FORMATO N° 2

CARTA DE EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ACTIVIDADES FUERA DEL CAMPUS –

MAYORES DE EDAD

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _________________________________________

CEDULA DE CIUDADANIA: ___________________________________________

PROGRAMA: _______________________________________________________

En pleno uso de mis facultades físicas y mentales y teniendo en cuenta que soy mayor de edad por este
medio me permito declarar que:

1. He sido informado plena y claramente de todas las actividades y condiciones del PROGRAMA de la
FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DEL NORTE y en consecuencia acepto la realización de todas las
actividades programadas por dicha institución educativa.
2. Que, para el desarrollo de algunas actividades académicas, se han de realizar visitas dirigidas y
organizadas por la Fundación Universidad del Norte, a las cuales asistiré de manera libre y
espontánea como parte de mi formación académica.
3. Que estoy informado plena y claramente de las condiciones sociales y políticas de la zona en las
que se realizarán las visitas a las que asistiré y en consecuencia me comprometo a observar el
máximo cuidado en mi comportamiento y no desarrollar actividades que afecten o pongan en peligro
mi integridad física o la de los que lo acompañan.
4. Que en caso de que la visita sea de carácter empresarial me comprometo, además, a observar el
máximo cuidado en mi comportamiento y no desarrollar actividades que afecten o pongan en peligro
me integridad física o la de los que me acompañan.
5. Tengo conocimiento de que las actividades del PROGRAMA serán ejecutadas parcialmente en los
predios de la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DEL NORTE, y otras por fuera del campus, como se ha
dicho, por lo que mi estadía en la Universidad durante la ejecución del programa corre por mi total
cuenta y riesgo, por lo que libero a la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DEL NORTE de toda
responsabilidad por los daños, lesiones o accidentes que pueda sufrir durante su estadía en la
Universidad y mientras sean desarrolladas las actividades contempladas en el PROGRAMA.
6. Que, en todo caso, realizaré tales visitas bajo mi total cuenta y riesgo, por lo que libero a la
FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DEL NORTE de toda responsabilidad por los daños, lesiones,
accidentes o imprevistos que pueda sufrir durante tales visitas.
7. Que no obstante la exclusión de responsabilidad por parte de la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DEL
NORTE, manifiesto que tengo cubrimiento de un Plan de Salud y que en caso de no tenerlo o que
existan sumas que excedan al cubrimiento de dicho plan, asumiré de manera total tales montos y
libero a la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DEL NORTE de erogación alguna de este o cualquier otro
tipo generado como consecuencia de las actividades que se desarrollan en virtud del PROGRAMA.

Atentamente,

FIRMA: ____________________________________________

FECHA: ____________________________________________

1
 FORMATO N° 3

ENCUESTA DE ALERGIAS

Datos Personales

Nombres ______________________________________________________

Apellidos ______________________________________________________

Documento de Identidad _________________________________________

Vegetariano Si ___ No ___ Edad ____ años Grupo Sanguíneo __________

Posee usted alguna alergia conocida a algún tipo de alimentos, especifique cuál.

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Posee usted alguna alergia conocida a algún tipo de medicamento, especifique cuál.

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Posee usted alguna a alergia conocida a algún tipo de picadura de insectos, especifique cuál.

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2
Es usted dependiente de algún tipo de medicamento, especifique cuál.

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Sufre de hipertensión, diabetes, algún tipo de defecto cardiovascular, insuficiencia respiratoria,

lesiones en músculos o articulaciones, especifique cuál.

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Certifico que los datos anteriormente consignados son verdaderos en su totalidad. Igualmente,
acepto la responsabilidad de cualquier suceso o incidente que se pueda derivar por haber
incurrido en falsedad en la información suministrada.

Firma ________________________

C.C. _________________________