$RKL6Y1V

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Sangrado GI 83
Prueba clave 2.6.2
Nombre de prueba Efecto del omeprazol intravenoso en el sangrado recurrente después del tratamiento endoscópico de las úlceras pépticas sangrantes.
Participantes 240 pacientes con úlceras que sangraban activamente o úlceras con vasos visibles que no sangraban que recibieron inyección de epinefrina
y termocoagulación en OGD.
Intervención Bolo de 80 mg de IBP seguido de infusión de 8 mg por hora durante 72 h.
Control Placebo.
Resultado El resangrado posterior a la endoscopia fue del 6,7 % en el grupo de IBP frente al 22,5 % en el grupo de placebo (HR 3,9 95 % 1,7–9,0).
Motivo de la inclusión Asegúrese de que todos los pacientes después de la terapia endoscópica para la úlcera péptica sangrante comiencen con IBP IV.
Referencia Lau JYW et al. Efecto del omeprazol intravenoso en el sangrado recurrente después del tratamiento endoscópico de las úlceras pépticas
sangrantes.N Inglés J Med2000; 343:310–316.
Prueba clave 2.6.3
Nombre de prueba Retratamiento endoscópico comparado con cirugía en pacientes con sangrado recurrente después del control endoscópico inicial de las úlceras
sangrantes.
Participantes 100 pacientes hospitalizados que tenían sangrado recurrente después de la hemostasia de sangrado de úlcera péptica en la endoscopia.
Intervención Retratamiento endoscópico inmediato.
Control Cirugía.
Resultado Treinta y cinco de 48 pacientes sometidos a endoscopia tuvieron hemostasia a largo plazo. Seis pacientes en el grupo de endoscopia
tuvieron complicaciones vs 16 en cirugía (pag<0,03).
Motivo de la inclusión Evidencia para apoyar una estrategia de retratamiento endoscópico como una alternativa segura y efectiva a la cirugía general.
Referencia Lau JYW et al. Retratamiento endoscópico comparado con cirugía en pacientes con sangrado recurrente después del
control endoscópico inicial de las úlceras sangrantes.N Inglés J Med1999; 340: 751–756.
2.6.10 Directrices
LINDO. 2016. Hemorragia digestiva alta aguda en mayores de 16 años: manejo. https://www.nice.org.uk/guidance/cg141.
Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal. 2015. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta no varicosa. https://
www.esge.com/assets/downloads/pdfs/guidelines/2015_s_0034_1393172.pdf.
2.6.11 REFERENCIAS ADICIONALES

http://impactomedical.org.Motivo de la inclusión:Estadísticas de antecedentes sobre las admisiones a la UGIB del Reino Unido de A&E. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
12535432.Motivo de la inclusión:Revisión sistemática Cochrane sobre el uso de terlipresina para el tratamiento agudo
Hemorragia varicosa esofágica.
Lanas, A., Pérez‐Aisa, MA, Feu, F. et al. (2005). Un estudio a nivel nacional de la mortalidad asociada con el ingreso hospitalario debido a trastornos gastrointestinales graves
eventos y los asociados con el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.Soy J Gastroenterol.100: 1685.Motivo de la inclusión:Estudio europeo de mortalidad
asociada al ingreso hospitalario por eventos gastrointestinales graves y los asociados al uso de AINE. Las tasas de mortalidad asociadas con eventos importantes del GI
superior o inferior son similares, pero los eventos del GI superior fueron más frecuentes. Las muertes atribuidas al uso de AINE/AAS fueron altas, pero los informes anteriores
pueden haber proporcionado una sobrestimación y un tercio de ellas puede deberse al uso de dosis bajas de aspirina.
Kim, DB, Chung, WC, Lee, SJ et al. (julio de 2016). Análisis de los factores de riesgo y características clínicas de la angiodisplasia que se presenta como
sangrado intestinalKorean J Intern Med.31 (4): 669–677.Motivo de la inclusión:Artículo de revisión que destaca las diferencias en el factor de riesgo y la
presentación clínica de la angiodisplasia en el diagnóstico diferencial de la HDA.
Blatchford, O., Murray, WR, Blatchford, M. et al. (2000 octubre). Una puntuación de riesgo para predecir la necesidad de tratamiento para la hemorragia digestiva alta.
Lanceta14; 356 (9238): 1318–1321.Motivo de la inclusión:Artículo original que cambia la práctica y describe la utilidad de la puntuación de Blatchford para identificar a los
pacientes de bajo y alto riesgo que necesitan tratamiento para la HDA.
Rockall, TA, Logan, RF, Devlin, HB y col. (1996). Evaluación del riesgo después de una hemorragia digestiva alta aguda.Intestino38: 316–321.Razón
para incluir:Documento original que cambia la práctica, utilizando un método de estudio de población para determinar el valor en la puntuación de Rockall.
2.7Cambio en el hábito intestinal
Misha Kabir
St Mark's Hospital, Londres North West University Hospitals NHS Trust, Londres, Reino Unido
Contenido
2.7.1Resumen del capítulo, 85 2.7.7Investigaciones clave, 94
2.7.2Definición, 85 2.7.8Cuándo llamar a una persona mayor, 97
2.7.3Algoritmo de diagnóstico, 86 2.7.9Ensayos clínicos clave, 97
2.7.4Lista de diferenciales, 86 2.7.10Directrices, 98
2.7.5Características clave del historial, 87 2.7.11Referencias adicionales, 98
2.7.6Características clave del examen, 90
2.7.1 Capítulo de un vistazo
Recuadro 2.7.1 Resumen del capítulo
• El 'estreñimiento' y la 'diarrea' pueden significar cosas diferentes tanto para los • A veces, los pacientes pueden presentarse in extremis con obstrucción
pacientes como para los médicos. Hay definiciones estandarizadas de ambos intestinal completa y pueden requerir una evaluación quirúrgica
• Un cambio en el hábito intestinal puede ser un signo de una enfermedad urgente.
subyacente grave, incluida la malignidad. • La investigación y el triaje adecuados de los pacientes deben seguir un orden
• Crucial en la evaluación de esto es establecer cuál es el hábito intestinal normal lógico y la participación de otros equipos de especialistas, como cirujanos,
de referencia para un paciente, junto con la exclusión de señales de alerta endocrinólogos, dietistas y/o médicos de cabecera, de acuerdo con el
durante la toma de antecedentes y el examen. diagnóstico subyacente.
2.7.2 Definición
• Constipación:el paso de heces duras e infrecuentes (típicamente menos de tres veces por semana) a menudo asociado con la necesidad de hacer
fuerza y una sensación de evacuación incompleta (tenesmo)
• Diarrea:el paso de heces blandas y frecuentes
• Diarrea crónica:definido por el paso de tres o más heces sueltas o líquidas por día durante más de cuatro semanas y un volumen diario
de heces de> 200 ml por día−1(peso >200gdía−1)
Guía Clínica de Gastroenterología, Primera edición. Editado por Yang Chen y Maxton Pitcher. Editor de la serie: Christian Fielder Camm. ©
2020 John Wiley & Sons Ltd. Publicado en 2020 por John Wiley & Sons Ltd.
Sitio web complementario: www.wiley.com/go/chen/gastroenterology
85
86 Guía Clínica de Gastroenterología
2.7.3 ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO
Constipación
• abdominales • Peso
distensión
Obstrucción Malignidad • Edad
• Dolor banderas rojas
Sin banderas rojas
banderas rojas • > 6 semanas
• vómitos duración
Mecánico Seudo- Inflamatorio • Hipotiroidismo Colorrectal

obstrucción obstrucción características • Hipercalcemia cáncer
Inflamatorio
intestino
enfermedad
Figura 2.7.1Algoritmo diagnóstico para el estreñimiento.
Diarrea
Con sangre sin sangre
Banderas rojas asociadas Pérdida de peso Sin pérdida de peso
• Malabsorción de ácidos biliares

• colitis microscópica
Colitis Cáncer colonrectal • Malabsorción del intestino delgado
• Síndrome del intestino irritable
• Insuficiencia pancreática • Intolerancia a la lactosa

• Relacionado con drogas
intestino inflamatorio
Infección
enfermedad
Figura 2.7.2Algoritmo diagnóstico de la diarrea.
2.7.4 Lista de diferenciales

Diagnósticos peligrosos
1.Cáncer colorrectal (ver Capítulo 3.5)
2.Obstrucción o pseudoobstrucción intestinal
3.EII (ver Capítulo 3.6)
Diagnósticos comunes
1.diarrea infecciosa
2.SII (ver Capítulo 3.6)
Cambio en el hábito intestinal 87
3.Intolerancia a la lactosa
4.Enfermedad celíaca (ver Capítulo 3.4)
Diagnósticos a considerar
1.relacionados con drogas
2.Insuficiencia pancreática exocrina (considerar solo en diarrea)

3.Trastornos de la tiroides
2.7.5 Características clave del historial

Diagnóstico peligroso 1
Diagnóstico:Cáncer colorrectal (ver Capítulo 3.5)
Preguntas
a¿Ha tenido la sensación de necesitar vaciar sus intestinos varias veces antes de sentirse vacío?
Los tumores rectales también pueden causar 'tenesmo', la sensación de evacuación incompleta al defecar.
b¿Ha tenido sangrado rectal?

La sangre mezclada con las heces es un síntoma de presentación frecuente del cáncer colorrectal, en particular de los cánceres del lado izquierdo.
Suele ser indoloro y nunca debe suponerse que se deba a hemorroides en pacientes >35 años de edad. Una sigmoidoscopia flexible con proctoscopia
debería ser suficiente para excluir esto.
C¿Has perdido peso?

A menudo se encuentra en pacientes con enfermedad metastásica debido a la carga tumoral o en pacientes con obstrucción intestinal subaguda que evitan
comer para minimizar su malestar. El punto de referencia para una pérdida de peso significativa es generalmente >5 % (>3 kg) del peso en <6 meses (consulte el
sitio web para el Capítulo 2.5).
dHistoria familiar
La mayoría de los casos de cáncer de colon son esporádicos. Los pacientes con más de un familiar de primer grado con cáncer de intestino o un
familiar de primer grado que desarrolló cáncer de intestino antes de los 50 años tienen un mayor riesgo en comparación con la población general.
Diagnóstico:Obstrucción o pseudoobstrucción intestinal
Preguntas
a¿Ha dejado de defecar o expulsar flatos?
Sugiere obstrucción absoluta debido a bloqueo mecánico total o pseudoobstrucción.
b¿Tienes dolor abdominal o hinchazón?

Esta es una señal tardía. En el caso de la pseudoobstrucción, no hay propulsión peristáltica contra un bloqueo mecánico y, por lo tanto, se produce dolor debido al
estiramiento de las fibras nerviosas o la perforación.
C¿Has estado vomitando?

Una señal tardía. Los vómitos pueden ser feéricos si son intensos.
Recuadro 2.7.2 Causas de obstrucción mecánica Recuadro 2.7.3 Causas de obstrucción intestinal
funcional (pseudoobstrucción)
1.Formación de adherencias después de la cirugía
2.Hernia encarcelada o estrangulada 1.Disfunción autonómica (como se ve en la diabetes mellitus y varios trastornos
3.Tumores estenosantes malignos neurológicos, por ejemplo, la enfermedad de Parkinson)
4.Estenosis inflamatorias/fibróticas asociadas con EII 2.Cirugía reciente que causa íleo posoperatorio
5.vólvulo 3.Septicemia
6.intususcepción 4.Desequilibrios electrolíticos (hipopotasemia, hipocalcemia,

hipomagnesemia)
5.Estreñimiento severo
6.Medicamentos para el estreñimiento y medicamentos psicotrópicos
Diagnóstico:EII (ver Capítulo 3.6)
Preguntas
a¿Ha visto sangre mezclada con heces sueltas?
Síntoma de colitis, que puede ser inflamatoria (es más frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn), infecciosa, relacionada con
fármacos o isquémica (ver Capítulo 3.6).
b¿Hay antecedentes familiares de EII?
Existe una asociación poligénica y hasta un 10% de los enfermos pueden tener un familiar igualmente afectado.
C¿Ha tenido episodios de dolor abdominal, diarrea con o sin sangre y fiebre en el pasado?
Los brotes de EII generalmente se presentan con dolor autolimitado y síntomas sistémicos como fiebre. Entre episodios, puede haber
fatiga y pérdida de apetito. Los síntomas pueden haber sido leves e intermitentes durante algunos meses antes de que surja la sospecha
clínica y se organice una investigación adecuada para diferenciarlos del SII.
Diagnóstico común 1
Diagnóstico:diarrea infecciosa
Preguntas
a¿Su diarrea comenzó repentinamente, con fiebre asociada, escalofríos y/o vómitos?
Por lo general, existe una asociación temporal entre la ingestión de una fuente de alimento infectada o la mala higiene de las manos y el desarrollo
de síntomas sistémicos sugestivos de gastroenteritis.
b¿Has estado en el extranjero recientemente?
Los viajes a países tropicales también deben plantear la consideración de infecciones parasitarias, giardiasis, así como patógenos virales y
bacterianos más comunes.
C¿Algún contacto también se ha sentido mal?
Esto puede sugerir una fuente puntual, como un restaurante o un alimento común durante la última comida compartida, aunque también existe la posibilidad de
propagación contagiosa a través de una mala higiene de las manos.
d¿Ha estado recientemente en el hospital y ha recibido antibióticos o tratamientos prolongados con antibióticos o IBP?
Los antibióticos de amplio espectro y los medicamentos como el omeprazol son factores de riesgo paraC. difficileinfección.
Recuadro 2.7.4 Causas comunes e importantes de diarrea infecciosa
Categoría Agente Características
virus norovirus Vómito invernal, particularmente en

rotavirus ancianos Más prevalente en niños
VIH
bacterias Campylobacter jejunia La enfermedad diarreica más común transmitida por los alimentos (especialmente
el pollo mal cocinado), puede causar complicaciones como reacción
artritis/GBS
Clostridium difficile(C. difficile) Ver apartado anterior
E. coli(E. coliO157)a Asociado con HUS para esta cepa en particular
Salmonelaspp. Comúnmente aves o huevos poco cocidos Altamente
Shigelaspp.a infeccioso, con brotes en escuelas Toxina preformada
Bacillus cereus comúnmente encontrada en arroz recalentado Asociado
Vibrio (parahaemolyticus o cholerae) a mariscos
Parásitos giardia lamblia Enviar heces para microscopía en busca de óvulos, quistes y parásitos
Entamoeba histolyticaa
criptosporidio Visto en el VIH
a Puede ver sangre con las heces con estas causas de disentería.
Diagnóstico:SII (ver Capítulo 3.6)
Pregunta
aPantalla para los criterios de diagnóstico para el SII (criterios de ROMA)
Ver Cuadro 3.6.12.
Diagnóstico:Intolerancia a la lactosa (considerar en caso de diarrea)
Pregunta
a¿Le parece que su diarrea empeora cuando come o bebe productos lácteos?
La intolerancia a la lactosa se asocia con hinchazón, flatulencia excesiva y calambres abdominales, así como con diarrea. La prevalencia de la
deficiencia de lactasa es del 2 al 15 % en los países del norte de Europa y es aún mayor en personas de ascendencia asiática (95 a 100 %) o
afrocaribeña (60 a 80 %). Una prueba de aliento con lactosa-hidrógeno es diagnóstica.
Diagnóstico:Enfermedad celíaca (considerar en caso de diarrea) (ver Capítulo 3.4)
Preguntas
a¿Has estado perdiendo peso?
La enfermedad celíaca causa malabsorción en el intestino delgado y, por lo tanto, pérdida de peso junto con diarrea en los casos típicos. Sin
embargo, muchos casos de enfermedad celíaca se presentan con síntomas atípicos, como fatiga y anemia.
b¿Mejoran sus síntomas cuando reduce la cantidad de pan y pasta en su dieta?

