Trasplante Hepático

Josefina Dib Hasan

Fellowship

Cirugía Hepato Bilio Pancreática y

Trasplante de Órganos Abdominales

Trasplante Hepático
Introducción
 1963 1988
Denver, EE.UU. Buenos Aires Argentina

Dr. Thomas E. Starzl Hospital Italiano

Trasplante Hepático
Introducción
 1963
1988
Argentina
Denver, EE.UU.
Buenos Aires

LISTA DE ESPERA
865*
TRASPLANTADOS
143*
Dr. Thomas E. Starzl Hospital Italiano FALLECIDOS 100*
*Consulta 17/07/2023 SINTRA, INCUCAI.
Trasplante Hepático
Introducción

1963 Buenos Aires

Argentina
Donantes
Pacientes en
lista de espera

Hospital Italiano
Denver, EE.UU. Dr.
Thomas E. Starzl

1988
Trasplante Hepático
Definiciones

TRASPLANT

E
 DONANTE
Trasplante Hepático
Definiciones
Ortotópico
Heterotópico

extracción
Donante Receptor
Órganos y/o tejidos
TRASPLANTE
Órgano total o parcial
implante
enfermo
Trasplante Hepático Definiciones
 Vivo – Cadavérico
Potencial – Real – Efectivo Mono –
DONANTE Multiorgánico Marginal – Ideal

Trasplante Hepático
Definiciones
 Criterios de Marginalidad
•Na+ ˃155 mEq/L
•Hipotensión o PCR
•Dopamina ˃10 mg/kg/min o equivalente
•AMR ˃5 días
•TGO ˃170
•TGP ˃140
DONANTE •Isquemia fría ˃12 hs (720´)
•Isquemia caliente ˃40´
Marginal •Esteatosis ˃30%
•Edad ˃55 años
Trasplante Hepático
Etapas
 ABLACIÓN y
CIRUGÍA DE BANCO

Evaluación pre Trasplante 1234 TRASPLANTE

Inclusión en Lista de Espera

POSTOPERATORIO

DONACIÓN y

PROCURACIÓN
Trasplante Hepático
Etapas
 Evaluación pre Trasplante
Inclusión en Lista de Espera

•Indicaciones y
contraindicaciones •Evaluación
pre Trasplante
•Puntaje MELD
•Situación en Lista de Espera
Trasplante Hepático
Etapas

Evaluación pre Trasplante

Inclusión en Lista de Espera

•Indicaciones y
contraindicaciones •Evaluación
pre Trasplante
•Puntaje MELD
•Situación en Lista de Espera
Trasplante Hepático

Indicacione
s
Trasplantados 2022 Argentina

Cirrosis
colestática

Poliquistosis

Retrasplante

Neoplasia
maligna

Viral
Otras
 Metabólica

Cirrosis

alcohólica

Esteatohepatitis
 no alcohólica

Falla hepática
fulminante

Autoinmune
SINTRA. INCUCAI.
Transplantation of the liver, Busuttil and Klintmalm. 2015
Trasplante Hepático
Contraindicaciones
 Transplantation of the
liver, Busuttil and Klintmalm. 2015
Trasplante Hepático
Etapas
 Espera
Evaluación pre Trasplante
Inclusión en Lista de Espera

•Indicaciones
•Evaluación pre Trasplante
•Puntaje MELD
Hepatología
•Situación en Lista de
Trasplante Hepático
Evaluación pre Trasplante
Transplantation of the liver, Busuttil and Klintmalm. 2015
Trasplante Hepático
Etapas

Evaluación pre Trasplante

Inclusión en Lista de Espera

•Indicaciones
•Evaluación pre Trasplante
•Puntaje MELD
•Situación en Lista de Espera
Trasplante Hepático
Puntaje MELD
 Model for End-stage Liver Disease

Bilirrubina (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
RIN
+/- Sodio

Categorización de riesgo de mortalidad en lista de espera

para trasplante ELECTIVO
en ≥ 16 años

Resol. INCUCAI 112/05

Trasplante Hepático
Puntaje MELD
Consulta 8/6/2023
sintra.incucai.gov.ar
Trasplante Hepático
Etapas

Evaluación pre Trasplante

 Inclusión en Lista de Espera

•Indicaciones
•Evaluación pre Trasplante
•Puntaje MELD
•Situación en Lista de Espera
Trasplante Hepático
Espera EMERGENCIA
Situación en Lista de

ELECTIVO
 arteria hepática dentro de los 7 días post
trasplante

• Puntaje MELD
• Falla hepática fulminante con sobrevida • (+) Puntos adicionales por vía de excepción
˂7 días sin trasplante, en Terapia Intensiva

• Falla primaria de injerto y/o trombosis de la

INCUCAI.
Trasplantes
2022

Emergencia Electivo

Resol. INCUCAI 112/05 SINTRA.

