
repliegue peritoneal de esófago anterior
con hook o tijeras.
⬢ Disección de UGE. Identificación de
nervios vagos.
⬢ Aproximación de la crura con 1-3 puntos
separados de sutura no abs.
⬢ Pasaje del fundus por detrás del esófago.
3-4 puntos no abs crean plicatura de
360º. Fundus izq-esofago-fundus der. 2
puntos estabilizan envoltura a crura der.

Manual Cirugía Pediátrica Minimamente Invasiva. ESPES 2018 18

 Want big impact?
USE BIG IMAGE.
19
Fundoplicatura Propósito: Demostrar efectividad de la FT y evaluar su utilidad
sobre la FN.

de THAL
⎔ Análisis
retrospective 281 FT
1998 -2019. Por
tiempos operatorios
prolongados y
distension/gas como
complic.

⎔ + fisiológico, +
breve, - complicado.

Herniation of the The prevalence of gas-

No need to interfere with
wrapping valve (wrap
the short gastric artery
and vein
The surgery is brief
migration) does not easily
result
bloat syndrome is low .
 • > 5Kg
• No historia de cirugía mayor

Fundoplicatura de THAL • No complicaciones cardiorresp

severas
• No contracturas articulareso

procedimiento escoliosis severas

⎔ Se expone esófago abd

(3cm). Ligadura delhiato
esofágico con fijacion al
dorso del esofago.

⎔ Sutura del fundus al lado

izq del esofao abd y la
crura izq: anclaje Evita la
migracion de la envoltura:
Reconstrucción del ángulo
de Hiss.
⎔ Envoltura anterior 180º: sutura del domo de la curvature mayor a crura
der y esof abd der.

21

Kubiak, Rainer MD; Andrews, James MD; Grant, Hugh W.
MD. Long-Term Outcome of Laparoscopic Nissen
Fundoplication Compared with Laparoscopic Thal
Fundoplication in Children: A Prospective, Randomized
Study. Annals of Surgery: January 2011 - Volume 253 - Issue
1 - p 44-49 doi: 10.1097/SLA.0b013e3181fc98a0
o In the long-term a laparoscopic Nissen fundoplication had a significantly
lower recurrence rate than a Thal fundoplication, particularly in patients
with underlying neurological disorders.
o No significant difference between the 2 types of fundoplication in normal
children.
o There was no significant difference between the need for restarting
antireflux medication between both groups because of recurrence of
moderate symptoms.
o The incidence of postoperative dysphagia was similar in the 2 groups,
however, significantly more patients in the Nissen group required
intervention for severe dysphagia.
GRACIAS