La sensibilidad al gluten y la mejoría de los síntomas al evitar el alimento desencadenante es indicativa y debe provocar pruebas serológicas para
anticuerpos contra la transglutaminasa tisular.
C¿Tiene alguna enfermedad autoinmune, por ejemplo, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune?
Tener una condición autoinmune aumenta la probabilidad de desarrollar otra.
Diagnósticos a considerar 1
Diagnóstico:relacionados con drogas
Pregunta
a¿Qué medicamentos toma y cualquier otro de venta libre?
Incluye alcohol, que también puede afectar el tránsito gástrico.
Recuadro 2.7.5 Medicamentos típicos que pueden Recuadro 2.7.6 Medicamentos típicos que
causar estreñimiento pueden causar diarrea
1.Opiáceos (morfina, codeína, tramadol, etc.) 1.Alcohol

2.Anticolinérgicos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos) 2.Laxantes (por ejemplo, lactulosa, sen)
3.suplementos de hierro 3.antibióticos
4.Agentes bloqueantes de los canales de calcio (p. ej., verapamilo, diltiazem, 4.AINE
nifedipina) 5.Antiácidos que contienen magnesio
5.Antipsicóticos (por ejemplo, haloperidol, olanzapina) 6.IBP, especialmente lansoprazol
6.Antiepilépticos (p. ej., fenitoína, carbamazepina) 7.Medicamentos para la diabetes (por ejemplo, metformina, gliclazida, acarbosa)
Diagnóstico:Insuficiencia pancreática exocrina (considerar en diarrea)
Preguntas
a¿Has estado perdiendo peso?
Las lipasas pancreáticas representan el 90% de la descomposición de las grasas de la dieta necesarias para la absorción. Esto tendrá un efecto directo sobre el peso.
b¿Ha notado que sus heces son pálidas, voluminosas, grasosas, con mal olor y/o difíciles de eliminar?
Descripción típica de la esteatorrea: heces blandas con un alto contenido de grasa debido a la malabsorción.
C¿Ha sido recientemente diagnosticado con diabetes insulinodependiente?
Las condiciones que causan insuficiencia pancreática exocrina también pueden causar insuficiencia pancreática endocrina y, por lo tanto, diabetes
insulinodependiente (consulte el Capítulo 3.9).
Recuadro 2.7.7 Ejemplos de causas de insuficiencia pancreática exocrina
1.Pancreatitis crónica 4.Enfermedades severas de malabsorción del intestino delgado
2.Fibrosis quística 5.Estados con disponibilidad reducida de ácidos biliares (p. ej., poscolecistectomía y
3.Insuficiencia de lipasa pancreática obstrucción biliar)
Diagnóstico:Trastornos de la tiroides
Preguntas
a¿Sufre intolerancia al calor, temblores o tiene palpitaciones?
Evalúe cualquier síntoma de tirotoxicosis, que puede causar diarrea y pérdida de peso (consulte el sitio web para el Capítulo 2.5)
b¿Se siente aletargado y agotado con facilidad, habiendo engordado también?
Evalúe los síntomas comunes del hipotiroidismo, que pueden causar estreñimiento.
2.7.6 Características clave del examen

Puntos generales
• La diarrea profusa puede causar deshidratación severa, lo que puede conducir a un shock hipovolémico.
Recuadro 2.7.8 Síntomas y signos indicativos de deshidratación grave
• Síntomas:Letargo, confusión, aumento de la sed

• Señales:Mucosas secas, conciencia deprimida, ojos hundidos, turgencia cutánea reducida, llenado capilar retrasado (>3 s),
hipotensión postural, taquicardia, hipotensión, diuresis reducida (<0,5ml kg−1h−1)
Diagnóstico:Neoplasia maligna colorrectal (ver Capítulo 3.5)
Hallazgos del examen

aCaquexia (ver Figura 2.5.3)
Hay una pérdida de grasa subcutánea y atrofia muscular asociada con la caquexia relacionada con el cáncer.
bConjuntiva y piel pálidas

Los cánceres de colon del lado derecho pueden presentarse con anemia por deficiencia de hierro en ausencia de síntomas intestinales.
Figura 2.7.3Conjuntiva pálida en el párpado inferior típicamente vista en

pacientes con anemia.
Clinfadenopatía
La presencia del nódulo de Virchow es fuertemente indicativa de malignidad intraabdominal.
Figura 2.7.4Plenitud del lado izquierdo ubicada en la fosa supraclavicular de

acuerdo con el nódulo de Virchow, que sería un ganglio linfático grande
agrandado debido a metástasis de una neoplasia maligna intraabdominal.
dDistensión o masas abdominales
Una neoplasia maligna colorrectal muy grande puede palparse como una masa intraabdominal. Puede haber distensión gaseosa si el tumor está
causando una obstrucción mecánica.
miMasa rectal
Se debe realizar un examen rectal en cualquier persona que se queje de sangrado rectal o tenesmo para identificar un cáncer rectal.
Diagnóstico:Obstrucción o pseudoobstrucción intestinal

aDistensión abdominal
La hipersensibilidad con nota de percusión timpánica sugiere dilatación intestinal debida a obstrucción. Los ruidos intestinales pueden ser de tono
alto y "tintineo" en la obstrucción intestinal mecánica, o reducidos/ausentes en la pseudoobstrucción.
bOrificios herniarios
Examinar cuidadosamente en busca de evidencia de hernia que pueda haberse vuelto irreductible, sensible o estrangulada.
CExamen rectal
Se esperaría encontrar un recto colapsado y vacío en presencia de una verdadera obstrucción completa. Un recto espacioso lleno
de flatos sugiere una seudoobstrucción intestinal.
Diagnóstico:EII (ver Capítulo 3.6)

aClubbing (ver Figura 1.1.1d)
Las discotecas en las uñas se asocian tanto con la colitis ulcerosa como con la enfermedad de Crohn.
bAbdomen
En la enfermedad de Crohn se pueden encontrar fístulas enterocutáneas o una masa ileocecal inflamatoria dolorosa en la fosa ilíaca derecha.
Se pueden observar signos de malabsorción del intestino delgado en la enfermedad de Crohn extensa del intestino delgado, como pérdida de peso severa y caquexia.
CSignos extraintestinales
Úlceras bucales aftosas, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, monoartritis de una articulación grande (p. ej., derrame en la rodilla),
sacroileítis con pérdida de la lordosis lumbar, enfermedad perianal (ver Capítulo 3.6).
Diagnóstico:diarrea infecciosa

aAbdomen tierno
El abdomen suele estar sensible, pero debe estar blando. Cualquier protección o rigidez alertaría sobre la posibilidad de megacolon tóxico
o perforación, que puede estar asociado conC. difficileinfección.
bSangre en heces
La disentería es una colitis infecciosa que causa diarrea con sangre y mucosidad en las heces, sugestiva de ciertas bacterias
enteropatógenas que invaden la muscularis mucosae: Shigella, Campylobacter,E. coliO157.
Diagnóstico:SII

No hay hallazgos de exámenes específicos asociados con el SII. La sensibilidad abdominal es un hallazgo clínico común a la palpación, pero
no indica una patología subyacente. El paciente a menudo le da una importancia indebida a esta observación hecha por su médico.
Diagnóstico:Intolerancia a la lactosa

No hay hallazgos de examen específicos asociados con la intolerancia a la lactosa.
Diagnóstico:Enfermedad celíaca

aExamen sin complicaciones
La mayoría de los pacientes no tienen hallazgos clínicos.
bDermatitis herpetiforme (ver Figura 2.5.4)
Erupción cutánea vesicular intensamente pruriginosa asociada en las superficies extensas de los codos, las rodillas y las nalgas.
CEvidencia de deficiencia crónica de hierro (raro)
Consulte el Capítulo 1.1 para obtener información sobre coiloniquia (uña en forma de cuchara), glositis atrófica (lengua suave), estomatitis angular (grietas en los
márgenes de la boca).
Diagnóstico:relacionados con drogas

No hay resultados de examen específicos asociados con cambios en el hábito intestinal inducidos por fármacos.
Diagnóstico:Insuficiencia pancreática exocrina

aExamen sin complicaciones
Por lo general, no hay hallazgos específicos del examen.
bSignos de malaborto de grasa
En raras ocasiones, la deficiencia de vitaminas absorbibles por grasa (A, D, E y K) puede manifestarse en el examen clínico. La deficiencia de vitamina A puede
causar ceguera nocturna. La deficiencia de vitamina D puede causar miopatía proximal y marcha de pato con dolor a la palpación en la pared torácica. La
deficiencia de vitamina K puede causar moretones o petequias con facilidad.
Diagnóstico:Trastornos de la tiroides
Tabla 2.7.1Signos clínicos a encontrar en pacientes con enfermedad tiroidea
Desorden endocrino Signos clínicos
tirotoxicosis • bocio de tiroides

• Taquicardia
• Temblor
• Enfermedad ocular: proptosis/exoftalmos, retraso palpebral
• Acropaquia tiroidea y mixedema pretibial (raro)
hipotiroidismo • Mayor hábito corporal
• Edema periférico
• Disminución de la conciencia/coma (raro)
• Sacudidas de tobillo de relajación lenta
2.7.7 INVESTIGACIONES CLAVE

Cabecera
Tabla 2.7.2Pruebas de cabecera en pacientes con un cambio en el hábito intestinal
Prueba Justificación Resultado potencial
electrocardiograma • Realizar si el paciente tiene una deshidratación significativa por • Taquicardia

diarrea, ya que las anomalías de potasio pueden causar arritmias • Cambios en el ECG asociados con hipo o hiperpotasemia (consulte el
cardíacas y cambios característicos en el ECG. Cuadro 2.7.9)
gases en sangre • Una acidosis láctica es un signo de perfusión tisular inadecuada y • Acidosis metabólica (pH<7,35)
(venoso) puede estar elevada en sepsis o intestino isquémico. ↑lactato (>2mmol l−1es significativo, >4mmol l−1es grave)
Recuadro 2.7.9 Cambios típicos del ECG en hipopotasemia e hiperpotasemia
Hipopotasemia hiperpotasemia
Ensanchamiento + aumento del tamaño de la onda P Ondas T altas y carpa
Intervalo PR prolongado Intervalo PR prolongado/ampliación de la onda p +/− pérdida de la onda P
Aplanamiento/inversión de la onda T QRS prolongado (raramente un patrón de onda sinusoidal)
depresión ST Bloqueos de conducción o FA lenta
Ondas U prominentes FV
Intervalo QT prolongado, desarrollo de arritmias ventriculares
Análisis de sangre
Tabla 2.7.3Exámenes de sangre en pacientes con un cambio en el hábito intestinal
FBC • El WCC elevado puede indicar infección o inflamación • CMI>12×109yo−1sugiere infección

