3.
ETIOLOGIA: Los dos extremos de la vida son los más
REACCIONES CUTANEAS A
MEDICAMENTOS
(TOXICODERMIAS)
1. DEFINICIÓN: Alergias o reacciones de hipersensibilidad
(dermatosis) producidas hacia cualquier medicamento,
administrado por cualquier vía, que afectan a piel, mucosas y
anexos cutáneos (pelos, uñas glándulas sudoríparas,
glándulas sebáceas).
Todos los medicamentos producen reacciones alérgicas, desde
una aspirina hasta la penicilina, que no solo produce alergia a la
tercera dosis, sino que en dosis posteriores e incluso a la dosis
30 produce reacción toxico dérmica.
El medicamento que tiene más reacciones alérgicas es la
PENICILINA (principalmente la benzatinica), por lo que antes de
su administración se debe realizar una prueba de sensibilidad.
2. EPIDEMIOLOGÍA: El 40% hacen reacción alérgica en
consulta externa, en relación de 2 a 5% de los pacientes
hospitalizados que hacen reacciones alérgicas. La gran
diferencia se debe a la automedicación y polimedicación,
ya que al estar hospitalizados son controlados mejor con
personal especializado, médicos, residentes, enfermeros que
organizan los medicamentos, para evitar sinergias y el
antagonismo. En cambio, en la consulta externa el paciente
debe ir con su bolsa de medicamentos, especialmente los
anciano porque tiene varios medicamentos e incluso
repetidos.
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susceptibles, tanto ancianos como niños tienen el sistema
inmunológico senescente o inmaduro respectivamente, y
se debe tener cuidado de no darles muchos medicamentos.
Regla de oro que debemos respetar: “poco, poco y
espaciado”. Debemos espaciar el medicamento cada 8 a 12
horas, y darles la dosis correspondiente y no polimedicarlos.
Los pacientes de tercera edad son más susceptibles porque
son los más medicados por las distintas patologías.
- Predisposición genética: Los pacientes con asma,
rinitis, atopia tienen un 14 % más de probabilidades de
presentar una reacción toxicodermica en relación al 1,2%
que nunca ha tenido antecedente alérgico.
- Enfermedades preexistentes-. El 58% de los pacientes
con mononucleosis infecciosa, presentan exantema con
el uso de antimicrobianos como ampicilina y amoxicilina.
Cada país tiene sus estadísticas. En Bolivia esto se
invierte debido a las características de los fármacos, lo
cual afecta especialmente a los Px VIH POSITIVO.
Tenemos un 80% de Px HIV positivo que hacen que la
toxicodermia (y otras reacciones adversas) por retrovirales,
en relación a los países europeos que hacen en un 20%.
4. CLASIFICACIÓN:
 Inmunológicas
 No inmunológicas
a. No inmunológicas: Presentes en el prospecto de los
medicamentos. Son:
Tipo A: Escritas en el prospecto del medicamento. Si
utilizamos el metrotexate por vía sistémica el paciente
 presentara aftas orales que están descritas en el
prospecto.
Tipo B: Dependerán de las características
idiosincráticas propias de cada paciente. Por
ejemplo, que tenga reacción urticariforme a un contraste
yodado, presenta eritema fijo, exantema.
b. Inmunológicas: Que son: Reacciones inmunológicas de
Gell y Coombs
TIPO 1 ANAFILACTICA: Mediada por la IgE. Se
presenta general-mente en la reacción urticaria con o
sin angioedema (principalmente con angioedema), se
da porque siempre usamos como los AINES,
PENICILINAS, sulfas, contrastes yodados, nos da todo
5. CLASIFICACION: Cada toxidermia va a llevar el nombre de
tipo de reacción anafiláctica.
Los AINES: SE ACUMULAN Y DAN TODAS las clases
de toxicodermias (OJO).
a. TOXICODERMIA EXANTEMATICA:
TIPO 2 CITOTÓXICA (Ac): Tenemos a todas las
vasculitis, trombocitopenia, pancitopenias,
alteraciones hematológicas y de los vasos
sanguíneos. Esta mediada también por las penicilinas,
los betalactamicos, grupo sulfas, AINES.
TIPO 3 POR INMUNOCOMPLEJOS: Son reacciones
bastante fuertes, tenemos todas las vasculitis
dérmicas, linfocíticas, trombocitoplasticas. Las
penicilinas y betalactamicos.
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TIPO 4 MEDIADA POR CÉLULAS: Que se da en las
dermatitis alérgicas por contacto, irritativas y
aerotransportadas, donde la clínica es variada, es
polimorfa. La más prevalente es la fracción
exantemática 60% son eritematosas.
En los cuatro primeros tipos participan los AINES.
toxidermia y el apellido se va hacer según la lesión elemental
(toxidermia papulosa, ampollar, etc).
 60% de los casos (LA MAS FRECUENTE) corresponden
a este tipo de toxicodermias.
 Se dan por AINES, diuréticos tiazidicos, hipnóticos.
 Todas las toxidermias pican y todas se curan con
corticoides por vía oral, le damos prednisona por vía
oral, 0.5 a 1.5 mg/Kg en paciente que si puede recibir
corticoides pero no calma el prurito ya que es un potente
antiinflamatorio, por tanto le damos más
antihistamínicos. Para reacciones agudas rápidas, la
cetirizina o la clorfeniramida, para mujeres embarazadas y
niños clorfeniramida,
mayores de 2 años
cetirizina.
 Placas exantemáticas, eritematosas características
cuando el paciente es tratado con cualquier tipo de
medicamentos. En la anamnesis hay que preguntar que
medicamento ha estado tomando.
 Estos pacientes (30% de ellos) incluso tienen manchas
pequeñas y áreas de piel sana, este tipo se llama de TIPO
ESCARLATIFORME y se confunde con la escarlatina,
especialmente en los niños a los que se administra
ibuprofeno, pero la diferencia está en que no existe
hipertrofia de amígdalas, no existe fiebre ni focos
infecciosos. Punto clave para diferenciarlas está en que
las toxicodermias se ven en las palmas y plantas. En
este caso utilizamos antihistamínicos; en niños no se da
corticoides en caso de estar frente a un Steven Johnson.
 Entre 15 y 30% estas se trasforman en ronchas y
presentan urticaria, haciendo una toxidermia
urticariforme. Estas placas se elevan, infiltran y forman
abones, existe presentan dermografismo rojo
positivo. El dermografismo rojo es normal, cuando es
sintomático es decir prurito hay que iniciar tratamiento, 5%
de la población mundial es positivo, hacen
dermografismo positivo.
b. URTICARIA Y ANGIOEDEMA
El ANGIOEDEMA que acompaña a la urticaria puede ser
uni o bipalpebral o uni o bilabial.
La tercera generalmente el paciente
no presenta ningún edema facial
simplemente hace edema de glotis
y le salvamos la vida con media
ampolla de ADRENALINA, (0,5
mg, vía subcutánea). Se debe averiguar la causa.
En paciente lucido vamos a utilizar hidrocortisona entre
100-500 mg por vía endovenosa en solución fisiológica si
el paciente no es hipotenso, Dextrosa para aquel que no
es diabético y aquel que si es; Ringer.
Al día siguiente iniciar con prednisona entre 05-1 mg/kg.
Disminuyendo 5 a 10 mg al tercer día.
Existe una forma poco frecuente de angioedema, llamado
ANGIOEDEMA HEREDITARIO, en el que el paciente
presenta un intenso dolor de abdomen, (simulando un
abdomen agudo), es familiar y cede con corticoides.

