Reconquista 484–CP C1003ABJ

SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS AL EXTERIOR

Ciudad Autónoma de Bs. As. Limpiar Formulario VENTA DE CAMBIO
CUIT N° 30-57142135-2 (completar en mayúsculas, a máquina o desde la página web del Banco)

GERENCIA DE EXTERIOR – Depto. de Operaciones Especiales

lugar: fecha:
DATOS DE LA CUENTA (Campo 50 Mensaje SWIFT)
nombre de la cuenta:
domicilio: calle n° piso depto.
localidad: provincia: cód. postal:
tel./s.: fax: dir. correo electrónico:
------------ n°: filial:
tipo de cuenta: cuenta corriente caja de ahorros $ u$s* n°:

SOLICITUD DE TRANSFERENCIA DE FONDOS (Campo 32 Mensaje SWIFT)

Solicitamos por nuestra cuenta y orden la emisión de la siguiente transferencia por la suma de:
moneda: . importe: (en letras:
).

DESTINO DE LA TRANSFERENCIA QUE SE SOLICITA. CONCEPTO (indicar con un tilde según corresponda)

Descripción de la operación: _______________________________________________________________________

Transferencia por servicios al exterior .
Transferencia de renta y capital al exterior
Transferencia personales
Transferencia Financiera en ME.
PROVISIÓN DE FONDOS
A los efectos de proveer a ese Banco de la cantidad de dinero necesario para el cierre de cambio de la presente operación más
vuestros gastos y comisiones autorizamos a debitar el monto de la transferencia de nuestra Cuenta tipo:
la cuenta indicada en “Datos de la Cuenta”.
o en forma simultánea con la acreditación en mi/nuestra cuenta de los siguientes pagos del exterior:
Pago N° Pago N°
(*)en caso de utilizar Cta. Cte. Especial o CA en U$S para proceder a realizar la transferencia, autorizamos a debitar vuestros
gastos y comisiones de la Cta Cte/CA N°
DATOS DEL BENEFICIARIO (Campo 59 Mensaje SWIFT)
cuenta bancaria a acreditar ó IBAN Nº (1):
_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _ (máx. 34 caracteres)
denominación o razón social o apellido y nombre:
tipo de persona:
domicilio (dirección: calle/número/piso/dpto):
ciudad/localidad:
estado/provincia/departamento: país de residencia:
DATOS DEL BANCO DEL BENEFICIARIO (Campo 57 Mensaje SWIFT)
código SWIFT: _ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _ (8 ó 11 dígitos únicamente)
nombre del Banco:
domicilio:
ciudad: país:
cuenta en Banco Intermediario:
Branch / Sub Branch (Sucursal):
Aba Routing (2)
20272-5 (07/2017) 1/3

(Código de Banco en E.E.U.U. para Clearing Local) –si corresponde- _ |

_ _ _ _| |
_ _ _ _ | _ _ | |
_ _ |
_ _ |
_ _ _ (9 dígitos)

DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO (Campo 56 Mensaje SWIFT) – (Banco corresponsal del Banco del Beneficiario, Optativo)
código SWIFT: _ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _ (8 u 11 dígitos)
nombre del Banco:
ciudad: país:
Aba Routing (2): (Código de Banco en E.E.U.U. para Clearing Local) –si corresponde- | | | | |
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | | | (9 dígitos)
(1) IBAN: Serie de caracteres alfanuméricos que identifican una cuenta determinada en una entidad financiera en cualquier lugar del mundo (al momento sólo en Europa).
(2) Si informó cuenta bancaria ó IBAN no es necesario integrar.

