HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del examinado : G.M.O.B

Fecha de nacimiento :10/08/1984
Edad : 38 años de edad
Sexo : Femenino
Lugar en la familia : 1/6
Estado civil : Soltera
Grado de instrucción : Superior
Lugar de Procedencia : Juliaca
Fecha de aplicación : 12-10-2022
Examinador : Est. de psicología -Nayely Mariapaz Otazu Benavente
-Jessenia Damaris Callo Carcahusto

II. MOTIVO DE ATENCIÓN:

Paciente viene a consulta debido a que tiene dificultades para enfrentar algunas
situaciones y no puede resolver aspectos sentimentales, tiene miedo a estar sola y que le
vuelva a pasar aquella situación que fue traumática para ella.

III. INICIO Y CURSO DE LA ENFERMEDAD (Signos/Síntomas):

El problema se desencadenó en julio de 2022, debido a que tenía miedo a la muerte, así
mismo menciona que toda la sintomatología que presentó fue por un hecho en concreto que
le pasó en la noche cuando estaba sola en su habitación, menciona que esa noche estaba
en su cama, de un momento a otro se encontraba en el piso y salió a pedir ayuda, nadie la
auxilió es por ello que regresó a su cuarto, menciona que se bloqueó y no sentía quién era,
desde aquel entonces presentaba los síntomas, se sentía triste la mayor parte del tiempo,
lloraba todo el tiempo, tiene miedo a estar sola y que le pase otra vez aquel hecho
traumático.

los síntomas que presentaba: falta de aire, dolor de cabeza, dolor de riñones, opresión en el
pecho, palpitaciones, náuseas por las mañanas, tensión muscular y sudoración.

IV. ANTECEDENTES CLÍNICOS, MÉDICOS, PSIQUIÁTRICOS:

La paciente menciona que luego de que paso aquel episodio traumático acudió con el
psiquiatra y este la médica con los siguientes medicamentos:

La sertralina: antidepresivo perteneciente al grupo de los inhibidores selectivos de la

recaptación de serotonina. Tiene efectos antidepresivos y ansiolíticos.

Diazepam: Ansiolítico para reducir síntomas de ansiedad, agitación e irritabilidad

secundarios a patología de base o a estrés ambiental.
V. PROBLEMA ACTUAL:

a. Tiempo de Duración: El tiempo de duración menciona que son seis meses desde
que le paso aquel suceso (julio 2022).

b. Forma de Inicio: El problema se presentó cuando la evaluada sufrió aquel suceso

que fue traumático para ella y desde aquel entonces no quiere estar sola y tiene miedo a
morir.

c. Relato:

La evaluada G.M.O.B. refiere “tengo mucho miedo a estar sola, porque no quiero que me
vuelva a pasar lo que me pasó aquella noche (estar en su cama durmiendo y después estar
en el suelo y no saber quién era, así mismo sentirse bloqueada), también no quiero que me
digan que estoy loca, ya que dicen que aquel suceso fue un hecho de mi imaginación,
además me la pasaba llorando todo el día porque tenía miedo a morir si me dejaban sola,
tenía que estar siempre acompañada de alguien o hablar con alguien por el teléfono, me
asustaba que llegara la noche, me la pasaba despierta toda la noche porque no quería
morir y sentía que si llegaba la noche me iba a morir o me volvería a pasar lo que me pasó,
familiares míos tenían que estar todo el tiempo a mi lado, me solía faltar aire(ahogo), dolor
de riñones, dolor de cabeza, presión en el pecho y sudoración¨.

VI. HISTORIA PERSONAL:

a. Niñez

Estuvo a cargo de: Padre () Madre ( ) Ambos ( x) otros parientes ( )

Juegos infantiles: Juega solo () Juega con otros niños (x) amigos imaginarios ( ) Otros

La madre y la evaluada refiere que ella era una niña alegre y obediente para su edad, hacía
amigos rápidamente, le gustaba compartir con los demás.