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 Jamás introducir el medicamento que una vez produjo la del cuerpo, primero se convierte en eritema fijo
alergia, incluso el grupo de medicamentos. medicamentoso a veces única otras multiple, luego en
¿Qué es lo primero que se hace en una toxicodermia? eritema pigmentario fijo y posteriormente se llama eritema
Suspendemos el medicamento causal y jamás repetir ese fijo medicamentoso, que tarda años en desaparecer.
grupo de medicamentos.
c. TOXICODERMIAS TIPO VASCULITIS
Es la manifestación cutánea de las toxidermias,
caracterizadas por presentarse en miembros inferiores.
Son maculas purpuras pequeñas, pruriginosas,
cubiertas por costras hemáticas. Estas generalmente
dejan regiones de hiperpigmentación residuales.
La diferencia entre el eritema y la purpura es que a la
e. DERMATITIS DE REACCION LIQUENOIDE
vitropresión o digitopresion en la purpura no se
Son pápulas achatadas, cuadrangulares a veces
pierde en cambio en el eritema sí.
pigmentadas y brillantes, pruriginosas son reacciones
Usualmente se presentan por el uso de antineoplásicos.
por el uso del ENALAPRIL, que tiene dos indicaciones en
suspensión una dermatitis de reacción liquenoide y tos
(arritmia).

