TRATAMIENTOS DE REHABILITACIÓN

Psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, kinesiología, psicomotricidad, etc.

Condiciones generales para toda la documentación:

 La documentación deberá estar firmada en original y se enviará a través de un archivo

por foto o escaneada, por medios digitales.

 La fecha de confección/emisión debe ser anterior al inicio del tratamiento.

 Deberá existir coincidencia entre resumen de historia clínica, orden médica, plan de

tratamiento y presupuesto.
 La documentación no debe tener cambios de tinta y letra. En caso de existir se deberá

salvar la enmienda con firma y sello.

 Todos los anexos deben estar completos en su totalidad. Los datos que deben contener

son: nombre y apellido, DNI y edad. En ningún caso se debe completar el número de
asociado de Swiss Medical Medicina Privada.
 En caso de realizar un cambio de prestador/esquema terapéutico, se deberá presentar

nuevamente la documentación del nuevo prestador/institución/tratamiento. Además, se

deberá adjuntar una nota explicando el motivo del cambio, fecha de baja de prestador y
fecha de alta del nuevo prestador. Dicha nota podrá ser realizada por el cuidador primario.

 Orden médica según formulario “Prescripción médica - Prestaciones de rehabilitación”.

Prescripta por el mismo médico tratante que realizó el resumen de historia clínica. Detallar
fecha de emisión, diagnóstico, prestación, frecuencia, período, nombre y apellido, DNI y edad.

 Informe de evaluación inicial.

Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo. Se
solicitará exclusivamente al comienzo de una nueva prestación. Debe indicar los
instrumentos de valoración aplicados y los resultados del proceso de evaluación.

 Informe evolutivo de la prestación.

Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo. Se
solicitará exclusivamente si la prestación se otorgó el año anterior. Debe indicar el período de
abordaje, la modalidad de prestación, la descripción de las intervenciones realizadas y los
resultados alcanzados.
 Plan de trabajo.
Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo. Debe
indicar el período de abordaje, la modalidad de prestación, los objetivos específicos del
tratamiento y las estrategias que se implementaran para el logro de los mismos.

 Presupuesto y consentimiento informado.

Confeccionado, firmado y sellado por el profesional o institución que lo llevará a cabo junto
con la firma de la persona con discapacidad o cuidador primario.
- En caso de profesionales particulares completar este formulario.
- En caso de instituciones completar este formulario.

 Constancia de trabajo coordinado.

Si la prestación no la diese un equipo debe presentar informe coordinado entre los
profesionales.

 Título habilitante de cada profesional (frente y dorso con sellos habilitantes)

No aplica en caso de instituciones.

 Constancia de inscripción de cada profesional o institución en el RNP (Registro Nacional de

Prestadores).
Inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de
Salud para los casos de Rehabilitación, Estimulación Temprana y otros vigentes de atención
sanitaria. (Res. 789/09 del Ministerio de Salud y modificatorias (496/2014-MSal).

 Constancia de inscripción de cada profesional o institución en AFIP.

 Comprobante de CBU de cada profesional o institución emitido por entidad bancaria, junto
al formulario de acreditación en cuenta bancaria.
PRESCRIPCIÓN MÉDICA
PRESTACIONES DE REHABILITACIÓN

Fecha: _______ / _______ / _________

Nombre y apellido: _______________________________________________________________________________________________________________________________

DNI: _______________________________ Edad: ________
Diagnóstico:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prestación:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cantidad de sesiones semanales: _______.
Periodo: desde: ______ / _________________ / ________ hasta: ______ / _________________ / ________

______________________________________
Firma y sello del médico tratante

Tratamientos de rehabilitación 1
PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTOS
CON PROFESIONALES PARTICULARES

_______________________________ , ______ / ______ / ________

Asociado (Apellido y nombre completo): ______________________________________________________________________________________________________

Tipo y Nº de Documento: ( _____ ) ____________________________
Prestación (Según Mecanismo Integración): ___________________________________________________________________________________________________
Período solicitado: _________________ / 20 ____ hasta _________________ / 20 ____
Cant. de sesiones semanales: ______ Cant. de sesiones mensuales: _________ Valor de la sesión: $ __________ Monto mensual: $ ______________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido y nombre del profesional: _____________________________________________________________________________________________________________
Especialidad: _______________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Localidad: _________________________________________________ Provincia: ___________________________________________________________________________
Teléfono/s fijos y Cel.: ___________________________________________ E-mail: ________________________________________________________________________
Nº de C.U.I.T.: ____________________________________________ Condición frente al I.V.A.: ___________________________________________________________

CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario que correspondan) .

DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

HORARIO De: ___________ De: ___________ De: ___________ De: ___________ De: ___________
A: _____________ A: _____________ A: _____________ A: _____________ A: _____________

_________________________________ _________________________________
Firma y Sello del Prestador Aclaración / DNI

CONSENTIMIENTO
Por la presente deja constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario:
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________ .

_________________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma del Beneficiario o Representante Aclaración DNI

Lugar y Fecha de Consentimiento: __________________________________ , ______ / ______ / ________

Tratamientos de rehabilitación 2
PRESUPUESTO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE INSTITUCIÓN DE REHABILITACIÓN

_______________________________ , ______ / ______ / ________

Asociado (Apellido y nombre completo): _______________________________________________________________________________________________________

Tipo y Nº de Documento: ( _____ ) ____________________________
Nombre de la Institución: ________________________________________________________________________________________________________________________
Prestación (Según Mecanismo Integración): ___________________________________________________________________________________________________
Período solicitado: _________________ / 20 ____ hasta _________________ / 20 ____
Monto mensual: $ ______________________
Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Localidad: _________________________________________________ Provincia: ___________________________________________________________________________
Teléfono/s fijos y Cel.: ___________________________________________ E-mail: ________________________________________________________________________
Nº de C.U.I.T.: ____________________________________________ Condición frente al I.V.A.: ___________________________________________________________

CRONOGRAMA DE ASISTENCIA: (Completar los días y el horario que correspondan) .

DÍAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

HORARIO De: ___________ De: ___________ De: ___________ De: ___________ De: ___________
A: _____________ A: _____________ A: _____________ A: _____________ A: _____________

_________________________________ _________________________________
Firma y Sello del Prestador Aclaración / DNI

CONSENTIMIENTO
Por la presente deja constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones descripto precedentemente al Beneficiario:
___________________________________________________________________________________ DNI: ____________________________ .

_________________________________________ _________________________________ _________________________________

Firma del Beneficiario o Representante Aclaración DNI

Lugar y Fecha de Consentimiento: __________________________________ , ______ / ______ / ________

Tratamientos de rehabilitación 3
CONSTANCIA DE TRABAJO COORDINADO

__________________________________ , ______ / ______ / ________

Yo: _______________________________________________________________________________ DNI: ____________________________ en mi carácter de (vínculo):

____________________ de: ______________________________________________ DNI: ___________________ he sido informado de la necesidad de recibir las
prestaciones de rehabilitación, educativas y/o de apoyo, por parte de los profesionales intervinientes, los mismos brindarán un
tratamiento interdisciplinario, comprometiéndose a enviar semestralmente un informe único, que refleje los objetivos terapéuticos
planteados.

Firma y aclaración de los Prestadores:

_________________________________ _________________________________ _________________________________

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Tratamientos de rehabilitación 4
FORMULARIO DE ACREDITACIÓN EN CUENTA
BANCARIA PRESTADOR DE DISCAPACIDAD

DATOS DEL PRESTADOR

Nombre o razón social del prestador: ___________________________________________ CUIT del prestador: _______________________________________
.
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DONDE SE ACREDITARÁ EL PAGO DE LA PRESTACIÓN
Nombre del titular de la cuenta: _________________________________________________________________________________________________________________
Alias (*): _______________________________________________________ (*Entre 6 y 20 caracteres, respetando mayúsculas y minúsculas).
Banco: _________________________________________ Nro. de cuenta: __________________________ Sucursal: ____________________________________________
Caja de Ahorro Cuenta Corriente Otras: _______________________
CBU:
CUIT Nro. ________________________________ CUIL Nro. _______________________________ CDI Nro. ___________________________________________________
(Completar la opción CUIT, CUIL, CDI que corresponda al titular de la cuenta).
Tel./Fax: __________________________________________ Correo electrónico: _________________________________________________________________________.

_________________________________ _________________________________ _________________________________

Fecha Firma y sello del prestador Aclaración de firma
o representante legal

Tratamientos de rehabilitación 5