Historia Clínica Psiquiátrica

I. DATOS GENERALES

Nombre: A. B. S. C. C.
Edad: 32 años Ocupación Actual: Ama de casa
Sexo: Femenina Ocupación Anterior: Docente
Raza: Mestiza Escolaridad: Universidad completa
Estado Civil: Casada Informante: Ella misma
Fecha de nacimiento: 23 de Junio de 1990 Fecha de Ingreso: 10 de Mayo del 2023
Lugar de nacimiento: Sabana Grande # Expediente: 148 817
Residencia: Tegucigalpa. Col. Ecovivienda Confiabilidad: Confiable
Religión: Catolica Hora y Fecha: 4:00 p.m. 22 de Mayo del 2023
Historiador: Estudiantes de 4to año

II. SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES): “Porque tenía pensamientos suicidas”

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente bipolar femenina es ingresada al Hospital Psiquiátrico Mario Mendoza, acompañada de

su esposo, con antecedente de ingreso previo en el 2018 por intento de suicidio.
Actualmente la paciente refiere estado de ánimo depresivo que comenzó en Diciembre del 2021
después de dar a luz a su primer hijo, posteriori a ello la paciente refiere “pasar triste todo el
dia” (tristeza) y “lloro fácilmente con cualquier cosa” (llanto fácil).
Además “Se me vienen flash a la cabeza de quererle hacer daño a mi hijo” (Ideas intrusivas)
estas ideas no son deseadas, se repiten varias veces en el día y siente “Me siento muy culpable
por lo que he pensado” (sentimientos de culpa) motivo que la lleva el 5 de Junio del 2022 a
intentar quitarse la vida “Tome 70 pastillas, antes de hacerle daño a mi hijo prefiero morir”
(intento de suicidio) (ideas intrusivas), recibe tratamiento en UCI del HEU.
Al alta continúa su manejo en clínica privada, refiere buen apego al tratamiento, pero al
acercarse la fecha de cumpleaños de su hijo -Diciembre del 2022- refiere que los síntomas
empeoran, “estaba cocinando un pollo y cuando lo estaba metiendo al horno imagine que era
mi hijo el que cocinaba” (ideas de daño) estas ideas persisten a pesar de tomar el
medicamento. La paciente refiere que el tratamiento en la clínica privada se volvió insostenible,
motivo por el cual ella misma decide ser ingresada en el Hospital Psiquiatrico Mario Mendoza.

IV. CRONOLOGIA DE LA ENFERMEDAD:

 V. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES

FOG Relación
Micción Aumentada
Defecación Normal
Apetito Aumentado
Sed Aumentada
Sueño Disminuido

V. INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

A. SNC
Paciente niega alteraciones del SNC.

B. Cabeza
Paciente afirma perdida de cabello. Niega trauma, ectoparásitos.

C. Ojos
Paciente afirma el uso de lentes por miopía. Niega cataratas, epifora, ptosis palpebral, glaucoma,
dolor, infecciones.

D. Oídos
Paciente afirma tinnitus una vez la semana pasada. Niega trauma, otalgia, hipoacusia,
hiperacusia, otorrea, otorrea, otorragia, acúfenos.

E. Nariz
Afirma rinitis. Niega epistaxis, rinorrea, trauma.

F. Boca y Garganta
Niega alteraciones en boca y garganta.

G. Cuello
Niega alteraciones en el cuello.

H. Sistema Respiratorio
Afirma tos con expectoración verde hace dos días. Niega hemoptisis y disnea.

I. Sistema Cardiovascular
Niega alteraciones en el sistema cardiovascular.

J. Sistema Digestivo
Niega alteraciones en el sistema digestivo.

K. Sistema Genito-Urinario
Afirma proteinuria. Niega disuria, hematuria.
 L. Sistema Osteomuscular
Niega alteraciones osteomusculares.

M. Sistema Linfático
Niega alteraciones del sistema linfático.

N. Hematológico
Afirma hematoma en M.I.I. al costado interno de la rodilla, desconoce causa. Niega palidez,
anemia, transfusiones.

I. Sistema Endocrino
Afirma poliuria, pérdida de peso. Niega exoftalmos, intolerancia al frío, polifagia, cambios de la
voz, diaforesis, aumento de peso.

