SEGURO DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACION
RECLAMO N° _____________
COMO PRESENTAR UN RECLAMO POR GASTOS MEDICOS

1. Utilice un formulario de reclamación por cada diagnóstico diferente y por cada Asegurado.
2. Debe adjuntar con el reclamo el ORIGINAL de todas las facturas y recibos médicos, clínicas, laboratorios y medicinas (con su receta) que
corresponde al caso.
3. Favor llenar a mano con letra de imprenta.

SECCION A: Para ser completada por el Asegurado Principal.

1. Nombre completo del Asegurado Principal:

2. Nombre del Asegurado por el cual se hace el reclamo:

En caso de ser un hijo dependiente mayor de edad, favor adjuntar copia del certificado de estudios.

3. Edad: ____ años ____ meses Sexo: M F

Relación con el titular Asegurado: El mismo Cónyuge Hijo

4. El reclamo se hace a causa de: Enfermedad Accidente Embarazo

5. En caso de enfermedad, favor describa ésta:____________________________________________________________________________

¿Cuándo se presentaron los primeros síntomas? ___________________________________________________________________________

6. En caso de accidente, favor detallar:

¿Fue un accidente de tránsito? Sí No Otro __________________________________________________________

Lugar y fecha de ocurrencia: __________________________________ , _______________________________________________________

Circunstancias bajo las cuales ocurrió: ___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

7. ¿Hubo una emergencia médica? Sí No Detalle _____________________________________________________________________

8. ¿Ha recibido el paciente anteriormente algún tratamiento por esta incapacidad o cualquier otra incapacidad relacionada a ésta?

Sí No En caso afirmativo, favor indicar detalle, incluyendo fechas, médicos y clínicas:_____________________________________

______________________________________________________________________________________________________

9. El pago de la liquidación debe ser hecho a: Paciente Hospital Médico

Nombre, dirección y teléfono: ___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

10. ¿Tiene el paciente otro seguro? No Sí En caso afirmativo, detalle: _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y por este medio autorizo a todos los
doctores o cualesquiera otras personas que me examinaron y a todos los hospitales o cualesquiera otras instituciones para que suministren
información completa (adjuntando copias completas de sus archivos) en relación con este reclamo a SEGUROS SUCRE S.A.

________________________________ ________________________________
Lugar y fecha Firma del Asegurado

SECCION B: Para ser completada por la persona autorizada en el grupo asegurado (seguro en grupo) o por el Asegurado titular (seguro
individual).

1. Póliza número: ______________________ Certificado número: ______________________

2. Nombre del Contratante (en caso de póliza en grupo): _____________________________________________________________________

3. Fecha en que entró en vigencia la cobertura de la persona por la cual se hace el reclamo: ________________________________________

4. ¿Considera Ud. que este reclamo es razonable, necesario y correcto? Total del reclamo:
Sí No
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________

_______________________________ ___________________________ ________________________

Lugar y fecha Firma autorizando el reclamo Cargo

SECCION C: Para ser completada por el médico tratante. Favor completar todas las preguntas.

1. Nombre del paciente:_______________________________________________________________________________________________

Edad: _____ años _____ meses Sexo: M F

2. Diagnóstico del padecimiento actual: _____________________________________________________________________________

En caso de paciente femenino: ¿se debe éste a embarazo? Sí No

3. Según su conocimiento:
¿Cuándo comenzó la causa básica de esta condición? ___________________________________________________________________

¿Ha recibido el paciente previamente algún tratamiento por esta condición o alguna condición relacionada a esta?
(En caso afirmativo, favor detallar):
___________________________________________________________________________________________________

4. Favor indicar qué exámenes de laboratorio, o rayos X se necesitaron:

____________________________________________________________________________________________________

5. Lugar y fechas de atención al paciente:

___________________________________________________________________________________________________

6. Detalle de honorarios: Número de veces Costo unitario Costo total

Consulta ____ ______________ ________________

Tratamiento ____ ______________ ________________

Cirugía ____ _______________ ________________

7. Favor indicar CUADRO CLINICO y HALLAZGOS FISICOS que apoyen el diagnóstico arriba indicado:
____________________________________________________________________________________________

8. Favor detallar tratamiento u operación:_______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

9. ¿Se presentó alguna complicación? Sí No En caso afirmativo, describa ésta:

__________________________________________________________________________________________________________________

Confirmo que soy el médico del paciente y he recomendado los servicios por los cuales se hace este reclamo:

_________________________ _________________________ ________________________

Firma y sello Nombre o razón social Fecha

Cédula de identidad o RUC no.: ___________________________

OBSERVACIONES O SEGUIMIENTOS DEL CASO: _______________________________________________________________________

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El Contratante y/o Asegurado podrá solicitar a la Superintendencia de Bancos y Seguros la verificación de este texto.

NOTA: El presente formulario ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos y Seguros con Resolución N°
SBS-INS-2004-256 del 12 de Octubre del 2004.