SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

PROGRAMA ESTATAL DE SALUD MENTAL

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ALUMNOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

Por medio de la presente, yo: ______________________________________________________ como tutor(a) de:

_______________________________________ otorgo mi consentimiento para que le sea aplicado una evaluación
diagnóstica (tamizaje) en el plantel educativo____________________________________________.
Se me ha informado que la aplicación de las pruebas de tamizaje permitirá realizar una evaluación de riesgos psicosociales
y estado socioemocional de mi tutorado(a), con el fin de implementar programas de apoyo en materia de Salud Mental
Integral.
La información resultante de este tamizaje y de las acciones de promoción y/o atención de salud mental derivadas de
este, estará bajo resguardo del Programa Estatal de Salud Mental, será manejada bajo las normas de confidencialidad y
el principio ético del secreto profesional y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante mi consentimiento escrito
o por orden de la autoridad competente, tales como: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades
sanitarias.
La información recabada podrá ser utilizada con fines de investigación, respetando en todo momento la confidencialidad
y sin que represente algún riesgo hacia mi tutorado(a).
La carta de consentimiento puede ser revocada en el momento que así lo desee, informando oportunamente al
responsable de la aplicación del tamizaje y firmando la revocación del mismo.
Dicha información me fue proporcionada por: ________________________________________________, responsable
del proceso de tamizaje.
Lo anterior apegado a lo dispuesto en el apartado 10.3.1 de la Norma Oficial Mexicana NOM – 028 –SSA2- 1999, para la
Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones.
La presente se llevó a cabo en el plantel educativo: ________________________________________________________
siendo las ________ horas del día ________ del mes de _______________ del año _______.

______________________________________ ________________________________________
FIRMA DEL ALUMNO(A) NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
(En caso de ser menor de edad)

________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL PROCESO DE TAMIZAJE

Este formato se adaptó del que se utiliza en la UNEME-CAPA Puebla Sur, el cual, se elaboró de acuerdo a los artículos 3.13, 5.2.4.12, 5.2.4.13, 5.2.4.14,
en materia de Consentimiento Informado y de Tratamiento para la Salud de la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. Para la Prevención,
Tratamiento y Control de las Adicciones.

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