J. Piel y Faneras
Niega alteraciones en piel y faneras.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

A. Vida Familiar
Paciente proviene de familia desintegrada, su mamá murió cuando tenía 7 años y su
padre de crianza quien era su tío cuando tenía 11 años, nunca se relacionó con su
padre biológico. A los 11 años pasa a vivir con su abuela quien sufre un ECV
cuando ella tiene 12 años y desde entonces comienza a cuidarla, la paciente refiere
sufrir violencia física de parte de sus tíos desde que tenía 7 años, por lo cual nunca
pudo tener una relación cercana con ellos. La paciente dice tener una buena relación
con su hermana y la considera su mejor amiga. Niega consumo de sustancias.

B. Padre, Madre, Hermanos, Familiares Cercanos

Familiar #1 Familiar #2 Familiar #3
Parentesco Madre Padre de crianza (tio) Abuela
Iniciales Belinda Cruz Luis —-
Edad Muerta muerto muerta
Escolaridad Desconoce Desconoce Desconoce
Ocupación Ama de casa Comerciante Ama de casa
Estado Civil Casada
Estado Económico
Sistémicas
Enfermedades Estable Estable Estable
Porfiria Desconoce ECV
Psiquiátricas
Enfermedades
Desconoce Desconoce Desconoce

Hábitos Tóxicos No tiene No tiene No tiene

Violencia Familiar Niega Niega Niega

Relación con Px Relación conflictiva Muy buena Muy buena
Murió Tristeza Soledad y tristeza Tristeza
 Familiar # 4 Familiar # 5 Familiar # 6
Parentesco Hermana Sobrina Tios
Iniciales Kimberly — —-
Edad 28 menor de edad Desconoce
Escolaridad Bachiller Escuela Desconoce
Ocupación En negocio Estudia Desconoce
Estado Civil Separada Soltera Desconoce
Estado Económico
Sistémicas
Enfermedades Estable Estable Desconoce
Desconoce Desconoce Desconoce
Psiquiátricas
Enfermedades
Depresiva No tiene Desconoce

No tiene No tiene Desconoce

Violencia Familiar Niega Niega Si, de ellos hacia ella
Relación con Px Muy buena Muy buena Sin relación
¿Murió? Está viva Está viva Está vivo

C. Vida Marital
Pareja #1
Iniciales D.E.
Edad 32
Ocupación Ingeniero
Duración de la Rx 5 años
Personalidad de la Pareja Carácter fuerte, atento, educado y dulce

Relación Esposo
Motivo de Ruptura Aún viven juntos
Hijos Uno

D. Familiograma:
VII. ANTECEDENTES PERSONALES
A. Historia Pre y Postnatal

Embarazo
a. Estado de la Madre: Desconoce
b. Enfermedad de la Madre durante el Embarazo: Desconoce
c. Amenaza/Intentos de Aborto: Desconoce
d. Duración: Desconoce
e. Control Prenatal: Sin control prenatal
f. Hijo Deseado: No

Parto y Datos del RN

g. Parto Natural/Cesárea/Fórceps: Desconoce
h. Atendido por (Médico/Enfermera/Partera): Desconoce
i. Cianosis: Desconoce
j. Maniobras de Resucitación: Desconoce
k. Llanto al Nacer: Desconoce

Lactancia
l. Tuvo desde: Desconoce
j. Hasta: Desconoce

Desarrollo Psicomotor
m. Comenzó a Hablar: Desconoce
n. Comenzó a Caminar: Desconoce
o. Se Sentó Solo: Desconoce
p. Gateó: Desconoce
q. Se Paró Solo: Desconoce

Rasgos del Desarrollo del Niño

r. Control de Esfínteres/Actitud de los Padres: Se orinó en la cama hasta los 12
años. Afirma tener pesadillas frecuentes hasta los 13 años.

B. Antecedentes de Abuso, Violencia y Problemas con la Justicia

1. Abuso y Violencia: Afirma violencia verbal de parte de los tíos hacia la abuela, y
violencia física de parte de los tíos hacia ella misma (Desde los 7 hasta los 17 años.
2. Problemas con la Justicia: Niega problemas con la justicia.

C. Personalidad Previa
1. Descríbase en tres palabras: Fuerte, perseverante, inteligente
2. Demuestra sentimientos: Si
3. Seguridad en sí mismo: No
4. Capaz de Cuidarse Solo: Si
5. Relación con Amigos: Buena
6. Dificultad para Entablar Relaciones Personales: No
7. Reacción ante los Fracasos: Bien
 8. Reacción ante las Emociones Ajenas: Afirma ser muy empatica
9. Reacción ante la Autoridad: Colaboradora
10. Afirma/Niega: Timidez, Desconfianza, Celos, Rencoroso, Precavido,
Perfeccionista.
Afirma ser desconfiada, celosa, rencorosa y perfeccionista. Niega timidez y ser precavida.