La evaluada manifiesta, por información de su madre que su desarrollo dentro del vientre
fue el adecuado y que no se presentó complicaciones hasta el momento del parto, También
menciona que su parto fue normal, sin ninguna complicación, por lo tanto, la niña nació con
un peso aproximado 2.600 su talla de 65 cm. En el momento cuando nació se lo enseñaron
y la bebe era de color morado. Al momento de nacer, la bebe no lloró inmediatamente hasta
que el doctor le dio un “golpecito” en la espalda. Por un lado, tuvo problemas al momento de
lactar, el recién nacido no solía dormir de noche porque lloraba, pero si durante el día, la
manera de calmar el llanto del recién nacido era darle de lactar y cargarlo, consumió leche
materna hasta los 12 meses. Sus padres eran adolescentes por este motivo no fue una niña
planificada y según da a conocer la evaluada que sus progenitores pensaban en abortarla
durante las primeras semanas de gestación.

No tuvo retraso en el lenguaje ya que hablo a una edad adecuada, comprendía lo que le
decían, no tartamudeaba de pequeña, nunca fue a una terapia de lenguaje. La niña de
pequeña solía ser tímida con personas que no conocía, un poco traviesa como cualquier
niña de esa edad.

c. Educación:

Inicial:

La paciente menciona que ingresó a la educación inicial “Cerro colorado”, su madre fue
quien la llevó, ella se quedó sin ningún inconveniente; al conocer a sus compañeros se
adaptó con facilidad e hizo amigos de inmediato, también menciona que fue una alumna
destacada y era una niña muy feliz.

Primaria: Excelente (x ) Muy Bueno () Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

Para la primaria ingresó a la institución educativa “Manuel Núñez Butrón” en esta institución
las notas de la paciente fueron de 18- 20 , era un niña muy participativa, la madre
menciona que su relación con sus compañeros era muy buena.

Sus notas fueron las mejores durante la primaria fueron destacadas la evaluada menciona
que cada año su desempeño académico era excelente, recibió reconocimiento académico
en todos los grados, era una estudiante dedicada, su relación con sus compañeros era
normal.

Secundaria: Excelente (x) Muy Bueno () Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

A los 12 años de edad la evaluada ingresó al colegio (Nuestra señora del Carmen), se
relacionaba de manera adecuada con sus compañeros, le gustaba organizar actividades
con sus compañeros, así mismo participaba en todas las actividades, solía ir a concursos,
sus cursos favoritos eran, lenguaje, razonamiento verbal, entre otros.

Rendimiento Académico: la paciente menciona que su desempeño académico era excelente

ya que recibió reconocimiento académico cada año durante los 5 años que cursó la
secundaria.

D. Personalidad Pre mórbida:

Durante su niñez, infancia y adolescencia fue obediente sin embargo, en la actualidad la

madre menciona su hija es irritable, renegona, impulsiva .Asimismo la evaluada se describe
como ansiosa, insegura y que tiene miedo, además reprime sus emociones y no las
muestra sobre todo a sus padres por último la evaluada menciona que es inestable
emocionalmente porque a veces está triste y a veces alegre.

Actualmente evidencia ansiedad, inseguridad, inestabilidad emocional y deseos de agradar

a los demás.

VII. DATOS FAMILIARES:

a. Composición familiar:
 Nombre Edad E. Civil

Victoria 56 Casada

Pedro 60 Casada

Gladys 38 Soltera

Maykol 35 Conviviente

Wladimir 31 Conviviente

Nayely 22 Soltera

b. Dinámica familiar:

la examinada refiere que proviene de una familia funcional, todos viven juntos, menciona
que su madre es una mujer muy afectiva, controladora y sobreprotectora, su relación con
ella es buena , por el contrario su padre es una persona distante, con poca manifestación de
afecto, así mismo sus padres no son agresivos, la relación que tiene con los hermanos es
buena aunque a veces hay discrepancias como en toda familia, menciona que por lo demás
son una familia unida y muestran respeto por cada uno de los miembros de la familia, hay
comunicación entre ellos, hay mucho cariño entre los miembros.

c. Vida sexual:

Ha recibido información sexual en su casa por sus Padres y hermanos: SI ( ) NO (x)

Ha recibido información sexual en el colegio :SI (x)NO ( )

Ha recibido información de sus amigos :SI (x) NO ( )

Muestra curiosidad por los temas sexuales :SI () NO (x)

Tiene actividad sexual (aparente) :SI () NO (x)

Se masturba :SI () NO (x)

Tiene Enamorado : SI () NO (x)

VIII. Exploración Psicopatológica: Análisis semiótico

Aspecto Corporal: Complexión ( ) Talla Baja ( X) Talla Alta () Edad Aparente (X) Menor ( )
Mayor ( )