d. ERITEMA PIGMENTARIO FIJO f. TOXIDERMIA DE TIPO AMPOLLAR

El eritema pigmentario fijo secundario al uso de sulfas Se ve con el uso de PENICILINA, son lesiones
(cotrimoxazol) frecuente, se localizan en cualquier parte ampollares penfigoides, cuando las

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 ampollas son tensas muy diferentes a las inmunológicas,
escaras o costras, hablamos de NIKOLSKY positivo (es
cuando se presiona con el dedo pulgar la epidermis,
se baja hacia abajo y se sale la epidermis como si
fuera la cascara de papa cocida, eso implica actividad
de dehiscencia de los hemidesmosomas), cuando
secan estas lesiones dejan manchas hiperpigmentadas
residuales.

Son pápulas monomorfas no como el acné, ya que estas

h. ERITRODERMIAS
 Toxidermia ampollar tipo pénfigo trae ampollas
flácidas, a cualquier edad.
 Toxidermia ampollar tipo penfigoide trae solo
ampollas tensas, en ancianos, (es la más benigna).
 OJO: No continuar con ninguna terapia con
BETALACTAMICOS en estos pacientes.
g. TOXIDERMIAS ACNEIFORMES, ERUPCIONES
ACNEIFORMES.
son del mismo tamaño y no existen pústulas ni nódulos
ni comedones como en el acné. Por el uso de
ANTIBIÓTICOS, ANABOLICOS O INCLUSO
COMPLEJO B. Causa por anabólicos, proteínas para
aumentan para hacer reacción alérgica.
Es el enrojecimiento generalizado (hombre rojo), 45%
de los casos generalmente por diuréticos tiazídicos, así
como medicamentos fotosensibilizantes es decir que
con la luz ultravioleta activan el sistema inmunológico
y se activa una reacción alérgica de mala manera. Esta
es una reacción propia del paciente al medicamento, no
teniendo ninguna culpa el médico tratante.
Es eritema polimorfo mayor cuando además tenemos
lesiones Unguiales.
Es eritema polimorfo menor cuando solo está afectada
una extremidad.

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El resto tiene lesiones como: descamativas (TAMBIEN
CONOCIDAS COMO RAFAS) por el tratamiento con
antituberculosos.
NOTA: La Dra. Llama a esta afección “FRACTURA CUTANEA”
i.
Se puede presentar costras mielicericas amarillas,
además hay una sobre infección por estreptococo
(Criterio Medico debemos dar un antimicrobiano,
obviamente no penicilina, puede morir con un shock
estreptocócico, pero talvez macrólidos, azitromicina,
Ciprofloxacina Endovenosa 200mg cada 12 hrs)
Debemos solucionar la sobreinfección por estreptococo
pues el paciente puede morir con sepsis, no por la
toxidermia. Hará fiebre y dar un antibiótico por vía
sistémica aunque esté con toxidermia. Las infecciones de
la piel van a los riñones produciendo glomerulonefritis, las
infecciones de amígdala van al corazón produciendo
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fiebre reumática, por eso se debe hacer tratamiento de la
infección. Dar corticoide más antibiótico.
Debemos cuidar los pliegues, puede haber maceración
y eritema puede tener cándida: corticoterapia 1 mg/kg
peso, los pliegues son afectados principalmente por
cándida albicans en este caso le daremos Fluconazol.
También cuidar el balance electrolítico, gases en
sangre y cuidar los ojos, pues pueden quedar ciegos.(
usar una pomada antibiótica y mantenerlos
hidratados)
TOXICODERMIAEXFOLIATIVA
IMPETIGINISADA O SOBREINFECTADA
Se ve que tiene candidiasis por el corticoide
Cuando ya existe afectación mucosa con:
• Conjuntivitis
• Rinitis
• Queilitis
• Glositis
• Balanitis
• Anitis
 Ya están con un síndrome de Steven Johnson.
Descaman pierden cabellos, pierden uñas por 6
meses, es normal es porque aún hay actividad.