D. Historia Sexual
1. Educación Sexual: Si
2. Inicio de Vida Sexual: 27 años
3. Atracción hacia: Hombres
4. Uso de Preservativos: Si
5. # de Parejas sexuales: 5
6. Violencia/Abuso Sexual: No esta segura, pero cree que si
7. ITS: No
8. Satisfacción con relaciones sexuales previas: Si

E. Trabajo
1. Inicio de Vida Laboral (Trabajo/Edad): 24 años
2. Nivel de Satisfacción: Satisfecha
3. Nivel de Estrés: 3/5
4. Estabilidad Laboral: Estable
5. Razones de Despido/Renuncia en empleos anteriores: Renuncia porque la
comunidad donde trabajaba no era optima para estar durante su embarazo, ya que
no contaba con CIS
6. Otras habilidades: Cantar
F. Escolaridad
1. Inicio de Vida Escolar: 5 años y medio
2. Rendimiento/Promedio: Muy buena
3. Asignatura de Mayor Dificultad: Matematicas
4. Último Grado Cursado: Universidad Completa
5. ¿Por qué abandonó los estudios?: No aplica
6. Problemas dentro de la Escuela: Si
7. Relación con Maestros/Compañeros: Buena relacion los maestros, sus
compañeros le hacia bullying

G. Hábitos Nocivos
1. Ingesta de qué sustancias: Alcohol
2. Inicio de Ingesta: 24 años
3. Cantidad: 3 bebidas
4. Frecuencia: En fechas especiales
5. Causa/Edad de Abandono: No aplica
6. Síntomas de Abstinencia: No
7. Problemas Laborales Secundarios: No
H. Antecedentes Médicos no Psiquiátricos
1. Condición(es): Pre diabetes mellitus tipo II
2. Edad de Diagnóstico: 31
3. Tratamiento y Apego al Mismo: Si
4. Control cada: No recuerda
5. Cifras del Último Control: ------

I. Antecedentes Médicos Psiquiátricos

1. Condición(es): Bipolaridad
2. Edad de Diagnóstico: 2018
3. Tratamiento y Apego al Mismo: Con apego al tratamiento
4. Control Cada: Mes
5. Cifras del Último Control: No recuerda
 EXAMEN FISICO

A. Apariencia general:
Paciente femenina en la cuarta década de la vida, de edad real que
concuerda con la edad aparente, Glasgow 15/15, orientado en las tres
esferas de la vida, de biotipo brevilíneo y fascie compuesta, con ropa
intrahospitalaria de higiene adecuada y se muestra colaboradora.

B. Signos vitales:

1. Presión arterial:100 /60 mmHg

2. Frecuencia cardíaca: 83 lpm
3. Pulso: 82 ppm
4. Frecuencia respiratoria:22 rpm
5. Talla: 167 m
6. Peso:218 lbs 🡪99.09 kg
7. IMC: 35.5 kg/m2
8. Temperatura:36.6 °C

C. Examen físico de regiones y órganos

1. Cabeza: Normocéfalo sin presencia de exostosis, a expensas de
cabello abundante, negro, corto y rizado, ausencia de cicatrices,
sin presencia de canas, alopecia o ectoparásitos, indoloro a la
palpación sin presencia de masas.

2. Cara: Simétrica, vello facial abundante, cejas pobladas, cicatrices, sin

masas observables, sin lesiones o deformidades, indolora a la
palpación.

3. Ojos: No hay lesiones, ausencia de pterigión, sin cataratas o

enrojecimiento de la esclera, pupilas reactivas a la luz, reflejos foto
motor, consensual, acomodación normal, movimientos oculares
conservados, cornea y mucosa palpebral hidratada sin secreciones
visibles e indoloros.

4. Oídos: Sin lesiones, enrojecimiento o deformidades, poco poblados,

simétricos y de implantación normal, indoloros, cerumen moderado,
triangulo luminoso y martillo observable, membrana timpánica gris
aperlada sin signos de inflamación o supuración.

5. Nariz: Simétrica, sin deformidad septal, pobladas, traslucida,

indolora, senos nasales traslucidos e indoloros a la palpación.
6. Boca y faringe: Mucosa rosada e hidratada, sin lesiones o manchas
visibles, 32 dientes, presencia de caries, úvula visible, amígdalas
sin signos de inflamación o supuración.

7. Cuello: Simétrico, sin masas, pulso carotideo no visible, palpable

sin alteraciones, sin ingurgitación yugular, sin dolor o ganglios
inflamados palpables.