Arreglo Personal: Cabello: Cuidado (X) Descuidado ( ) Uñas: Cuidado (X) Descuidado ( )
Higiene: Adecuado (X) Descuidado ( ) Olor: Agradable (X) Desagradable ( )

Comportamiento: Confiada () Desconfiada () Extrovertida() Introvertida () Tranquila (x)

Inquieta () Cooperador (X) Renuente ( ) Interesada (X) Apática ( ) Amable ( x) Descortés ( )
Relajada ( ) Tenso ()

Postura: Cómoda (x) Abatido ( ) Decaído ( ) Espalda encorvada (X) Espalda recta ( ) Brazos
apoyados ( ) Piernas cruzadas ( ) Movimiento excesivos de manos ( ) Rigidez (x) Distancia
que guarda al sentarse ( )

Descripción General:

Se trata de una persona cuyo rostro está decaído y con preocupación. Aparenta físicamente
su edad cronológica, denota mucho aliño personal e higiene personal.

viste ropa sencilla y cómoda, tiene una contextura delgada, mide 1.53 cm. de estatura y
pesa 55 kilos aproximadamente, tez trigueña, cara redonda, cabellos bien peinado (largo),
lacio de color negro, ojos negros, boca pequeña y labios delgada.

La evaluada se muestra con una actitud de aceptación, tranquila, amable y colaboración

hacia el proceso de la evaluación y a la evaluadora. Brinda la información que se le solicita.

VIII. EXAMEN MENTAL

● Orientación

Adecuada en T.E.P (X) Inadecuada en T.E.P ( )

La paciente G.M.O.B. se encuentra orientado en tiempo espacio y persona.

● Atención

Adecuada (x) Hipoprosexia ( ) Hiperprosexia ( )

La paciente estuvo atenta y concentrada durante el proceso de la entrevista y la evaluación.

Respondía a las preguntas de forma inmediata; mostrando interés en las actividades
realizadas. Consultaba de manera pertinente ante cualquier duda.

● Percepción

Adecuada (x) Ilusiones ( ) Alucinaciones ( )

La paciente vive en la realidad, no presenta ilusiones, alucinaciones ni trastornos

perceptivos.

● Conciencia
Lucidez (x) Confuso ( ) Otros

Es consciente de sí misma y se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. Se

desenvuelve con normalidad y reconoce a aquellas personas que frecuenta y su entorno
social.

● Memoria

Conservada (x)

La paciente tiene una memoria de evocación muy buena porque recuerda eventos
personales y generales del pasado que indican que su memoria remota se encuentra
conservada. La memoria de fijación está normal.

● Pensamiento

Curso: Adecuado (x) Bradipsiquia ( ) Taquipsiquia ( ) Fuga de Ideas ( ) Bloqueos ( )

Incoherencia ( )

Contenido: Adecuado ( ) Preocupaciones, Temores, Dudas (x) Ideas Sobrevalorada ( ) Idea

Fija (x ) Ideas Obsesivas ( ) Ideas Fóbicas ( ) Ideas Delirantes ( )

La paciente mostró que su pensamiento a nivel abstracto, es coherente y lógico. No

presenta alteraciones en el contenido ni en el curso del pensamiento. Tiene una adecuada
velocidad de procesamiento.

● Lenguaje

Comunicación No Verbal: Adecuado (x) Hiponimia () Amimia ( )

Comunicación Verbal: Adecuado (x) Pobreza del Lenguaje ( ) Verborrea ( ) Ecolalia ( )

Mutismo ( ) Disfemia ( )

De origen Neurológico: Adecuado ( x) Disartria ( ) Disfonías ( ) Dislalias ( ) Afasias (

)

La evaluada presenta un lenguaje sencillo, comprensible, fluido y coherente, un tono de voz

adecuado, buena capacidad para iniciar y mantener el diálogo de forma espontánea.

● Afectividad

Adecuado ( ) Euforia ( ) Indiferencia ( ) Labilidad Emocional (x) Tristeza ( x) Ansiedad (x)

La examinada muestra labilidad emocional, tristeza, (llanto prolongado tensando los

músculos de las manos y el rostro), pena, desaliento, ansiedad.

● Motricidad

Adecuado (x) Hiperactividad () Inquietud ( ) Excitación ( ) Agitación (x ) Catatonia ( )

Mutismo ( ) Negativismo () Tics () Temblor () Instinto Alimentación : Adecuado ()
Refiere que en ocasiones no le apetece comer, casi siempre si algo no le sale bien se
muestra enojada .