Piel = toxidermia
Piel + mucosas= síndrome de Steven–johnson
Piel + mucosas + inflamación de vísceras= net (necrolisis
epidérmica toxica)
Piel + mucosas + inflamación de vísceras + eosinofilia=
k. LESIONES PURPURICAS:
síndrome de dress (síndrome de sensibilidad a fármacos
Cuando se presiona la lesión esta no se pierde, el eritema
con eosinofilia y síntomas sistémicos
se pierde. Hay que ver si es trombocitopénica o no,
pueden aparecer ampollas.
j. ERITEMA POLIMORFO
Lesiones en tiro al blanco toda toxicodermia tiene que
reflejarse en las palmas y plantas. Recordemos que
siempre debemos revisar las palmas y las plantas de los
pies que es donde quedan reflejadas las toxidermias, que
a veces son confundidas con escarlatina.
ERITEMA POLIMORFO MENOR: Afectada una sola
mano.
ERITEMA POLIMORFO MAYOR: Afección de las dos Las lesiones pueden ser vesiculosas, dispersas o bien
manos. agrupadas, cualquier lesión exantemática con
En el adulto mayor la primera causa es el herpes simple. afectación de mucosas nos hace sospechar de un
Se ven queilitis en la imagen de la derecha. Se puede síndrome de Steven Johnson.
presentar necrólisis epidérmica tóxica.