• La anemia puede estar presente en muchas de las condiciones anteriores. • Hb<130g·l−1(masculino) y Hb<120g·l−1(mujer) (ver
• MCV da pistas sobre la etiología de la anemia Capítulo 2.8)
• Hb<80g·l−1se asocia con resultados y
consecuencias clínicas más aparentes
• MCV<80 fl microcítico, 80–100 fl normocítico,
> 100 fl de macrocíticos
Hematínicos (ferritina, • La anemia microcítica sugiere deficiencia de hierro que se observa en • Ver Capítulo 2.8
B12 y folato) neoplasias malignas colorrectales, EII o malabsorción del intestino delgado
• La macrocitosis puede sugerir deficiencia de vitamina B12 o folato que se observa en la
malabsorción del intestino delgado
U&Es • Estos indicarán la gravedad de la deshidratación, con la • LRA: Cr >27mmol l−1por encima del valor inicial o ×1,5 del
posibilidad de una LRA prerrenal valor inicial
• Muchas condiciones pueden causar enfermedad renal crónica • Cr 45–110 μmol·l−1(dependiendo de la edad y la
• Las pérdidas de electrolitos secundarias a la diarrea (particularmente masa muscular)
potasio y magnesio) pueden causar pseudoobstrucción • Hipopotasemia (k<3,5 mmol l−1)
• Hipomagnesemia (Mg<0,6mmol l−1)
Perfil óseo • La hipocalcemia puede causar estreñimiento y • Hipocalcemia (cCa <2,20mmol l−1) debido a
pseudoobstrucción y estar asociada con tetania latente. malabsorción, por ejemplo, enfermedad celíaca
• También un marcador de malabsorción del intestino delgado.
LFT • La función hepática puede estar alterada debido al carcinoma metastásico • Bilirrubina elevada, ALT, ALP
• La albúmina puede reducirse con malabsorción del intestino delgado o sepsis; • Hipoalbuminemia (albúmina < 32g l−1) en la malabsorción
no es una característica de la ingesta dietética reducida del intestino delgado
PCR • Puede ser criado con enfermedad intestinal inflamatoria e • PCR >20mg·l−1generalmente significativo, >100mg l−1
infecciosa y cáncer colorrectal representa una profunda respuesta inflamatoria
Tabla 2.7.3(Continuado)
TFT • La diarrea puede ser secundaria al hipertiroidismo • TSH baja y T3 y T4 libres elevadas (en
• El estreñimiento puede ser secundario al hipotiroidismo hipertiroidismo); inversa en el hipotiroidismo
Serología celíaca • El anticuerpo TTG tiene más del 90 % de sensibilidad y especificidad para la • Anticuerpo TTG positivo en enfermedad celíaca
enfermedad celíaca
• Verifique que el nivel de IgA en suero sea normal para excluir el 2 %
de la población con deficiencia, lo que anulará la validez de la prueba
TTG
Coagulación • El PT o el INR pueden aumentar en la malabsorción del intestino delgado • PT elevado en hepatopatía o déficit de
estudios (coagulación) debido a la deficiencia de vitamina K vitamina K (INR>1,3)
imágenes
Tabla 2.7.4Imágenes en pacientes con un cambio en el hábito intestinal
AXR • Útil para detectar obstrucción intestinal, • Las asas intestinales dilatadas se observan en la obstrucción mecánica y
megacolon tóxico (en colitis ulcerosa o funcional y en el megacolon tóxico (ver Capítulo 4.3)
C. difficileinfección) • La carga fecal del colon se observa con estreñimiento severo, pero este es un
diagnóstico clínico y no se debe usar AXR si solo se sospecha estreñimiento.
TAC de abdomen • Estándar de oro para confirmar si hay • Un "punto de transición" sugiere una obstrucción mecánica por encima del
obstrucción intestinal nivel del recto
• Puede detectar isquemia intestinal si se administra contraste • Detección de intestino isquémico
intravenoso • Puede mostrar un tumor pancreático o características de pancreatitis crónica
• Para buscar patología pancreática en insuficiencia (ver Capítulo 3.9)
pancreática
Figura 2.7.5RAX simple que demuestra dilatación intestinal

patognomónica de obstrucción del intestino grueso. Tenga en
cuenta que las válvulas conniventes no se extienden por todo el
diámetro de la luz distendida.
Figura 2.7.6Vista axial de tomografía computarizada que muestra una

hernia inguinal del lado izquierdo incarcerada que causa obstrucción
intestinal con un punto de transición dentro del saco herniario.
especial
Tabla 2.7.5Pruebas especiales en pacientes con cambio en el hábito intestinal
Muestra de heces, MC&S • Excluir gastroenteritis infecciosa coexistente • Microscopía que incluye tinción de Gram, cultivo de
• Puede incluir PCR para ciertas causas virales organismo específico y sensibilidad
• El norovirus es otra causa común de diarrea que puede
propagarse rápidamente en los hospitales.
Heces óvulos y quistes • Excluir otras infecciones entéricas como infecciones • Las especies comunes incluyen strongyloides
parasitarias
Muestra de heces para • Prueba de diagnóstico • La toxina positiva o GDH (concomitante con una fuerte
C. difficiletoxina • Detecta la presencia de toxina o GDH historia) se correlaciona conC. difficilediagnóstico
• Solicitar también MC&S +/− óvulos, quistes y parásitos
para descartar otra causa infecciosa
Calprotectina fecal • La calprotectina es liberada por los leucocitos y es • Positivo en EII

un marcador de inflamación (e infección) • Negativo en SII
• Una prueba negativa <50 años excluye con seguridad la
EII y apoya un diagnóstico de SII
elastasa fecal • Para detectar insuficiencia pancreática exocrina • Nivel bajo de elastasa en insuficiencia pancreática
Anticuerpos VIH 1 y 2 • La infección por VIH puede causar diarrea o causar • Positivo si hay infección por VIH
infecciones gastrointestinales asociadas con la
inmunosupresión, p. criptosporidio. Considere si hay factores
de riesgo para el VIH
Sigmoidoscopia flexible • Se debe considerar cuando hay rectorragia y • Una lesión maligna
o colonoscopia diarrea. • Inflamación colónica (colitis)
• Requerido para diagnosticar cáncer colorrectal o EII • Las apariencias endoscópicas y los resultados
histológicos de las biopsias podrán diferenciar
entre la etiología (inflamatoria vs isquémica vs
infecciosa)
2.7.8 Cuándo llamar a un adulto mayor

situaciones
1.Sospecha de obstrucción intestinal
2.diarrea con sangre
¿Qué se debe arreglar para cuando llegue el senior?

escenario 1
La obstrucción intestinal severa y la dilatación del intestino pueden provocar perforación y sepsis, lo que requiere cirugía de emergencia. Lo siguiente debe
organizarse antes de que llegue el adulto mayor:
1.Se deben enviar análisis de sangre que incluyan FBC, función renal, electrolitos, coagulación y un grupo y guardar una muestra en caso de que se requiera
cirugía.
2.AXR o tomografía computarizada
3.Revisión quirúrgica urgente

4.Kit de sonda NG listo para inserción
Escenario 2
Los casos particularmente graves de colitis tienen riesgo de sepsis y perforación intestinal que requieren cirugía de emergencia. Lo siguiente debe organizarse
antes de que llegue el adulto mayor:
1.Exámenes de sangre que incluyen FBC, función renal, electrolitos, coagulación y un grupo y una muestra guardada en caso de que se requiera
cirugía
2.AXR para buscar megacolon tóxico donde hay dilatación colónica severa con riesgo de perforación
3.cultivo de heces yC. difficilepruebas de toxinas enviadas
Lo que debe completarse para cuando llegue el senior

escenario 1
1.Evaluación ABCDE completa del paciente
2.Paciente mantuvo NBM
3.Acceso intravenoso obtenido y fluidos intravenosos iniciados si es necesario
4.Gasometría arterial o venosa, incluido el nivel de lactato
Escenario 2
• Evaluación ABCDE completa del paciente y una historia completa
• Acceso intravenoso obtenido +/− antibióticos intravenosos iniciados
• Gasometría arterial o venosa, incluido el nivel de lactato
2.7.9 Ensayos clínicos clave

Prueba clave 2.7.1
Nombre de prueba Síntomas y factores del paciente asociados con un tiempo más largo para el diagnóstico de cáncer colorrectal: resultados de un
estudio de cohorte prospectivo.
Participantes 2507 pacientes derivados por sospecha de cáncer colorrectal.
Intervención Estudio de cohorte prospectivo.
Control Ser.
Resultado Diagnóstico de cáncer u otros diagnósticos no relacionados con el cáncer, duración de los síntomas antecedentes.
Motivo de la inclusión Los síntomas asociados con intervalos de diagnóstico más cortos fueron:
1. sangrado rectal
2. cambio en el hábito intestinal
3. fatiga/cansancio.
La ansiedad, la depresión y las comorbilidades gastrointestinales se asociaron con intervalos de diagnóstico más prolongados.
Referencia Walter FM, et al. Síntomas y factores del paciente asociados con un tiempo más largo para el diagnóstico de cáncer colorrectal:
resultados de un estudio de cohorte prospectivo. Br J Cáncer. 2016 23 de agosto; 115 (5): 533–41.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27490803
2.7.10 Directrices
Sociedad Británica de Gastroenterología, mayo de 2015, Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca: directrices, www.bsg.org.uk/images/stories/docs/
clinic/guidelines/sbn/bsg_coeliac_14.pdf.
Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) (2003). Directrices para la Investigación de la Diarrea Crónica, 2e. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
artículos/PMC1867765/pdf/v052p000v1.pdf.
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), octubre de 2012, Enfermedad de Crohn: Manejo en adultos, niños y jóvenes.
www.nice.org.uk/guidance/cg152.
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), junio de 2013, Colitis ulcerosa: manejo en adultos, niños y jóvenes. www.
nice.org.uk/guidance/cg166.
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), febrero de 2015, Síndrome del intestino irritable en adultos: diagnóstico y manejo en
atención primaria. www.nice.org.uk/guidance/cg61.
Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE), junio de 2015, Sospecha de cáncer: pautas de reconocimiento y derivación. www.nice.org.uk/
orientación/ng12.

Astin, M. et al. (2011). El valor diagnóstico de los síntomas del cáncer colorrectal en la atención primaria: una revisión sistemática.Hno. J Gen Pract.61 (586):
e231–e243.Motivo de la inclusión:Revisión de los valores predictivos para la presencia de uno o más síntomas de alerta y conclusión de que cuantos más criterios se cumplieron para la
referencia de espera de 2 semanas, mayor fue la probabilidad de diagnóstico de malignidad.
Chapman, TP, Chen, LY y Leaver, L. (2015). Investigación de adultos jóvenes con diarrea crónica en atención primaria.BMJ350: h573.Razón para
inclusión:Una revisión útil que ofrece orientación sobre la investigación de adultos jóvenes con diarrea crónica en atención primaria.
Schmulson, MJ, Drossman, DA y col. (30 de abril de 2017). Lo nuevo en Roma IV.J Neurogastroenterol Motil.23 (2): 151–163.Razón para incluir
sión:Actualización que explica los nuevos criterios de diagnóstico para el SII: ahora el dolor solo debe estar relacionado con la defecación en lugar de mejorar con ella, el
dolor debe ser más frecuente (al menos semanalmente) y los cambios en el hábito intestinal y la consistencia no necesariamente deben ocurrir al inicio de la afección .
2.8Anemia
Ibrahim Al Bakir
Northwick Park y St Mark's Hospital, Londres North West Healthcare NHS Trust, Londres, Reino Unido
CONTENIDO
2.8.1Resumen del capítulo, 99 2.8.7Investigaciones clave, 111
2.8.2definición, 99 2.8.8Cuándo llamar a una persona mayor, 115
2.8.3Algoritmo de diagnóstico, 100 2.8.9Ensayos clínicos clave, 115
2.8.5Funciones clave del historial, 102 2.8.11Referencias adicionales, 116
2.8.6Características clave del examen, 108
2.8.1 EL CAPÍTULO DE UN VISTAZO
• La anemia es una condición sistémica causada por una variedad de • Muchas condiciones gastrointestinales darán como resultado anemia y,
enfermedades subyacentes que se pueden categorizar según el MCV como en términos generales, la causan a través de sangrado oculto o
microcítica, normocítica o macrocítica. malabsorción.
• Aunque a menudo es asintomática, la anemia puede manifestarse con • La anemia puede presentarse en un contexto agudo, pero esto se trata con más
síntomas como fatiga, dificultad para respirar y mareos. detalle en el Capítulo 2.6.
• La anemia a menudo exacerba los síntomas de la afección subyacente, y
las quejas como la fatiga o la dificultad para respirar son particularmente
problemáticas.
2.8.2 DEFINICIÓN
La anemia es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como tener una hemoglobina por debajo de 130g l–1en hombres y por debajo de 120g l–1en
mujeres adultas
• La anemia por deficiencia de hierro es de particular interés para los gastroenterólogos debido a su asociación con sangrado gastrointestinal oculto y
malabsorción.
99
Anemia
microcítica normocítico macrocítico

(<80 fl) (80–100 fl) (>100 fl)
hemoglobinopatía anemia de 1°
Hierro B12/folato hemolítico
(por ejemplo, talasemia crónico El embarazo Hematológico hipotiroidismo drogas
deficiencia deficiencia anemia
rasgo) enfermedad trastorno
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad renal crónica • Alcohol

• Infiltración de médula ósea
• Enfermedad autoinmune • Metotrexato
• Anemia aplastica
• Malignidad • Azatioprina
Figura 2.8.1Algoritmo diagnóstico para la investigación de la anemia.

Anemia 101
Recuadro 2.8.2 Situaciones en las que el MCV puede ser diferente al esperado
Los cambios de MCV no siempre se correlacionan claramente con un • La patología mixta (p. ej., deficiencia combinada de ácido fólico y hierro en
diagnóstico en particular, por ejemplo, pueden ocurrir las siguientes pacientes con enfermedad celíaca) puede tener un VCM normal. Una pista
situaciones: importante es un aumento de RDW
• La anemia leve por deficiencia de hierro puede tener un MCV

• El hipotiroidismo puede causar un MCV normal en consonancia con la
anemia de la enfermedad crónica
normal. Estos pacientes pueden tener un MCH bajo, lo que indica
hipocromasia
• Los pacientes con anemia por enfermedad crónica pueden tener un VCM bajo
Hierro confirmado
deficiencia
anemia
Desnutrición malabs opción Pérdida de sangre
Celíaco Vascular Urinario

gastrectomía Menorragia Úlcera péptica Malignidad
enfermedad anormalidades pérdidas
Figura 2.8.2Algoritmo diagnóstico para la investigación de la anemia ferropénica.
2.8.4 LISTA DE DIFERENCIALES

1.Cáncer colonrectal
2.Cáncer GI superior (esófago o gástrico)
3.Complicaciones de la hipertensión portal
4.EII
5.Anemia de enfermedad crónica
Recuadro 2.8.3 Detalles sobre el cáncer colorrectal
• El riesgo de por vida de cáncer colorrectal es de 1 en 16 • En la anemia ferropénica inexplicada, el cáncer colorrectal es
• Tercer tipo de cáncer más común después de pulmón y mama la causa subyacente en el 10 % de los casos
Recuadro 2.8.4 Tipos de cáncer del tracto gastrointestinal superior
Principales tipos de cáncer del tracto gastrointestinal superior notas

Adenocarcinoma gástrico La incidencia de cáncer gástrico está disminuyendo, en relación con la disminución de la prevalencia deH. pyloriinfección
Adenocarcinoma de esófago La incidencia aumentó >50% en los últimos 30

años Asociado con esófago de Barrett
Visto en el tercio inferior del esófago Mal
pronóstico
Carcinoma de células escamosas Disminución de la incidencia
de esófago Visto en los dos tercios superiores del esófago
Otro Estos incluyen linfomas (p. ej., linfoma de tumor linfoide asociado a la mucosa gástrica
[MALT]) y sarcomas (p. ej., tumores del estroma GI)
Recuadro 2.8.5 Complicaciones de la hipertensión portal que causan anemia por sangrado
1.várices esofágicas • El sangrado por várices a menudo es dramático en la