Sueño : Adecuado () Inadecuado(x)

La evaluada presenta alteración en cuanto a sus sueños, a veces duerme mucho y a veces
no duerme.

Indicadores emocionales

No se evidencia ( ) Se muerde las uñas ( ) Le suda las manos (x) Intento de suicidio ()
otros ( ) Transpira Demasiado ( ) muerde los labios tartamudea ( )

La evaluada menciona que se relaciona de una manera adecuada con su entorno social,
en ciertas ocasiones presenta inseguridad y falta de confianza.

Observaciones:

La paciente se encuentra consciente de su estado que son la tristeza, miedo, ansiedad,

evidencia interés por hallar soluciones a su situación actual con el fin de mejorar su estado
emocional actual y se sienta mejor consigo misma.

IX. Pruebas Y/o Técnicas Aplicadas

1. TEST FIGURA HUMANA

La evaluada muestra una buena relación con su entorno(extroversión), encontrándose bien

integrada socialmente, pero tiene tendencias a ser dependiente y buscar la aprobación de
su entorno, también muestra agresividad, así mismo se menciona que tiene falta de
autoconfianza y falta de concentración e inseguridad.

2. TEST DE LA PERSONA BAJO LA LLUVIA

La paciente de 38 años está ubicada en tiempo y espacio, criterio ajustado a la realidad,

equilibrio entre introversión y extroversión, control de sí misma. De acuerdo a los datos
arrojados de la prueba aplicada mostraron los siguientes rasgos:

La evaluada mostró que es una persona constante, dispuesta a enfrentar el mundo,

comportamiento centrado en el presente, también se pudo observar que tiene un gran poder
intelectual, poder social o dominio de este. Por otro lado, la evaluada mostró que le falta
autoconfianza, se siente amenazada por el entorno, no tiene libertad de actuar, se preocupa
mucho por la crítica y opinión de otros. Así mismo, se encuentra bajo mucha presión,
situaciones muy estresantes, agobiantes como que no hay defensa a su alcance, bajo
muchos obstáculos a lo largo del tiempo. Se defiende de la figura materna y tiene una gran
necesidad de aferrarse a algo, aunque sin saber si le sirve como defensa. Por último, se
pudieron observar los mecanismos de defensa como la anulación.

3. TEST DE FRASES INCOMPLETAS

La conclusión a la cual se puede llegar es que a la evaluada le afecta mucho la ausencia y
falta de comprensión de su padre (Con la imagen del padre hay conflictos latentes) así
mismo siente que la madre es muy renegona y no tratan de entenderla. Por otro lado, tiene
miedo cometer errores que en su pasado cometió (culpabilidad, deseos frustrados de
conseguir o realizar algo), le falta seguridad, autoconfianza, es impulsiva al momento de
tomar decisiones. Por último, se ve que está centrada en sí misma, es una persona social y
le gusta desenvolverse con su entorno.

 CONCLUSION PSICOMETRICA

En conclusión la evaluada, tiene un equilibrio entre introvertido extrovertido, es una persona

social y le gusta desenvolverse con su entorno., de igual manera tiene un buen nivel
intelectual, no tiene buena relación con la figura paterna por la falta de comprensión también
por su ausencia, en cuanto a la madre muestra sus mecanismos de defensa en contra a
ella, nivel personal, la evaluada mostró que le falta autoconfianza, se siente amenazada por
el entorno, por lo cual, le genera preocupa, estrés, presenta miedos de cometer los
errores que en su pasado cometió, le genera impulsividad y agresividad.

X. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.

● Eje 1 Trastorno clínico:

F41.0 TRASTORNO DE PÁNICO

● Eje 2 Trastorno de personalidad :

F60.3 Rasgos de trastorno de la personalidad límite

● Eje 3 Enfermedades médicas: Sin diagnóstico, no corresponde.

● Eje 4 problema social cultura: No presenta, ya que se desenvuelve de manera
normal el su medio y entorno.
● Eje 5 EEG : (71-80) Favorable

XI. PRONÓSTICO

Favorable, porque es consciente de su problema y desea recuperarse ya que siente que su

problema también afecta a su familia, el trastorno es superable con el tratamiento
psicológico.

XII. RECOMENDACIONES:

• Psicoterapia Individual.

• Psicoterapia Familiar.

• Taller de autoconfianza

• Consejería personalizada.
XIII. ANEXOS