Trasplante Hepático
Situación en Lista de Espera
 Puntos suplementarios en situaciones especiales en que el valor real del MELD
NO refleja el riesgo de muerte o de ser removido de la lista de espera por
progresión de la enfermedad:
• (+) Puntos adicionales por vía de excepción
• Puntaje MELD
• Hepatocarcinoma (HCC) dentro de los

criterios de Milán • Polineuropatía

amiloidótica familiar con disautonomía • Sme. hepatopulmonar

con hipoxemia severa (PaO2˂60 mmHg)

Único tumor ˂5 cm o
Sin invasión vascular macroscópica ni
Criterios de Milán enfermedad extrahepática
Hasta 3 tumores ≤3 cm c/u
Trasplante Hepático
Etapas ABLACIÓN y
CIRUGÍA DE BANCO

1234 TRASPLANTE

Evaluación pre Trasplante

Inclusión en Lista de Espera POSTOPERATORIO

DONACIÓN y

PROCURACIÓN
Trasplante Hepático
Etapas
1 DONACIÓN y PROCURACIÓN
Trasplante Hepático
Etapas

1 DONACIÓN y PROCURACIÓN
 Detección de
potencial donante
muerte encefálica
UTI
Trasplante Hepático
Etapas
1 DONACIÓN y PROCURACIÓN

Certificación
De muerte
Trasplante Hepático
Etapas

1 DONACIÓN y PROCURACIÓN

Evaluación y
 mantenimiento
Trasplante Hepático
Etapas

1 DONACIÓN y PROCURACIÓN
 La Voluntad
Ley Justina 27.447
“Toda persona capaz mayor de
18 años es posible donante, salvo
constancia expresa de lo contrario”
Trasplante Hepático
Etapas

1 DONACIÓN y PROCURACIÓN
 Búsqueda de
receptores
Y distribución
Trasplante Hepático
Etapas

1 DONACIÓN y PROCURACIÓN
 • Compatibilidad - Grupo sanguíneo (Sistema ABO)

• Relación tamaño donante/receptor

• Características del donante (causa de fallecimiento, antecedentes, criterios de

marginalidad)

• Características del receptor (condición clínica, indicación de trasplante)

Búsqueda de receptores
Y distribución
Trasplante Hepático
Etapas

Evaluación pre Trasplante

Inclusión en Lista de Espera
 CIRUGÍA DE BANCO

TRASPLANTE

1234 Evaluación pre Trasplante

POSTOPERATORIO Inclusión en Lista de Espera

Trasplante Hepático
Etapas
DONACIÓN y

PROCURACIÓN
1234
ABLACIÓN y
 ABLACIÓN y
CIRUGÍA DE BANCO POSTOPERATORIO

DONACIÓN y TRASPLANTE

PROCURACIÓN
Trasplante Hepático
Etapas
Enciclopedia Cirugía Digestiva. SACD 2020
Trasplante Hepático
Etapas
ABLACIÓN y
2 CIRUGÍA DE BANCO

Traslado del equipo

Ablación de órganos y
de ablación
tejidos
3 cirujanos
1 instrumentadora
 1 anestesiólogo
Evaluación del donante
Trasplante Hepático
Etapas

ABLACIÓN
1
Laparotomía +
esternotomía

Inspección de cavidad
y hepática
Sección ligamento
falciforme
Evaluación de
pedículo hepático
buscando variantes
vasculares
A Humar, A J Matas and W D
Payne Atlas of Organ
Transplantation
Trasplante Hepático
Etapas
Variantes anatómicas arteriales

N A Michels
Am J Surg 1966
Evaluación de
pedículo hepático buscando variantes vasculares
Trasplante Hepático
Etapas