2.várices gástricas presentación y difícil de tratar.
3.Gastropatía hipertensiva portal
• La gastropatía hipertensiva portal grave es una causa común de
anemia por deficiencia de hierro en pacientes con cirrosis; el
diagnostico se hace por endoscopia
1.Enfermedad celíaca
2.PUD
3.anomalías vasculares
4.Menorragia
1.Deficiencia dietética y/o absorción reducida
2.rasgo de talasemia
3.patología del intestino delgado
Recuadro 2.8.6 Enfermedad yeyunal/ileal: un diagnóstico de exclusión
Se debe sospechar una patología yeyunal/ileal y solo buscarla como 2.Deficiencia de hierro que no responde:no responde a
causa de anemia si el paciente tiene: suplementos de hierro o dependiente de transfusiones a pesar de investigaciones
gastrointestinales superiores e inferiores normales

1.Malaena en curso:sangrado rectal rojo oscuro alterado con
gastroscopia y colonoscopia normales
2.8.5 CARACTERÍSTICAS CLAVE DEL HISTORIAL
Puntos generales
• La mayoría de los pacientes con anemia son asintomáticos y se identifican mediante análisis de sangre oportunistas o exámenes de salud.
• Hay una serie de síntomas inespecíficos que se asocian comúnmente con la anemia.
Recuadro 2.8.7 Síntomas de anemia
Síntoma Comentarios
Fatiga No específico, puede ser más prominente cuando hay un diagnóstico crónico concurrente
Reducción de la tolerancia al ejercicio.
Dificultad para respirar Síntoma preocupante que se manifiesta particularmente cuando Hb<80g l–1y si hay una enfermedad cardíaca o
pulmonar subyacente
Dolor en el pecho
Mareos, especialmente al hacer ejercicio

Anemia 103
Diagnóstico:Cáncer colorrectal (ver Capítulo 3.5)
Preguntas
a¿Hay antecedentes familiares de cáncer de intestino?
La mayoría de los casos de cáncer de colon son esporádicos. Los pacientes con más de un familiar de primer grado con cáncer de intestino o un
familiar de primer grado que desarrolló cáncer de intestino antes de los 50 años tienen un mayor riesgo en comparación con la población general.
b¿Ha habido un cambio persistente (más de seis semanas) en el hábito intestinal?
Incluye cambios en la frecuencia intestinal, consistencia de las heces o defecación nocturna.
C¿Has notado algo de sangre en tus movimientos?
El cáncer rectal y del lado izquierdo sintomático se presenta con mayor frecuencia con sangre fresca persistente o alterada en las heces.
d¿Has perdido peso de forma inesperada?
A menudo se encuentra en pacientes con enfermedad metastásica debido a la carga tumoral o en pacientes con obstrucción intestinal subaguda que evitan
comer para minimizar su malestar. El punto de referencia para una pérdida de peso significativa es generalmente >5% del peso en menos de seis meses.
mi¿Ha experimentado algún dolor abdominal inusual recientemente?
Incluye el inicio dentro de las 12 semanas, que puede ser progresivo, persistente o despertar del sueño.
Colon transverso
5–6%
• Angulo esplénico 2%
• Colon descendente 3%
• Apéndice 1–2%
• Angulo hepático 3%
• Ciego 12–17%
• Colon ascendente 7–10%
20–23% colon sigmoide
6–7% 5–7%
23-32%
Colon,
rectosigmoideo
superposición
Recto unión y sin especificar
Figura 2.8.3Distribución del cáncer colorrectal. Fuente: https://www.cancerresearchuk.org/.
Diagnóstico:Cáncer GI superior (esófago o gástrico)
Preguntas
a¿Le parece que la comida se atasca repetidamente cuando traga? ¿Es doloroso ese proceso?
La disfagia es un síntoma de alerta en cualquier grupo de edad, particularmente si es de aparición reciente o de naturaleza progresiva. Un historial de necesidad
de licuar los alimentos en una licuadora es casi siempre un síntoma de cáncer de esófago avanzado. Ver Capítulo 2.1, Cuadro 2.1.6.
b¿Ha vomitado sangre o ha expulsado heces negras y alquitranadas?
Sugestivo de una hemorragia GI superior que a veces puede tener una causa siniestra como malignidad. Las heces de Melena tienen un olor
característico, a diferencia de las heces que resultan de los suplementos orales de hierro.
C¿Tiene dolor abdominal superior persistente (más de seis semanas) de inicio reciente o acidez estomacal/reflujo ácido?
Por sí solos, estos síntomas tienen una especificidad baja para la malignidad del tubo digestivo alto, pero combinados con anemia por deficiencia de hierro,
vómitos o pérdida de peso, la probabilidad de una patología siniestra aumenta significativamente. Consulte el Capítulo 2.1.
Diagnóstico:Complicaciones de la hipertensión portal
Preguntas
a¿Cuánto alcohol bebes? (Ver Capítulo 3.7)
El exceso de alcohol también se asocia con PUD, así como con enfermedades hepáticas y cirrosis.
b¿Sufres de diabetes?
La cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se asocia con el síndrome metabólico y su incidencia está aumentando rápidamente. El síndrome
metabólico es un conjunto de condiciones que incluyen diabetes mellitus, obesidad, hipertensión e hiperlipidemia.
C¿Sufres de hepatitis?
La hepatitis viral B sigue siendo la causa más común de cirrosis en todo el mundo.
d¿Has notado que tu piel o tus ojos se vuelven amarillos o que te pica la piel?
El sangrado por várices es una característica de la enfermedad hepática avanzada, de la cual la ictericia es un elemento clave. Las características de la descompensación hepática
son ascitis abdominal y encefalopatía.
mi¿Ha vomitado sangre o ha expulsado heces alquitranadas?

• La congestión de la mucosa en el estómago por gastropatía hipertensiva portal puede conducir a un exudado oculto gradual de sangre sin
estigmas evidentes de sangrado.
• Hay várices esofágicas o gástricas, y una hemorragia digestiva alta aguda dramática con hematemesis y/o melena ca.
Figura 2.8.4Imagen OGD de várices: estas son las inflamaciones en la luz que
se observan directamente en la endoscopia. Tenga en cuenta que no hay
sangrado activo.
Anemia 105
Diagnóstico:EII
Preguntas(Ver Capítulo 3.6)

a¿Sufres episodios de dolor abdominal?
La EII puede presentarse con dolor por colitis, correspondiente a un brote, aunque otras complicaciones como estenosis y fístula también pueden
causar dolor.
b¿Sufre episodios de heces con sangre?

Un brote agudo da como resultado una diarrea sanguinolenta para el paciente; esto requerirá el ingreso si es grave.
Diagnóstico:Anemia de enfermedad crónica
Preguntas
Tabla 2.8.1Preguntas relevantes para otras enfermedades crónicas que pueden causar anemia
Condición Preguntas adicionales Fisiopatología
Neoplasia maligna hematológica • ¿Tienes sudores nocturnos? • Los "síntomas B" sistémicos, como la sudoración nocturna y
• ¿Has notado alguna hinchazón en el cuello o la fiebre, junto con la linfadenopatía, son características de
la ingle? las neoplasias malignas hematológicas.
Insuficiencia renal • ¿Ha notado estar más confundido • La encefalopatía urémica y el edema pulmonar
recientemente o le falta el aire? están presentes en la insuficiencia renal terminal
Insuficiencia cardiaca • ¿Ha notado que le falta el aire, especialmente • El edema pulmonar puede presentarse repentinamente,
acostado o haciendo ejercicio? particularmente si hay un factor desencadenante coexistente, como la
fibrilación auricular (FA).
Infección crónica • ¿Has notado temperaturas/ • Las infecciones como la tuberculosis o los abscesos
fiebres recurrentes? provocarán cambios de temperatura, así como
posibles signos y síntomas de localización.
Enfermedad autoinmune • ¿Has notado alguna erupción o hinchazón en las • La afectación de la piel y las articulaciones es común a muchas
articulaciones? enfermedades autoinmunes, por ejemplo, LES, AR
Preguntas
a¿Nota síntomas de dolor abdominal coincidiendo con el consumo de productos a base de trigo?
Debe haber una clara relación temporal entre la exposición al gluten y la aparición de los síntomas.
b¿Sufres de diabetes, enfermedad de Addison o enfermedad de la tiroides?
Existe una fuerte asociación entre la enfermedad celíaca y otras condiciones autoinmunes. Se puede encontrar que hasta el 5% de los diabéticos tipo I
tienen enfermedad celíaca después de la detección inicial con la serología adecuada.
C¿Has notado un sarpullido que pica?
La dermatitis herpetiforme es una erupción papulovesicular (llena de bultos con ampollas) intensamente pruriginosa, eritematosa, que generalmente afecta las
superficies extensoras, como los codos, las nalgas y las rodillas.
d¿Algún otro miembro de la familia sufre de enfermedad celíaca/intolerancia al gluten?
Los familiares de primer grado de pacientes con enfermedad celíaca tienen una probabilidad del 5 al 10% de padecer la misma afección.
Recuadro 2.8.8 Eliminación de los síntomas de la enfermedad celíaca
• A menudo, las molestias digestivas leves se atribuyen fácilmente al SII presente en pacientes con enteropatía sensible al gluten no
• Los síntomas individuales tienen baja sensibilidad y especificidad, y los criterios diagnosticada (ver Capítulo 3.6).
de Roma usados para hacer un diagnóstico positivo de SII pueden ser
Diagnóstico:La enfermedad de úlcera péptica
Preguntas
a¿Qué medicamento estás tomando?
Muchos medicamentos pueden aumentar el riesgo de sangrado gástrico.
Recuadro 2.8.9 Fármacos que aumentan el riesgo de úlcera péptica hemorrágica
• Aspirina o AINE:efecto directo sobre las células luminales debido a la La combinación de AINE y bisfosfonatos aumenta
inhibición de la síntesis de prostaglandinas significativamente el riesgo de úlcera péptica
• Corticosteroides:potenciar el efecto de los AINE sobre el adelgazamiento de la pared • Anticoagulantes:potenciar el sangrado gastrointestinal y empeorar cualquier evento
intestinal hemorrágico
• ISRS:ligera asociación, particularmente cuando se combina con AINE • Nicorandil:puede causar ulceración y sangrado en cualquier parte del tracto
• Bisfosfonatos:asociado con ulceración esofágica particularmente gastrointestinal y ulceración perianal, que puede confundirse con la enfermedad
en mujeres, y con úlceras pépticas en menor grado. de Crohn
b¿Tiene algún dolor abdominal relacionado con las comidas? (Ver Capítulo 2.2)
Algunas úlceras se alivian al comer, mientras que otras se exacerban.
C¿Ha tenido una úlcera de estómago antes?
Las tasas de recurrencia a corto plazo de las úlceras pépticas llegan al 25%, en particular siH. pylorino se ha comprobado ni erradicado con
éxito.
Diagnóstico:anomalías vasculares
Preguntas
• No hay preguntas discriminatorias específicas más allá de los síntomas de la anemia.
• La angiodisplasia y la ectasia vascular antral gástrica (GAVE) son diagnósticos endoscópicos que se encuentran en alrededor del 5% de los pacientes que
presentan anemia por deficiencia de hierro y ningún otro síntoma.
Recuadro 2.8.10 Condiciones asociadas con diferentes anomalías vasculares
Condición Asociaciones
DIO • Enfermedades autoinmunes (por ejemplo, esclerodermia, gastritis autoinmune, enfermedad de la tiroides)
• Enfermedad crónica (por ejemplo, insuficiencia renal, cirrosis, diabetes)
angiodisplasia • Edad >65 años (a menudo del lado derecho en el colon)

• Telangiectasia hemorrágica hereditaria
• Estenosis aórtica (síndrome de Heyde)
Lesiones de Dieulafoy • consumo de alcohol
• uso de AINE
Anemia 107
Diagnóstico:Menorragia
Preguntas
a¿Todavía tienes periodos menstruales o has entrado en la menopausia?
El problema se referirá solo a las mujeres en edad fértil (rango normal típicamente de 12 a 52 años).
b¿Cuánto duran sus períodos?

Períodos más largos incurren en más días de pérdida de sangre.
C¿Expulsa coágulos? ¿Experimentas inundaciones?
Los coágulos son un signo de períodos más abundantes. 'Inundación' es un término que se refiere a un flujo particularmente intenso que atraviesa la ropa o la ropa de cama.
Diagnóstico:Deficiencia dietética y/o alteración de la absorción
Preguntas
aHábleme de lo que tiene en un día promedio para el desayuno, el almuerzo, la cena y cualquier refrigerio
A menudo, esta es una correlación entre la deficiencia de hierro y el estado vegetariano/vegano. También se debe considerar la desnutrición, especialmente en
aquellos en riesgo (por ejemplo, ancianos, institucionalizados).
b¿Sufre de alguna otra condición médica? ¿Ha tenido cirugía abdominal previa?
Tabla 2.8.2Causas subyacentes de la deficiencia dietética u otros estados de malabsorción
Condición tipo de anemia Fisiopatología
Anemia perniciosa/ • Macrocítica (la deficiencia de hierro • Falta de factor intrínseco disponible para unirse a la vitamina B12 para su absorción en el íleon
gastritis autoinmune puede coexistir) terminal
• La falta de acidez en el estómago también disminuye la conversión de hierro en
forma férrica, que es más absorbible
Pérdida de secreción de ácido • microcítica • Las operaciones como el bypass en Y de Roux o la gastrectomía parcial pueden provocar la
pérdida de la secreción de ácido
Sobrecrecimiento bacteriano del • macrocítico • Creación de asas ciegas en cirugía o dismotilidad gástrica en ancianos, lo que
intestino delgado conduce a deficiencia de vitamina B12
EII • macrocítico • La enfermedad del íleon terminal provoca falta de absorción de vitamina B12 y
complejos de factor intrínseco
C¿Cuánto alcohol bebes cada día?