Firma del solicitante

Verificó firmas y facultades Carácter invocado por el firmante

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Ciudad Autónoma de Bs. As. VENTA DE CAMBIO
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GERENCIA DE EXTERIOR – Depto. de Operaciones Especiales

Los gastos del corresponsal (Campo 71 Mensaje SWIFT) son compartidos (SHA).
Indicar con un tilde sólo si corresponde gastos a cargo del ordenante: A cargo del Ordenante (OUR) (Código de Concepto S11)
OPORTUNIDAD EN QUE SE CURSARÁ LA OPERACIÓN
En la misma fecha en que se efectúe el débito de las sumas pertinentes en la cuenta identificada en la presente. Será requisito
previo para efectuar dicho débito, que se encuentren íntegramente cumplidas todas las condiciones consignadas en la presente
Solicitud y en la normativa que resulte aplicable.
FIJACIÓN DEL TIPO DE CAMBIO APLICABLE A LA TRANSFERENCIA (indicar con un tilde según corresponda)
La liquidación de la divisa necesaria para efectivizar la transferencia de fondos que por la presente solicito/amos, se hará
conforme:
a la liquidación fijada por la Mesa de Cambios de ese Banco.
a la cotización que concierte/ertemos con la Mesa de Cambios de ese Banco.
a la cotización que concierte mi/nuestro corredor que más abajo se identifica con la Mesa de Cambios de ese Banco (identificar
al corredor de cambios):
(De no haber opción marcada se entenderá que se cerrará cambio directamente sin intervención del solicitante).

CONDICIONES IMPOSITIVAS DE LA OPERACIÓN (si corresponde)

Impuesto a las Ganancias:
Tributa Impuesto a las Ganancias: Si No
Forma de Pago: % Deduce Sin Acrecentamiento Debita Con Acrecentamiento
Convenio Doble Imposición: Si No
Número de Identificación Tributaria en el país de referencia:
Base Imponible:
Nombre del Beneficiario:
Domicilio del Beneficiario: Localidad del Beneficiario:
País del Beneficiario: País de Nacimiento / Constitución Sociedad:
Fecha de Nacimiento / Constitución Sociedad:
Impuesto al Valor Agregado:
Tributa: Si No
Alícuota: 10,5% 21%
Base Imponible Moneda Extranjera: Importe Moneda Extranjera:

DECLARACIONES JURADAS
Por la presente, y en carácter de Declaración Jurada, dejo/dejamos constancia que:
• La operación de cambio a instrumentarse por el presente corresponde al concepto informado, cuya elección es de mi/nuestra entera
responsabilidad.
• La presente operación se encuentra pendiente de pago en nuestros libros contables y no será girada por otro medio de pago ni por otra entidad.
• Las informaciones consignadas en el presente son exactas y verdaderas, conforme los términos previstos en el Régimen Penal de Cambio, del cual
tenemos pleno conocimiento de sus normas y sanciones (Ley 19.359 y concordantes).
• Los datos consignados en el presente son correctos, completos, y que ésta declaración ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno.
• Los fondos que destino/destinamos a la presente operación son lícitos y se corresponden a mi/nuestro giro personal/ comercial de la sociedad que
represento, y concuerdan con el objeto social de la misma.
• Conocemos el "Sistema de Relevamiento de Emisiones de Títulos de Deuda y Pasivos con el Exterior" establecido por la (Comunicación “A” 3602 y
complementarias) y el "Sistema de Relevamiento de inversiones directas en el Exterior y en el País” (Com. “A” 4237 y complementarias), y en los
casos que corresponda he/hemos cumplimentado las presentaciones correspondientes a dichos regímenes.
NOTIFICACIONES
Para cursar la presente operación, nos notificamos de las siguientes condiciones:
• Que el Banco cursará la transferencia solicitada a partir de las instrucciones impartidas por medio del presente, por lo que en mi/nuestro carácter de
ordenante/s, asumimos la total responsabilidad por la provisión de información veraz y completa respecto de la presente orden de pago. Asimismo,
manifiesto/amos conocer que en caso que en el presente se describa al beneficiario de manera inconsistente por nombre y número de cuenta, la
transferencia será realizada sobre la base del número de cuenta informado. El Banco Credicoop C.L. no se responsabiliza por ningún error en que
pudiera incurrir el ordenante al impartir la presente orden de pago, ni por la eventual solicitud de enmienda o cancelación que se pudiera efectuar
respecto de la presente.
• Que estoy/amos en pleno conocimiento de toda la normativa aduanera, cambiaria, impositiva etc. vigente en la República Argentina (emitida por cualquier Organismo)
vinculada y/o relacionada la presente operación. Por lo tanto, es y será de nuestra única y exclusiva responsabilidad el cumplimiento de todas disposiciones que resulten
aplicables, incluso con relación a aquellas que en el futuro se emitan, a todas las operaciones que a mi/nuestro nombre solicite/mos y en cuya tramitación intervenga ese
20272-5 (07/2017) 2/3