ABLACIÓN
2
Maniobras
de
movilización
visceral
 Cattel-Braasch

A Humar, A J Matas and W D

Payne Atlas of Organ
Transplantation
Trasplante Hepático
Etapas 2
Maniobras de

ABLACIÓN
 movilización visceral

Voutrin-Kocher

A Humar, A J Matas and W D Payne

Atlas of Organ Transplantation
 Mesentérica Superior

Identificación Arteria
Trasplante Hepático
Etapas

ABLACIÓN
pedículo
3 hepático
Identificación de
elementos del
 izquierda

Reparo de arteria
gastroduodenal y
de vía biliar
Abordaje de
derecha a
Trasplante Hepático
Etapas

ABLACIÓN
 4
Heparina
sistémica
25.000 UI Canulación
Aorta
Vena Mesentérica Inferior (previa toma de
A Humar, A J Matas and W D Payne Atlas of Organ Transplantation hemocultivos)

Enciclopedia Cirugía Digestiva. SACD 2020

Trasplante Hepático
Etapas
 ABLACIÓN
5 Clampeo de aorta
Sección de VCI
supradiafragmática
 Lavado con
solución de
preservación
Hielo

Vaciamiento y lavado
de vesícula biliar

A Humar, A J Matas and W D Payne

Atlas of Organ Transplantation
Trasplante Hepático
Etapas
 Lavado
con
solución de
preservación

Med Intensiva vol 33. 2009, España Histidine-Tryptophan

Trasplante Hepático
Etapas
 Proteger Siempre el hígado
ABLACIÓN 5 Extracción del injerto
hepático y vasos ilíacos
 A Humar, A J Matas and W D Payne
Atlas of Organ Transplantation
Trasplante Hepático
Etapas

ABLACIÓN y
2 CIRUGÍA DE BANCO
 Traslado del equipo

de ablación 3 cirujanos Ablación de órganos y Clampeo vascular y traslado de retorno

1 instrumentadora Soluciones de preservación
tejidos Cirugía de banco
Preservación del órgano

1 anestesiólogo
Trasplante Hepático
 Etapas

INJERTO RECEPTOR VCI VCI

 AHI

TC
VCI

VMS VB
AH VCI
AE
AH AHDAHI VP
AGD Ao
AGI
AHD líquido de transporte
VB
VP Toma de cultivo de
Cirugía de banco
Trasplante Hepático Inclusión en Lista de Espera
Etapas

1234
Evaluación pre Trasplante
 ABLACIÓN y
CIRUGÍA DE BANCO POSTOPERATORIO

DONACIÓN y TRASPLANTE

PROCURACIÓN
Trasplante Hepático
Etapas
3 TRASPLANTE Llegada del receptor a quirófano

Inicio de anestesia
Trasplante Hepático
Etapas
3 TRASPLANTE
Inicio tiempo operatorio

Implante
Hepatectomía Reperfusión del injeto
Explante
Fase anhepática
Trasplante Hepático
Etapas
3 TRASPLANTE

Reemplazo total de vena cava

 Piggy-Back

Implante
Técnica quirúrgica
Trasplante Hepático
Etapas
3

TRASPLANTE
Inicio tiempo operatorio
Hepatectomía
Explante

Sme. Isquemia-Reperfusión:
↓PAM ˃30% durante más de 1’
en los
primeros 5’ post
revascularización
Fase anhepática

Implante
Reperfusión del injeto
 Trasplante
Hepático
Operativo
Inicio ablación vascular en quirófano
donante

Salida equipo
Fin
Retorno
del equipo Inicio
Hepatectomía 18:00
cirugía de banco 16:00
de ablación
I nternación
12:30
del receptor
10:00
16:35
5:00 Reperfusión

2:00 14:00
13:00 Inicio
9:30 Llegada del
Hepatectomía
7:30 Clampeo receptor a
Selección de donante Aviso a receptor
 Isquemia caliente

Isquemia fría
Trasplante Hepático
Operativo

Isquemia fría: 6 h 30 min (ideal ˂8 h)

Isquemia caliente: 35 min (ideal ˂40

min) Tiempo operatorio: 4 h

Duración total: 16 h
Trasplante Hepático
Operativo
Familia del donante Piloto de avión