El exceso de ingesta calórica de alcohol y suprimir el apetito y conduce a la desnutrición crónica.
Recuadro 2.8.11 Hierro, folato y vitamina B12: reservas y fuentes dietéticas
Elemento Almacenar Fuente dietética
Hierro Ferritina y hemosiderina en hígado, bazo, médula, Hígado, carnes, frijoles, nueces, frutas, verduras
duodeno, músculo esquelético y otras áreas anatómicas
folato Hígado – aprox. valor de cuatro meses Verduras (particularmente de color verde oscuro), carne, lácteos
Vitamina B12 Hígado – aprox. valor de cuatro años lácteos, carne

Diagnóstico:rasgo de talasemia
Pregunta
a¿Hay antecedentes familiares de talasemia?
Talaso fondo.
Figura 2.8.5Bosquejo de un frotis de sangre típico que muestra células

hipocrómicas y de forma irregular en consonancia con la deficiencia de
hierro.
Diagnóstico:patología del intestino delgado
La mayoría de las patologías del intestino delgado que causan anemia son asintomáticas.
Preguntas
a¿Sufre de dolor abdominal y distensión después de las comidas que se alivia con vómitos?
Estos son síntomas de obstrucción subaguda del intestino delgado. A menudo, el paciente tendrá una historia indolente y luego se descompensará
repentinamente si la obstrucción se vuelve completa.
b¿Has perdido peso de forma inesperada? ¿Sufres de diarrea?

Estos son síntomas que pueden sugerir malabsorción.
C.¿Ha experimentado episodios de aumento del rubor facial o calor de la piel?

Las metástasis hepáticas de tumores carcinoides del intestino delgado pueden producir síntomas del síndrome carcinoide. El rubor puede verse
exacerbado por el consumo de alcohol.
2.8.6 CARACTERÍSTICAS CLAVE DEL EXAMEN

Puntos generales
Tabla 2.8.3Hallazgos comunes del examen de anemia
Hallazgo común del examen Mecanismo
Palidez • Las áreas como el lecho ungueal o la conjuntiva están pálidas debido a la disminución de las concentraciones de
hemoglobina oxigenada
soplo sistólico • Puede exacerbar los soplos existentes debido a una enfermedad valvular subyacente o causar un "soplo de flujo"
debido al aumento del flujo turbulento a través de las estructuras normales.
Taquicardia • Respuesta compensatoria a la hemoglobina baja, donde el corazón crea un "estado de alto rendimiento"
para aumentar el suministro de sangre oxigenada a los órganos terminales.
• Por lo general, un signo de anemia significativa
Anemia 109
Diagnóstico:Cáncer colonrectal

aMasa abdominal palpable o masa en tacto rectal (DRE)
Las masas palpables sugieren un gran cáncer localmente invasivo. Si es palpable en el tacto rectal, sospeche cáncer de recto.
bDistensión abdominal
a.Con sonidos intestinales tintineantes
b.Con cambiante aburrimiento
Los ruidos intestinales tintineantes son un marcador de obstrucción intestinal. La matidez cambiante en este contexto puede sugerir la presencia de ascitis
secundaria a metástasis peritoneales.
CHígado palpable o ictericia
Esto sugeriría la posibilidad de metástasis hepáticas; el hígado agrandado típicamente tiene un borde duro e irregular. En algunos pacientes con
dolor intenso de tipo pleurítico, esto puede ocurrir debido a que las metástasis invaden la cápsula hepática.
Diagnóstico:Cáncer GI superior (esófago o gástrico)

aLinfadenopatía supraclavicular (un ganglio del lado izquierdo agrandado [nódulo de Virchow])
Sugestivo de malignidad gástrica o pancreática con diseminación metastásica a través del sistema linfático.
bMasa epigástrica palpable o vesícula biliar distendida
Esto también podría ser un signo de cáncer de páncreas (en particular, si hay ictericia coexistente).
Csalpicadura de sucusión
Un signo de obstrucción de la salida gástrica.–sonido de chapoteo que se escucha al manipular o votar el abdomen, lo que refleja la presencia de gas
y líquido en un órgano obstruido (ver Capítulo 1.1).
dDistensión abdominal con matidez cambiante
Esto puede sugerir la presencia de ascitis secundaria a metástasis peritoneales.
miHígado palpable o ictericia
Esto sugeriría la posibilidad de metástasis hepáticas; el hígado agrandado típicamente tiene un borde duro e irregular.
Diagnóstico:Complicaciones de la hipertensión portal (várices esofágicas, várices gástricas o gastropatía hipertensiva portal)

Por lo general, hay signos de CLD. Véanse los resultados de la exploración en el Capítulo 3.7.
Diagnóstico:EII

Véanse los resultados de la exploración en el Capítulo 3.6.
Diagnóstico:Anemia de enfermedad crónica
Tabla 2.8.4Hallazgos típicos del examen en condiciones crónicas que causan anemia
Condición Hallazgo del examen
Neoplasia maligna hematológica • linfadenopatía

• caquexia
Insuficiencia renal • Evidencia del agente causal: pie diabético/neuropatía, hipertensión, riñones elegibles
Insuficiencia cardiaca • Edema periférico
• Presión venosa yugular elevada (JVP)
• Derrame pleural o crepitaciones basales
Infección crónica • Evidencia del agente causal: soplo (si endocarditis subaguda), tuberculosis pulmonar
Enfermedad autoinmune • Erupción

• poliartopatía

aExamen generalmente sin complicaciones
Algunos pacientes con malabsorción más grave pueden tener un peso inferior al normal o un patrón de crecimiento atrofiado si se ven afectados desde la
infancia.
bDermatitis herpetiforme
Erupción cutánea con ampollas y picor asociada sobre las superficies extensoras.
CEvidencia de deficiencia crónica de hierro (raro)
Consulte el Capítulo 1.1 para obtener información sobre coiloniquia (uña en forma de cuchara), glositis atrófica (lengua lisa), estomatitis angular.
Diagnóstico:La enfermedad de úlcera péptica

aEl malestar epigástrico a la palpación es el hallazgo más frecuente
Los pacientes a menudo tendrán un área inespecífica de sensibilidad en la parte superior del abdomen.
bEvidencia de sangrado reciente

• Melena en tacto rectal
• Signos de choque
• Sangre coagulada dentro de la boca o alrededor de los labios después de la hematemesis
A menudo es difícil cuantificar la cantidad exacta de pérdida de sangre de forma aguda. La taquicardia y la hipotensión son signos tardíos que
justifican atención inmediata y reanimación con reposición de volumen, incluidas cristaloides y transfusiones de sangre.
Diagnóstico:anomalías vasculares

aTelangiectasia cutánea particularmente alrededor de la cara y los dedos
Este es un signo clínico inespecífico asociado con telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler-Weber-Rendu)
bSoplo sistólico de eyección sobre la región aórtica e irradiado a las carótidas
La estenosis aórtica podría sugerir el síndrome de Heyde (un síndrome poco común que puede ocurrir en pacientes con estenosis aórtica y angiodisplasia
colónica del lado derecho).
Anemia 111
Diagnóstico:Menorragia

aOcasionalmente, se puede palpar una masa suprapúbica cuando hay fibromas grandes, particularmente en mujeres de origen africano.
La palpación a menudo puede identificar una masa que surge de la pelvis y se extiende hacia el ombligo. El examen rectal también puede confirmar
una masa extrínseca anteriormente.
Diagnóstico:Deficiencia dietética

aIMC bajo, piel frágil y debilidad proximal
Los pacientes que están desnutridos a menudo tienen otros problemas además de la anemia (p. ej., osteomalacia) y normalmente tienen un peso inferior al
normal.
bPalidez y estomatitis angular
Sugerente de deficiencia crónica de hierro.
CDebilidad de las extremidades, marcha de base ancha, combinación de signos de neurona motora superior e inferior
La deficiencia severa de vitamina B12 puede causar una degeneración combinada subaguda de la médula espinal.
Diagnóstico:rasgo de talasemia
• No hay hallazgos de examen específicos para este diagnóstico.
Diagnóstico:patología del intestino delgado

aMasa abdominal palpable
Esto es raro. El linfoma del intestino delgado puede estar asociado con esplenomegalia.
bRubefacción, sibilancias, dermatitis, JVP elevada y soplo pansistólico
Los anteriores son signos del síndrome carcinoide. La dermatitis pigmentada asociada es secundaria a pelagra por deficiencia de niacina. JVP elevada
(con ondas v en cañón) y soplo pansistólico en el borde esternal inferior izquierdo que se escucha mejor en la inspiración, ambos secundarios a
insuficiencia tricuspídea.

Cabecera
Tabla 2.8.5Investigaciones de cabecera para pacientes con anemia.
análisis de orina • Prueba simple no invasiva • La hematuria puede conducir a anemia por deficiencia de hierro
electrocardiograma • La anemia puede precipitar/exacerbar la angina por • Taquicardia, cambios isquémicos (desviación del segmento ST,
arteriopatía coronaria inversión de la onda T)
• Las taquiarritmias pueden desarrollarse secundarias a la anemia.
gases en sangre • Resultado instantáneo de Hb junto con equilibrio • Acidosis metabólica (pH<7,35)
(venoso) ácido base y electrolitos • ↑lactato (>2mmol l–1es significativo, >4mmol l–1es grave)
• Ayuda a clasificar la urgencia de las intervenciones • Hb<80g·l–1asociado con síntomas y signos
significativos
• Bajo K (<3,5mmol l–1) si hay diarrea
Análisis de sangre
Tabla 2.8.6Análisis de sangre para pacientes con anemia.
FBC • Medida de la gravedad de la anemia. • Hb<130g·l–1(macho) y <120g l–1(femenino)

• MCV da pistas sobre la etiología de la • Hb<80g·l–1se asocia con resultados y consecuencias
anemia clínicas más aparentes
• Las anomalías concomitantes en otras líneas • MCV<80 fl microcítico, 80–100 fl normocítico, >100 fl
celulares pueden indicar un problema macrocítico
hematológico • WCC y/o plaquetas elevados/deprimidos
Ferritina • Medida clave de las reservas de hierro (tenga en • Ferritina <15 μg l–1es diagnóstico de IDA
cuenta que la ferritina es una proteína de fase • Ferritina de 15–50 μg l–1con una saturación de transferrina
aguda y aumenta con la inflamación) <20% es diagnóstico de IDA
Saturación de transferrina • Un transportador de hierro • Véase más arriba
Vitamina B12 • La prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 • Afecta hasta al 10% de las personas de 75 años o más.
aumenta con la edad • Un nivel sérico <100ng l–1es altamente sugestivo de
gastritis autoinmune
Ácido fólico • La prevalencia de la deficiencia de ácido fólico aumenta • Afecta a más del 15% de los pacientes ancianos institucionalizados
con la edad • Ver Cuadro 2.8.13
U&Es • La ERC es una de las causas más comunes • Cr 45–110 μmol·l–1(dependiendo de la edad y la
de anemia normocítica normocrómica masa muscular)
• La pérdida de sangre aguda, crónica o aguda sobre • LRA: Cr >27mmol l–1por encima del valor inicial o ×1,5 del valor inicial
crónica que causa hipovolemia puede provocar una
LRA prerrenal
LFT • La anemia hemolítica conduce a un aumento de la • Bilirrubina elevada (>17 μmol gl–1) en la anemia hemolítica
bilirrubina si es intravascular. • Las LFT pueden ser normales en la cirrosis con hipertensión portal,
• Cirrosis que causa pérdida de sangre GI pero la albúmina sérica y el recuento de plaquetas suelen ser bajos
oculta por gastropatía hipertensiva portal
Estudios de coagulación • Relevante para pacientes con warfarina y pacientes • PT elevado en enfermedad hepática (INR>1,3)
(coagulación) con enfermedad hepática
PCR • Persistentemente elevado en muchas • PCR >20mg·l–1generalmente significativo, >100mg l–1

enfermedades inflamatorias crónicas representa una profunda respuesta inflamatoria
Serología celíaca • El anticuerpo TTG tiene más del 90 % de sensibilidad • Anticuerpo TTG positivo en enfermedad celíaca
y especificidad para la enfermedad celíaca
• Comprobar un nivel sérico normal de IgA para
excluir el 2 % de la población con
deficiencia que anulará la validez de la
prueba TTG
niveles de IgA • La mayoría de las pruebas hospitalarias de anticuerpos • Nivel normal (ver Cuadro 2.8.13)
anti‐TTG detectan el subtipo de anticuerpos IgA
• La deficiencia selectiva de IgA ocurre en el 2% de

la población y puede causar un resultado falso
negativo
Pantalla de hemoglobinopatía • Antecedentes familiares positivos de talasemia, un • Rasgo de α-talasemia, rasgo de β-talasemia y/o
MCV desproporcionadamente bajo (<70 fl) hemoglobina E
Factor anti‐intrínseco • A realizar en pacientes mayores de • Prueba confirmatoria para gastritis autoinmune con cerca del 100
anticuerpos 30 años con déficit de vitamina B12 % de especificidad pero baja sensibilidad
Anticuerpos anticélulas parietales • A realizar en pacientes mayores de • Esta prueba tiene una sensibilidad más alta (al menos el 85 %) pero
30 años con déficit de vitamina B12 una especificidad más baja (al menos el 10 % de las personas sanas
tienen una prueba positiva) para la gastritis autoinmune
Agrupar y guardar y/o • Si la anemia es grave y/o el paciente es • Tipificación ABO, compatibilidad con otros antígenos y compatibilidad con
combinar sintomático, será necesario realizar una anticuerpos específicos (en compatibilidad cruzada completa)
transfusión de inmediato.
Anemia 113
Hierro confirmado
anemia por deficiencia
y celiacos negativos
serología
premenopáusica
mujeres menores de 50 Todos los demás pacientes
años
Si baja Gl síntomas
Si los síntomas de Gl superior o familiares
o antecedentes familiares de
Organice OGD con biopsias D2 y:
antecedentes de cáncer de gl superior 1- Colonoscopia (estándar de oro) 2-
cáncer de Gl inferior
=> organizar un OGD con D2 Colonoscopia virtual por TC
=> arreglar
biopsias
colonoscopia
Si las pruebas son normales y la anemia no se corrige a

pesar del reemplazo de hierro o el paciente está
dependiente de transfusiones
=> Organizar cápsula endoscópica
Anomalía detectada =>

Enteroscopia anterógrada de doble balón (a través de la boca)
para lesiones en los 2/3 proximales del intestino delgado
O
Enteroscopia retrógrada de doble balón (a través del recto)
para lesiones en el 1/3 distal del intestino delgado
Figura 2.8.6Algoritmo para investigar la anemia por deficiencia de hierro.
Confirmado
deficiencia de folato
(<4,5 μg·l–1)
Excesivo
Desnutrición Malabsorción
requisitos
Drogas, por ejemplo hemolítico

Enfermedad celíaca Malignidad
colestiramina anemia
Figura 2.8.7Etiología de la deficiencia confirmada de folato.

