Indicaciones de Trasplante Hepático

La Importancia del Trasplante Hepático en Argentina

 Cada día 2 candidatos ingresan en lista de espera para trasplante hepático.

 Cada 39 horas se realiza un trasplante hepático con donante cadavérico.

 Cada 3 días ocurre una muerte o salida de lista por enfermedad avanzada 2 de cada 10 candidatos muere
en lista 1 de cada 3 recibe un trasplante.

Quiénes Tienen Indicación de Trasplante Hepático?

Enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas e irreversibles que...

 Reducen la sobrevida a corto plazo

 Deterioran la calidad de vida

 Progresan a condiciones irreversibles de no trasplantabilidad a corto plazo

 Comprometen la función de otro órgano en forma irreversible

Cuándo Esta Indicado para “Mejorar la Sobrevida”?

Mortalidad del 80-90% sin trasplante

1. Falla hepática fulminante

 Encefalopatía progresiva o grado IV

 Coagulopatía progresiva

Futuro desfavorable según los modelos pronósticos  King’s College Clichy MELD

En niños hepatitis fulminante 43% cirrosis 57%

Trasplante en la Hepatitis Fulminante

 El trasplante es el tratamiento disponible de mayor eficacia para los adultos y niños con hepatitis
fulminante
 La mayor limitación del trasplante de emergencia es su baja aplicabilidad debido a la falta de un número
adecuado de donantes cadavéricos
 La hepatitis fulminante es la indicación que mejor “pone a prueba” la eficiencia de un centro de
trasplante

Las Prioridades en la Hepatitis Fulminante:

Evaluar rápido  Lista de emergencia

Optimizar el tratamiento médico (UTI)

Utilizar todos los recursos técnicos:

 Donantes cadavéricos marginales

 Bipartición hepática (“split”)

 Donantes vivos

Asumir riesgos sin “cuidar” los resultados del centro

Alto riesgo de complicaciones que pueden contraindicar el trasplante

Sepsis
Alteraciones hemodinámicas severas
Fallo multiorgánico
PPC < 40 mmHg por más de 2 hs
Elevación sostenida de la PIC > 50 mmHg
Daño cerebral irreversible
Pancreatitis necrohemorrágica

2. Cirrosis descompensada
Child-Pugh 7 puntos (Clase B o C)

Complicaciones mayores:

Ascitis, PBE, HD, AR, SHR

Hemorragia digestiva por HTP refractaria a otros

tratamientos

Síndrome hepatopulmonar

Deterioro de la síntesis  MELD 15

 La Infección HCV es la Etiología más Frecuente de Cirrosis en Argentina

  Causa de indicación de trasplante hepático en niños con cirrosis Atresia VB

Cuándo Está Indicado para “Mejorar la Calidad de Vida?

Pobre calidad de vida asociada a:

 Encefalopatía hepática invalidante

 Prurito intratable

 Colangitis bacteriana recurrente

 Astenia severa

 Desnutrición marcada

 Masa abdominal sintomática en la poliquistosis hepática

Cuándo Está Indicado para “Evitar la Contraindicación al Trasplante en el

Futuro”?
¡Lo suficientemente precoz como para poder trasplantar!

Tumores hepáticos irresecables: Hepatocarcinoma, Hepatoblastoma,

Hemangioendotelioma epiteloide, Adenomatosis múltiple, Tumores neuroendocrinos
Hipertensión porto-pulmonar

Cuándo Está Indicado Como “Profilaxis de Complicaciones Futuras”?

Trasplante Profiláctico:

 Cirrosis compensada + insuficiencia renal crónica terminal  Trasplante Hepato-Renal

 Fibrosis en puentes / cirrosis compensada + insuficiencia intestinal crónica e irreversible

 Trasplante Hepato-Intestinal

La Adjudicación de un Órgano a un Paciente en Lista Depende ...

 Orden de prioridad en lista:

 Emergencia, urgencia y electiva

 Emergencia y valor del MELD/PELD

 Compatibilidad donante - receptor:

 Grupo sanguíneo  Sistema A-B-O

 Relación tamaño donante - receptor:

 Masa hepática mínima  Peso injerto / receptor

 Espacio abdominal  Tamaño injerto / abdomen
 Síndrome Hepatopulmonar
Criterios diagnósticos:

Evidencias de una enfermedad hepática crónica con hipertensión portal

Dilatación de los vasos intrapulmonares
Ecocardiograma con burbujas
Centellograma con albúmina marcada
Trastornos del Intercambio gaseoso(P A-a O2 > 20 mmHg o Pa O2 < 70 mmHg )

Criterio para recibir puntaje especial:

Trastorno severo del intercambio gaseoso Ú PaO2 £ 60 mmHg (aire ambiente y sentado)
20 puntos (1 punto cada 3 meses en lista)

Como se Aplica en Argentina el Modelo MELD en el Hepatocarcinoma

Criterios Diagnósticos del Hepatocarcinoma

 Invasivos: Citología o histología positiva

 No invasivos: Estudios por imágenes

Lesión focal con hipervascularización arterial en al menos dos métodos por imágenes  Ecografía, Tomogr
Resonancia o Angiografía Un estudio por imágenes compatible con una alfafetoproteína >400 ng/mL
Contraindicaciones en el Pasado Pero... Indicaciones Actuales!
 HIV (+) Carga viral no detectable CD4>250 mm3 (confirmar)

 Hipertensión porto-pulmonar  Leve: Media <35 mmHg

 Compromiso funcional irreversible de otros órganos (intestino, riñón, corazón)  Trasplante combinado

 Colangiocarcinoma intrahepático  Protocolo de la “Mayo Clinic”

 Edad  Neonatos o Añosos (>65)

Contraindicaciones Actuales del Trasplante Hepático

Alcoholismo o drogadicción activa

Trastornos psiquiátricos severos

Tumores hepáticos extendidos: Tamaño tumoral excesivo, Compromiso vascular intra o extrahepáticos
(Vena porta)

Cancer extrahepático

Fallo multiorgánico

Falta de contención social y familiar