8. Pulmonar: Tórax normal, sin presencia de cicatrices o lesiones,

abundante vello corporal de distribución androide, sin ginecomastia,
pectum excavatum o protrusiones esternales, expansibilidad torácica
normal, vibraciones vocales perceptibles, sonoridad a la percusión,
focos auscultatorios con murmullo vesicular audible, presencia de
sibilancias en ápex pulmonar derecho, sin estertores o roncus.

9. Cardiovascular: Matidez cardíaca, ruidos cardíacos audibles en todos

los focos, rítmicos y aumentados, sin presencia de soplos, latido
apexiano en línea media clavicular y 5to espacio intercostal.

10.Abdomen: Distribución de vello androide, sin presencia de cicatrices o

lesiones, sin signos de ascitis, latido aórtico abdominal visible, cicatriz
umbilical normal, 12 ruidos/min, latido aórtico abdominal audible, sin
distención abdominal, Murphy y Mcburney negativos, bazo no
palpable, indoloro, hígado palpable de borde sin alteraciones, en la
línea media axilar, timpanismo abdominal, matidez hepática y
esplénica a la percusión.

11.Extremidades: Indoloros, con presencia de hematoma en MII al

costado interno de la rodilla, cicatrices o edema de miembros
inferiores.

12.Piel y Faneras: Piel hidratada, sin tinea pedís u onicomicosis.

 EXAMEN NEUROLOGICO
A. Glasgow:15 / 15
B. Lateralidad Manual (Diestro/Zurdo): Diestro

C. Pares Craneales
1. Olfatorio: Sin alteraciones
2. Óptico: Sin alteraciones
3. (III, IV, VI): Sin alteraciones
4. Trigémino: Sin alteraciones
5. Facial: Sin alteraciones
6. Auditivo: Sin alteraciones
7. (IX, X): Sin alteraciones
8. Espinal: Sin alteraciones
9. Hipogloso: Sin alteraciones

D. Tono Muscular (Hipertonía, Hipotonía, rigidez, flacidez,

espasticidad) Trofismo y tono muscular conservado en miembros superiores e
inferiores.

E. Marcha: Sin alteraciones

F. Fuerza Muscular: (0-5)

G. Reflejos (0 - ++++)
1.- Bicipital +++
2.- Tricipital +++
3.- Patelar +++
4.- Nasociliar +++
5.- Supraciliar +++
6.- Mentoniano +++
H. Sensibilidad
1. Sistema Cerebeloso:
Romberg: negativo
Diadococinecia: negativo .
2. Signos Meníngeos:
Brudzinski: negativo
Kernicke Negativo
 EXAMEN MENTAL
A.- Observaciones Específicas sobre Dónde se Realizó la Entrevista
Se realiza la entrevista en la cama de la paciente de la Sala de mujeres, del Hospital
Psiquiátrico Mario Mendoza, acompañada por 1 compañeras de sala y se muestra
colaboradora.

B.- Aspecto y Actitud General

Paciente femenina en la cuarta década de vida, su edad real concuerda con la edad
aparente, se muestra colaboradora, biotipo brevilíneo, viste ropa intrahospitalaria. Estado
nutricional deficiente aparente y con buena higiene personal.

C.- Conciencia
Paciente se encuentra consciente, responde a estímulos externos, responde a las
preguntas en tono normal y responde a estímulos dolorosos, Glasgow 15/15 (RO: 4, RV:
5 RM: 6).

D.- Atención
1.- Entrevista
Paciente mantiene el hilo de la conversación, no necesita que se le repitan las
preguntas, no se distrae durante la entrevista.

2.- Pruebas
La paciente dice los días de la semana en orden y al revés sin cometer errores,
dice los meses del año en orden y al revés sin cometer errores. En la prueba
omitió la segunda A de la última línea.

E.- Orientación

1.- Tiempo
La paciente se encuentra orientada en tiempo, sabe que día de la semana, mes y
año es, menciona que estamos a mediado del año, mediado del mes, principio de
semana y que faltan 4 meses para las fiestas patrias, 6 meses para navidad y
más de un año para semana santa.

2.- Lugar
Se encuentra orientada en un lugar, que está en Tegucigalpa, Honduras. En el
Hospital Mario Mendoza.

3.- Alopsíquica y auto psíquica:

Sabe que somos estudiantes, sabe que en la sala de las mujeres la acompañan
demás pacientes y enfermeras, sabe su nombre, edad, que está casada y que
practica la religión católica.

4.- Espacio corporal

Reconoce correctamente su mano izquierda y derecha, también sigue
correctamente la orientación de tocar su mano derecha con su mano izquierda.
 5.- Espacio geográfico
Logra identificar los departamentos de Choluteca, Cortés, Islas de la Bahía,
Francisco Morazán, Olancho y Gracias a Dios.