B12 confirmado
deficiencia
(<200 ng·l–1)
Inadecuado
B12 inadecuado
Dietético intrínseco exceso de B12
absorción
deficiencia factor consumo
producción
Crohn Terminal Drogas:

autoinmune parcial/total Pequeño enfermedad de ileal colchicina
gastritis gastrectomía intestino la terminal resección metformina
bacteriano íleon
crecimiento excesivo
Figura 2.8.8Etiología de la deficiencia confirmada de vitamina B12.
Recuadro 2.8.12 Deficiencia de IgA
• La deficiencia de IgA se encuentra en el 0,2% de la población general y en el 2% • Se requiere una OGD con cuatro biopsias D2 y una sola biopsia del
de los pacientes con enfermedad celíaca bulbo duodenal para excluir la enfermedad celíaca en estos pacientes
• En estos pacientes, las pruebas de anticuerpos anti‐TTG pueden dar como resultado una
prueba de detección de celiaquía falsamente negativa. Esto se puede identificar
solicitando inmunoglobulinas séricas al mismo tiempo que los anticuerpos anti‐TTG.
Recuadro 2.8.13 Prueba de factor intrínseco
• Debido a su alta especificidad, una prueba positiva de anticuerpos contra el • No solicite una prueba de anticuerpos contra el factor intrínseco dentro de las dos
factor intrínseco casi siempre confirma el diagnóstico de gastritis autoinmune. semanas posteriores a una inyección de vitamina B12 (interfiere con el ensayo y da
• Sin embargo, solo tiene una sensibilidad del 50% (es decir, una prueba como resultado un resultado falso positivo)
negativa no descarta la gastritis autoinmune)
Imágenes
Tabla 2.8.7Modalidades de imagen de uso en pacientes con anemia
Rx de tórax erecto • Prueba rápida no invasiva, barata y ampliamente • El aire mediastínico libre/aire debajo del
disponible para pacientes enfermos con sospecha diafragma sugiere perforación de una víscera
de aire libre intraabdominal abdominal, como una úlcera duodenal perforada
AXR • La obstrucción intestinal se diagnostica fácilmente • Asas dilatadas de intestino delgado o grueso
en AXR, algunas de sus causas subyacentes podrían
causar disfagia
• Rara vez se puede ver una masa o estenosis sugestiva
de malignidad
EE. UU. abdominales • Prueba no invasiva, tiene una buena función • Dilatación del colédoco (>6 mm) que indica ictericia
discriminatoria para detectar líquido libre en el obstructiva
abdomen y patología hepática/biliar • Hepatomegalia, lesiones focales, esplenomegalia
• Líquido libre/ascitis/trombosis de la vena porta
colonoscopia por TC • Buena caracterización de la luz colónica y • Pólipo, malignidad invasiva

anomalías extracolónicas
Anemia 115
Pruebas Especiales
Tabla 2.8.8Pruebas especiales de uso en pacientes con anemia
OGD • Investigación de referencia por sospecha de hemorragia digestiva alta • PUD, várices, anomalías vasculares, vaso
sangrante
colonoscopia • Investigación estándar de oro para sospecha de malignidad o • Diverticulosis, pólipo, malignidad invasiva
patología del intestino grueso
2.8.8 CUÁNDO LLAMAR A UN MAYOR

Situaciones
• En la mayoría de las situaciones, la anemia es un proceso crónico, lo que permite el desarrollo de mecanismos compensatorios cardiorrespiratorios.
• Ocasionalmente, los pacientes referidos con anemia de hecho tienen evidencia de hemorragia gastrointestinal aguda reciente, y se debe programar una
gastroscopia urgente o una sigmoidoscopia flexible una vez que el paciente haya sido reanimado y estabilizado.
Consulte el Capítulo 2.6 para conocer el manejo en esta situación.
Recuadro 2.8.14 La anemia como marcador de fragilidad y la importancia de su optimización
• Este capítulo ha cubierto una amplia gama de patologías y mecanismos • La corrección de la anemia profunda antes de los procedimientos,
de la anemia, cuyo resultado final es una reducción de la tolerancia incluidos los que se realizan en las salas y en el quirófano, es importante
cardiopulmonar, que puede manifestarse en síntomas como dificultad para minimizar las complicaciones posteriores al procedimiento.
para respirar
• La presencia de anemia exacerbará los síntomas físicos de muchas
condiciones crónicas, con fatiga y dificultad para respirar
particularmente prominentes
2.8.9 ENSAYOS CLÍNICOS CLAVE

Prueba clave 2.8.1
Nombre de prueba ADAPTAR
Participantes 198 pacientes con cirugía colorrectal programada para resección curativa y con anemia ferropénica comprobada.
Intervención Suplementos de hierro IV dentro de las cuatro semanas de la operación.
Control Suplementos orales de hierro desde el diagnóstico hasta la operación.
Resultado Porcentaje de pacientes que lograron la normalización de la Hb antes del día de la cirugía, a la espera de resultados completos.
Motivo de la inclusión Demuestra un cuerpo de opinión de que la optimización preoperatoria es importante y analiza qué opción utilizar para
facilitarla mejor.
Referencia Borstlap WAA, Buskens CJ, Tytgat KMAJ et al. Ensayo controlado aleatorio multicéntrico que compara la infusión de carboximaltosa
férrica (III) con suplementos orales de hierro en el tratamiento de la anemia preoperatoria en pacientes con cáncer colorrectal.
Cirugía BMC. 2015 28 de junio; 15:78.
2.8.10 DIRECTRICES
OMS, 2011, Concentraciones de hemoglobina para el diagnóstico de anemia y evaluación de la gravedad, http://www.who.int/vmnis/indicators/
hemoglobina.pdf.
Sociedad Británica de Gastroenterología, mayo de 2011, Directrices para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, http://www.bsg.org.uk/images/
stories/docs/clinical/guidelines/sbn/bsg_ida_2011.pdf.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008, National Clinical Guideline 105 – Manejo de la enfermedad gastrointestinal superior e inferior aguda
sangrado, http://www.sign.ac.uk/pdf/sign105.pdf.
Sociedad Británica de Gastroenterología, 2015, Directrices del Reino Unido para el tratamiento de la hemorragia varicosa en pacientes cirróticos, http://www.bsg.
org.uk/images/stories/docs/clinical/guidelines/liver/gutjnl_2015_309262.pdf.

Davis, SL et al. (2012). La investigación y el tratamiento de las anemias secundarias.Reseñas de sangre26: 65–71.Motivo de la inclusión:Repaso de
anemias de enfermedades crónicas, incluyendo su investigación y tratamiento.
Directrices NICE NG12 – Sospecha de cáncer: reconocimiento y derivación. https://www.nice.org.uk/guidance/ng12.Motivo de la inclusión:Guía
sobre el reconocimiento de la malignidad y las vías de investigación apropiadas.
Rockall, TA, Logan, RF, Devlin, HB y Northfield, TC (marzo de 1996). Evaluación del riesgo después de una hemorragia digestiva alta aguda.
Intestino.38 (3): 316–321.Motivo de la inclusión:Documento centinela que valida el sistema de puntuación de Rockall para la hemorragia digestiva alta aguda. Blatchford, O., Murray, WR y
Blatchford, M. (14 de octubre de 2000). Una puntuación de riesgo para predecir la necesidad de tratamiento para el tracto gastrointestinal superior
hemorragia.Lanceta.356 (9238): 1318–1321.Motivo de la inclusión:Documento centinela que valida el sistema de puntuación de Blatchford para la hemorragia digestiva alta
aguda.
2.9Ictericia
Eduardo Warren
Queen Elizabeth Hospital for Children, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido
Contenido
2.9.1Resumen del capítulo, 117 2.9.6Características clave del examen, 124
2.9.2Definición, 117 2.9.7Investigaciones clave, 127
2.9.3Algoritmo de diagnóstico, 117 2.9.8Cuándo llamar a una persona mayor, 133
2.9.5Funciones clave del historial, 121 2.9.10Referencias adicionales, 133
2.9.1 Capítulo de un vistazo
• La ictericia es una decoloración causada por un aumento del nivel de • Las investigaciones clave incluyen un panel completo de prueba de función hepática y un
bilirrubina sérica panel de detección hepática.
• Normalmente esto se asocia con enfermedad hepática, pero también se • Por lo general, la ecografía abdominal es la modalidad de imagen de primera línea
debe considerar la anemia hemolítica.

• Es importante excluir patología hepática o biliar aguda en
pacientes que presentan ictericia.
2.9.2 Definición
La ictericia es la coloración amarilla de la piel, la esclerótica y las membranas mucosas debido al depósito de un exceso de bilirrubina.

Las causas de la ictericia se dividen en:
• prehepático
• Hepático
• poshepático
Tabla 2.9.1Causas de la ictericia
prehepático Hepático poshepático
Mecanismo ↑Producción de bilirrubina ↓Captación de bilirrubina/disminución del metabolismo Obstrucción del flujo biliar
Ejemplos hemólisis Fármacos: contraste, rifampicina Cáncer de páncreas
Eritropoyesis ineficaz Insuficiencia cardíaca congestiva Colangitis esclerosante

Hipotiroidismo, Disfunción primaria Colangitis biliar
hepatocelular de Gilbert primaria Coledocolitiasis
(Continuado)
117
Tabla 2.9.1(Continuado)
prehepático Hepático poshepático
Hepatitis A/B/C/E, CMV, EBV, leptospirosis Pancreatitis aguda
hepatitis alcohólica, drogas Fármacos: co‐amoxiclav,

píldora anticonceptiva oral
hepatitis autoinmune colangiocarcinoma
Carcinoma hepatocelular, metástasis Estenosis biliar
Budd-Chiari Quiste de colédoco
Hereditarios: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia

de antitripsina α1, Dubin-Johnson, Rotor
Historia &
Examen
Análisis de orina y
LFT
↑bilirrubina ↑↑ALP &↑GGT

LFT normales ↑ALT y AST Bilirrubina en orina
prehepático Hepático colestásico
Normal
hemólisis o serología viral Ultrasonido
historial alcohólico
de gilbert
historial de drogas
Sin diagnóstico Conductos dilatados
(>6mm)
Considerar: “Pantalla de hígado”
Ultrasonido, AMA, ANA, ASMA

Normal
TC, CPRM, Saturación de transferrina
Estructural
TSH
resonancia magnética, Doppler
Obstrucción
±biopsia hepática ceruloplasmina
(por ejemplo, cálculos biliares,
α1AT pancreático
cáncer)
Considerar
CPRM, CPRE
o USE
Figura 2.9.1Algoritmo de diagnóstico.

ictericia 119
sangre roja
Bazo
celúla
globina
hemo
bilirrubina
Fe2+
Albúmina
Hígado
+ ácido glucurónico
urobilinógeno reabsorbido
+ excretado por los riñones
Bilirrubina Conjugada
Bilis
Intestino
Hiel + bacterias intestinales

vejiga
estercobilinógeno
excretado en las heces
Figura 2.9.2Metabolismo normal de la bilirrubina. La bilirrubina se libera a partir de la descomposición del hemo en el bazo. Se transporta al hígado unido a la
albúmina. En el hígado se conjuga y se excreta en la bilis. En el intestino, las bacterias intestinales descomponen la bilirrubina en estercobilinógeno, que se
excreta en las heces (lo que le da un color marrón), y urobilinógeno, que se excreta en la orina (lo que le da un color amarillo).
2.9.4 Lista de diferenciales

1.colangitis ascendente
2.Insuficiencia hepática fulminante
a.Agudo
b.Agudo sobre crónico (descompensación)
3.Malignidad
Cuadro 2.9.2 ¿Qué es la ictericia?
• No suele ser evidente a menos que la bilirrubina sérica sea >50 μmol • La bilirrubina se convierte en bilirrubina conjugada soluble en los
• La bilirrubina insoluble no conjugada se libera por la descomposición de la hepatocitos y se secreta en la bilis, por lo que el daño hepatocelular y la
hemoglobina, por lo que la hemólisis provoca un aumento obstrucción del flujo biliar provocan niveles elevados de bilirrubina
bilirrubina no conjugada conjugada.
4.Hemólisis masiva (raro)
Recuadro 2.9.3 Neoplasias malignas que comúnmente se presentan con ictericia
1.Cáncer de páncreas 3.Metástasis intestinal al hígado.