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Afectación de mucosas S. de Steven Johnson
Es una lesión con necrosis en borde de la piel, en la
cual el paciente empieza con hepatitis, encefalitis entre
otras vísceras afectadas, estamos en frente de una
necrólisis epidérmica toxica de los cuales 30% de las
personas se salva de la muerte.
l.
NET en ocasiones se esfacela la piel y da lo que se
conoce como “El síndrome del gran quemado” la piel
se pela.
Puede existir Nikolski positivo. El signo de nikolski es un
método semiológico hallazgo cutáneo en el cual las capas
superiores de la piel se desprenden de las capas
inferiores como cuando hay una ligera fricción. (La piel
sale como la cascara de una papa cocida).
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No descuidar en estos pacientes las áreas de presión
nuca, talones, codos, etc. debemos indicar
movilización cada 2 horas.
Sobre las lesiones purpuricas esfaceladas pueden
aparecer ampollas hemorrágicas.
8% de los medicamentos son fotosensibilizantes hacen
reacción al contacto con el Sol, hacen la toxidermia es
decir no es una reacción al medicamento como tal, es
una reacción fotoquímica que hace el medicamento con
los rayos ultravioleta (diuréticos tiazídicos, tetraciclinas,
antimicóticos, macrólidos, ibuprofeno, amoxicilina, etc.)
Reaccionan haciendo eritema, escamas, fototoxicidad,
fotoalergia. Las cubiertas de las pastillas son de colores y
los colorantes son fotosensibilizantes.
TOXICODERMIAS POR SULFAS
Primero en áreas expuestas luego en áreas no expuestas.
Áreas Expuestas: Eritema pigmentado fijo es la
mancha que queda por muchos años el paciente trata
de manchar pero no se puede desmanchar se queda
activo, se le da una multivitamina y empieza activar y
pica la Mancha.
Existen pacientes que toman medicamentos
antiarrítmicos como la amiodarona y los antineoplásicos
producen pigmentación difusa del cuerpo que se
inicia en las manos es una pigmentación que no se quita
con nada, hasta las uñas no cambian de color y no
vuelven a la normalidad, debemos explicarle al paciente
antes del tratamiento que se pueden pigmentar la piel
también se puede pigmentar las uñas (melononiquia)
las cuales son difusas muy diseminadas por lo cual no
revierten.
 En Áreas No Expuestas: Cuando ya estamos frente a
una necrolisis epidérmica toxica (NET), cuando el
paciente presenta encefalitis, neumonitis, pancreatitis,
todas las vísceras empiezan a afectarse.
Manifestaciones Extracutáneas:
Todas las “itis” como la pancreatitis, gastritis,
dermatomiositis, encefalitis cuando se está con el
síndrome de Stevens Jhonson.
El síndrome de hipersensibilidad medicamentosa
que incuba 2 a 6 semanas del inicio de la medicación, se
presenta generalmente en pacientes neurológicos que
usan anticonvulsivantes; empieza con eritema, se hincha
,la cara, hay edema y se enrojece el cuerpo.
Un paciente con toxidermia puede autolimitarse o puede
generalizarse hasta llegar a la necrólisis epidérmica
tóxica, que depende de que suspendamos el
medicamento causal.
m. SÍNDROME DE DRESS (síndrome de sensibilidad a
fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos)
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Es una toxicodermia grave de tipo idiosincrásico
caracterizado por: fiebre, exantema, adenopatías,
alteraciones hematológicas, afectación visceral, también
se le asocia la eosinofilia.
Si hay eosinofilia se suspende el medicamento causal y
no se lo vuelve a reintroducir ni con corticoides. Hacen
falla multiorgánica total y mueren, por eso no reintroducir
el medicamento causal.
En este síndrome se debe hacer una anamnesis de 6
semanas antes, ya que en ocasiones en que no son
tabletas si no mates.
Tenemos un paciente exantema facial y prácticamente
hace una eritrodermia exfoliativa, en ocasiones viene
con una eritrodermia y enrojecimiento generalizado
parece simplemente cianosis reticulada. Y debemos
preguntarle qué es lo que tomó, también suspender la
medicación de todo el grupo del medicamento.
“La Prueba para alergia hacerla estrictamente
INTRADERMORREACIÓN en el antebrazo”
Cuando estemos frente a una toxidermia y el paciente
está muy delicado debemos pedir un hemograma si tiene
eosinofilia estamos frente a un “DRESS” cualquiera
sea la clínica sólo el 3% sobrevive.
 Veamos qué más está tomando nuestro paciente o que
más ha tomado y no lo está eliminando y porque no lo
hace, se buscará ¿por qué no está reaccionando nuestro
paciente rápidamente?
Entonces:
Cuando se afectan las mucosas= Steven Johnson
Si el paciente ya tiene afección visceral= NET
Si en el hemograma existe eosinofilia= DRESS
6. DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS
Para confirmar una toxidermia, debemos revisar en
palmas y plantas, pues las lesiones elementales se
repiten en esas regiones.
 Pruebas cutáneas
- Prick test, cuando el paciente está lúcido es principal-
mente para los anestésicos antes de una cirugía.
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- Intradermorreacción principalmente para las penicilinas
(habón mayor a 5 mm positivo) no el grupo de los
Betalactamicos, la prueba de alergia a la penicilina es mejor
realizar en la piel y no en el ojo.
7. TRATAMIENTO
Primero que nada identificar y retirar el agente implicado y
jamás reintroducir el medicamento que provoca la alergia.
Tratamiento sintomático:(Todas pican)
ANTIALERGICO como la clorfeniramina para el prurito que
se puede usar en cualquier trimestre del embarazo,
Cetirizina para cosos agudos, Loratadina para pruritos
crónicos, ketotifeno para pacientes con asma. Corticoterapia;
Prednisona 1 mg/kg peso, Hidrocortisona para casos
agudos, en pacientes diabéticos las inmunoglobulinas,
Adrenalina por Vía Subcutánea.
INMUNOSUPRESORES, como la Ciclosporina A
(3mg/kg/día)
 Ig A por 3 días (Para pacientes que no pueden recibir
corticoides, en especial Mujeres embarazadas).
 Corticoides en el caso que una mujer embarazada lo
reciba en el primer trimestre no podemos porque
podríamos provocar malformaciones, cardiopatías, pero
 en el segundo con riesgo y en el tercero ya podemos)
 Pentoxifilina 400mg día por VO
 Plasmoféresis, se lo realiza en Cochabamba.

En caso agudo lo que ayuda es media ampolla de Adrenalina

subcutánea, es decir 0,5 ml en el abdomen, llegando a la
clínica se le coloca el goteo de hidrocortisona por vía
endovenosa, luego llamar al dermatólogo.

A un paciente con angioedema se le coloca suero Ringer.

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