Coordinador
hospitalario

Chofer ambulancia
Médico Intensivista de Enfermería
centro donante
Hepatólogos

Equipos de ablación
Neurólogo /
Anestesiólogo
Neurocirujano

Cirujanos de trasplante
 Receptor

DONACIÓN y
Evaluación pre Trasplante
Instrumentadora Inclusión en Lista de Espera
Médicos Intensivistas de centro de PROCURACIÓN
trasplante
ABLACIÓN y
CIRUGÍA DE BANCO

Familiares del receptor

Trasplante Hepático
TRASPLANTE
Etapas
1234 POSTOPERATORIO
Trasplante Hepático
Etapas

4 POSTOPERATORIO

• Manejo de volumen y estabilidad hemodinámica

• Evaluación de la función del injerto hepático

• Soporte ventilatorio

• Control de la función renal

• Soporte nutricional
 • Detección precoz de complicaciones

• Inicio de tratamiento inmunosupresor

Trasplante Hepático
Etapas

4 POSTOPERATORIO

• Manejo de volumen y estabilidad hemodinámica

• Evaluación de la función del injerto hepático

• Soporte ventilatorio
•Inhibidores de la calcineurina:
Tacrolimus (Prograf o FK506)→tacrolinemia: 5-15 ng/ml
• Control de la función renal
 •Corticoesteroides: metilprednisolona, meprednisona
• Soporte nutricional
•Micofenolato de mofetilo

• Detección precoz de complicaciones

• Inicio de tratamiento inmunosupresor

Trasplante Hepático
Etapas

4 POSTOPERATORIO
• Control de signos vitales y diuresis.

• Laboratorio (hematocrito, plaquetas, hepatograma, función renal, EAB,

 coagulograma) • Ecografía con doppler hepático (IR 0,5-0,7)

• Semiología del
abdomen

• Control de herida

• ¿Drenaje abdominal?
Trasplante Hepático
Etapas

4 POSTOPERATORIO

• Retiro de sonda nasogástrica e inicio de alimentación vía oral

 en forma temprana

• Movilidad precoz

• Cuidados Intensivos 4 días

• Total internación 10 días.

Trasplante Hepático
• Ascitis masiva
Complicaciones
• Sme. de Budd-Chiari
• Trombosis de vena porta
Tempranas ˂14 días • Fístula biliar
• Sangrado
• Trombosis de arteria hepática •
Disfunción primaria de injerto •
Rechazo agudo
 • Infección abdominal • Infección
sistémica • Complicaciones biliares •
Tardías ˃14 días
Trombosis vascular • Recidiva
• Rechazo tumoral
Trasplante Hepático
Situación actual en Argentina
• Pacientes inscriptos en
lista de espera
Consulta 28/02/2023 SINTRA, INCUCAI.
 Órgano Tejido

n de pacientes
Renal 5516 Hepático 791 Pulmonar 293 Reno-pancreático 165 Cardíaco 145 Hepato-renal 21 Intestino 12
Pancreático 7 Cardio-pulmonar 6 Hepato-intestinal 4 Cardio-renal 4 TOTAL 6964
Córneas 2669 Escleras 53 TOTAL 2722
Trasplante Hepático
Situación actual en Argentina
 • Tasa de donantes por millón de habitantes (PMH). Comparativo
anual 25

20 15 10 5
16,6
15,8

13,5 13,8
11,8 19,7
0
9,8
13,5
1313,8
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Tasa de
donantes PMH

SINTRA, INCUCAI.
Trasplante Hepático
Situación actual en Argentina •
Evolución de situación en lista de espera
16831951
8000 7000 6000 5000 4000
6644 1115
3000

1546 1686
7600
n en lista de espera n
trasplantados n fallecidos

7022 7090 7071

2000 1000

766 800
810 758 730 0
2018 2019 2020 2021 2022
SINTRA, INCUCAI.
Trasplante Hepático
Situación actual en Argentina
• Evolución de situación en lista de espera durante el año 2022
Lista de n Mortalidad Acceso al
trasplante (%)
espera Renal pacientes (%) 5,7
16,3
6845

Hepático 1706 12,4 20,4

Cardíaco 184 27,7 56,5
Pulmonar 358 15 8,7
 Renopancreático 216 7,4 16,2

SINTRA, INCUCAI.

Trasplante Hepático