2.Carcinoma hepatocelular 4.colangiocarcinoma
1.Hepatitis viral
2.Ictericia inducida por fármacos
3.cálculos biliares
Recuadro 2.9.4 Mecanismos de la ictericia inducida por fármacos
hemólisis intravascular Sulfonamidas, salicilatos en la deficiencia de glucosa‐6‐fosfato deshidrogenasa (G6PDH)
hemólisis extravascular Metildopa

hepatotoxicidad Sobredosis de paracetamol, fármacos antituberculosos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida), valproato
colestasis Antibióticos (co‐amoxiclav, flucloxacilina, nitrofurantoína), píldora anticonceptiva oral,

antipsicóticos típicos (clorpromazina, proclorperazina)
Recuadro 2.9.5 Demografía típica de cálculos biliares Recuadro 2.9.6 Complicaciones más comunes de los
cálculos biliares
Los cálculos biliares se describen como particularmente comunes en
pacientes con las siguientes características: 1.coledocolitiasis 2.Pancreatitis aguda
• Exceso de peso • Mujer (cálculo biliar en el conducto 3.colangitis
biliar común (CBD))
• De edad mediana • descendencia europea
• premenopáusica
1.hepatitis alcohólica
2.autoinmune
3.Deficiencias enzimáticas
Cuadro 2.9.7 Enfermedad autoinmune asociada con ictericia
1.hepatitis autoinmune 3.Colangitis esclerosante primaria (CEP)

2.PBC
Cuadro 2.9.8 Condiciones familiares que pueden causar ictericia
prehepático Enfermedad de células falciformes, talasemia, esferocitosis hereditaria, enfermedad de Gilbert, deficiencia de G6PDH
Hepático Síndrome de Rotor, síndrome de Dubin-Johnson, enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria
Nota: Todas las condiciones enumeradas son autosómicas recesivas excepto la deficiencia de G6PDH, que está ligada al cromosoma X y se asocia con un riesgo del 4 % de
hemólisis masiva tras la ingestión de habas (favismo).
4.causas hereditarias
Recuadro 2.9.9 Defectos de las enzimas hepáticas asociados con ictericia
1.Gilbert (común) 3.Síndrome del rotor (raro)

2.Síndrome de Dubin-Johnson (raro)
Ictericia 121
2.9.5 Características clave del historial

Puntos generales
• Caracterizar la ictericia:duración, inicio (¿rápido/gradual?), notado por uno mismo o por otros
• Síntomas asociados:dolor, orina oscura, esteatorrea (heces pálidas, flotantes y malolientes), picazón, fiebre, pérdida de peso
• Síntomas de insuficiencia hepática descompensada:confusión, tobillos hinchados, abdomen distendido, dificultad para respirar
• PMHx:episodios previos, hígado/biliar/cálculos biliares/enfermedad autoinmune conocida o cáncer

• DHx:cambios recientes (por ejemplo, sospecha de sobredosis de paracetamol, antibióticos, estatinas)
• Factores de riesgo:
1.Consumo de alcohol/drogas intravenosas
2.Transfusión de sangre en el extranjero/antes de 1991

3.Tatuajes/piercings (particularmente en el extranjero)
4.Actividad sexual de alto riesgo (múltiples parejas, sin anticoncepción de barrera)
• Ideas, preocupaciones y expectativas:Importante en cualquier historia
Diagnóstico:colangitis ascendente
Preguntas
aRUQ dolor con fiebre y rigores?
Estas tres características conforman la tríada de Charcot, que clásicamente se asocia con la colangitis.
b¿Cálculos biliares previos/cólico biliar?
La mayoría de los casos de colangitis ascendente están asociados con cálculos biliares. Preguntar también por dolor abdominal intermitente previo.
C¿Colecistectomía reciente o CPRE?
10 a 30% de los casos se relacionan con manipulación reciente del árbol biliar.
Recuadro 2.9.10 Tríada de Charcot y Pentada de Reynolds
• Estudios recientes sugieren que solo 15 a 20% de los pacientes • La pentada de Reynolds incluye la adición de shock (30%) y
presentan la tríada de Charcot clásica. El 90% de los pacientes confusión (15%); asociado con un peor pronóstico
presentan fiebre, el 70% dolor abdominal y el 60% ictericia
Diagnóstico:Insuficiencia hepática fulminante
Preguntas
a¿Hay hinchazón acompañada de disnea?
Los hallazgos de edema periférico, ascitis y edema pulmonar se asocian con hipoalbuminemia, entablillado del diafragma
y activación del eje renina‐angiotensina‐aldosterona.
bMoretones con facilidad
La coagulopatía ocurre debido a la falla de la síntesis hepática de factores de coagulación.
CEstado mental alterado/encefalopatía hepática
La acumulación de metabolitos tóxicos (especialmente amoníaco) puede dar lugar a confusión, alteración de la conciencia y coma. Considere otras
causas, por ejemplo, hipoglucemia o abstinencia, especialmente en pacientes alcohólicos.
d¿Hematemesis/melena?
Sugiere hemorragia digestiva alta: várices, gastritis erosiva o úlcera péptica (la causa más común incluso en pacientes alcohólicos) (ver
Capítulo 2.6).
Recuadro 2.9.11 Clasificación de la encefalopatía hepática
La Organización Mundial de Gastroenterología clasifica la A continuación, la gravedad se clasifica de la siguiente manera:
encefalopatía hepática como: • Grado I: cambios en el comportamiento, confusión leve, dificultad para hablar,
• Tipo A: en el marco de insuficiencia hepática aguda trastornos del sueño
• Tipo B: en el marco de una derivación portal sistémica sin enfermedad • Grado II: letargo, confusión moderada
hepatocelular intrínseca • Grado III: Marcada confusión (estupor), habla incoherente,
• Tipo C: en el contexto de cirrosis con hipertensión portal o dormido pero despertable
derivación sistémica • Grado IV: Coma, que no responde al dolor
Diagnóstico:Neoplasia maligna (pancreática, colangiocarcinoma, hepatocelular, metástasis)
Preguntas
a¿El paciente presenta un inicio gradual de ictericia de tal manera que no se da cuenta de este hallazgo?
El tumor de la cabeza del páncreas es la causa maligna más frecuente de ictericia.

b¿El paciente tiene síntomas inespecíficos que son típicos del cáncer?
La pérdida de peso, la anorexia y los sudores nocturnos son comunes en múltiples formas de malignidad.
C¿El paciente presenta características de ictericia obstructiva?
Los hallazgos de esteatorrea, orina oscura y prurito por parte del paciente son muy sugestivos de un cuadro obstructivo.
Diagnóstico:hemólisis masiva
Preguntas
a¿Síntomas de anemia severa?
La falta de aire, el dolor en el pecho y la fatiga son características siniestras que sugieren anemia severa. El inicio rápido sugiere hemólisis
masiva.
b¿Factores de riesgo de hemólisis?
Condición autoinmune conocida, hemoglobinopatía o transfusión de sangre reciente.
C¿Viaje al extranjero?
Considere la posibilidad de paludismo grave, en particular si hay fiebre y disminución de la conciencia (sugiere afectación cerebral).
Diagnóstico:Hepatitis viral
Preguntas
aRUQ malestar acompañado de náuseas y vómitos?
Presentación clásica de hepatitis de cualquier causa.
b¿Cuánto tiempo han durado los síntomas?
El curso temporal puede ser agudo (menos de seis semanas, excluye la hepatitis C) o crónico (excluye la hepatitis A y E).
C¿Enfermedad prodrómica similar a la gripe o diarrea?
Las hepatitis A y E se transmiten por vía fecal-oral. Otras enfermedades virales, incluido el EBV, pueden causar ictericia.
d¿Factores de riesgo para la hepatitis B o C?
Consulte el Capítulo 3.7, Cuadro 3.7.5 para obtener más detalles.

Ictericia 123
Diagnóstico:Ictericia inducida por fármacos
Preguntas
aAclarar si existe alguna inquietud con respecto a la ingesta de paracetamol.
La sobredosis de paracetamol debe descartarse en todos los pacientes con ictericia, ya que puede conducir a una insuficiencia hepática aguda fulminante. Garantizar una
revisión adecuada por parte del equipo de enlace psiquiátrico.
bBuscar otras causas probables de ictericia inducida por fármacos
Obtener un historial completo de medicamentos. Más comúnmente, los antibióticos pueden causar una ictericia obstructiva.
Diagnóstico:cálculos biliares
Preguntas
a¿Ataque de RUQ intenso o dolor epigástrico con posterior desarrollo de ictericia?
La ictericia se desarrollará si un cálculo biliar migra desde la vesícula biliar para alojarse y bloquear el conducto biliar común.
b¿Diagnóstico previo de cálculos biliares?
Un factor de riesgo para el desarrollo posterior de cálculos biliares.
C¿El paciente muestra signos de ictericia obstructiva?

Los hallazgos de esteatorrea, orina oscura y prurito son muy sugestivos de un cuadro obstructivo.
d¿Algún síntoma que sugiera el desarrollo de pancreatitis aguda?
Clásicamente: dolor intenso y taladrante que persiste y se localiza centralmente y se irradia hacia la espalda. Puede haber náuseas,
vómitos y una respuesta inflamatoria sistémica asociados.
Diagnóstico a considerar 1
Diagnóstico:hepatitis alcohólica
Preguntas
a¿Cuántas unidades de alcohol por semana?
La ingesta máxima recomendada es de 14 unidades/semana con días libres. Se deben utilizar herramientas de detección como CAGE. Alto riesgo >35 unidades/semana para
mujeres, >50 unidades/semana para hombres.
b¿Cuánto tiempo ha estado bebiendo el paciente a este nivel?
Por lo general, los pacientes habrán sido alcohólicos crónicos y se encontrarán en un espectro de enfermedad entre la infiltración grasa, la
esteatohepatitis y la cirrosis. Un componente particularmente inflamatorio conduce a un fenotipo clínico de hepatitis alcohólica (ver
Capítulo 3.7).
CPreguntar sobre síntomas de abstinencia anteriores
La abstinencia significativa previa sugiere dependencia del alcohol y puede predecir la abstinencia en esta admisión. Las características incluyen
temblores, alucinaciones y convulsiones.
Recuadro 2.9.12 Evaluación del riesgo de abstinencia de alcohol de una persona mientras está en el hospital
La abstinencia de alcohol es más probable en los siguientes pacientes:
• Pacientes que beben todos los días (manteniendo una concentración • Pacientes <18 años
basal alta de niveles de alcohol en sangre) • Infección, hepatitis o pancreatitis concurrentes
• Pacientes que hayan presentado previamente síntomas o signos de • Pruebas de función hepática anormales
abstinencia (insomnio, temblores, ansiedad, alucinaciones, delirium tremens,
convulsiones)
Diagnóstico:Autoinmune (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria (PBC), colangitis esclerosante primaria (PSC), pancreatitis
autoinmune)
Preguntas
a¿Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal?
El 85% de los casos de CEP se dan en pacientes varones con colitis ulcerosa y el 13% en pacientes con enfermedad de Crohn.
b¿Otras enfermedades autoinmunes específicas de órganos?
Existen asociaciones con otras condiciones autoinmunes (por ejemplo, vitíligo, tiroides).
C¿El paciente se queja de picazón?

La colangitis biliar primaria se relaciona en particular con prurito intenso (55 %) y fatiga intratable (65 a 80 %). El 90% de los casos ocurren en mujeres,
generalmente de 45 a 55 años.
d¿Hay dolor RUQ asociado con fiebre?

En un tercio de los casos de hepatitis autoinmune, los pacientes presentan hepatitis aguda con fiebre marcada, dolor a la palpación del
RUQ e ictericia. Siempre debe excluirse una etiología infecciosa.
Diagnóstico:Deficiencias enzimáticas (síndrome de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor)
Preguntas
a¿Episodios transitorios previos de ictericia asociados con infecciones/ayuno/estrés/alcohol?
Esta es la presentación clásica de estas deficiencias enzimáticas.
b¿Historia familiar?
Las tres condiciones son autosómicas recesivas. Gilbert se encuentra en 3 a 12% de la población y es más común en caucásicos.
Diagnóstico a considerar 4
Diagnóstico:Condiciones hereditarias (enfermedad de Wilson o hemocromatosis)
Preguntas
a¿Características neurológicas?
La enfermedad de Wilson es una afección autosómica recesiva rara que también tiene características neuropsiquiátricas como parkinsonismo y
manifestaciones psiquiátricas.
b¿Asociaciones endocrinas?
La hemocromatosis comúnmente puede causar diabetes secundaria y una apariencia bronceada.
2.9.6 Características clave del examen

Puntos generales
• Los pacientes con enfermedad hepática pueden estar críticamente enfermos
• Importante adoptar un enfoque inicial ABCDE
Diagnóstico:colangitis ascendente

aFiebre
El 90% de los pacientes estarán febriles, pero es importante considerar la sepsis en pacientes hipotérmicos (la 'sepsis fría' conlleva un peor pronóstico).
bRUQ ternura
El 65 % de los pacientes tendrá dolor en el cuadrante superior derecho con protección (recuerde que el 35 % no tendrá esta característica de localización).
CHipotensión
30% de los pacientes tendrán hipotensión; la reanimación con líquidos es importante en estos pacientes, ya que es un factor de mal pronóstico.
ictericia 125
Diagnóstico:Insuficiencia hepática fulminante

aasterixis
Un movimiento de "sacudidas" característico de las manos cuando se extiende la muñeca se asocia con encefalopatía hepática.
bCambio de aburrimiento
La ascitis se observa a menudo en la insuficiencia hepática fulminante; se debe realizar una punción ascítica para descartar una peritonitis bacteriana espontánea.
CSignos de CLD
La mayoría de los casos de fracaso fulminante se asocian con una lesión aguda en un contexto de CLD (ver Figura 2.9.3).
ictericia escleral
Nevos de araña > 5

Pérdida de pecho
cabello
Ginecoma
Pérdida muscular
ascitis
Venas umbilicales distendidas
Eritema palmar
leuconiquia
Atrofia testicular
moretones
Edema periférico
Figura 2.9.3Signos de enfermedad hepática crónica. Fuente: Colaborador.

Diagnóstico:Malignidad

acaquexia
La neoplasia maligna puede causar caquexia por un mecanismo poco conocido, probablemente relacionado con citocinas inflamatorias, lo que provoca falta de
apetito.
bnodo de Virchow
El ganglio linfático supraclavicular izquierdo drena de los canales linfáticos en la cavidad abdominal; un ganglio duro palpable aquí es altamente
sugestivo de malignidad intraabdominal metastásica.
CVesícula biliar palpable
La ley de Courvoisier establece que es poco probable que la ictericia asociada con una vesícula biliar palpable y no dolorosa se deba a cálculos biliares.
Diagnóstico:hemólisis masiva

aesplenomegalia
La anemia hemolítica se asocia comúnmente con hiperesplenismo y esplenomegalia.
bTaquicardia
Los pacientes con hemólisis masiva se volverán anémicos; el gasto cardíaco aumentará para compensar.
Cpalidez conjuntival
Un signo de anemia relativamente inespecífico e insensible.
Diagnóstico:Hepatitis viral

aHepatomegalia dolorosa suave
Puede palparse más fácilmente en la inspiración.
bFiebre de bajo grado
En casos de fiebre alta (>39 °C), considerar causas alternativas.
Diagnóstico:Ictericia inducida por fármacos

aExploración normal salvo ictericia
La mayoría de las ictericias inducidas por fármacos no causan otros signos. La notable excepción son los pacientes con insuficiencia hepática fulminante después
de una sobredosis de paracetamol.
Diagnóstico:cálculos biliares

aRUQ sensibilidad e ictericia solos
Sugestivo de coledocolitiasis; la presencia de otros signos debe hacer sospechar de complicaciones de los cálculos biliares.
bFiebre, taquicardia y distensión abdominal

Visto en el 76%, 65% y 65% de la pancreatitis aguda, respectivamente.
Ictericia 127
Diagnóstico:hepatitis alcohólica

aSignos de CLD
La mayoría de los casos ocurren en pacientes con antecedentes de abuso significativo de alcohol, que pueden tener ya una enfermedad hepática avanzada.
bSignos de insuficiencia hepática fulminante
Asociado con peor pronóstico; los glucocorticoides se pueden utilizar en tales casos severos.
Diagnóstico:autoinmune

aHepatomegalia, araña nevus y esplenomegalia
Visto en 83%, 58% y 32% de los casos de hepatitis autoinmune, respectivamente.
bCaquexia y excoriaciones
PSC a menudo es particularmente pruriginosa.
COjos secos y boca seca (síndrome sicca)

Visto en 50 a 75% de los casos de CBP.
Diagnóstico:Deficiencias enzimáticas

aNormal aparte de la ictericia
La presencia de otros signos de enfermedad hepática debe hacer sospechar diagnósticos alternativos.
Diagnóstico:Condiciones hereditarias (enfermedad de Wilson o hemocromatosis)

aFenotipo típico de la enfermedad de Wilson
Este fenotipo consta de características parkinsonianas con el hallazgo de anillos de Kayser Fleisher en el examen de los ojos con lámpara de hendidura.
bFenotipo típico de la hemocromatosis

Este fenotipo consiste en un aspecto bronceado de la piel, artropatía articular y posible evidencia de seguimiento diabético (pinchazos en los dedos) o
complicaciones. Las características posteriores pueden implicar el desarrollo de insuficiencia cardíaca.

