CARRERA DE PSICOLOGÍA

CURSO: INTERNADO II

TEMA: INFORME DE ESTUDIO DE CASO

DOCENTE: HUGO ARMANDO ZELADA SALON

INTEGRANTE: OMAR ANDREE TORIBIO YNGAROCA-

N00231704
 INFORME PSICOLÓGICO (ESTUDIO DE CASO)

1. DATOS DE INDENTIFICACIÓN:

Apellidos y Nombres: J. S. L.
Fecha de nacimiento: 12/01/1990
Lugar de nacimiento: Lima
Edad : 34
Teléfono :
Ocupación :
Dirección : Bocanegra Mz B16 Lote 19
Religión : católica
Estado civil : Soltero

2. BREVE DESCRIPCIÓN SOBRE SU VIDA (ANAMNESIS):

El paciente es de sexo masculino, tez blanca, cabello color negro, laceo, ojos marrones,
contextura gruesa, estatura alta, en cuanto a su personalidad se observa que es
introvertido, callado, serio, sensible y respecto a su comportamiento presenta una
buena actitud y tiene predisposición a la hora de responder todas las preguntas.
Cabe resaltar que el paciente es personal con discapacidad lo cual corresponde según
su carnet CONADIS para F06.2 (Trastorno de ideas delirantes “esquizofreniforme”
orgánico), F70.1 (Retraso mental leve, deterioro del comportamiento significativo, que
requiere atención o tratamiento).

2.1. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente masculino de 34 años de edad, acude a consulta manifestando problemas de

autoestima baja y se autocritica, lo cual genera que considere que no puede lograr lo
que se proponga. Así mismo, indica que tiende a presentarse poco tolerante a la
frustración, ocasionando que tenga pensamientos irracionales generando ansiedad;
Por otro lado, refiere sentirse ansioso al no poder apoyar económicamente en su
hogar, sobre piensa demasiado las cosas llegando a tener problemas para conciliar el
sueño.

2.2. ANTECEDENTES RELEVANTES

a) ¿Con quién vive en este momento? Enumere, coloque el nombre y su edad

Nombre Edad Relación

José Segura Ruiz 70 Papá
Celia Lucumber 63 Mamá
Alex Segura Lucumber 27 Hermano
- - -
- - -
2.3. DATOS LABORALES

Paciente con discapacidad intelectual que origina problemas para su inclusión laboral
ante un sistema que muestra fallas para su pleno desarrollo de los derechos
igualitarios.

2.4. INFORMACIÓN SEXUAL

El paciente tiene conocimientos escasos acerca del sexo por parte de sus padres,
evade las preguntas y menciona que nunca ha tenido alguna experiencia sexual

2.5. RELACIÓN DE PAREJA

Paciente no muestra gran interés en preguntas relacionadas a la condición

sentimental, indica que sus prioridades están en ayudar a su familia con los gastos de
la casa.

2.6.DATOS FAMILIARES

PADRE MADRE
¿Vive? Si ¿Vive? Si
En caso negativo ¿qué edad tenía usted En caso negativo ¿qué edad tenía usted
cuando él murió? cuando él murió?

Causa de muerte: Causa de muerte:

Ocupación: Ocupación:
 Jubilado  Ama de casa

En caso de estar vivo, cuál es su estado de En caso de estar vivo, cuál es su estado de
salud: salud:
 Actualmente con problemas  Problemas emocionales que afecta
físicos debido a la edad avanzada. su salud física.

a) Describa a su padre y su actitud con respecto a usted (pasado y presente)

Tiene 70 años, tez blanca, estatura alta, cabello negro. En el pasado el paciente señala
que nunca le tuvo confianza que no lo ayudaba en sus tareas cuando estaba en el
colegio, nunca compartió momentos juntos con su padre motivo por el cual es mas
apegado a la madre, actualmente ha mejorado la relación con su padre debido a que
es jubilado y pasa mas tiempo en casa de esa forma se reparten los quehaceres en
casa y ha mejorado la comunicación entre los dos.

b) Describa a su madre y su actitud con respecto a usted (pasado y presente)

 Tiene 63 años, tez blanca, estatura baja, cabello castaño oscuro. Respecto a su actitud
es una buena persona siempre estuvo con él en todos los momentos en los cuales la
necesito, confía planamente en su madre, es su amiga a la cual le cuenta todo.

c) Cantidad de hermanos:

1. Alex Segura Lucumber

d) Cantidad de hermanas:

Describa relación con sus hermanos:

PASADA ACTUAL

 La relación siempre fue buena su  Actualmente su hermano menor

hermano siempre fue su apoyo,
han vivido juntos hasta la
actualidad.
trabaja motivo por el cual ya no
pasan mucho tiempo juntos, se ha
perdido un poco la comunicación
debido a que su hermano ha
conseguido una pareja
sentimental.

e) ¿De qué forma castigaban a sus padres?, ¿Quién lo castigaba más? ¿Por qué lo hacían?

f) Describa la atmósfera que reinaba en su hogar, mencione el grado de compatibilidad

entre sus padres y entre padres e hijos.

La familia siempre se mostro unida desde que supieron el diagnostico del paciente
trataron de ayudarlo con cuidados mas resaltantes, todos los miembros de la familia
ayudaron a que el paciente pueda ingresar al colegio regular y poder llegar a terminar
sus estudios tanto primario como secundarios.

g) Podía confiar en sus padres?

Solo en su madre debido a que fue la mas apegada a su crecimiento en todas sus áreas
y en la cual confía planamente

h) Si no fue criado por sus padres ¿quién lo tuvo en su cargo y entre qué edades?

i) ¿Quiénes son las personas más importantes en su vida?

Su madre, hermano y su papá.

j) Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, ¿esquizofrenia, epilepsia o algún

otro problema que pueda considerarse un “trastorno mental”? Por favor detállelo.
¿Hay algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aquí?
 k) Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso.

1. La falta de trabajo.
2. La edad avanzada de sus padres.
3. Que su hermano se vaya de la casa
4. Quedarse solo

l) Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado

1. Las conversaciones con su hermano.

2. Los abrazos de su mamá.
3. Estudiar cursos cortos en línea.
4. Buscar trabajo.

m) ¿Alguna vez perdió el control de sí mismo? En caso afirmativo, por favor detállelo.

1.7. INDICADORES RESALTANTES POR ETAPA DE VIDA

a. Niñez: Escasos recuerdos, menciona que tenia muchas dificultades para aprender las
cosas básicas, menciona que su madre fue de gran ayuda en su aprendizaje.

b. Infancia: La búsqueda de un colegio con inclusión.

c. Adolescencia: Problemas de bullying por parte de sus compañeros en el colegio.

d. Juventud: Lograr terminar satisfactoriamente su secundaria.

e. Adultez: Ayudar en casa a sus padres con los quehaceres.

f. Adulto mayor:

3. INTERVENCIONES ANTERIORES

4. EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

5. TÉCNICAS PSICLÓGICAS APLICADAS

6. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA POR CADA SESIÓN DE ENTREVISTA

7. RESULTADOS:

8. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

9. PRONÓSTICO

10. RECOMENDACIONES