Banco Credicoop Coop. Ltdo. a nuestra solicitud.

Firma del solicitante

Verificó firmas y facultades Carácter invocado por el firmante

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GERENCIA DE EXTERIOR – Depto. de Operaciones Especiales

• Para dar cumplimiento a la operación solicitada, el Banco Credicoop C.L. debe utilizar los servicios de otro u otros Bancos corresponsales en el exterior, los que serán
requeridos por exclusiva cuenta y riesgo del ordenante. Declaro haber tomado conocimiento y aceptado esa condición, por lo que eximo al Banco Credicoop C.L. de toda
obligación o responsabilidad acerca de demoras o incumplimiento de las instrucciones transmitidas en que pudieran incurrir los Bancos corresponsales.
• Los firmantes asumen la total responsabilidad en caso de cualquier eventual impugnación que pudieran hacer, al respecto, los respectivos organismos fiscales. Sin perjuicio
de lo expuesto, si a pesar de ello la AFIP intimara al Banco en su carácter de agente de retención a ingresar por la operación precedentemente mencionada determinados
importes en concepto de impuestos, intereses y/o multas, así como importes por sanciones por incumplimiento de las obligaciones de agente de retención o percepción,
desde ya autorizamos al Banco a debitar total o parcialmente el importe de los referidos conceptos, que estarán a nuestro cargo en la cuenta mencionada en la solicitud
precedente o en cualquier otra cuenta abierta o que se abra a tal efecto, sobre fondos depositados o en descubierto. Mientras no hayan prescrito las acciones del Fisco
respecto de las obligaciones del Banco en virtud de la operación precedentemente mencionada, renunciamos expresamente a cerrar nuestra/s cuenta/s corriente abierta/s en
el Banco, sin la previa conformidad de éste.
• Que la presente operación se cursará bajo los términos y condiciones de la comunicación “A” 6244 del BCRA sus modificatorias y complementarias,
respecto de los cuales tenemos pleno conocimiento.
• Que todo aquello que no se hubiera marcado con (x) se considera excluido. Sin perjuicio de ello, doy/damos nuestra expresa conformidad y aceptación a cualquier
agregado que esa Entidad tuviere que efectuar a la presente solicitud, a fin de adaptarla a las necesidades y exigencias técnicas y normativas de la operación por nosotros
requerida.
• Que me/nos obligo/amos expresa e irrevocablemente a mantener indemne al Banco Credicoop Coop. Ltdo., por cualquier suma que tuviera que
pagar y/o cualquier daño o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios, costas y/o gastos derivados de cualquier
reclamo judicial, extrajudicial o de otro tipo) resultante o derivado de cualquier tercero (incluyendo pero no limitado al B.C.R.A. y a la AFIP) que
pudiera promover contra Banco Credicoop Coop. Ltdo. fundado la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad, y/u omisión en la información y/o
documentación adjunta a la presente.

Comentarios del Responsable Comercial de la cuenta:

firma y sello

Análisis, Control y Prevención de Lavado de Dinero:

Se deja constancia que se ha cumplimentado con la Política “Conozca a su cliente”.
20272-5 (07/2017) 3/3

Firma del solicitante

Verificó firmas y facultades Carácter invocado por el firmante