Pruebas de cabecera
Tabla 2.9.2Pruebas de cabecera realizadas cuando el paciente presenta ictericia
BM • La hipoglucemia puede empeorar la encefalopatía • BM<4mmol l−1es diagnóstico de hipoglucemia
electrocardiograma • Taquicardia observada en la depleción de volumen o • Taquicardia (FC>100 lpm), cambios isquémicos (desviación
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del segmento ST, inversión de la onda T)
gases en sangre • Una acidosis láctica es un signo de perfusión tisular • Acidosis metabólica (pH<7,35)
(venoso) inadecuada y puede estar elevada en la sepsis. • ↑lactato (>2mmol l−1es significativo, >4mmol l−1es grave)
tira reactiva de orina • Puede ayudar a categorizar las causas de la ictericia • Ver Tabla 2.9.3
Tabla 2.9.3Tira reactiva de orina resulta en causas de ictericia
Resultados de inmersión de orina prehepático Hepático poshepático
bilirrubina − + +
urobilinógeno + + −
Hemoglobina ++
(si hemólisis intravascular) – –
Análisis de sangre
Tabla 2.9.4Análisis de sangre realizados cuando el paciente presenta ictericia
FBC • Buscar presencia de anemia. • Hb<130g·l−1(masculino) y Hb<120g·l−1(mujer) (ver

• MCV da pistas sobre la etiología de la anemia Capítulo 2.8)
• La enfermedad hepática puede causar trombocitopenia • Hb<80g·l−1se asocia con resultados y consecuencias
clínicas más aparentes
• MCV<80 fl microcítico, 80–100 fl normocítico, >100 fl
macrocítico
• Plaquetas (Plts) <150×109yo−1
U&Es • La ERC puede complicar la cirrosis • Cr 45–110 μmol·l−1(dependiendo de la edad y la masa muscular)
• AKI puede estar presente si el paciente está hipovolémico • LRA: Cr >27mmol l−1por encima del valor inicial o ×1,5 del valor inicial
LFT • Permite la categorización en causas • Ver Capítulos 3.7 y 4.1

prehepáticas, hepáticas y poshepáticas
Estudios de coagulación • Marcador más sensible de función • PT elevado en hepatopatía o déficit de vitamina K (INR>1,3)
(coagulación) sintética
Ferritina ± transferrina • Medida clave de las reservas de hierro • La ferritina elevada puede sugerir hemocromatosis
saturación • NB: La ferritina es una proteína de fase aguda y
aumentará junto con la CRP
PCR • Puede correlacionarse con infección o • PCR >20mg·l−1generalmente significativo, >100mg l−1representa
inflamación severa si aumenta notablemente una profunda respuesta inflamatoria
paracetamol y • En cualquier sobredosis • Elevada (ver Capítulo 5.5) si antecedentes de ingestión/sobredosis

niveles de salicilato de paracetamol o salicilatos
'Pantalla hepática completa' • Si la ictericia no tiene una causa obvia • Ver Cuadro 2.9.
Ictericia 129
Figura 2.9.4Gráfico de nivel de paracetamol frente al tiempo. Se debe iniciar el 120

tratamiento con N‐acetilcisteína si el nivel de paracetamol está por encima de
esta línea. Este gráfico no es adecuado si se sospecha una sobredosis 110
escalonada. línea de tratamiento
100
Concentración plasmática de paracetamol (mg/litro)

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Tiempo
(horas)
Tabla 2.9.5Un protocolo típico de cribado hepático
Prueba Interpretación
Pruebas serológicas para hepatitis viral • Puede diagnosticar hepatitis A aguda, hepatitis B activa o infección por
hepatitis C
Anticuerpos antimitocondriales • Positivo en >90% de los pacientes con colangitis biliar primaria
Anticuerpos antinucleares y • Positivo en la mayoría de los casos de hepatitis autoinmune

antimúsculo liso
Saturación de transferrina • > 45% en hemocromatosis
Pruebas de función tiroidea • El hipertiroidismo es una causa rara de ictericia
• El hipotiroidismo puede conducir a una conjugación disminuida de la bilirrubina
• La enfermedad tiroidea autoinmune se asocia con hepatitis autoinmune,
pancreatitis autoinmune y CBP
niveles de α1-antitripsina • Bajo en deficiencia de α1-antitripsina, que puede causar enfisema y

cirrosis
ceruloplasmina • Bajo en la enfermedad de Wilson
Inmunoglobulinas séricas • IgG comúnmente aumentada en la hepatitis autoinmune; IgM elevada en PBC
Subclases de IgG (nivel de IgG4) • Puede aumentar en la pancreatitis autoinmune

Tabla 2.9.6Resumen de los resultados de los análisis de sangre según el origen de la bilirrubina que causa la ictericia
Prueba prehepático Hepático poshepático
bilirrubina ↑no conjugado ↑Conjugado (generalmente) ↑↑conjugado

AST ↑ ↑ (↑↑si es alcohólico) ↑
alternativa – ↑ (↑↑si viral) ↑
MONTAÑA – ↑ ↑↑
GGT – – (↑si alcohol u obstrucción intrahepática) ↑↑
PT – ↑ ↑
¿Qué sigue? Película pantalla de hígado US abdominal y/o CT
prueba de coombs ERCP o MRCP
electroforesis de Hb Anticuerpos antimitocondriales, serología viral
imágenes
Tabla 2.9.7Modalidades de imagen de uso en pacientes que presentan ictericia
EE. UU. abdominales • no invasivo • Puede detectar cálculos biliares, dilatación del colédoco (>6 mm),
• Barato lo que indica ictericia obstructiva o masa extrínseca
• Ampliamente disponible • Puede detectar hepatomegalia, lesiones focales,

esplenomegalia, líquido libre/ascitis
CPRM • no invasivo • Alta sensibilidad y especificidad en la detección de

• Imágenes de alta resolución de los conductos biliares obstrucción biliar y su etiología, incluidos cálculos o
intrahepáticos y extrahepáticos compresión extrínseca por cáncer
CPRE • Permite el tratamiento simultáneo de la obstrucción • Se puede realizar la extracción de cálculos de CBD o la
en pacientes con alta sospecha de litiasis biliar o colocación de stents en estenosis biliares.
estenosis
TAC de abdomen • Buena caracterización del abdomen en presentaciones • Evidencia de colangitis ascendente, necrosis pancreática,
abdominales peritoníticas/quirúrgicas agudas malignidad, siembra peritoneal, líquido libre
Figura 2.9.5Ecografía que muestra un cálculo biliar (resaltado en el campo de

visión con marcadores) en un colédoco dilatado.
ictericia 131
Figura 2.9.6Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) que muestra obstrucción del colédoco y cálculo distal del colédoco (secuencia potenciada en T2; árbol
biliar de color opaco en comparación con el hígado, que es oscuro).
Figura 2.9.7CPRE que muestra múltiples cálculos biliares (objetos esféricos de color claro) en una cadena en el colédoco. La estructura oscura en forma de L es la sonda
de endoscopia.
Figura 2.9.8Vistas coronales del abdomen por TC que muestran un tumor en la cabeza del páncreas. El panel superior, la imagen coronal y la flecha azul apuntan a un
cáncer en la cabeza del páncreas. Panel inferior, coronal, la flecha azul es la cabeza del páncreas, la roja es el CBD dilatado.
pruebas especiales
• Las biopsias hepáticas se pueden realizar mediante técnicas percutáneas, transyugulares o laparoscópicas.
• Los hallazgos de la biopsia tienen una superposición considerable, particularmente entre las condiciones inflamatorias; el diagnóstico final puede
ser una combinación de histología, serología, imágenes y evaluación clínica en un MDT
Tabla 2.9.8Indicaciones de biopsia hepática y hallazgos potenciales
Justificación Hallazgo potencial
Diagnóstico, clasificación y estadificación de: • ALD leve y NAFLD: Infiltración de hígado graso en ausencia de inflamación
• enfermedad hepática alcohólica • hepatitis alcohólica: Inflamación con necrosis y cuerpos de Mallory
• esteatohepatitis no alcohólica • cirrosis alcohólica: fibrosis en puente grave (generalmente micronodular),
• hepatitis alcohólica perivenular y regeneración nodular
• hepatitis autoinmune • hepatitis autoinmune: agregados linfoides y daño de los conductos
• cirrosis
Clasificación y puesta en escena de: • Rosetas de hepatocitos periportales, fibrosis en patrón de hoja de acebo
• hepatitis B crónica • Hepatitis B: celdas de vidrio esmerilado
• hepatitis C • Hepatitis C: agregados linfoides y daño de los conductos
Diagnóstico de: • enfermedad de wilson: yacimientos de cobre
• hemocromatosis • α1‐antitripsina: glóbulos eosinofílicos
• enfermedad de wilson • CHC: celdas claras
• Deficiencia de α1-antitripsina • metástasis: adenocarcinoma
• lesiones hepáticas focales observadas en imágenes
• carcinoma hepatocelular
• cáncer metastásico
Evaluación de: • PBC: Inflamación de los conductos y pérdida de los conductos interlobulillares, aumento de
• PBC las células inflamatorias presentes, formación de granulomas
• PSC • PSC: posible obstrucción del conducto biliar grande, fibrosis concéntrica en un
• LFT anormales en pacientes con cribado hepático no concluyente patrón llamado "piel de cebolla periductal"

$RKL6Y1V

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

$RKL6Y1V

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

Prueba clave 2.6.2

Intervención Bolo de 80 mg de IBP seguido de infusión de 8 mg por hora durante 72 h.

Prueba clave 2.6.3

Intervención Retratamiento endoscópico inmediato.

2.6.11 REFERENCIAS ADICIONALES

2.7.1 Capítulo de un vistazo

Recuadro 2.7.1 Resumen del capítulo

2.7.3 ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

Mecánico Seudo- Inflamatorio • Hipotiroidismo Colorrectal

Figura 2.7.1Algoritmo diagnóstico para el estreñimiento.

Con sangre sin sangre

Banderas rojas asociadas Pérdida de peso Sin pérdida de peso

• Malabsorción de ácidos biliares

• Insuficiencia pancreática • Intolerancia a la lactosa

Figura 2.7.2Algoritmo diagnóstico de la diarrea.

2.7.4 Lista de diferenciales

2.Insuficiencia pancreática exocrina (considerar solo en diarrea)

2.7.5 Características clave del historial

b¿Ha tenido sangrado rectal?

C¿Has perdido peso?

b¿Tienes dolor abdominal o hinchazón?

C¿Has estado vomitando?

6.intususcepción 4.Desequilibrios electrolíticos (hipopotasemia, hipocalcemia,

b¿Hay antecedentes familiares de EII?

b¿Has estado en el extranjero recientemente?

C¿Algún contacto también se ha sentido mal?

Recuadro 2.7.4 Causas comunes e importantes de diarrea infecciosa

Categoría Agente Características

virus norovirus Vómito invernal, particularmente en

el pollo mal cocinado), puede causar complicaciones como reacción

Ver Cuadro 3.6.12.

b¿Mejoran sus síntomas cuando reduce la cantidad de pan y pasta en su dieta?

Tener una condición autoinmune aumenta la probabilidad de desarrollar otra.

causar estreñimiento pueden causar diarrea

1.Opiáceos (morfina, codeína, tramadol, etc.) 1.Alcohol

C¿Ha sido recientemente diagnosticado con diabetes insulinodependiente?

Recuadro 2.7.7 Ejemplos de causas de insuficiencia pancreática exocrina

1.Pancreatitis crónica 4.Enfermedades severas de malabsorción del intestino delgado

b¿Se siente aletargado y agotado con facilidad, habiendo engordado también?

2.7.6 Características clave del examen

Recuadro 2.7.8 Síntomas y signos indicativos de deshidratación grave

• Síntomas:Letargo, confusión, aumento de la sed

Hallazgos del examen

bConjuntiva y piel pálidas

Figura 2.7.3Conjuntiva pálida en el párpado inferior típicamente vista en

Figura 2.7.4Plenitud del lado izquierdo ubicada en la fosa supraclavicular de

dDistensión o masas abdominales

Hallazgos del examen

Hallazgos del examen

Hallazgos del examen

Hallazgos del examen

Hallazgos del examen

Hallazgos del examen

bDermatitis herpetiforme (ver Figura 2.5.4)

CEvidencia de deficiencia crónica de hierro (raro)

Hallazgos del examen

Hallazgos del examen

bSignos de malaborto de grasa

Hallazgos del examen

Tabla 2.7.1Signos clínicos a encontrar en pacientes con enfermedad tiroidea

Desorden endocrino Signos clínicos

tirotoxicosis • bocio de tiroides

2.7.7 INVESTIGACIONES CLAVE