F.- Memoria

1.- De trabajo

a.- Prueba de dígitos

Se encuentra conservada, repite correctamente los números que le fueron dados.

b.- Repetición al revés

Se encuentra conservada, repite correctamente los números que le fueron dados.

c.- Prueba de los tres

Se encuentra conservada.

d.- Prueba del deletreo

Deletreó las palabras ARO y MUNDO al derecho y al revés correctamente, la
palabra triángulo la deletreó correctamente al derecho, pero al revés omitió la
letra N.

2.- Episódica
La paciente menciona que celebró su cumpleaños el año pasado con su esposo
el 23 de Junio, que hizo su primer grado en la Escuela Urbana Mixta, Francisco
Morazán, que el día anterior cenó lo que le dieron en el Hospital, dice que su
primera pareja fue su esposo y que se habían conocido en la iglesia en el 2017.
No se comprobó la información brindada con sus familiares.

3.- Semántica
La paciente sabe quién es la actual presidente de Honduras, no se le pidió que
mencionará los 3 presidentes anteriores en orden, menciona tres partidos
políticos de Honduras (Libre, Nacional y Liberal), menciona la cabecera
departamental de Francisco Morazán “Tegucigalpa”, Cortes “ San Pedro Sula”
Atlántida “La Ceiba”. Menciona a “La Gaceta” y “El Heraldo” “La Prensa” como
periódicos nacionales, “Radio catolica” “XY” “PopMusic” como emisoras de radio
nacionales.

4.- Procedimental:
Paciente afirma que antes dibujaba mejor.

5.- Otros

a.- Amnesia anterógrada: La paciente recordó exactamente las tres palabras

que se le solicitó memorizar (Carro, bicicleta, nuez)
b.- Afirma deja vú
c.- Niega Jamais Vú
G.- Abstracción

1.- Prueba de semejanzas:

Grupo 1: Al preguntar en que se parece el mango-guayaba respondió “fruta”,
entre pájaro-mariposa respondió “ambos vuelan”, entre luna-pelota respondió
“son redondos”.
Grupo 2: Al preguntar en que se parece la leche-agua respondió “son líquidos”,
entre radio-periódico respondió “son medios de comunicación”, entre marzo y
octubre respondió “son meses”.
Grupo 3: Al preguntar en que se parece el reloj-metro respondió que “ambos
miden”, entre hombre-mujer respondió “ambos son humanos”, entre poema-
danza respondió “son arte”.

2.- Prueba de diferencias:

Al preguntar sobre las diferencias entre hombre-mujer respondió “el sexo”, al
preguntar las diferencias entre niño-enano respondió que el “enano tiene más
edad que el niño”, al preguntar las diferencias entre millonario-pobre respondió
“que uno tiene más dinero que el otro”, al preguntar la diferencia entre error-
mentira respondió “el error es una equivocación”.

3.- Prueba de los refranes:

La paciente no recordó ningún refrán.
Al preguntarle el significado de Camarón que se duerme se lo lleva la corriente
respondió “Hay que estar presto para cuando pasen las cosas”
El que con lobos anda a aullar aprende “Si ando con alguien voy a aprender lo
que esa persona haga”
Vale más pájaro en mano que cien volando “Hay que aprovechar las buenas
oportunidades”
Quién a buen árbol se arrima, buena sombra le acobija “Se aprende lo bueno de
las personas cercanas”

H.- Sensopercepción.
1.- Sensibilidad
La paciente puede ver, oler, oír, sentir y saborear, puede percibir el movimiento
de su cuerpo y puede percibir señales que proceden de las vísceras (Sed,
hambre, movimientos, viscerales, plenitud estomacal, y vesical) sin alteraciones.

2.- Percepción:
Ilusiones:
La paciente niega alucinaciones visuales, auditivas, olfativas y táctiles.

I.- Conducta Motora:

La paciente conserva sus expresiones faciales, permanece sentada durante la entrevista
y solo se moviliza si los entrevistadores de lo piden.

J.- Afectividad.
K.- Pensamiento.
La paciente afirma ideas de pesimismo, suicidio, ideas fobicas, niega ideas persecutorias,
ideas de daño, ideas de referencia, ideas místicas, ideas de grandeza, ideas de culpa,
ideas hipocondriacas y nihilismo, ideas eroticas, ideas de celotipia, ideas fobicas, ideas
obsesivas.
Actualmente la paciente tiene control sobre sus pensamientos.